7.10. Виды операций при митральном стенозе.

Производилась закрытая митральная комиссуротомия. Сросшиеся створки митрального клапана разрывали или рассекали. Такая операция выполняется и сейчас. Однако, в современных условиях она производится на так называемом «сухом» сердце в условиях аппарата искусственного кровообращения. Это позволяет подробно осмотреть митральный клапан и оценить его состояние. Если необходимо, может быть проведена пластика клапана.  Если клапан поврежден значительно, и исправить его невозможно, то производят его протезирование с использованием искусственного механизма. Молодым пациентам, особенно женщинам, возможно проведение щадящей операции. Это закрытая митральная комиссуротомия (рассечение швов) или баллонная дилатация (расширение) стенозированного отверстия. Операция производится через подключичную или другую артерию. Грудную клетку при этом не открывают, и аппарат искусственного кровообращения не применяют. 

17

17-1 Периаппендикулярный абсцесс. Это отграниченное скопление гноя в правой подвздошной области вокруг червеобразного отростка. Из анамнеза можно выявить, что несколько дней назад появились жалобы, характерные для острого аппендицита. В дальнейшем, на 2-3 сутки боли в правой подвздошной области усилились, стали пульсирующими, температура 38-39 градусов, возможен озноб. При пальпации живота - резкие боли в правой подвздошной области, может быть локальное напряжение мышц, здесь же - положительный симптом Щеткина-Блюмберга, а при глубокой пальпации может определяться объемное болезненное образование с нечеткими контурами с наличием флюктуации. Нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево. УЗИ показывает наличие жидкостного образования в правой подвздошной области. Показано экстренное оперативное вмешательство - внебрюшинное вскрытие, опорожнение и дренирование гнойника.

17-2 Общее исследование больного может обнаружить некоторые признаки, характерные для заболевания печени. Сюда относятся, например, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение реакции оседания эритроцитов (РОЭ) при остром холецистите, холангите, резкое исхудание при раке печени, кровоподтеки на коже на почве развивающейся у некоторых печеночных больных кровоточивости и т. п. Однако наиболее важные симптомы, обнаруживаемые при общем исследовании больных с заболеваниями печени и желчных путей,- это желтуха и признаки портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены).

17-3 Обследование больного.

В стадии компенсации физикальное обследование обычно патологических изменений не выявляет.

В стадии субкомпенсации могут отмечаться бледность и сухость кожных покровов, похудание. Пульс умеренно учащен, АД нормальное или несколько снижено. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот может быть несколько вздут в эпигастрии, иногда у худощавых больных здесь можно увидеть волнообразные перистальтические движения желудка. Пальпаторно определяется умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. При сотрясении брюшной стенки над желудком определяется “шум плеска”, а при перкуссии – тимпанический звук. При аускультации периодически выслушиваются усиленная перистальтика.

В стадии декомпенсации состояние больных средней тяжести или тяжелое. Кожные покровы сухие, бледные, тургор кожи снижен, она легко собирается в складку и медленно расправляется при отпускании. Больные истощены, масса тела снижена. Могут выявляться судороги, сведение кистей рук по типу “руки акушера” (симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании скуловой кости кпереди от наружного слухового прохода (симптом Хвостека). Пульс учащен, АД понижено. Язык и слизистая полости рта сухие. Живот резко вздут в эпигастрии, иногда здесь можно увидеть судорожные сокращения желудка. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируются значительно увеличенные контуры желудка. При перкуссии – тимпанический звук. Аускультативно определяются редкие, вялые перистальтические шумы.

17-4 Ахалазия кардии – это хроническое заболевание нервно-мышечного аппарата пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода у входа в желудок во время глотания. Это сопровождается и нарушением перистальтических движений пищевода. В результате затрудняется прохождение пищи в желудок.

Причины возникновения ахалазии кардии до конца не установлены. Считается, что ахалазия кардии возникает вследствие рассогласования нервных регуляторных механизмов, отвечающих за перистальтические движения пищевода и рефлекторное раскрытие его нижнего сфинктера при подходе к нему пищевого комка. Некоторые исследователи считают, что в возникновении болезни большую роль играют нарушения питания, особенно недостаточное поступление с пищей витаминов группы В.

17-5 Лечение тиротоксического криза проводится в условиях реанимационного отделения стационара. Для коррекции недостаточности коры надпочечников внутривенно вводят гирдрокортизон. При высоком уровне артериального давления вводят препараты для его снижения. Для снижении выработки гормонов щитовидной железы вводят препараты йода или тиростатики (тирозол). Проводится лечение сердечной недостаточности и обезвоживания.

С целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза рекомендуется продолжить тиреостатическую медикаментозную терапию в течение 7—8 дней после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу тиреотоксикоза.

17-6 Скрининг: включает диагностические методы, которые позволяют выявить опухоль на ранней стадии, когда еще нет никаких симптомов. К методам первичной диагностики относятся: самообследование молочных желез женщиной, индивидуальный осмотр врачом и скрининговая маммография.

уточненная диагностика включает методы, позволяющие целенаправленно искать определенные изменения в молочных железах, уточнять их природу, характер и распространенность. К методам уточнённой диагностики относится магнитно-резонансное исследование (МРТ), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), биопсия.

Маммография (рентгеновская). Позволяет увидеть более плотные, чем ткань молочной железы, ткани опухолей (например, содержащие микрокальцинаты); уплотненные лимфоузлы. Выявляются патологические участки диаметром 1 см, поскольку можно делать прицельные рентгенограммы с увеличением.

Контрастная маммография (дуктография) назначается при выделениях из протоков железы. Контраст - верографин 60% 0,3—1,0 мл. Выявляются дефекты заполнения молочных ходов.

17-7 В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, ис­пользуемых для

предоперационной подготовки больных раком пря­мой кишки, необходимо включать

подготовку кишки. За 2--3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету,

слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При

наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на

протяжении 7--8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают

препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры

(левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом при­меняются

предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (см.

"Рак ободочной кишки").

17-8 Острый тромбофлебит - заболевание, характеризующееся образованием тромба в венозном русле, нарушением оттока крови и сопровождающееся асептической воспалительной реакцией.

Классификация. Различают тромбофлебит а) поверхностных (большой и малой подкожной вен и их притоков) вен, б)глубоких вен нижней конечности и таза. Тромбозы глубоких вен в зависимости от локализации и протяженности тромботического процесса подразделяются на следующие группы: тромбоз глубоких вен голени; тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены; тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен; подвздошно-бедренный (илиофеморальный) венозный тромбоз (сегментарный и распространенный). Процесс принято считать острым в течение месяца, затем он переходит в подострый (до 3 месяцев), и далее начинает формироваться посттромбофлебитическая болезнь (свыше 3 месяцев).

Этиология и патогенез. Для возникновения венозного тромбоза необходимо, по крайней мере, сочетание трех условий: нарушение в механизме гемокоагуляции (в сторону гиперкоагуляции), замедление кровотока и повреждение сосудистой стенки (триада Вирхова). Очень часто острый тромбофлебит развивается на фоне варикозной болезни. Среди причин, способствующих возникновению заболевания, большое значение имеют инфекция, травматические повреждения, злокачественные новообразования, оперативные вмешательства, избыточный вес, беременность, сердечно-сосудистые и аллергические заболевания.

17-9 Дефект межжелудочковой перегородки (клиника)

При дефектах небольших размеров заболевание протекает с немногочисленными жалобами и характеризуется медленным развитием симптомов. Напротив, при больших дефектах с выраженным сбросом крови тяжелая клиническая картина порока проявляется уже в первые месяцы после рождения. Дети отстают в физическом развитии, у них бывает выраженная одышка, часто возникают простудные заболевания, пневмонии, рано развиваются нарушения кровообращения, которые плохо поддаются медикаментозному лечению.

В особо тяжелых случаях непрерывно рецидивирующая пневмония и нарушение кровообращения приковывают больных к постели, и они длительное время вынуждены находиться на госпитальном лечении. Таким образом, жалобы больного не носят специфического характера и являются результатом нарушения кровообращения и часто возникающих респираторных заболеваний.

При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, нередко той или иной степени выраженности «сердечный горб». Пальпацией передней грудной стенки удается определить систолическое дрожание, интенсивность которого находится в прямой зависимости от величины сброса крови. Артериальное давление не имеет специфических изменений и находится в пределах нормы.

17-10 Нарушения внутрисердечной гемодинамики при этом пороке характеризуются прежде всего некоторым расширением и гипертрофией левого предсердия и, одновременно, гипертрофией правых отделов сердца. В случаях чистого митрального стеноза левый желудочек практически не страдает, и его изменения указывают на митральную недостаточность или другое сопутствующее заболевание сердца.

18

18-1 Показано экстренное оперативное вмешательство - внебрюшинное вскрытие, опорожнение и дренирование гнойника.

18-2 Диагностика желчно-каменной болезни Диагноз ставят на основании анамнеза, данных клинического, лабораторного, рентгенологического, ультразвукового и других исследований. При клинических и биохимических исследованиях обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня билирубина и его фракций в крови, присутствие уробилина в моче, отсутствие стеркобилина в кале; при дуоденальном зондировании - отсутствие порции В, наличие кристаллов холестерина и билирубината кальция в желчи.

Большое диагностическое значение имеют обзорная рентгенография области желчного пузыря, холецистография, холангиография, холеграфия, а также эхография, направленные на выявление желчных камней и нарушений функции желчного пузыря. Эхография превосходит по своей информативности холеграфию, т.к. даст возможность обнаружить в желчном пузыре конкременты размером 0,5 см.

18-3 Жалобы больного. Резкая общая слабость, головокружение, возможна кратковременная потеря сознания. Рвота в виде “кофейной гущи”, которая сопровождает желудочное и пищеводное кровотечение и очень редко - дуоденальное.

При массивном желудочном кровотечении наблюдается повторная рвота и в рвотных массах может быть обнаружена темная кровь. При кровотечениях из 12-перстной кишки наблюдается дегтеобразный стул (мелена). Наличие кровавой рвоты и дегтеобразного стула может быть одновременным.

Необильное гастродуоденальное кровотечение может носить скрытый характер, при котором признаки кровопотери отсутствуют и только в каловых массах лабораторным методом определяется скрытая кровь.

Исследование больного.

При скрытом кровотечении состояние больных удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Частота пульса не превышает 80 ударов в 1 минуту, артериальное давление и температура тела нормальные, язык влажный, иногда обложен. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации выявляется локальная болезненность в правом подреберье или эпигастрии. Перкуторно и аускультативно отклонений от нормы нет.

Исследование прямой кишки - оформленные каловые массы черного цвета.

Анализ кала - бензидиновая проба (реакция Грегерсена) положительна.

Анализ крови - изменений нет или незначительное снижение гемоглобина и эритроцитов. Гематокрит больше 30.

Фиброгастродуоденоскопия выявляет локализацию язвы, ее размеры, наличие или отсутствие кровотечения.

Рентгенологически обнаруживается симптом “ниши”, радиальная конвергенция складок в области язвы, рубцовая деформация, “каскадный желудок”, стойкое втяжение напротив язвы (симптом Кервена).

При умеренном гастродуоденальном кровотечении язвенной этиологии общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы слегка бледные, влажные. При смене положения может наблюдаться легкое головокружение. Пульс учащен до 100 в минуту. Артериальное давление умеренно понижено. Температура тела нормальная. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. При перкуссии и аускультации изменений нет.

Исследование прямой кишки. В ампуле прямой кишки дегтеобраные каловые массы. Реакция Грегерсена резко положительна.

Исследование рвотных масс выявляет наличие крови.

Исследование крови: снижение гемоглобина до 80 г/л, эритроцитов - до 3,0 млн., гематокрит - 25-30%.

Фиброгастроскопия и рентгеноскопия желудка выявляют признаки язвенной болезни (см. выше).

При массивном гастродуоденальном кровотечении состояние больного тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные, покрыты холодным потом, Наблюдается заторможенность сознания, зевота, жажда. Возможна кратковременная потеря сознания. Пульс учащен до 120 в мин. и более, слабого наполнения или “нитевидный”. Артериальное давление значительно снижено. Температура тела снижена. Язык суховат. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторно нередко выявляется притупление в эпигастрии. Аускультативно в начале кровотечения перистальтика усилена, но по мере распада крови в кишечнике перистальтика ослабевает.

18-4 Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы течения тиреотоксикоза.

При легкой форме похудание выражено умеренно, тахикардия не превышает 100 ударов в 1 мин, ритм сердечных сокращений не изменяется, признаков нарушения функций желез внутренней секреции (кроме щитовидной) не отмечают.

Тиреотоксикоз средней тяжестихарактеризуется выраженным похуданием, тахикардией, достигающей 100—120 ударов в 1 мин (особенностью тахикардии является ее стабильный характер, не зависящий от положения тела больного, предшествующего сна или длительного периода покоя), кратковременными изменениями сердечного ритма, нарушениями углеводного обмена, желудочно-кишечными расстройствами (частым жидким стулом), снижением концентрации холестерина в крови, постепенно нарастающими признаками надпочечниковой недостаточности.

Тяжелый тиреотоксикоз  является результатом длительно не леченного или плохо леченного тиреотоксикоза. При этой форме отмечаются тяжелые нарушения функции отдельных органов и систем.  

18-5 Клинические стадии основаны на классификации TNM.

Стадия I: опухоль размерами менее 2 см в диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и отдаленных метастазов

Стадия II: опухоль 2—5 см в диаметре; пальпируются подвижные подмышечные лимфоузлы

Стадия III: опухоль более 5 см в диаметре, возможно локальное прорастание; пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области. Отдаленные метастазы отсутствуют

Стадия IV характеризуется отдаленными метастазами.

18-6 При тромбозе геморроидальных вен боли становятся постоянными, чувство «инородного тела» в прямой кишке усиливается.

Часто тромбированные узлы выпадают из заднего прохода и ущемляются в результате рефлекторного спазма анального сфинктера. Они выглядят как плотные, малоболезненные синюшные образования в окружности заднего прохода. Нередко к тромбозу присоединяется воспаление (тромбофлебит) геморроидальных узлов: кожа вокруг них краснеет, слизистая оболочка над узлами опухает. При этом повышается температура тела, боли становятся невыносимыми, больные не могут сидеть. Дефекация (без лечения) невозможна из-за резкой болезненности.

18-7 Диагностика

Дифференциальная диагностика строится на основании клинических исследований пациента, в частности, уровней тиреоидных гормонов в течение некоторого времени. Определяют тироксин (Т4-норма для детей старше 2 мес 50-140 нмоль/л)и трийодтиронин (T3- 1,50-3,85 ммоль/л). При гипотиреозе их уровень снижается пропорционально тяжести заболевания, уровень ТТГ резко повышен. Определённые изменения уровней тиреоидных гормонов возможны под действием неблагоприятных экологических условий, под влиянием факторов профессиональной деятельности (химические вещества, радиация). Различают следующие виды гипотиреоза^[2]:

1. Первичный (тиреогенный)

2. Вторичный (гипофизарный)

3. Третичный (гипоталамический)

4. Тканевой (транспортный, периферический)

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:

1. Латентный (субклинический) — повышенный уровень ТТГ при нормальном Т4.

2. Манифестный — гиперсекреция ТТГ, при сниженном уровне Т4, клинические проявления.

3. Компенсированный.

4. Декомпенсированный.

5. Тяжёлого течения (осложнённый). Имеются тяжёлые осложнения, такие как кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза. Как правило, это запущенные, не диагностированные вовремя случаи, которые без вмешательства специалиста оканчиваются микседематозной комой.