Эндогенные герпетические кератиты

Герпетические кератиты — наиболее часто встречающаяся патоло­гия роговицы, по тяжести занимающая одно из первых мест среди других заболеваний роговицы. Известно большое число штаммов ви­руса герпеса и доказан его полиморфизм. Следует отметить актуальность проблемы офтальмогерпеса во всем мире ввиду его особой тяжести и рецидивирующего течения. Существует несколько классификаций офтальмогерпеса, включающих поражение не только рого­вой оболочки, но и задних отделов глазного яблока. В этом разделе мы остановимся на классификации А.Б. Кацнельсона, которая, на наш взгляд, более понятна и отражает основные особенности герпети­ческих кератитов.

Классификация

Первичные герпетические кератиты возникают при первичном за­ражении вирусом, чаще в детском возрасте. Воспалительный процесс развивается или сразу после проникновения вируса в организм, или спустя некоторое время.

Послепервичные герпетические кератиты возникают на фоне ла­тентной вирусной инфекции при наличии гуморального и местного иммунитета, наблюдаются у взрослых.

Первичный герпетический кератит включает:

• герпетический блефароконъюнктивит (фолликулярный, пленчатый);

• эпителиальный кератит;

• кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией роговицы.

К послепервичному герпетическому кератиту относят:

Поверхностные формы:

• эпителиальный кератит;

• субэпителиальный точечный кератит;

• древовидный кератит.

Глубокий (стромальный) герпетический кератит:

• метагерпетический (амебовидный) кератит;

• дисковидный кератит;

• глубокий диффузный кератит;

• кератоиридоциклит.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина первичных герпетических кератитов имеет ряд общих признаков:

• характерно сочетание кератита с конъюнктивитом и поражени­ем кожи и слизистой оболочки других областей тела;

• выраженное снижение чувствительности роговицы;

• образование поверхностных форм кератита (эпителиальный ке­ратит), который характеризуется появлением точечных серовато-беловатых субэпителиальных инфильтратов и пузырьков, приподнима­ющих эпителий и затем вскрывающихся с образованием эрозий. В некоторых случаях наблюдается диффузное помутнение с последу­ющей деструкцией эпителия, изъязвляются также и поверхностные слои стромы;

—обильная ранняя васкуляризация роговицы.

Клиническая картина послепервичных герпетических кератитов также имеет ряд общих признаков:

• развитию заболевания предшествуют переохлаждение организ­ма, общие лихорадочные заболевания;

• нехарактерно поражение слизистой оболочки и кожи век;

• редкое развитие эпителиальных точечных кератитов;

• как правило, поражается один глаз;

• частое развитие стромальных кератитов и увеакератитов;

• снижение чувствительности роговицы;

• замедленная регенерация;

• слабая тенденция к новообразованию сосудов;

• склонность к рецидивам.

Для поверхностных форм характерно наличие дефекта переднего эпителия роговицы, который прокрашивается флюоресцеином. На поверхности роговицы появляются субэпителиальные точечные серо­вато-беловатые инфильтраты и пузырьки, которые приподнимают эпителий и затем вскрываются с образованием эрозий (эпителиаль­ный и точечный субэпителиальный кератит). Довольно часто пузырь­ки и инфильтраты сливаются и образуют причудливые фигуры в виде веточки дерева (древовидный кератит) (рис. 38).

При глубоких формах всегда отсутствует дефект на поверхности роговицы, поражение идет со стороны эндотелия роговицы и ин­фильтрат располагается в глубоких слоях роговицы и сопровождается иридоциклитом. Выделяют метагерпетический глубокий кератит, для которого характерно образование обширной язвы с ланкартообразны-ми очертаниями, и дисковидный кератит — в глубоких слоях стромы роговицы появляется инфильтрат с четкими очертаниями дисковидной формы, серовато-беловатого цвета, с интенсивным белым пятном в центре. Оптический срез роговицы в области инфильтрата резко утолщен, эпителий не изменен. Иногда дисковидный кератит транс­формируется из древовидного. При этом дефект на поверхности ис­чезает, процесс переходит на средние и глубокие слои стромы. Рас­пространение процесса на задние отделы стромы сопровождается образованием складок десцеметовой мембраны и утолщением

лия роговицы. В большинстве случаев смешанная инъекция конъюн­ктивы выражена умеренно (относительно очага поражения). Васкуляризация появляется поздно, сосуды могут быть как поверхностными, так и глубокими, количество их незначительное. Дисковидный кера­тит почти всегда сопровождается иридоциклитом с наличием преципитатов на эндотелии роговицы. Преципитаты локализуются соответственно диску, за пределы инфильтрированной ткани не выходят (рис. 39). Течение глубоких герпетических кератитов упорное, дли­тельное, возможны рецидивы в различные сроки (от нескольких не­дель до нескольких лет).

Клинические рекомендации

Местно применяют противовирусные препараты:

идоксиуридина 0,1% р-р (Офтан ИДУ) закапывают 6-8 р/сут;

ацикловира 3% мазь (Зовиракс, Виролекс) закладывают за нижнее веко 2—3 р/сут;

интерферона или полудана р-р закапывают 4—6 р/сут, а так же чередуют их субконъюнктивальное введение (перед инъекцией со­держимое ампулы разводят в 1 мл физиологического раствора или 0,25% р-ра новокаина).

Кроме того, можно закладывать за нижнее веко 0,25% оксалиновую мазь, 0,5% флореналевую мазь или 0,5% теброфеновую мазь. Однако эти препараты обладают более низкой эффективностью.

Для профилактики возникновения задних синехий местно приме­няют мидриатики:

атропина 1% р-р закапывают 2—3 р/сут;

тропикамид 0,5% р-р (Мидрум) закапывают 2—3 р/сут;

атропин 0,1% р-р вводят субконъюнктивально 1 р/сут. Субконъ­юнктивальное введение раствора атропина можно комбинировать с 1% р-ром фенилэфрина (Мезатон).

При глубоких формах проводят системную противовирусную те­рапию:

ацикловир внутрь по 200 мг 5 р/сут в течение 5—10 дней (Зови­ракс, таблетки по 200, 400 и 800 мг), при тяжелых формах внутри­венно капельно медленно по 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней (Зовиракс, порошок для приготовления раствора по 250 мг во флако­нах).

Применяют общую витаминотерапию.

При поверхностных дефектах эпителия используют туширование 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5-10% спиртовым раствором йода, а так же проводят крио-, термо- или диатер-мокоагуляцию краев и дна язвы.

Для ускорения процесса регенерации эпителия применяют лазер-стимуляцию роговицы.