5. Зміст заняття:

Термін „кровотеча” походить від двох грецьких слів: haemo -кров і rhein- текти. Це вихід крові з кровоносних судин або порожнин серця в тканини, порожнини (грудну, черевну, черепну, суглобову), порожнисті органи (шлунок, кишечник, матку, сечовий міхур) чи зовнішнє середовише. Кровотеча завжди є наслідком впливу якогось чинника. Без причин кровотечі не буває. Від вміння вчасно поставити діагноз кровотечі, встановити її причину та зупинити кровотечу інколи залежить життя пацієнта.

Причини кровотеч. Кровотеча від розриву судинної стінки ( поранення, травми).

Кровотеча від роз’їдання судинної стінки в данному випадку є наслідком патологічного процесу, який розвивається в сусідніх органах ( пухлина, запальний інфільтрат, виразка).

Кровотеча від просочування зумовлена різними хвороботворними чинниками: бактеріальними токсинами, септичним станом, отруєнням, змінами складу та хімізму крові.

Класифікація кровотеч. Залежно від характеру пошкодженої судини кровотечу ділять на артеріальні, венозні, капілярні, паренхіматозні.

Артеріальні кровотечі найнебезпечніші. Кров з силою виштовхується з судини, витікає струменем, яскраво-червоного кольору, синхронно з пульсовою хвилею. Самостійно кровотеча може зупинитись лише з артерій малого калібру.

При венозній кровотечі кров витікає звичайно повільним струменем, вона темного кольору, кровоточить частіш периферичний кінець. Загалом венозні кровотечі менш небезпечні для життя, ніж артерії.

Капілярна кровотеча – змішана. Вона не є небезпечною і зупиняється під впливом тугої повязки.

Паренхіматозна кровотеча спостерігається у разі пошкодженння паренхіматозних органів. Вона іноді може бути досить значною. Особливо інтенсивні і небезпечні кровотечі з печінки, селезінки, нирок, легень.

Залежно від напрямку кровотечі ділять на:

внутрішні ( в шлунок, черевна, грудна порожнини, суглоби, сечовий міхур); зовнішні ( кров виливається з рани у навколишнє середовище).

Кровотечі бувають первинними і вторинними.

Первинні кровотечі виникають в момент поранення.

Вторинні діляться на ранні (протягом 2 діб з моменту поранення), та пізні (через 2 доби, при розвитку гнійних ускладнень).

На виникнення кровотеч може впливати низка патологічних станів організму. Велику роль у виникненні кровотеч відіграє зниження коагуляційних властивостей крові.

Гемофілія характеризується різким сповільненням згортання крові. Зумовлена дефіцитом антигемофільного глобуліну (VІІІ фактора згортання крові); плазмового компоненту тромбопластину – ІХ фактора згортання крові; Х фактора згортання крові.

Холемія – патологічний стан, що розвивається при захворюванні печінки, ускладненому жовтяницею, що приводить до порушення згортання крові.

Виникненню кровотечі може сприяти патологічний стан тромбоцитів: тромбоцитопенія та тромбоцитопатія.

Клінічна картина кровотеч характеризується місцевими та загальними проявами. Місцеві прояви залежать від того, з якою кровотечею ми маємо справу.

Загальні прояви однакові у разі як зовнішньої так і внутрішньої кровотечі. Здорва людина може втратити до 500 мл. крові без помітних наслідків. Масивна крововтрата характеризується блідістю шкіри, холодним потом, задишкою, частим ниткоподібним пульсом, зниженням артеріального тиску, іноді непритомністю. Хворий скаржиться на запаморочення, миготіння перед очима, спрагу, нудоту, слабкість. У крові спостерігається зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, відносної щільності. Схема визначення ступеню крововтрати наведена в таблиці.

Ступінь крововтрати	% ОЦК	пульс	тиск систол.	гемо- глобін	еритроцити	гемато- крит
ЛЕГКИЙ	10-15	до 88	більше 100	більше 100	до 3 млн.	40 – 35
СЕРЕДНІЙ	20-30	до 100	100-90	100 - 90г-л	до 2,5 млн.	35 - 30
ТЯЖКИЙ	35-50	більше 100	80-60	70 – 50 г-л	менше 2 млн.	30 - 20

Cучасні методи визначення ОЦК грунтуються на принципі розведення. Можна вимірювати окремо об”єм циркулюючих еритроцитів і плазми шляхом уведення в кров певної кількості мічених радіоактивних речовин.

Гемостаз.

Кровотеча може зупинитись двома шляхами: самостійно, та за допомогою хірургічного методу.

Розрізняють два періоди самостійного гемостазу: судинно-тромбоцитарний (первинний гемостаз) і коагуляційний (вторинний гемостаз). Первинний гемостаз характерний для зупинки кровотечі із невеликих судин. У разі пошкодження більших судин він неспроможний зупинити кровотечу.

Якщо самостійний гемостаз виявився неефективним і кровотеча триває, застосовують хірургічний гемостаз. У свою чергу він буває поперднім (тимчасовим) і остаточним.

Методи тимчасової зупинки кровотечі.

Припідняте положення кінцівки.

Максимальне згинання або перерозгинання кінцівки в суглобах(спосіб Адельмана).

Пальцьове притискання артерії або судині в рані.

Притискання кровоточивого місця стерильною тугою пов”язкою.

Кругове перитискання кінівки джгутом Есмарха.

Перетискання кровоточивої судини затискачем.

Тимчасове шунтування судини.

Методи остаточного зупинення кровотечі.

І. Механічне спинення кровотечі.

Тампонування рани.

Накладання лігатури на кровоточиву судину.

Прошивання судини в рані та на протязі.

Штучна емболізація судини.

Накладання судинного шва, або вшивання трансплантанта.

ІІ. Фізичні методи зупинки кровотечі.

Застосування низьких температур (лід).

Електрокоагуляція.

Лазерна фотокоагуляція.

ІІІ. Хімічні методи зупинки кровотечі.

Зовнішні ( адреналін, 3% перекис водню).

Внутрішні (ріжки, адроксон 0,075%, кальція хлорид 10%, натрія хлорид 5%, розчин глюкози 10%, діцинон , ЕАКК 5%).

ІV. Біологічні методи зупинки кровотечі.

Місцеві (фібринна плівка, різні сироватки, гемофобін,тромбін, гемостатична губка, біопластик, тампонада власними тканинами).

Загальної дії (нативна плазма, антигемофільна плазма, фібриноген, трасилол, контрикал, свіжа сироватка.

Компенсація крововтрати. У багатьох випадках при лікуванні хворих з крововтратою можна обійтись без переливання компонентів крові, скориставшись кровозамінними препаратами.

В історйї розвитку переливання крові виділяють три періоди:

перший період – від стародавніх часів до відкриття Гарвеєм закону про кровообіг (1628);

другий – від 1628 р. до відкриття Ландштейнером гру крові (1901);

третій – від 1901 р. до 1914 р.коли Гюстен запропонував використовувати цитрат натрію для попередження згортання крові.

Кров з терапевтичною метою використовували ще до нашої ери. Так, на повідомлення про застосування крові для лікування ми натрапляємо у пам’ятках Стародавнього Єгипту за 2000-3000 р. до н.е.

Кров як лікувальний засіб застосовував Гіппократ. Він рекомендував психічно хворим пити кров. Згідно з його вченням, здорова кров містить здорову душу.

400 років тому існувала думка, що людина може стати хороброю і великодушною, якщо вона одержить кров від людини, яка володіє цими якостями.

Перше переливання крові від тварини тварині здійснив у лютому 1666 р. лондонський анатом Річард Лоуер. Переливання було ефективним. Кров брали у ягняти.

Пізніше пробували переливати кров від тварин людині. 15 червня 1667 р. придворний лікар Людовіка ХІV, французький філософ Жан Батист Дені за сприяння хірурга Еммерета влив пацієнту, який хворів на пропасницю і був дуже виснажений після 20 кровопускань, невелику кількість крові безпосередньо із сонної артерії ягняти у вену руки. На диво, експеримент закінчився тріумфом.

Після невдалих переливань крові відомому в ті часи барону Моруа проти Дені було порушено судову справу. Її було передано на експертизу в Раду Паризького медичного факультету. Остання все зробила для того, щоб переливання крові не набуло поширення.

Історія сучасної науки про гемотрансфузію насправді починається із середини ХІХ ст., коли було закладено основи вчення про переливання крові. У 1832 р., було здійснено перше в Росії переливання крові. Виконав його доктор Вольф для збереження життя породіллі, яка втратила багато крові під час пологів. Трансфузія була успішною, жінка одужала. Але інші переливання, проведені Вольфом, закінчилися трагічно – породіллі померли. Аналізуючи причини їх смерті, Вольф вже тоді висловив здогад про групову несумісність крові.

У 1901 р.Віденський бактеріолог К.Ландштейнер установив у здорових людей певну закономірність реакції аглютинації і виділив три групи крові.. Крім цього, він зазначив, що існує ще невелика група людей, сироватка яких не склеює жодних еритроцитів.

Справу, розпочату К. Ланштейнером, завершив у 1906 р. чеський вчений Ян Янський. Янський виділив ще одну, четверту, групу крові і позначив їх римськими цифрами в такому порядку, який визнаний зараз у всьому світі.

Після встановлення груп крові гемотрансфузі знайшла широке застосування в практмчній медицині.

ГРУПИ КРОВІ ЛЮДИНИ

Група крові є генетично зумовленою біологічною ознакою і визначається тим набором антигенів, які містяться у формених еленетнах крові (еротроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах) і білках плазми даного індивідуума.

Розрізняють чотири “класичні” групи крові, які позначаються цифрами І, ІІ, ІІІ, ІV або, відповідно, буквами 0, А, В, АВ.

У Європі 44% людей має ІІ (А) групу крові, 39% - І (0), 12% - ІІІ (В) і лише 4-5% - ІV (АВ). Численними дослідженнями вчених на сьогодні в крові людини виявлено близько 300 антигенів, які утворюють кілька десятків систем. Комбінація антигенів у різних людей утворює 1,5 млн і більше варіантів груп крові.

У 1927 р. було відкрито фактори М, Р, а у 1941 р. – резус-фактор (Ландштейнер і Вінер). Фактор цей міститься в еритроцитах людиноподібної мавпи (Macacus rhesus). Всіх реципієнтів ділять на Rh-позитивних (їх 85%; до складу цієї грипи входять всі, чия кров має в еритроцитах антиген D) і Rh-негативних (їх 15%).