8.Трансплантация органов и тканей.

Аутогенная трансплантация — донор и реципиент одно и то же лицо;

Изогенная трансплантация — донор и реципиент однояйцовые близ­нецы;

Сингенная трансплантация — донор и реципиент родственники первой степени;

Аллогенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к од­ному виду (например, пересадка от человека человеку);

Ксеногенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к раз­ным видам (например, пересадка от обезьяны человеку).

Для обозначения пересадки органа на его обычное место принят термин ортотопическая трансплантация. При пересадке органа на любое другое анатомическое место говорят о гетеротопической трансплантации.

Если отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют реплантацией.

Аллопластическая трансплантация — замена органа или ткани синтети­ческими материалами.

В январе 1902 года Э. Ульман (Австрия) представил на совет Королевского общества хирургов козу с пересаженной ей на шею почкой собаки. Операция прошла успешно, но через три недели произошло отторжение органа по неизвестным еще тогда причинам.

А. Каррель в 1910-1912 годах в Нью-Йорке во время независимого научного исследования по применению сосудистых швов провел на животных серию блестящих операций по пересадке почек и доказал возможность сшивания сосудов и полного восстановления кровообращения в пришитом органе; он был удостоен Нобелевской премии.

Первую успешную пересадку почки в клинических словиях от близнеца к его брату в 1954 году провел Д. Мюррей (США). Реципиент прожил после операции двадцать лет, сохраняя социальную активность.

Иммуносупрессия первоначально заключалась в облучении и применении больших доз 6-меркаптопурина и кортизона. В 1963 году на первом конгрессе трансплантологов был представлен азатиоприн, менее токсичный, чем 6-меркаптопурин. В последующие 10 лет больным назначали комбинацию азатиоприна с преднизолоном.

В 1972 году Ж. Ф. Боррель в Базеле (Швейцария) открыл селективный иммуносупрессант циклоспорин А, позволивший проводить эффективную и относительно безопасную профилактику отторжения трансплантатов.

Первая попытка клинической пересадки печени была предпринята 1 марта 1963 года группой американских хирургов во главе с Томасом Старлзом. Трехлетний ребенок с билиарной атрезией получил печень от пятилетнего ребенка с опухолью мозга; технически операция была успешна, однако через 5 часов ребенок умер в результате коагулопатии.

На конгрессе американских хирургов в 1968 году были представлены трое детей с прижившейся функционирующей печенью. Томас Старлз, который по праву считается основоположником мировой трансплантации, до 1980 года произвел 170 операций по пересадке печени. С начала восьмидесятых годов пересадка печени стала рутинной операцией при многих заболеваниях.

В Европе первая успешная пересадка печени была произведена в Кембриджском университете в 1967 году. В течение 35 лет непрерывно разрабатывались новые технологии, такие как трансплантация редуцированной печени у детей, трансплантация левой доли печени от живого родственного донора, методика сохранения кровотока в нижней доле печени во время беспеченочного периода, применение сосудистых кондуитов припатологи сосудов печени. Изучалась возможность ксенотрансплантации от шимпанзе и бабуина.

Удаление части печени для пересадки больным безопасно для донора. Американские ученые установили, что в течение двух недель после этой процедуры происходит регенерация и полное восстановление функции печени.

2. ноября 1968 года в Ленинграде на базе Военно-медицинской академии А. А. Вишневский с участием сотрудников института осуществил первую в СССР операцию по пересадке сердца человеку. В марте 1987 года в разгар перестройки, появилось сообщение о первой успешной в СССР операции по пересадке сердца, которую провел хирург Валерий Шумаков.

ПЕРЕЧЕНЬ органов и (или) тканей человека, подлежащих трансплантации (Постановление МЗ РБ 31 мая 2007 г. № 53)

1. Почки.

2. Печень и ее части.

3. Сердце.

4. Комплекс сердце–легкие.

5. Костный мозг.

6. Поджелудочная железа самостоятельно либо в комплексе с другими органами.

7. Фрагменты костей с кортикальным слоем.

8. Склера.

9. Капсула хрусталика.

10. Конъюнктива.

11. Хрящевая ткань.

12. Фрагменты кишечника.

13. Мультивисцеральные комплексы (печень–почка, печень–почка–надпочечники–поджелудочная железа–участки желудочно-кишечного тракта, почка–поджелудочная железа).

14. Кожа.

15. Аллогенные ткани (поджелудочная железа, щитовидная железа, паращитовидная железа, гипофиз и другие эндокринные ткани).

16. Гемопоэтические стволовые клетки.

Живой донор должен быть совершеннолетним, в полном сознании, спо­собным принимать решение добровольно, без постороннего давления. До­нор должен быть физически и психически совершенно здоровым, способ­ным перенести операцию по изъятию органа без значительного риска для здоровья. В ряде стран пересадка почки или 2—3 сегментов печени от жи­вых доноров производятся довольно часто (40—60 % от общего числа транс­плантаций указанных органов).

В случае дальнейшего улучшения иммунодепрессивной терапии и увели­чения приживляемости пересаженных органов только недостаток трупных органов может оправдать использование органов от живых доноров. В на­шей стране взятие органа от живого донора, не являющегося близким род­ственником, из этических и юридических соображений запрещено.

Мертвый донор. Различают доноров, погибших от остановки сокращений сердца (биологическая смерть), и доноров с мозговой смертью, но с бьющим­ся сердцем.

У доноров с биологической смертью необходимо как можно быстрее по­сле остановки сердца произвести холодовую консервацию органов, чтобы сократить время тепловой ишемии, вызывающей дистрофические измене­ния в органах и резко снижающей возможность восстановления нормаль­ной функции после пересадки органа.

Смерть мозга устанавливается комиссией, состоящей из анестезиолога, хирурга (нейрохирурга), невропатолога, психиатра и лечащего врача, по ус­тановленным неврологическим критериям, после двукратного обследова­ния в стационаре с интервалом от 6 до 12 ч. Утрата функций мозга опреде­ляется:

1. по отсутствию реакции на внешние болевые раздражители, наличию глубокой комы, атонии мышц;

2. по отсутствию самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса (в том числе при изменении положения эндотрахеальной трубки или отсутст­вию раздражения слизистой оболочки трахеи и бронхов при отсасывании мокроты), спонтанных дыхательных движений в течение 3 мин после от­ключения аппарата искусственного дыхания;

3. по отсутствию движений глаз, корнеальных рефлексов, реакции зрач­ков на свет, наличию широких зрачков, изоэлектрической ЭЭГ (отсутствие активности мозга);

4. по неуклонному снижению температуры тела. Постепенно развив­шуюся гипотермию с температурой тела ниже 32 °С можно считать надеж­ным критерием мозговой смерти;

5. по снижению кровяного давления, несмотря на проводимые реанима­ционные мероприятия (трансфузия растворов и введение лекарственных средств в течение многих часов).

При малейшем сомнении рекомендуется произвести электроэнцефало­графию или ангиографию мозга, чтобы убедиться в отсутствии кровообра­щения в нем. В случае мозговой смерти введение атропина не вызывает из­менения сердечного ритма.

Пересадка почки

Пересадка почки позволяет спасти жизнь больного хронической почечной недостаточностью. Первая пересадка почки была выполнена в 1902 году. Больной с уремией была пересажена почка свиньи. В 1933 году впервые почка была пересажена почка умершего человека. Но первая успешная пересадка почки от умершего человека была выполнена только в 1954 году. Эта почка нормально работала несколько лет. Большее распространении операций по пересадке почек началось после появления иммунодепрессантов (азатиоприн), которые значительно снизили реакцию отторжения чужеродной почки. Позже азатиоприн стали сочетать с преднизолоном и циклоспорином, что еще более уменьшило вероятность отторжения трансплантата. На сегодняшний день в мире выполнено более полумиллиона пересадок почки. В настоящее время пересадка почки не считается опасным оперативным вмешательством и применяется при необходимости и в раннем детском возрасте. В России более 20 центров, в которых производят пересадку почек.

Для пересадки почки пациент должен быть подготовлен. Состояние пациента должно быть удовлетворительным. Своевременно должен быть проведен гемодиализ. Проводится нормализация показателей биохимического анализа крови, нормализация уровня артериального давления, работы сердечно-сосудистой системы. Необходимо выявить и пролечить все воспалительные заболевания в организме, чтобы у пациента не было очагов хронической инфекции, включая кариес, и во время и после операции риск инфекционных осложнений был бы сведен к минимуму. Обязательно лечение анемии и достижение достаточного уровня эритроцитов и гемоглобина в крови. Должно быть проведено подробное обследование почек и мочевого тракта. Противопоказанием к пересадке почки может быть текущий активный инфекционный процесс, злокачественное онкологическое заболевание, некоторые аутоиммунные заболевания. Для выявления степени совместимости донорской почки с организмом пациента проводится комплекс исследований по системам антигенов и гистосовместимости.

Производится трансплантация почек, взятых у умерших доноров или трансплантация почки от живого донора. Наилучшие результаты обычно получают, если почка взята у брата или сестры пациента, после исследования их совместимости. Операция проводится под общей анестезией. По анатомическим соображениям правая почка донора пересаживается слева, а левая справа. Донорская почка помещается в подвздошную ямку, ее мочеточник должен быть направлен к мочевому пузырю. Почечная вена присоединяется к подвздошной вене непрерывным швом. Почечная артерия соединяется к внутренней или наружной подвздошной артерии. Мочеточник донорской почки пересаживается в верхне-боковую стенку мочевого пузыря. Здоровая донорская почка уже через несколько минут после восстановления в ней кровообращения начинает производить мочу.

Если послеоперационный период протекал без осложнений почка взятая от живого донора уже через 5 дней начинает функционировать нормально, если почка взята от трупа, функция почки восстанавливается через две недели. С целью профилактики отторжения почки назначаются азатиоприн, преднизолон и циклоспорин. Назначаются также препараты для улучшения кровоснабжения почки, препараты препятствующие тромбообразованию. Более чем в 95% случаев, трансплантированная почка функционирует до 2 лет, более половины трансплантатов работают более 5 лет. Выживаемость при пересадке почек от братьев и сестер составляет до 100%.

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА

Основные показания к трансплантации сердца

Основными показаниями к пересадке сердца являются терминальная стадия хронической ишемической болезни сердца, дилатационная кардиомиопатия с выраженной сердечной недостаточностью, тяжелые комбинированные пороки сердца в стадии декомпенсации, гораздо реже — другие заболевания сердца.

Останавливаясь на методе лечения, врач должен быть уверен в том, что трансплантация - это единственный способ спасти больного, что возможность лечения другими методами неэффективна.

Противопоказаниями к пересадке сердца являются:

системные заболевания (например, инсулинозависимый сахарный диабет,

психические нарушения, активный инфекционный процесс в организме);

повышенное давление в системе легочной артерии (легочная гипертензия)

алкоголизм или наркомания.

Донором сердца должен быть человек, не имевший при жизни заболеваний сердечно - сосудистой системы, по возможности моложе 60 лет, с клинически констатированной смертью мозга. Группа крови донора и реципиента должны совпадать.

Терминальная стадия сердечной недостаточности сказывается на деятельности всех органов и систем организма и создает ряд проблем, которые могут повлиять на раннюю и позднюю выживаемость трансплантата.

Трансплантацию сердца осуществляют только в специализированных отделениях кардиохирургии, владеющих опытом проведения искусственного кровообращения, где имеется соответствующее оборудование и высоко квалифицированный персонал.

Отдаленные результаты операций не зависят от возраста реципиентов и характера предоперационной патологии сердца. Главным фактором, лимитирующим длительное выживание пациентов после трансплантации сердца, остается тканевая несовместимость между реципиентом и донором.

Современные методы реанимационного пособия, включая механическую поддержку, могут обеспечить адекватную функциональную адаптацию пересаженного сердца у большинства реципиентов. Однако удельный вес тяжелых дисфункций трансплантата все еще остается значительным. В ближайшее время после трансплантации высокую опасность для жизни представляет недостаточность правого желудочка.

В течение следующих 2-3 недель после операции пациент находится в стационаре под пристальным наблюдением врачей, проводится подбор схемы иммуносупрессивной терапии, профилактические меры по предупреждению отторжения пересаженного сердца и возникновения инфекций.

Приблизительно через неделю (в зависимости от состояния трансплантата) больному разрешают начинать ходить и, если нет тяжелых осложнений, через 2-3 недели пациента выписывают.

ПЕРЕСАДКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Интерес к трансплантации поджелудочной железы появился после опытов физиологов из Страсбурга Меринга и Минковского, которые в 1890г. доказали, что удаление поджелудочной железы приводит к сахарному диабету.

Инсулинозависимый диабет широко распространен во всем мире. Применение инсулина позволило значительно продлить жизнь больных диабетом за счет предупреждения острых осложнений заболевания, но не решило проблему поражения нервной системы, почек, сосудов с последующим развитием ретинопатии и слепоты и других многочисленных осложнений. Несмотря на летальность, это заболевание, в отличие от заболеваний сердца и печени, не требует быстрых решений. Вместе с тем необходимо тщательно соизмерять пользу от операции с риском технических и лекарственных осложнений.

Показанием к трансплантации являются проблемы метаболического контроля: резистентность к подкожному введению инсулина, лабильное течение заболеваний со склонностью к развитию гипер и гипогликемических состояний, а также сочетание эндокринной и экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Противопоказание для операции – наличие злокачественных опухолей, очагов гнойной инфекции, психических заболеваний, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Все потенциальные доноры трупных почек могут рассматриваться и как доноры поджелудочной железы, за исключением тех, кто в прошлом болел диабетом, хроническим панкреатитом или имел травму поджелудочной железы в анамнезе. В большинстве случаев изъятие поджелудочной железы у трупного донора осуществляется в рамках мультиорганного забора после удаления сердца и печени.

Предоперационное обследование пациента включает выполнение общих и биохимических анализов крови и мочи, определение уровня кальция и других электролитов крови, различные инструментальные обследования. Все осложнения диабета должны быть тщательно оценены смежными специалистами – окулистом, неврологом и другими. Иммунологическое исследование включает определение группы крови, тканевое типирование. Минимально допустимым считают совпадение по группе крови.

Техника самой операции на сегодняшний день относительно надежна и стандартизована.

В послеоперационном периоде кроме общепринятых мероприятий особое внимание уделяют профилактике тромбозов и инфекционных осложнений, проведению иммуносупрессии и наблюдению за состоянием трансплантата. Для оценки состояния пересаженной поджелудочной железы определяют концентрацию глюкозы в крови и уровень амилазы в крови и моче.

Обычно нормализация уровня глюкозы в крови наступает через несколько часов после трансплантации. Отмечается значительное улучшение качества жизни во всех ее составляющих – происходит социальная, физическая и психологическая реабилитация.

ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ

Успехи и достижения современной мировой трансплантологии позволили выделить это направление хирургии в разряд наиболее эффективных методов лечения заболеваний различных органов. Трансплантация печени сегодня является стандартом в лечении заболеваний печени в терминальной стадии. Предпосылками для его введения явились экспериментальные и клинические исследования, усовершенствование хирургической техники, развитие фармакологии, положительное отношение общества к трансплантации, правильный взгляд средств массовой информации на эту проблему, совершенствование законодательной базы.

Высокая выживаемость пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде подтверждает надежность трансплантационных методов. Трансплантация может осуществляться за счет использования трупной донорской печени и путем трансплантации от живого донора. Однако имеющийся дефицит донорских органов при ограниченных возможностях системы трупного донорства, возрастающие потребности в трансплантации печени и высокая смертность в листе ожидания являются мощным стимулом внедрения технологии трансплантации печени от живого донора.

В странах, где по религиозным соображениям запрещено использование трупных органов, трансплантация от живого родственного донора является единственным способом спасти жизнь пациента на конечных стадиях заболеваний печени.

Самым распространенным показанием к трансплантации у взрослых является цирроз печени, приводящий к некрозу клеток печени; холестатические заболевания, острая печеночная недостаточность, метаболические заболевания.

В современной трансплантологии существует несколько методик трансплантации печени. Выбор техники операции зависит от конкретной клинической ситуации.

Перед оперирующими хирургами, во время трансплантации от живого родственного донора, возникают серьезные задачи. Ведь необходимо обеспечить безопасность здоровья и жизни не только реципиента, но и донора. Трансплантация печени требует высокого технического мастерства, точной оценки анатомии сосудов и желчных протоков печени донора. Нужно точно рассчитать объем как оставляемой у донора, так и забираемой для пересадки части печени. Только при таких условиях можно рассчитывать на нормальное функционирование обеих половин органа.

Результаты трансплантации печени от живого родственного донора указывают на необходимость проведения и увеличения количества подобных операций. Таким образом, необходимо концентрировать внимание на комплексности и сложности проблемы, включающей в себя медицинские, законодательные, этические и экономические аспекты. Для дальнейшего развития данного раздела хирургии необходимы совместные усилия не только медиков, но и экономическая поддержка государства.