Основные понятия, модели и принципы медицинской этики. Медицинская деонтология.

Ответ: Термин “этика” предложен греческим философом-энциклопедистом Аристотелем (от греческого ethos – привычка, мораль, обычай) и означает он учение о нравственных, моральных нормах и правилах поведения, которые определяют взаимоотношения людей в семье, обществе, быту и трудовой деятельности.

Медицинская этика – это свод требований (принципов, правил и норм) к профессиональной деятельности (поведению) медицинского работника и к его нравственным качествам. Основы медицинской этики сформировались в глубокой древности. Наиболее четкое выражение они получили в трудах Гиппократа (IV в. до н.э.). Уже тогда был определен круг извечных проблем медицинской этики: взаимоотношения между врачом и обществом, врачом и больным, врачом и родственниками больного, самими врачами, врачебная тайна, эвтаназия (“Я не дам никому просимого у меня смертельного средства”), врачебные ошибки и т.д. Основное назначение - изучение моральных проблем медицинского обслуживания, оказания медицинской помощи. Цель - внедрение и регуляция профессиональных этических стандартов.

Деонтология является разделом общей этики, в котором рассматриваются специфические критерии долга, моральных требований при исполнении профессиональных обязанностей. Понятие деонтологии получило широкое распространение после издания в 1789 г. книги английского философа И.Бентама “Деонтология как наука о морали”.

Ведущей причиной развития биоэтики стало также движение за демократические права, массовое распространение и утверждение в общественном сознании населения западных стран либерально-демократических идей об индивидуальных правах и свободах, о примате прав человека, в контексте которых не могли не получить нового осмысления и права пациента как их составная и наиважнейшая часть.

Принципы в медицинской этике

В клятве Гиппократа: Справедливость, врачебная тайна, Не навреди, Уважение к учителям, Запрещение эвтаназии

Факультетское обещание: Между врачами д.б взаимоуважение, контакты, Привлечение мнения со стороны, Обучение на протяжение всей жизни

Клятва российского врача: Уважение всех пациентов, Контакт между врачами, Врачебная тайна

Принцип "соблюдения долга" - (deontos по-гречески означает "должное"). Она базируется на строжайшем выполнении предписаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной специальности существует свой "кодекс чести", несоблюдение которого чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

Принцип "уважения прав и достоинства человека".

Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом. Принцип информированного согласия.

Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым.

Информированное согласие – добровольное подтверждение субъектов желания участвовать в предполагаемом испытании на основании ознакомления и осознания предоставленной ему исчерпывающей информации обо всех аспектах испытания. Информированное согласие оформляется в письменном виде, подписывается субъектом испытания и врачом, который предоставлял информацию

Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности (человек понимает сущность своей болезни, способ лечения и способен принять решение в отношении действий врача). Для компетентности необходимо объем и содержание информации.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;

2) о связанном с ним существенном риске;

3) о возможных альтернативах данному виду лечения.

Исторические этапы развития медицинской этики. Медицинская этика в России.

Ответ:

Более 25 веков в пространстве европейской культуры формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие многовековое существование медицины.

Медицинская этика существует в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики, которая в свою очередь представлена двумя формами — либеральной и консервативной.

1. Модель Гиппократа и принцип «не навреди». Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах» и др. Гиппократа называют «отцом медицины». Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики. В древних культурах – вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой – способность человека врачевать свидетельствовала о его божественной избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они работают и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то «Декларация», «Присяга» и т. п., свой стиль, особую форму выражения. Принцип «не навреди» фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу ни много, ни мало — свою жизнь.

2. Модель Парацельса и принцип «делай добро». Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541). Если в гиппократовской модели медицинской этики завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. В границах «модели Парацельса» формируется патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осуществление добра.

3. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга». Термин «деонтология» (от греч. deontos — должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах ХХ века профессором Н. Н. Петровым. Н. Н. Петров использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики — врачебную этику, — которая в России была «отменена» в 1917 году за логическую и историческую связь с религиозной культурой. Но от этой связи никуда не уйти. Истоки представлений о «должном» находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам. Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером деонтологической модели может служить хирургическая деонтология. Н. Н. Петров в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие правила: — «хирургия для больных, а не больные для хирургии»; — «делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»; — «для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после»; — «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного»; — «информирование больного», которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений. Принцип «соблюдения долга» — основной для деонтологической модели. «Соблюдать долг» — это, значит, выполнять определенные требования. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество. Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности.

За последние годы созданы базы в организационной системе науки в России:

1. «Биоэтики» в Институте человека РАН,

2. Российский национальный комитет по биоэтике при Президиуме РАН,

3. Отдел биоэтики в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко,

4. Лаборатория «Аксиология познания и этика науки» Института философии РАН.

Учебно-образовательный уровень представлен дисциплиной «биоэтика», которая стала обязательным элементом гуманитарной подготовки врача в медицинских вузах России согласно Государственному образовательному стандарту 2000 года. Начало этому было положено Учебно-методической конференцией по гуманитарному образованию в высших медицинских и фармацевтических учебных заведениях Российской Федерации, которая состоялась в 1995 году в Санкт-Петербурге и приняла решение рекомендовать введение биомедицинской этики в качестве самостоятельного курса в систему гуманитарной подготовки студентов старших курсов.

В 1995 году в Институте переподготовки и повышения квалификации преподавателей гуманитарных и социальных наук при МГУ им. М. В. Ломоносова была создана программа подготовки преподавателей по специальности «Биомедицинская этика» и анализировался опыт преподавания биоэтики в МГУ им. М. В. Ломоносова (философский, психологический факультеты), в Российском государственном медицинском университете, в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, в ММСИ им. Н. А. Семашко и других медицинских вузах страны.

Первыми российским и вузами, в которых были созданы кафедры биомедицинской этики, стали — Казанский государственный медицинский университет (зав. кафедрой профессор В. Ю. Альбицкий) и Российский государственный медицинский университет (зав. кафедрой профессор И. В. Силуянова). Издательский уровень представлен журналом «Человек» (гл. редактор Б. Г. Юдин), «Медицинское право и этика» (гл. редактор И. С. Мыльникова). Перечисленные формы воспроизводят структурно-организационные способы существования биоэтического знания в России, которые в принципе стандартны для любого знания в любой стране.

Биоэтика. Причины и факторы формирования. Основные принципы и проблемы.

Ответ:

Термин “биоэтика” введен американским биологом В.Р.Поттером, выпустившим в 1969 г. книгу “Биоэтика – мост в будущее”. В ней он обозначил биоэтику как соединение биологических знаний и человеческих ценностей, понимая её как “науку о выживании и улучшении условий жизни”, как дисциплину, “определяющую меру ответственности тех, кто принимает решение о выборе метода лечения и о применении научных знаний на практике”. Эта дефиниция не устоялась, и спектр её значения трактуется весьма широко.

Биоэтика, будучи комплексной областью знаний, изучает моральные, юридические и социальные проблемы, возникающие по мере развития медицины и биологии. Во многих зарубежных публикациях наряду с термином “биоэтика” широко употребляется, по существу, его синоним “биомедэтика”, “биомедицинская этика”.

Формирование биоэтики как новой области знаний (новой научной дисциплины) было обусловлено прежде всего небывалым прогрессом медицины, связанным с начавшейся в 60-е годы научно-технической революцией. Широкое внедрение в практику новейших, на грани фантастики, технологий вызвало к жизни комплекс морально-этических и правовых проблем, решение которых в рамках традиционной медицинской этики оказалось весьма затруднительным, а порой и невозможным, причем эти проблемы касались всех периодов жизни человека - от зачатия до смерти.

Ведущей причиной развития биоэтики стало также движение за демократические права, массовое распространение и утверждение в общественном сознании населения западных стран либерально-демократических идей об индивидуальных правах и свободах, о примате прав человека, в контексте которых не могли не получить нового осмысления и права пациента как их составная и наиважнейшая часть. В то же время к правам пациента стали относить положения, традиционно считавшиеся прерогативой врачей. Как итог указанных тенденций происходит смена традиционной патерналистской схемы отношений между врачом и пациентом на модели, основанной на признании принципов самоопределения, автономии пациента, на модели информационного и совещательного характера. Например, из обязанностей медика ставить больного в известность о предполагаемом способе медицинского вмешательства возникло право пациента на информацию и выбор (вплоть до отказа) метода лечения.

Кроме этих двух основополагающих причин, следует упомянуть и о таких факторах, способствующих формированию и развитию биоэтики, как:

- необходимость контроля (этического, правового, общественного) за исследовательской деятельностью во многих областях медицины, ибо эта деятельность затрагивает фундаментальные ценности общества и человека;

- возрастание роли биомедицинского права (ряд проблем уже не может быть урегулирован традиционными этическими нормами, для этого требуется правовой контроль);

- необходимость этического и правового регулирования экспериментальных исследований на животных и людях, размах которых возрастает в геометрической прогрессии, и соответственно решение важнейшей задачи – минимизации риска, страданий и боли для испытуемых, защита их интересов;

- медикализация как двуединый процесс: феномен чрезвычайного возвышения ценности здоровья и гигантски возросшая роль медицинской науки и практики в современном обществе;

- нарастающее внимание к проблеме реализации принципа социальной справедливости в системе здравоохранения (особенно в условиях страховой медицины, коммерциализации медицинских услуг) и социальной помощи (вопросы распределения все более ограниченных ресурсов);

Основные биоэтические правила взаимоотношений между врачом и пациентом: правдивость, конфиденциальность, информированное согласие.

Ответ: Медицинская этика – это свод требований (принципов, правил и норм) к профессиональной деятельности (поведению) врача (медицинского работника) и к его нравственным качествам. Основы медицинской этики сформировались в глубокой древности. Наиболее четкое выражение они получили в трудах Гиппократа (IV в. до н.э.). Уже тогда был определен круг извечных проблем медицинской этики: взаимоотношения между врачом и обществом, врачом и больным, врачом и родственниками больного, самими врачами, врачебная тайна, эвтаназия (“Я не дам никому просимого у меня смертельного средства”), врачебные ошибки и т.д.

Деонтология является разделом общей этики, в котором рассматриваются специфические критерии долга, моральных требований при исполнении профессиональных обязанностей.

Правдивость – больной должен говорить врачу правду о своем состоянии, и больной имеет право знать о состоянии своего здоровья.

Информированное согласие - понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности (человек понимает сущность своей болезни, способ лечения и способен принять решение в отношении действий врача). Для компетентности необходимо объем и содержание информации.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;

2) о связанном с ним существенном риске;

3) о возможных альтернативах данному виду лечения.

Стандарты информированности:

Врачебный профессиональный стандарт – объем и содержание информации определяются практикой для данного медицинского сообщества.

Стандарты рациональной личности – необходимо представить себе усредненного пациента и подумать какая информация и объем ее необходим для принятия рационального лечения.

Конфиденциальность – хранение медицинской тайны: информацию о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии пациента, вся информация полученная от больного. Тайну должны хранить весь мед. персонал, лица которые владею ей при исполнении проф. обязанностей.

Модели взаимоотношения:

Паттерналистическая – врач несет ответственность за больного и решает в каком объеме предоставлять информацию.

Совещательная, информационная, контрактная – право пациента на информацию.

Автономная – пациент самостоятельно принимает решение.

ЛИССАБОНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ О ПРАВАХ ПАЦИЕНТА

Врач должен действовать в интересах пациента сообразно своей совести, с учетом юридических, этических и практических норм той страны, где он практикует. Настоящая "Декларация" утверждает основные права, которыми, с точки зрения медицинского сообщества, должен обладать каждый пациент.

Если в какой-либо стране положения законодательства или действия правительства препятствуют реализации ниже перечисленных прав, врачи должны стремиться всеми доступными способами восстановить их и обеспечить их соблюдение.

Модели взаимоотношений между врачом и пациентом (суть, принципы, особенности).

Ответ:

Модели взаимоотношения:

Паттерналистическая – врач несет ответственность за больного и решает в каком объеме предоставлять информацию.

Совещательная, информационная, контрактная – право пациента на информацию.

Автономная – пациент самостоятельно принимает решение.

ЛИССАБОНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ О ПРАВАХ ПАЦИЕНТА

Врач должен действовать в интересах пациента сообразно своей совести, с учетом юридических, этических и практических норм той страны, где он практикует. Настоящая "Декларация" утверждает основные права, которыми, с точки зрения медицинского сообщества, должен обладать каждый пациент.

Если в какой-либо стране положения законодательства или действия правительства препятствуют реализации ниже перечисленных прав, врачи должны стремиться всеми доступными способами восстановить их и обеспечить их соблюдение.

Принцип врачевания "Не навреди", неблагоприятные последствия медицинской деятельности, специфика риска в клинической медицине. Проблема ятрогенных заболеваний.

Ответ:

Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах» и др. Гиппократа называют «отцом медицины». Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики. В силу этого, несколько изменяясь, они работают и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то «Декларация», «Присяга» и т. п., свой стиль, особую форму выражения. Принцип «не навреди» фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу ни много, ни мало — свою жизнь.

Ятрогенные заболевания (от греч. iatros – врач и ...ген), ятрогении, психические расстройства, обусловленные травмирующим влиянием высказывания и (или) поведения медицинского персонала. Психические травмы, вызывающие Я. з., являются главным образом следствием нарушения правил медицинской деонтологии. Я. з. проявляются преимущественно в виде невротических расстройств, с которыми связано появление у больного новых болезненных ощущений. В происхождении Я. з. решающее значение имеют повышенная внушаемость больного, а также его личностные особенности. Так, тревожно-мнительные черты характера способствуют появлению навязчивых мыслей о неизлечимой болезни. Развитию Я. з. могут благоприятствовать также различные предрассудки и предубеждения, касающиеся здоровья, элементы недоверия к возможностям медицины, иногда страх перед мед. обследованием

Ятрогенное заболевание (Iatrogenesis) – как неблагоприятное последствие лечения, вызванное врачом и другими медицинскими работниками или развившееся в исходе лечения. Самостоятельные действия пациента и воздействия немедицинского характера не является ятрогенией.

Классификация:

• Медикаментозные

• Инструментально-диагностические

• Хирургические

• Наркозно-анестезиологические

• Связанные с неисправностью технических средств

• Трансфузионно-инфузионные

• Септические

• Лучевые

• Интенсивной терапии и реанимации

• Профилактических мероприятий

• Информационные

• Прочие (включая косметологические и др.)

Врачебная этика и преступления фашистской антимедицины.

Ответ:

Врачебная этика – это свод требований (принципов, правил и норм) к профессиональной деятельности (поведению) врача и к его нравственным качествам. Основы медицинской этики сформировались в глубокой древности. Наиболее четкое выражение они получили в трудах Гиппократа (IV в. до н.э.).

1. Предметом особой заботы государства и общества являются обеспечение, сохранение жизни и здоровья граждан. Полноценная охрана здоровья народа и обеспечение условий, позволяющих ему достойно существовать и развиваться, являются критериями нравственной политики государства. В осуществлении этой социальной задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и нравственной позиции.

2. Главная цель профессиональной деятельности врача (практика и ученого) - сохранение жизни человека, профилактика заболеваний и восстановление здоровья, а также уменьшение страданий при неизлечимых заболеваниях. Свои обязанности врач выполняет, следуя голосу совести, руководствуясь клятвой Гиппократа, принципами гуманизма и милосердия, документами мирового сообщества по этике, ст. 41 Конституции России и законодательством РФ "О праве граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь".

3. Врач не должен подвергать пациента неоправданному риску, а тем более использовать свои знания в негуманных целях. При выборе любого метода лечения врач прежде всего должен руководствоваться заповедью "Non nocere!".

4. Врач должен уважать честь и достоинство пациента, относиться к нему доброжелательно, уважать его права на личную тайну, с пониманием воспринимать озабоченность родных и близких состоянием больного, но в то же время он не должен без достаточных на то профессиональных причин вмешиваться в частные дела пациента и членов его семьи.

5. При совершении ошибки или развитии в процессе лечения непредвиденных осложнений врач обязан проинформировать об этом больного, в необходимых случаях - орган здравоохранения, старшего коллегу и немедленно приступить к действиям, направленным на исправление вредных последствий, не дожидаясь указаний на это.

6. Каждый пациент имеет право на сохранение личной тайны, и врач, равно как и другие лица, участвующие в оказании медицинской помощи, обязан сохранять врачебную тайну даже после смерти пациента, как и сам факт обращения за медицинской помощью, если больной не распорядился иначе.

7. Тайна распространяется на все сведения, полученные в процессе обращения и лечения больного (диагноз, методы лечения, прогноз и др.).

Этические проблемы аборта. Различные этические и правовые подходы общества и государства к проблеме аборта.

Ответ.

В любой стране мира женщина может принять для себя решение о необходимости прерывания беременности. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что если такое решение принято, оно часто не зависит от существующих в этой стране традиций, религиозных представлений, законодательства об аборте и возможного медицинского риска. В последнее десятилетие во все большем числе государств формируется понимание того, что потребность в прерывании беременности может быть существенно снижена в результате развития служб семейного планирования и расширения предоставляемых ими услуг. Многие страны уже получили в этом направлении очень хорошие результаты. В то же время растет и понимание того факта, что, хотя распространенность абортов должна быть максимально ограничена, он необходим в ситуации несостоятельности контрацептивных мероприятий. Следовательно, службы безопасного медицинского аборта должны стать доступными для всех женщин. Законодательство об аборте. Доступность безопасного медицинского аборта в различных странах определяется существующим в них законодательством.

Законодательства об аборте можно разделить на четыре группы:

1. Очень строгое. Аборт запрещен при всех обстоятельствах или разрешается в тех случаях, когда беременность представляет непосредственную опасность для жизни женщины.

2. Скорее строгое. Аборт разрешен лишь при некоторых строго ограниченных и законодательно оговоренных обстоятельствах. К ним относятся: опасность для физического и психического здоровья женщины, дефект плода, юридические показания к прерыванию беременности (изнасилование, инцест).

3. Скорее свободное. Аборт может производиться не только по медицинским, но и по социально-медицинским или социальным показаниям. Такими показаниям могут быть: низкий доход, плохие жилищные условия, юный или пожилой возраст, наличие определенного количества детей.

4. Свободное. Женщина имеет законное право на прерывание беременности. В большинстве случаев это право относится к первым трем месяцам беременности, хотя бывают исключения.

В настоящее время, за исключением малых стран с населением до миллиона человек, 50 государств имеют очень строгое законодательство, 44 государства - скорее строгое, 13 государств - скорее свободное и 22 государства - свободное. Во всех европейских странах за исключением Ирландии, существуют либеральные законы об аборте, тогда как для Африки и Латинской Америки все еще характерно ограничительное законодательство. Так, например, среди африканских стран достаточно либеральные законы об аборте приняты только в Тунисе, Замбии к Бурунди.

Начиная с послевоенных лет, правовой статус абортов в различных странах постепенно изменялся в сторону либерализации.

Распространенность аборта в мире.

Точные статистические данные имеются только в отношении легального аборта. В странах, где аборт запрещен, оценка числа абортов обычно базируется на количестве женщин, поступивших в клиники с осложнениями, развившимися в результате криминального аборта.

По последним оценкам, в мире ежегодно производятся от 36 до 53 миллионов искусственных прерывания беременности, т.е. каждый год аборт производят 4% всех женщин в возрасте 15-44 года. Предполагается, что в мире приблизительно каждая четвертая беременность заканчивается искусственным абортом. Частым заблуждением является представление о зависимости распространенности аборта от его правового статуса.

В действительности же, статистические данные свидетельствуют о том, что во многих странах, где аборт законодательно разрешен, его частота значительно ниже, чем в странах, где он полностью запрещен. Внедрение методов современной контрацепции снижает частоту абортов, но не может полностью устранить потребность в них, так как ни один из используемых методов не дает 100-процентной гарантии предотвращения беременности. Таким образом, даже в странах с широким распространением контрацепции, аборт необходим в качестве крайнего средства в случае несостоятельности используемого контрацептивного метода.

В Статье 36 «Искусственное прерывание беременности» в «Основах РФ об охране здоровья граждан» говорится, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины - независимо от срока беременности.

Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности

1. Наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав

2. Беременность в результате изнасилования

3. Пребывание женщины в местах лишения свободы

4. Наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности

Социально-этические аспекты медицинских мер по контролю над рождаемостью. Стерилизация, как метод контрацепции: этические проблемы и правовая регуляция в современной России.

Ответ.

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей, которые устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе не менее 3 специалистов: врача акушера-гинеколога (для мужчин - уролога), врача той же специальности, к области которой относится заболевание гражданина, руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

При наличии медицинских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения.

Медицинская стерилизация граждан, страдающих психическими заболеваниями, если они признаны недееспособными, осуществляется только на основании судебного решения.

При установлении медицинских показаний у женщин в условиях акушерско-гинекологического стационара в истории болезни (родов) заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание, лечащего врача и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

Проблема бездетного брака и этические вопросы при применении новых репродуктивных технологий.

Ответ: Регулирование рождаемости - одна из важных задач каждого государства и основной фактор обеспечения нормальных условий существования будущих поколений людей на Земле. Наряду с угрозой перепроизводства населения на планете существует другая проблема - увеличение числа бездетных семей, поэтому не должно быть стихийного воспроизводства населения. Согласно опубликованным данным в России каждый шестой заключаемый брак является бесплодным. Рождение ребенка невозможно или опасно для его здоровья или для жизни и здоровья матери при физиологических недостатках, биологической несовместимости супругов, противопоказаниях беременности, ряде наследственных заболеваний и предрасположенности к ним. По данным ВОЗ, за последние 2-3 десятилетия бесплодный брак вырос до 12-18% всех браков.

Одной из серьезных  проблем  у супружеской пары является невозможность иметь детей. 

Отсутствие детей в браке вызвано разными причинами. В одних случаях семья сознательно не хочет иметь детей.  В других семья хочет иметь детей,  но не может.

Причиной бесплодного брака в 40-50% случаев является патология репродуктивной системы в равной степени, как мужчины, так и женщины, а в 5-10% - патология у обоих супругов. Наиболее частые причины мужского бесплодия - неполноценность спермы, нарушение эякуляции, импотенция. У женщин причинами бесплодия являются анатомические и функциональные изменения половых органов, воспалительные заболевания матки, маточных труб, яичников, различные гормональные нарушения, эндокринная патология (изменение функции щитовидной железы, надпочечников, опухоли яичников), миомы матки, эндометриоз, травмы шейки матки после абортов, родов, инфекции передающиеся половым путём, вызывающие спаечные процессы в малом тазу, а так же как причины социального характера: социального характера, например, отсутствие своей жилплощади,  финансовые трудности, карьерный рост, учеба в институте, так и психологического характера. К ним можно отнести неготовность супругов  стать родителями и нести ответственность за новую жизнь, страх женщины перед беременностью.

В других случаях супруги хотят иметь детей, но из-за болезни одного из партнеров или сексуальных дисфункций,  семья не способна иметь детей.

Диагноз «бесплодие» ставится врачом в том случае, если усилия забеременеть в течение 1 года постоянной половой жизни остаются безуспешными. Если многократные попытки у женщины заканчиваются выкидышами, это также принято считать симптомом бесплодия.

Бесплодными могут быть как женщины, так и мужчины.

Бесплодие, по последним данным, встречается у 8 % пар, оно серьезно влияет на мужчину и женщину, вызывает депрессию, тревогу, снижает самооценку, повышает вину и стыд (больше проявляется у женщин), негативно влияет на супружеские отношения, в особенности на сексуальные.

В соответствии со ст. 35 Основ законодательства об охране здоровья граждан каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

В Российской Федерации искусственная инсеминация женщин спермой донора по медицинским показаниям применяется с 1987 г. Анализ результатов внедрения данного метода показал его высокую эффективность (в среднем 35%). Течение беременности, родов, состояние здоровья новорожденных детей после искусственной инсеминации не отличаются от таковых в популяции.

Конечно же ребенок, рожденный с помощью гомологической или гетерономной инсеминации, имеет по отношению к обоим родителям права, аналогичные по содержанию правам других детей, рожденных в браке естественно. Муж, давший согласие на искусственное оплодотворение своей жены с помощью донора, записывается отцом рожденного ею ребенка и не вправе оспаривать произведенную запись. Супруги обязуются не устанавливать личность донора.

Гораздо больше возникает проблем при рождении ребенка методом экстракорпорального оплодотворения, особенно в случаях, когда будущие родители напрямую договариваются с женщиной-донором. В этой ситуации матерью надо признать ту женщину, на лечение которой было направленно искусственное оплодотворение. Другая женщина, принявшая участие в достижении этой цели, является донором, независимо от того, отдает ли она яйцеклетку заявительнице на искусственное оплодотворение, или вынашивает ребенка, поскольку заявительница сама не способна родить по состоянию здоровья.

Этические проблемы медицинской генетики и генной терапии и способы их этического и правового регулирования.

Ответ: В большинстве областей медицины традиционно центральной этической проблемой является установление нравственно приемлемых норм взаимоотношений врача и больного. Но есть две области медицины – инфекционные и наследственные болезни, – где врач взаимодействует не с единственным пациентом, а с лицами из группы повышенного риска заболеть одним и тем же недугом, передавая при этом болезнетворное начало от одного члена группы риска другому (или другим).

При наследственных болезнях в роли этиологического фактора выступают различные внутренние болезнетворные нарушения в строении генома человека – патологические мутации.

Так же особенностью медицинской генетики состоит в том, что врачу-генетику часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда человек, пораженный наследственным недугом, по возрасту или состоянию здоровья не может принимать самостоятельных решений, и эта функция переходит к его родителям, опекунам или иным законным представителям больного. Многие формы генетической патологии развиваются еще внутриутробно и проявляются в виде врожденных дефектов, так что принимать решение об их предупреждении и/или лечении приходится не самим больным, а беременным женщинам или молодым родителям.

Целью медицинской генетики, говорится в документе, являются диагностика, лечение и профилактика наследственных болезней. Научные исследования осуществляются для достижения этой цели. В основе медико-генетической практики должны быть следующие общие этические принципы:

1. уважение личности: долг уважать самоопределение и выбор автономной личности и защита лиц с ограниченной дееспособностью (например, детей, лиц с умственной отсталостью, с психическими болезнями). Принцип уважения личности должен быть основой любых взаимоотношений профессионала-генетика и консультирующегося;

2. польза: обязательное обеспечение благополучия личности, действуя в ее интересах и максимизируя возможную пользу;

3. непричинение вреда: обязанность минимизировать вред, причиняемый личности и по возможности исключение вреда;

4. взвешенность: необходимость так сбалансировать риск от предпринимаемых действий, чтобы получение пользы имело большую вероятность, чем нанесение вреда пациентам и членам их семей;

5. справедливость: справедливое распределение пользы и бремени.

Общие этические принципы в медицинской генетике следующие:

1. Генетическая помощь должна быть доступна и равной степени для каждого члена общества вне зависимости от социального положения и возможностей ее оплаты. В первую очередь генетическая помощь должна быть оказана наиболее в ней нуждающимся.

2. Генетическое консультирование не должно быть директивным, насколько это возможно.

3. Все виды генетической помощи, включая скрининг на предрасположение к частым заболеваниям, профессиональным заболеваниям, пресимптоматическое тестирование, тестирование детей и пренатальное тестирование, консультирование должно быть добровольными. Лица, которые прошли тестирование или отказались от него, не должны быть объектом дискриминации или стигматизации на этом основании, они не должны быть ущемлены в правах при оказании медицинской помощи, трудоустройстве или страховании.

4. Вся клинически важная информация о здоровье человека или плода должна быть раскрыта пациенту.

5. Конфиденциальность генетической информации должна быть соблюдена, за исключением ситуаций, когда имеется высокий риск серьезного вреда для членов семьи с генетическим риском и информация используется для предотвращения этого вреда.

6. Приватность информации пациента должна быть защищена от третьих сторон, таких как работодатели, страховые агентства, школы, коммерческие организации, правительственные организации

7. Профессиональная диагностика должна проводиться только по показаниям, связанным со здоровьем плода, и только для выявления генетических заболеваний и пороков развития.

8. Выбор мер, относящихся к генетической службе, исключая консультирование, скрининг, тестирование, контрацепцию, вспомогательные меры для воспроизводства потомства и аборт после пренатальной диагностики, должен быть доступным на добровольной основе и не порицаемым.

9. C приемными детьми и детьми, зачатыми с использованием донорских гамет, должны обращаться так же, как с детьми, живущими с биологическими родителями.

10. При проведении научных исследований протоколы должны отвечать установленным процедурам получения информированного согласия.

11. Протоколы по экспериментальной терапии генами человека должны пройти национальное обсуждение с акцентом на потенциальные пользу и риск, возникающий при различных подходах к терапии.

Федеральный закон от 5 июля 1996 г. N 86-ФЗ "О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности"

Статья 2. Основные понятия

Основные понятия, применяемые в настоящем Федеральном законе:

генная инженерия - совокупность методов и технологий, в том числе технологий получения рекомбинантных рибонуклеиновых и дезоксирибонуклеиновых кислот, по выделению генов из организма, осуществлению манипуляций с генами и введению их в другие организмы;

Этические проблемы клонирования человека.

Ответ: В марте 1997 г. в журнале «Natuге» появилось сообщение о том, что эмбриологу Рослинского института (Эдинбург, Шотландия) Яну Вилмуту (Ian Wilmut) в результате десятилетних научных исследований удалось создать методом клонирования живое существо - овцу Долли - генетического близнеца исходной материнской особи.

Впервые в мировой практике Вилмут экспериментально воссоздал живой организм, использовав новую технологию переноса ядра соматической клетки взрослой овцы, слитого с лишенной собственного ядра яйцеклеткой другой овцы, с последующим вынашиванием эмбриона в организме третьей овцы — «суррогатной» матери.

С разработкой технологии и появлением клонированной овцы Долли возникла реальная возможность клонирования человека, т.е. получения его генетически идентичных копий.

Сама по себе технология клонирования перспективна. Она может быть использована:

- для разведения ценных пород животных;

- для сохранения редких видов животных;

- для получения генетических копий животных-моделей, что актуально для научных исследований;

- для целевого создания клеток и даже органов человека, необходимых для трансплантологии.

Вместе с тем, обоснованную тревогу вызывает целый ряд возникающих социальных и этических проблем. Среди них:

1. неприемлемость направленной селекции людей с целевыми генетическими характеристиками;

2. отсутствие знаний о рисках развития клонированных существ;

3. непредсказуемость будущего клонированных детей, по сути, не имеющих родителей;

4. юридические проблемы соотношения общества и «клонов»;

5. в целом проблема пренебрежения к личности и достоинству человека.

Основные опасения мирового сообщества связаны с возможностью нелегальных попыток создания человека. Ведь эмбриологические приемы переноса клеточных ядер и клонирования в целом доступны и не требуют дорогостоящего прецизионного оборудования.

Возможность прецедента клонирования человека вступает в противоречие с целым комплексом социальных и этических проблем и религиозных принципов.

Эти соображения, а также тот факт, что клонирование открывает неизвестный ранее путь к нетрадиционному воспроизводству человеческих индивидуумов (без полового размножения), определяют необходимость научного и социального осмысления проблемы в целом.

Получив с появлением овцы Долли информацию о перспективах клонирования применительно к человеку, современное общество имеет шанс заранее оценить риск и прогнозировать последствия применения технологии и разработать меры контроля за деятельностью в данной сфере.

Право на отказ больного от лечения и этические основы эйтаназии. Международные и российские документы, регламентирующие проведение эйтаназии.

Ответ:

Под эйтаназией обычно понимают умышленное ускорение наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Греческое происхождение слова свидетельствует, что эта проблема давно волновала человечество. Сам термин «эйтаназия» был предложен в XVI в. английским философом Ф. Бэконом для обозначения «легкой», безболезненной смерти. Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятство­вать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.

В начале нашего столетия юрист Биндинг и психиатр Гохе предложили называть эйтаназией уничтожение так называемых «неполноценных» жизней, что получило широкое распространение в фашистской Германии. Сначала умертвлялись новорожденные с «неправильным развитием», душевнобольные, страдающие туберкулезом, злокачественными новообразованиями, инвалиды, старики и др. Затем понятие «жизненно неполноценные» было распространено на «расово неполноценных», что оправдывало истребление цыган, евреев, славян, политических противников, неработоспособных узников концлагерей и др. Была создана специальная индустрия умерщвления: газовые камеры, душегубки, крематории и т.д. Международный военный трибунал квалифицировал эти действия как преступления против человечества.

Эйтаназию подразделяют на активную и пассивную. Под активной эйтаназией понимается введение умирающему лекарственных средств или другие действия, влекущие за собой быстрое наступление смерти. При пассивной эйтаназии прекращается оказание медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти.

Что касается активной формы эутаназии, то она некоторыми авторами также дифференцируется на несколько форм:

1) "Убийство из милосердия" - происходит в тех случаях, когда врач, наблюдая невыносимые страдания безнадежно больного человека и будучи не в силах их устранить, вводит ему, например, сверхдозу обезболивающего препарата, в результате чего наступает желанный смертельный исход;

2) "Самоубийство, ассистируемое врачом" - происходит, когда врач только помогает больному человеку покончить с жизнью.

3) "Собственно активная эутаназия" - может происходить и без помощи врача, например, если пациент сам включает устройство, которое приводит его к быстрой и безболезненной смерти, как бы сам накладывает на себя руки.

Эйтаназия может стать легким выходом для недобросовестного медика, оказывающего помощь тяжелому больному. Ведь реанимация требует не только больших материальных затрат, но и огромного напряжения физических и душевных сил медицинского персонала по лечению и уходу. У таких больных наблюдается нарушение дефекации, мочеотделения, осложнения ранений и травм гнойными процессами, что сопровождается тяжелым неприятным запахом, требует частой замены белья и т. п. Таких больных надо кормить, поить, не допускать образования пролежней, бороться с различными осложнениями. Работа с ними — это тяжелый физический труд, связанный с крайним напряжением, требующий от врача и его помощника, терпения, мужества и благородства.

В ряде стран складывается парадоксальная ситуация: дискуссионная с медицинской, морально-этической и правовой точек зрения эйтаназия уже внедряется в медицинскую практику, в нормы законодательства. Под предлогом обеспечения прав человека практика подгоняет теорию, опережает и корректирует ее, торопится апробировать результаты и нетерпеливо требует новых решений. Гуманные принципы отечественной медицины, современные возможности борьбы с болью и другими страданиями, прогресс в лечении тяжелых больных, новые социальные программы по реабилизации инвалидов, наконец, создание сети хосписов — именно это должно стать целью активных действий, эмулировать общественное мнение и медицинских работников выступать против поддержки эйтаназии и разработки специальных правовых норм по ее регулированию.

Улучшение материально-технической базы здравоохранения, повышение нравственного уровня медицинских работников послужат лучшей гарантией против любых видов и способов эвтаназии.

Эвтаназия ни в одном из своих проявлений и форм не может считаться достаточным правовым основанием для лишения человека жизни и соответствующего прекращения его права на жизнь. Это обусловлено доминирующими философскими, этическими, религиозными, медицинскими, правовыми и иными мировоззренческими позициями по этой проблеме. Также, необходимо отметить, что вопреки существующему общеевропейскому отрицательному отношению к эутаназии, существует четкая тенденция относительно легализации пассивной эутаназии в правовых порядках отдельных экономически развитых стран. Учитывая этот фактор, хотим заметить, что даже в случае, если хотя бы одна из стран СНГ станет перед выбором легализировать или не легализировать эутаназию, необходимо помнить, что такому серьезному шагу должна предшествовать фундаментальная общественная полемика, с максимально широким привлечением к ней, кроме юристов, также и представителей медицины, биоэтики, философии, социологии, религиоведения и иных наук. Основное внимание при указанном обсуждении следует сконцентрировать на недопустимости злоупотребления ею.

Констатация смерти: медицинские, этические и правовые проблемы.

Ответ: В последнее время в прессе стали появляться сообщения журналистов о возможном нарушении медицинской этики врачами при изъятии органов у трупов для дальнейшей трансплантации нуждающимся больным.

Многие века смерть человека, констатировали только после прекращения сердечной деятельности и дыхания. Применение методов реанимации позволило выделить новое состояние организма человека смерть мозга, при которой происходит развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов при работающем сердце. Возникла труднейшая морально-этическая проблема - признать человека мертвым при тотальном некрозе мозга, но при сохраняющейся деятельности сердца и приравнять смерть мозга к смерти человека в целом. Поэтому в ряде стран установление смерти мозга и, следовательно, смерти человека позволено в ранг закона. Изъятие органов в этом состоянии имеет особое значение для трансплантации, поскольку работающее сердце обеспечивает лучшую их функциональную сохранность.

Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерти мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Определение момента смерти человека

Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации.

Смерть мозга (смерть коры) представляет собой необратимое разрушение (некроз) вещества мозга, при отсутствии электрической активности на ЭЭГ. Смерть мозга приравнена к смерти человека и установление этого диагноза означает, что человек умер и, при отсутствии специальных запретов, его органы могут быть взяты для трансплантации.

Установление диагноза смерть мозга, требует трёх уровней диагностики:

1. предварительные требования. Анамнез должен быть известен и диагноз установлен. На этом уровне диагностики врач должен убедиться, что имеющаяся у пациента симптоматика не связана с искусственными мерами (не применялись гипотермия; медикаменты, угнетающие ЦНС и парализующие мышцы);

2. специальные требования: неврологическое обследование сводится к констатации прекращения всех функций полушарий и ствола мозга:

с) мониторинг с повторными исследованиями даёт те же результаты через 2 ч.

Констатация смерти мозга фиксируется независимой комиссией в соответствии с протоколом. Комиссия должна состоять из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и специалиста, если производились специальные исследования, ЭЭГ, ангиография. В комиссию не могут входить лечащие врачи-реаниматологи, врачи, имеющие отношение к трансплантации. Последнее условие поможет избежать в дальнейшем конфликтных ситуаций с родственниками умершего.

Этические проблемы трансплантологии и нейротрансплантологии.

Ответ: Хотя проблема трансплантации нервных тканей в головной и спинной мозг изучается уже приблизительно 100 лет, основной период современной нейротрансплантологии начинается лишь с 70-х годов, когда было установлено, что эмбриональная ткань мозга, трансплантированная в мозг взрослого человека, хорошо приживается в нем и может развиваться.

С точки зрения права и этики подход к трансплантации эмбриональной ткани в мозг человека в разных странах различный. В 1986 г. Шведское медицинское общество согласилось использовать для трансплантации фетальную ткань, полученную от клинических абортов. То же было принято в Англии. Перспективы в этой области медицины открывают ”банки культур”, где будут собраны эмбриональные ткани мозга. Кроме правовых и этических проблем, отпадут и проблемы, связанные с асептическим получением эмбриональной ткани.