15.Тромбозы и тромбофлебиты магистральных вен, постфлебитический синдром

ТРОМБОФЛЕБИТЫ И ФЛЕБОТРОМБОЗЫ

Флебит: воспаление стенки вены; Флеботромбоз: первичный тромбоз вены, к которому в последующем нередко присоединяются воспалительные изменения, ивозникаеттромбофлебит: первичное воспаление стенки вены, с последующим тромбированием этого участка сосуда.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРОМБОФЛЕБИТА

1. Варикозное расширение вен.

2. Инфекция в организме.

3. Онкозаболевания.

4. Травматические повреждения нижней конечности.

5. Адинамия в послеоперационном периоде.

6. Сердечно-сосудистые заболевания и диабет.

7. Ожирение.

В ПАТОГЕНЕЗЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ РЕШАЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ ТРИАДА ВИРХОВА:

1. Нарушение целостности внутренней оболочки венозной стенки.

2. Замедление кровотока.

3. Нарушение свёртывающей системы крови:

• Активация свёртывающей системы;

• Активация кининовой системы;

• Уменьшение фибринолитической активности крови.

КЛИНИКА ТРОМБОФЛЕБИТА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

1. Боль по ходу тромбированной и воспалённой вены.

2. Гиперемия кожи и её отёчность над веной.

3. Воспалительный инфильтрат по ходу вены.

4. Повышение температуры тела, в крови – лейкоцитоз.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОФЛЕБИТА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр.

3. Пальпация.

4. Ректальное и вагинальное исследование (для исключения заболеваний в малом тазу).

5. Исследование свёртывающей системы крови – коагулограмма.

6. Обследование органов брюшной и грудной полостей (для исключения онкозаболеваний).

НАИБОЛЬШУЮ ОПАСНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЯЮТ:

1. Гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния.

2. Мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен, при котором воспаление и тромбоз прогрессивно распространяется вверх по вене, угрожая переходом на глубокие вены, и возможностью отрыва тромба и тромбоэмболией легочной артерии.

ЛЕЧЕНИЕ: консервативное. По показаниям – оперативное лечение. Если процесс ограничен голенью, то лечение может быть амбулаторным.

Лечение комплексное:

1. Постельный режим (при тромбофлебите глубоких вен), возвышенное положение конечности

2. Перивенозная блокада с антибиотиками, гепарином и папаверином.

3. Неспецифическая противовоспалительная терапия: бутадион, антибиотики, индометацин.

4. Антиагреганты: трентал, салицилаты, троксевазин, венорутон, реополиглюкин.

5. Антикоагулянты.

6. Десенсибилизирующие средства.

Оперативное лечение: операция Троянова.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Эластическое бинтование конечности.

2. Своевременное удаление варикозных вен.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ (ЭМБОЛИЯ) ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ — опасное осложнение многих заболеваний (болезней сердца, злокачественных опухолей и др.), нередко возникающее в послеоперационном пе¬риоде, во время беременности и в послеродовом периоде. Глав¬ная причина эмболии легочной артерии — тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.

Клиника: внезапная одышка, боли в груди, чувство страха, коллапс, цианоз лица или верхней по¬ловины туловища, набухание шейных вен, кровянистая мокро¬та, повышение температуры тела, упорная тахикардия. Развива¬ется инфарктная пневмония, отмечаются шум трения плевры, локальное притупление, хрипы, признаки легочной гипертензии. На обзорных рентгенограммах грудной клетки выявляется обеднение сосудистого рисунка в зонах окклюзии ветвей легоч¬ной артерии. Несмотря на одышку, больные предпочитают ле¬жать низко (дифференциальный признак с острой сердечной недостаточностью).

Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развиваю­щийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечно­стей. Он представляет собой типичную разновидность хронической веноз­ной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширени­ем вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени. Согласно статистическим данным, в различных странах этим заболеванием страдает 1,5—5 % населения.

Патогенез.Тромбоз => частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, реже облитерация глубоких вен. =>в результате воспалительных изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз, рефлюкс крови сверху вниз, значительное повышение венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), нарушение лимфовенозной микроциркуляции, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, склероз кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некроз кожи и формирование тро­фических язв венозной этиологии.

Клиническая картина.

Классификация:

• отечно-болевая форма,

• варикозная форма,

• язвенная форма

• сме­шанная форма.

Основные симптомы:

• чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах.

• Боль успокаивается в положе­нии лежа с приподнятой ногой.

• судо­роги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время.

• Иногда самостоятельные боли в конечности отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавливании на внутренний край подошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями.

• Отеки к концу дня, после ночного отдыха с возвы­шенным положением ног они уменьшаются, но полностью не исчезают.

• При сочетанном пора­жении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю конечность, при поражении бедренно-

подколенного сегмента — только стопу и голень; при вовлечении в патологический процесс берцовых вен — область лодыжек и нижней трети голени.

• У 65—70 % больных развивается вторичное варикозное рас­ширение подкожных вен. Для большинства больных типичным является рассыпной тип расширения боковых ветвей основных венозных стволов на голени и стопе. Сравнительно ред­ко наблюдается расширение основных венозных стволов. Варикозное расши­рение вен наиболее часто развивается в случае реканализации глубоких вен.

Диагностика: см. ВРВ.

Дифференциальная диагностика.В первую очередь следует дифференци­ровать первичное варикозное расширение вен от вторичного, наблюдаю­щегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для посттромбофлебитического синдрома характерны: указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, "рассыпной" тип варикозного расширения вен, большая выраженность трофических расстройств, дискомфорт и боли при попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхност­ные вены.

Отеки пораженной конечности при посттромбофлебитическом синдроме необходимо дифференцировать от отеков, развивающихся при заболевани­ях сердца или почек.

Лечение.

• компрессионная терапия, направ­ленная на уменьшение венозной гипертензии в венах голени и стопы. (бинты, чулки)

• медикаментозное лече­ние, направленное на повышение тонуса вен, улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляторных расстройств, подавление воспаления.

• Хирургическое лечение ПТФС обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливают кровоток в глубоких, коммуникантных и по­верхностных венах.

  • сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера.

  • Различные варианты шунтирующих операций (операция Пальма — создание шунта между пораженной и здоровой венами над лобком) малоэф­фективны вследствие частых повторных тромбозов

При выписке больным следует рекомендовать постоян­ное ношение эластичных бинтов или спе­циально подобранных чулок, периодиче­ски проводить курсы консервативной те­рапии.