На заметку: Перикардиоцентез под контролем ЭхоКг

В большинстве клиник перикардиоцентез проводится под контролем ЭхоКГ. Больной лежит на спине или слегка повернувшись на левый бок. Головной конец кровати приподнят на 30°. Перед процедурой проводят стандартную ЭхоКГ, при этом определяют место, где расстояние между кожей и перикардиальным выпотом минимально. Учитывают и расположение печени, чтобы не задеть ее иглой во время процедуры. Легкие служат препятствием для ультразвука, поэтому при проведении иглы через хорошее акустическое окно риск пневмоторакса очень мал. Измеряют расстояние до выпота и замечают направление центрального ультразвукового луча: направление иглы должно быть точно таким же.

Задача №6. Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней (пульмонология, гематология) и хирургия.)

Больная 38 лет. Жалобы на выраженную одышку, приступы удушья, общую слабость. Страдает бронхиальной астмой 15 лет, астматические приступы были 3-4 раза в неделю, ухудшения провоцировались «простудными» заболеваниями, при обострениях были редкие приступы ночью. Ежедневно принимала беродуал в аэрозоли по 2 дозы 2 раза в день, при приступах – ингаляции беротека.

В течение последнего месяца отмечает постепенное усиление одышки и слабости, приступы удушья стали ежедневными. Ингаляции беротека стала принимать до 3-5 раз в день, приступы удушья они купировали, но одышка при небольшой нагрузке и слабость сохранялись прежними. Болей в животе не было. Ранее была склонность к запорам, но за последние 3-4 недели неоднократно был жидкий стул черного цвета. В анамнезе 1 роды, абортов и гинекологических заболеваний не было, месячные регулярны.

При осмотре кожные покровы бледные, чистые, лимфоузлы не увеличены, отеков нет. В легких дыхание жесткое, единичные рассеянные свистящие хрипы на выдохе. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 90 в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация безболезненна, печень и селезенка не увеличены.

В анализе крови Hb 65 г/л, эритроциты 3,2 · 10¹²/л, ц. п. ретикулоциты 25%, лейкоциты 7,0 ·10 ⁹/л, формула без особенностей. СОЭ 25 мм/ч. По спирографии ОФВ₁ 65% от должной, проба с беротеком положительная.

Вопросы:

1. Определить ведущий сидром.

2. Вся ли симптоматика объясняется ухудшением бронхиальной астмы?

3. Установить характер и возможные причины выявленной анемии.

4. Предложить алгоритм диагностического поиска этих причин.

5. Определить степень тяжести анемии и лечебную тактику.

6. Сформулировать развернутый диагноз бронхиальной астмы.

7. Адекватное ли лечение бронхиальной астмы получает больная? При необходимости предложить коррекцию терапии.

Больная страдала экзогенной (инфекционно-зависимой) бронхиальной астмой персистирующего течения, легкой степени. Тяжесть течения астмы на последнее время усилилась (до ср. тяж.), что требует коррекции проводимой терапии, прежде всего добавления ингаляционных глюкокортикоидов. Однако тяжесть состояния больной полностью не может быть объяснено ухудшением течения астмы. На первый план в клинике выступил синдром тяжелой гипохромной анемии (жизнеугрожающий!), что требует немедленного поиска ее причины и активного лечения, включая переливание эритроцитарной массы. Анемия на основании – клиники, лабораторный данных, систолического шума. Учитывая признаки мелены в анамнезе, вероятной причиной анемии является хроническая кровопотеря при повторяющемся желудочно-кишечном кровотечении, источник которого необходимо диагностировать.

4. Для поиска источника кровотечения: ФГДС, ректораманоскпия (или вообще колоноскопия), ректальное исследование, рентген исследование с контрастом.

5. Анемия тяжелой степени (Hb 65 г/л) Лечение включает наиболее раннее выявление и устранение причины кровопотери, а также восполнение дефицита железа (рекомендуются препараты железа в течение 2 - 3 и более месяцев под контролем гемоглобина эритроцитов и содержания железа в сыворотке крови). В тяжелых случаях показано переливание эритроцитной массы.

6. Диагноз: Бронхиальная астма, эндогенная (инфекционно-зависимая), средней степени тяжести, легкое обострение. ХДН 2 степени.

Диагноз на основании: анамнеза – приступы, связь с инфекцией, купирование бета-агонистами. Степень тяжести – приступы каждый день, 65% от должной (для средней характерно 60-80%). Предположу, что обострение легкой, но данный нет – только аускультация и пульс ( даже ЧДД нет). ХДН 2 степени – по частоте приступов одышки.

7. К лечению больной должны были быть добавлены ГКС. На стадии легкой персистирующей БА должно было проводиться лечение: II ступень

Продолжительная поддерживающая терапия • Ингаляционно кортикостероиды по 200-500 мкг(беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамцинолон), или недокромил (у детей — кромолин), или теофиллин пролонгированного действия • При необходимости — повысить дозу ингаляционных кортикостероидов до 800 мкг, добавляя бронходилататоры пролонгированного действия (особенно для контроля ночных приступов) • Ингаляционные агонисты β 2-адренорецепторов короткого действия(сальбутамол, фенотерол, тербуталин) «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день • Ингаляционные холинолитики (ипратропиум бромид) • Ингаляционные агонисты р2-адренорецепторов пролонгированного действия(формотерол, салметерол, сальтос) • Перорально агонисты β2-адрено-рецепторов пролонгированного действия

Борьба с приступом: Бронходилататор короткого действия: ингаляционно агонисты β2-адрено-рецепторов под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки

На данный момент должна применяться терапия III ступени:

Борьба с приступом Бронходилататор короткого действия(ингаляционно агонисты β 2-адрено-рецепторов: сальбутамол, фенотерол, тербуталин) под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки Продолжительная поддерживающая терапия (ежедневно) • Ингаляционные кортикостероиды по 800-2000 мкг • Бронходилататор пролонгированного действия, особенно для контроля ночных симптомов: ингаляционно агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия(формотерол, салметерол, сальтос), пролонгированные формы теофиллина (теопэк, ретафил, теостат, теотард) или перорально агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия • Ингаляционные холинолитики

!!!!!!На заметку: лечение БА – ступенчатая терапия в зависимости от степени тяжести:

I ступень

Борьба с приступом • Ингаляционные агонисты β2-адренорецепторов короткого действия «по требованию», но не чаще 1 раза в неделю • Ингаляционные агонисты β2-адренорецепторов короткого действия или кромолин перед физической нагрузкой либо перед контактом с аллергеном Продолжительная поддерживающая терапия Не требуется

II ступень

Борьба с приступом Бронходилататор короткого действия: ингаляционно агонисты β2-адрено-рецепторов под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки Продолжительная поддерживающая терапия • Ингаляционно кортикостероиды по 200-500 мкг, или недокромил (у детей — кромолин), или теофиллин пролонгированного действия • При необходимости — повысить дозу ингаляционных кортикостероидов до 800 мкг, добавляя бронходилататоры пролонгированного действия (особенно для контроля ночных приступов) • Ингаляционные агонисты β 2-адренорецепторов короткого действия «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день • Ингаляционные холинолитики • Ингаляционные агонисты р2-адренорецепторов пролонгированного действия • Перорально агонисты β2-адрено-рецепторов пролонгированного действия

III ступень

Борьба с приступом Бронходилататор короткого действия: ингаляционно агонисты β 2-адрено-рецепторов под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки Продолжительная поддерживающая терапия (ежедневно) • Ингаляционные кортикостероиды по 800-2000 мкг • Бронходилататор пролонгированного действия, особенно для контроля ночных симптомов: ингаляционно агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия, пролонгированные формы теофиллина или перорально агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия • Ингаляционные холинолитики

IV ступень

Борьба с приступом Бронходилататор короткого действия: ингаляционные агонисты β2-адре-норецепторов под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки Продолжительная поддерживающая терапия (ежедневно) • Ингаляционные кортикостероиды ежедневно по 800-2000 мкг (большая доза требует наблюдения специалиста) • Теофиллины пролонгированного высвобождения • Перорально агонисты β2-адрено-рецепторов пролонгированного действия при частых ночных приступах • Ингаляционные холинолитики • Кортикостероиды перорально (через день или ежедневно 1 раз в день)

Ситуационная задача №7.(Синдром кардиалгии и маточного кровотечения у женщины после мастэктомия по поводу рака)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (кардиологии, гастроэнтерологии, гематологии), гинекологии, онкологии.

Женщине, 45 лет, проведена мастэктомия справа по поводу рака молочной железы с последующими курсами иррадиации и химиотерапии. Жалобы на колюще-давящие боли в области сердца, различной продолжительности, отдающие под левую лопатку, не связаны с физической нагрузкой (ходьбой), слабость. Регулярные обильные месячные.

При осмотре – бледная, периферические лимфоузлы не увеличены. Над областью сердца систолический шум. АД – 110/70. Пальпация грудной клетки, ребер, позвоночника безболезненна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по Курлову – 14 - 12 – 10 см, выступает на 2 см ниже реберной дуги, слегка болезненная. Отеков на ногах нет.

При трехкратной записи ЭКГ сохранялись стойкие изменения в виде отрицательных зубцов Т с V1 – V3. Рентгенограмма грудной клетки – без патологии. Абдоминальное УЗИ – диффузное увеличение печени. КардиоУЗИ – ПМК I степени, гемодинамически незначимый.

В ОАК – эр. 3,2 млн., Нв – 85г/л, ц.п. – 0,78, есть микроциты, лейк. - 4000, п – 3, с - 65, лимф. – 25, мон. -7, тромбоциты – 250000, ретикулоциты – 0,9%, СОЭ -20 мм в час..

Общий билирубин – 29 ммоль/л, АСТ – 70 ммоль/л, АЛТ – 68 ммоль/л, общая КФК – 400 (повышена в 2 раза), МВ-КФК – 25 (в пределах нормы). Сахар крови и ОАМ – в норме.

Вопросы.

1.Выделите патологические синдромы и симптомы.

2.Каков характер болей в области сердца? Генез изменений на ЭКГ? Как объяснить систолический шум над областью сердца?

3. Анемический синдром - острый или хронический, характер и генез его.

4. Может ли онкопатология быть причиной анемии?

5. Причина маточных кровотечений? Какие меры следует предпринять и есть ли показания для лечебно-диагностического выскабливания (ЛДВ)?

6. Причины гепатомегалии, повышения общей КФК, билирубина и трансаминаз? Какие дополнительные обследования нужны? Есть ли данные за метастазы в печень?

7.Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

Примерный эталон ответов.

1.Ведущие синдромы и симптомы

• кардиалгии

• мелкоочаговые изменения на ЭКГ в виде нарушения реполяризации.

• маточное кровотечение - ? Синдром гиперменореи.

• анемия

• повышение общей КФК, билирубина и трансаминаз

• гепатомегалия,

2. Боли в области сердца кардиогенного характера и связаны с дистрофическими изменениями миокарда вследствие анемии, облучения и лечения цитостатиками. Боли неангинозного (некоронарогенного) характера. Данных за экстракардиальную причину болей в области сердца нет.

Изменения на ЭКГ обусловлены нарушением реполяризации при дистрофии миокарда. Данных за ишемический генез по показателям МВ-КФК нет.

Систолический шум обусловлен анемией.

3. Анемия носит вторичный характер, хроническая, гипохромная, железодефицитная: обильные месячные, низкий цв. показатель. Основная причина- синдром гиперменореи.

4. Онкопатология не может быть причиной анемии, последняя развивается при IV стадии процесса и наличии метастазов в к/м. Данных подобного рода нет.

5. Маточные кровотечения носят дисфункциональный характер в период перименопаузы. Необходимо исключить миому матки. Осмотр гинеколога (бимануальный), УЗИ матки.

Показания для ЛДВ - гиперплазия эндометрия по УЗИ и для исключения субмукозной миомы.

(я с этим не согласна. Поскольку нет данных за нерегулярность месячных. Значит, это не ДМК !!!!!!!! Это гиперменорея. Что дальше? УЗИ ОБП, М-Эхо, если толщина более 15 мм – то гиперплазия эндометрия – решить вопрос о гистероскопии, ЛДВ. А если это субмукозная миома – по УЗИ, то это противопоказание для ЛДВ.)

6. Повышение общей КФК, билирубина и трансаминаз могут связаны с токсическим гепатитом – цитостатики. Данных за метастазы в печень нет.

Необходимо расширить обследование – все функциональные пробы печени, вирусные маркеры, онкомаркеры, по показаниям КТ печени.

7.Дистрофия миокарда (анемическая,токсическая), хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести. ХСН 0. Состояние после мастэктомии по поводу рака молочной железы.

Мой вариант диагноза: Дистрофия миокарда (анемическая, токсическая), хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Синдром гиперменореи. Токсическое повреждение печени. Состояние после мастэктомии по поводу рака молочной железы.

Кардиопротекторы (предуктал, рибоксин, милдронат), препараты железа

ГЕМОФЕР ДРАЖЕ "ФЕРРОПЛЕКС" ЖЕКТОФЕР ЖЕЛЕЗА ЗАКИСНОГО ЛАКТАТ ЖЕЛЕЗА ЗАКИСНОГО СУЛЬФАТ КОНФЕРОН ОКСИФЕРРИСКОРБОН НАТРИЯ СИРОП АЛОЭ С ЖЕЛЕЗОМ ТАБЛЕТКИ "ГЕМОСТИМУЛИН" ТАБЛЕТКИ "КАФЕРИД" ТАБЛЕТКИ "ФЕРРОКАЛЬ" ТАБЛЕТКИ "ФИТОФЕРРОЛАКТОЛ" ТАРДИФЕРОН ФЕРАКРИЛ ФЕРАМИД ФЕРБИТОЛ ФЕРКОВЕН ФЕРРО-ГРАДУМЕНТ ФЕРРО-ФОЛИК 500 ФЕРРОЦЕРОН ФЕРРУМ ЛЕК ФЕФОЛ-ВИТ

 

, гепатопротекторы: Силибинин Эссенциале (форте)Эссливер (форте)Фосфоглив (форте) (фосфолипиды + Глицирризиновая кислота в виде соли — глицирризина)

ИАПФ.

Ситуационная задача №8. (Пароксизмальная форма АГ у женщины с беременностью 8 недель)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (кардиологии), акушерства и гинекологии.

Женщина 28 лет. Жалобы на периодически возникающие головные боли, интенсивные, купирующиеся приемом пенталгина. Нередко головные боли возникают неожиданно, сопровождаются покраснением кожных покровов, сердцебиением, повышением АД до 180 /90. При нормальном самочувствии – АД 110/75.

Объективно - рост – 176 см., масса тела – 62 кг. Патологии со стороны внутренних органов нет. АД – 120/80, ЧСС 72 уд в 1 мин., ритм правильный.

Изменений в общеклинических и биохимических анализах нет

На ЭКГ во время подъема АД – признаки ишемических изменений в I, V5 – V6 отведениях, тахикардия - 110 уд в 1 мин. Вне приступа – ЭКГ без изменений.

Абдоминальное УЗИ – подозрение на образование в области левого надпочечника.

Осмотр гинеколога – беременность 8 недель.

Вопросы

1.Выделите синдромы.

2. АГ - первичная или вторичная?

3.Определите круг дифференциального диагноза при опухолях надпочечников, сопровождающихся АГ, и проведите диф. диагноз по имеющимся клиническим данным Какие обследования следует предпринять для уточнения характера опухоли надпочечников?

4. В пользу какой опухоли надпочечников свидетельствуют изменения на ЭКГ?

5 Тактика ведения беременности.

6. Лечение образования в надпочечниках.

Примерный эталон ответов.

1 Синдромы

• Гипертонический криз – симпатоадреналовый по клинике.

• ЭКГ синдром – преходящие изменения ишемического характера во время повышения АД

2.АГ вторичная – молодой возраст, пароксизмальный характер АГ

3. Феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, синдром Конна.

Указаний на синдром Кона (преимущественно диастолическая АГ, полиурия, мышечная слабость. кипокалиемия), синдром Иценко-Кушинга (характерный внешний вид, гиперликемия и др.) нет.

Метаболиты катехоламинов в моче и катехоламины крови, кортизол, альдостерон, АКТГ, гликемический профиль, динамика электролитов крови, КТ надпочечников. Катетеризация надпочечниковой вены с исследованием уровня гормонов в ней – по показаниям.

4.Изменения на ЭКГ связаны с влиянием адреналина – характерны для феохромоцитомы.

5. Прерывание беременности. Медицинский аборт с медикаментозным обезболиванием.

7.Хирургическое лечение опухоли.

Задача № 9. Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней кардиология) и хирургии (кардиохирургии)

Больной Г., 32 лет жалуется на одышку при небольшой физической нагрузке, перебои в работе сердца, отеки на ногах, боль в правом подреберье, общую слабость. В возрасте 20 лет у него при осмотре впервые выявлен порок сердца. Больному было предложено хирургическое лечение, от которого он отказался. В течение 6 последних месяцев отметил ухудшение состояния, появление субфебрильной температуры, отеков на ногах, одышки. Амбулаторно проводилось лечение сердечными гликозидами, но эффекта не было. Объективно: акроцианоз, отеки на ногах. Пульс – 120 уд/мин, аритмия. Дефицит пульса – 20, АД – 120/70 мм. рт. ст. Границы сердца увеличены влево. Хлопающий первый тон и акцент 11 тона на легочной артерии. Систолический и пресистолический шумы на верхушке, проводящиеся в левую аксиллярную область. В легких застойные хрипы. Печень на 6 см выходит из под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Пульсируют набухшие вены шеи. Положительный гепато-югулярный рефлюкс. Кровь: лейкоцитов – 5,8∙10⁹/л, э-4, п-5, с-65, л-22, м-4, СОЭ – 15 мм/час. Титр АСЛ-О – 1:160. Белковые фракции: альбуминов – 45%, глобулинов – 55 %, альфа-1 – 7%, альфа-2 – 9%, бета – 15%, гамма – 24%. Общий билирубин – 30 мкмоль/л (прямой -8, непрямой -22). В моче единичные эритроциты. Рентгенография грудной клетки и ЭКГ представлены.

1. Необходимые диагностические процедуры?

2. Наиболее вероятный диагноз? Проведите дифференциальную диагностику.

3. Опишите представленную рентгенограмму.

4. Дайте заключение по ЭКГ.

5. Какой вид нарушений ритма наиболее характерен для данного заболевания? Каковы другие возможные осложнения?

6. Необходима ли консультация кардиохирурга?

Ответы

1. Посев крови на гемокультуру. УЗИ сердца

2. Ревматизм, активная фаза, 1 степень активности, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма, ХСН 11Б, ФК 11. Диф. диагноз с инфекционным эндокардитом.

3. Митральная конфигурация сердца, признаки застоя в малом круге.

4. Ритм сердца: фибрилляция предсердий с частотой 110-130 ударов/минуту. Признаки увеличения правых и левых отделов сердца

5. Фибрилляция предсердий, тромб левого предсердия, тромбоэмболии в большой круг кровообращения.

6. Необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении митрального порока – установке искусственного клапана сердца.

Задача № 10. Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней (кардиология) и акушерства и гинекология.

Больная Е., 24 лет, беременность 8 недель, поступила в клинику в осенний период с жалобами на впервые появившиеся боли в области сердца – постоянные, усиливающиеся при кашле, слабость, субфебрильную температуру, умеренный сухой кашель. Больна 5-ый день: внезапно появились озноб, ломота в теле, повышение температуры до 39,3° С, сухой кашель, головную боль. На третий день возникли боли в области сердца, одышка при ходьбе. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37,6° С, пульс – 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД – 110/70 мм. рт. ст. I тон ослаблен, на верхушке и в точке Боткина выслушивается систолический шум, ритм галопа. Расщепление II тона на легочной артерии. Определяются перебои в области сердца (См. ЭКГ).

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дальнейших диагностических мероприятий.

3. Наметьте план лечебных мероприятий.

4. Консультация акушера – гинеколога

Ответы.

1. Вирусный (гриппозный?) миокардит с синдромом тахиаритмии (частая монотопная желудочковая экстрасистолия), НКо.

2. Общий анализ крови и мочи, острофазовые воспалительные показатели (СРБ, фибриноген), рентгенограмма грудной клетки, УЗИ сердца.

3. Постельный режим; Арбидол – 200мг 3 раза в сутки 5дней; Предуктал МБ – 1 табл. 2 раза в сутки; диуретики (гипотиазид 50-100мг\сутки) ХОТЯ ОН ПРОТИВОПОКАЗАН НА ЭТОМ СРОКЕ!!! И нафиг он вообще нужен?; препараты калия (оротат калия, панангин).

И еще: антибиоткики я б ей назначила: цефалоспорины, пенициллины

4.Консультация акушера – гинеколога для решения вопроса о прерывании беременности.

Меня смущает аускультативная симптоматика. Грипп разве может дать все это? Он может дать метаболические изменения миокарда, выявляемые на ЭКГ. Значит надо делать ЭКГ!

Ситуационная задача № 11. (Синдром абдоминальных болей и желудочно-кишечного кровотечения у мужчины)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (гастроэнтерология) и онкологии.

Мужчина, 59 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренно выраженные боли в эпигастральной области, практически постоянные, которые не имеют четкой связи с приемом пищи, тяжесть в правом подреберье, общую слабость, отсутствие аппетита, похудание. Днем однократно был черный стул «мелена». Заболел 3,5 месяца назад, когда стал отмечать нарастающую слабость, снижение аппетита и прогрессивное похудание (потерял в весе 12 кг).

При осмотре – кожа бледная, видимые слизистые бледно-розового цвета, склеры иктеричны. В левой подключичной области пальпируется конгломерат лимфатических узлов, спаянных друг с другом, малоподвижные. Пальпация грудной клетки, ребер, позвоночника безболезненна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над областью сердца систолический шум. АД – 110/70. Пульс 92 в минуту. В правом подреберье пальпируется увеличенная печень, умеренно болезненная, край закруглен. Размеры по Курлову – 15 - 12 – 10 см, выступает на 2 см ниже реберной дуги. Отеков на ногах нет.

Рентгенограмма грудной клетки – без патологии.

Абдоминальное УЗИ – диффузное увеличение печени. В левой доле два очага с неровными контурами. Диаметр v.porte. 10 мм, v.lienalis. 7 мм.

Фиброгастроскопия – пищевод и кардия проходимы, в антральном отделе слизистая бугристая, изъязвлена. Биопсия. По малой кривизне в области угла язвенный дефект 2,5 х 3,0 см, в дне язвы тромбированный сосуд. Свежей крови в желудке нет. Двенадцатиперстная кишка без особенностей.

В ОАК – эр. 2,2 млн., Нв – 75 г/л, ц.п. – 0,78, лейк. - 4000, п – 3, с - 65, лимф. – 25, мон. -7, СОЭ -38 мм в час.

Общий билирубин – 49 ммоль/л, АСТ – 0,76 мкмоль/л, АЛТ – 0,98 мкмоль/л, общий белок 65 г/л, . Сахар крови и общий анализ мочи – в норме.

Вопросы.

1.Выделите патологические синдромы и симптомы.

2.Каков характер болей в эпигастральной области?

3. Может ли онкопатология быть причиной анемии? Анемический синдром - острый или хронический, характер и генез его.

4. Как объяснить систолический шум над областью сердца?

5. Причины гепатомегалии, повышения билирубина и трансаминаз? Какие дополнительные обследования нужны? Есть ли данные за метастазы в печень?

6.Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

Примерный эталон ответов.

1.Ведущие синдромы и симптомы

• Абдоминальный болевой

• Астенический синдром ну или раковая интоксикация

• Желудочно-кишечное кровотечение

• Анемия

• Повышение общего билирубина и трансаминаз

• гепатомегалия,

• еще может: лимфаденопатия?? (это метастаз опухоли в ЛУ – по автору Вирхова)

2. Боли в эпигастральной области обусловлены опухолевым процессом, изъязвлением. Предположительно рак-язва или язва-рак.

3. Онкопатология может быть причиной анемии, последняя развивается при IV стадии процесса и наличии метастазов. Прогрессирование анемии обусловлено кровотечением из распадающейся опухоли. То есть анемия опухолевого и постгеморрагического характера.

4. Систолический шум обусловлен анемией.

5. Гепатомегалия обусловлена метастатическим поражением печени. Повышение общего билирубина и трансаминаз связаны с метастазами в печень.

Гистологическое исследование биоптата слизистой антрального отдела желудка.

Рак желудка IV стадии, метастазы в печень и лимфатические узлы, свершившееся кровотечение из распадающейся опухоли желудка. Анемия постгеморрагическая средней степени тяжести. (чтобы классифицировать по системе TNM нужны данные биопсии – степень инвазии рака, УЗИ ОРБП – наличие региональных метастазов )

На заметку: Комитетом международного противоракового союза предложена классификация рака

желудка по системе TNM.

Т – опухоль

TIS – внутриэпителиальный рак.

Т1 – опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 – опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомическо-

го отдела.

Т3 – опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомиче-

ского отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.

Т4 – опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на

соседние органы.

N – регионарные лимфатические узлы.

N0 – метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

Nа – поражены только перигастральные лимфатические узлы.

Nb – поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей

печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки.

NXc – поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и повздошных

артерий.

М – отдаленные метастазы.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Р – гистопатологические критерии

Р1 – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.

Р3 – опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.

Р4 – опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Лечение симптоматическое. Анестетики, инфузионная терапия, возможно Эр-масса, препараты железа, витаминотерапия, гепатопротекторы и так далее в том же духе.

ДиффДиагноз с портальной гипертензией: но тут нормальные диаметры

Нормальными значениями диаметра воротной вены считается 12-14 мм, селезеночной и верхней брыжеечной – 6-8 мм. Соответственно превышение этих значений может быть признаком портальной гипертензии.