- •1.Закрытая травма живота
- •2.Травма груди
- •1. Срочные торакотомий: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.
- •2. Ранние торакотомий: выполняются в течение первых суток после травмы
- •3.Очаговые заболевания печени
- •4.Заболевания тонкой и ободочной кишки. Кишечные свищи
- •5.Заболевания прямой кишки. Кишечные кровотечения
- •6.Заболевания молочной железы
- •7.Хирургия заболеваний эндокринных желез
- •8.Трансплантация органов и тканей.
- •9.Осложнения холецистита
- •10.Осложнения и трудности в билиарной хирургии, пхэс
- •11.Дифференциальная диагностика синдрома холестаза
- •12.Синдром портальной гипертензии
- •13.Заболевания средостения
- •14.Хирургия селезёнки и диафрагмы
- •15.Тромбозы и тромбофлебиты магистральных вен, постфлебитический синдром
- •16.Хирургическое лечение паразитарных заболеваний
- •17.Ошибки в диагностике острой патологии брюшной полости
- •18.Заболевания и повреждения пищевода
- •2. Инородные тела пищевода
- •3. Химические ожоги пищевода
- •19.Сахарный диабет в хирургии
- •1. Стеноз подвздошных артерий –трансилюминальная ангиопластика.
- •2. Стенозы - шунтирующие операции - аорто-бедренное (абш), бедренно-подколенное (бпш), бедренно-тибиальное (бтш).
- •3. Дистальная форма поражения - артериализация венозного кровотока.
- •20.Хирургия лимфатической системы
2. Инородные тела пищевода
Инородные тела попадают в пищевод случайно, когда при поспешной, небрежной еде пациент проглатывает кости рыбы, птицы или животных. Иногда пациенты во время работы в зубах держат посторонние предметы (иглы, гвозди и др.) и нечаянно их проглатывают при разговоре. Некоторые пациенты с суицидальной целью глотают различные предметы. Чаще всего инородные тела, повредив слизистую оболочку пищевода, опускаются в желудок. Нередко они задерживаются в местах анатомических и физиологических сужений пищевода, повреждая его стенки.
Клиническая картина многообразна и зависит от размеров, формы и характера инородного тела, от уровня его нахождения, от тяжести повреждения стенки пищевода и наличия осложнений. Основные симптомы: боль в зоне повреждения пищевода, дисфагия, а также симптомы осложнений.
Возможные осложнения: эзофагит, кровотечения, перфорация с развитием флегмоны шеи, медиастинита или перитонита.
Инструментальные методы диагностики: обзорная рентгенография в двух проекциях, рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, которая задерживается инородным телом, компьютерная томография; эзофагоскопия выявляет инородное тело, определяет его локализацию и степень повреждения стенки пищевода.
Лечение всегда начинается с попытки удаления инородного тела во время эзофагоскопии, а в дальнейшем лечение зависит от характера развивающихся осложнений.
3. Химические ожоги пищевода
Химические ожоги пищевода возникают при случайном или суицидальном приеме химически активных веществ - концентрированных растворов кислот и щелочей. Кислоты вызывают коагуляционный некроз мягких тканей (твердое омертвение) с образованием плотного сухого струпа (корочки) из свернувшихся белков, что защищает более глубокие слои органа от повреждения Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (мягкое омертвение) сразрушением нейтральных жиров и сложных липидов (липопротеиды и др.) по типу омыления, поэтому такие ожоги более глубокие с более неприятным прогнозом. Тяжесть ожога зависит от концентрации, количества, химической природы принятого вещества и длительности его контакта со стенкой пищевода.
классификация по глубине повреждения стенки пищевода:
Iстепень - повреждается эпителий с его отслоением и образованием эрозий.
IIстепень- повреждается слизистая оболочка с образованием поверхностных язв.
IIIстепень- повреждается мышечный слой с образованием глубоких язв.
IVстепень- повреждение всех слоев пищевода, окружающих тканей и соседних органов.
По протяженности повреждения: чаще всего повреждается пищевод в местах его физиологических сужений. Если химически активного вещества достаточно в количественном отношении, то оно вызывает обширный патологический процесс не только на протяжении пищевода, но проникает и в желудок. При этом оно повреждает, прежде всего, антральный отдел и пилорический канал желудка, затем малую кривизну, потом большую. При зиянии пилоруса химически активное вещество может проникать в двенадцатиперстную кишку, где повреждает ее сфинктеры.
Следует помнить, что при ожогах нашатырным спиртом и соляной кислотой их пары вдыхаются и образуется дополнительный ожог трахеобронхиально-го дерева разной глубины и площади, что нередко приводит к смерти.
патогенез. Выделяют несколько периодов ожогов пищевода:
Острый период ограничивается первыми 3-4 днями и характеризуется гиперемией, отеком и некрозом тканей, сужением просвета пищевода.
Период внешнего благополучия ограничивается концом первой и началом второй недели, когда наступает отторжение некротических тканей с образованием язв стенки пищевода, увеличивается просвет пищевода.
Период, связанный с разрастанием грануляций и развитием сужения просвета пищевода, что наступает к концу второй и началу третьей недели.
Период рубцевания грануляций с развитием стойкой стриктуры пищевода, что наступает с начала второго месяца и может наблюдаться до 2-3 лет с момента ожога.
клиника. Клиническая картина зависит от периода патологического процесса. В остром периоде основными симптомами являются боль и жжение в полости рта, глотке, за грудиной по ходу пищевода и в эпигастрии, обильное слюнотечение, многократная рвота, дисфагия, явления шока. Помимо этого у больных выявляется интоксикация всосавшимся химическим веществом и продуктами распада поврежденных тканей. На коже углов рта и подбородке можно наблюдать полосы ожога. Период мнимого благополучия связан с тем, что после отторжения некротических тканей интенсивность болей уменьшается, рвота исчезает, дисфагия уменьшается или не наблюдается, общее самочувствие улучшается.
Период разрастания грануляций характеризуется вначале малозаметной периодической дисфагией, а затем прогрессивно нарастающей вплоть до полного нарушения прохождения пищи по пищеводу. С момента развития рубцевания рыхлых грануляций дисфагия становится постоянной с тенденцией нарастания до прекращения прохождения не только пищи, но и жидкости.
Осложнения: в остром периоде - шок и печеночно-почечная недостаточность, при отторжении некротических тканей - кровотечение и перфорация с развитием флегмоны шеи, медиастинита или перитонита, в третьем периоде - периодическая нарастающая дисфагия и в четвертом периоде - стойкая дисфагия, кахексия и малигнизация рубцовой ткани в отдаленные сроки.
Диагностика химического ожога пищевода основывается на анамнезе, характерных клинических проявлениях, рентгенологических исследований и результатах химических исследований желудочного содержимого, крови и мочи. Эзофагоскопию в первые дни большинство авторов не рекомендуют из-за возможности перфорации пищевода. Этот метод необходимо использовать в более позднем периоде с целью контроля за течением патологического процесса и проведения дифференциальной диагностики. Определенную информацию можно получить при ультразвуковом исследовании.
лечение.Характер лечебных мероприятий зависит от стадии течения патологического процесса и должно начинаться максимально рано.
Первая неотложная помощь заключается раннем введении аналгетиков, нейтрализации и выведении химического вещества. До отторжения некротических тканей показано введение толстого желудочного зонда, смазанного глицерином, вазелиновым маслом или любым несоленым жиром. В этот период зонд легко скользит по просвету пищевода и не может перфорировать его стенку. В ранние сроки, не позже двух суток, необходимо промывать желудок антидотом (нейтрализующим раствором), если известно химически активное вещество, а если неизвестно, то большим (до 8-10 л) количеством воды. Хороший эффект нейтрализации вызывает молоко, как хороший адсорбент всех отравляющих веществ. Большое количество воды берется вначале для разведения и выведения принятого вещества из желудка, а потом для эвакуации отравляющего вещества, которое выделяется слизистой оболочкой желудка в его просвет. Пострадавший обязательно доставляется в стационар, в приемном отделении которого производят вышеуказанные мероприятия, если они не были проведены. Кроме того, больным выполняют сифонную клизму с дезинтоксикационной целью, так как слизистая оболочка кишки тоже выделительный орган. В стационаре назначают антиспастические и антигистаминные средства атибиотики, проводят противошоковую и инфузионную дезинтоксикационную терапию, постоянно контролируют КЩС крови и мочи.
С момента поступления пострадавшего в стационар проводят местное лечение ожогового эзофагита. Больным назначают внутрь растительные масла, рыбий жир, несоленое сливочное масло, сливки и обволакивающие средства. Со времени появления "мнимого благополучия" начинают кормить вначале жидкой, а затем полужидкой пищей. При тяжелых ожогах по глубине и протя-женности накладывают гастростому для питания и последующего бужирования за нитку, прикрепленной к бужу, что значительно реже сопровождается перфорацией стенки пищевода.
Цель раннего бужирования - профилактика развития рубцовых стриктур пищевода. Бужирование начинают проводить со второй недели, когда бурно развиваются грануляции, по 3 раза в неделю. Без предварительного обезоолива-ния осторожно вводят эластический буж в просвет пищевода на 20-30 минут в течение 6-8 недель с последующим повторным курсом лечения через полгода, год - два, а иногда и три года.
Позднее бужирование. Если не проводится медикаментозное лечение, то у 70-90% пострадавших на 3-4-й неделе развиваются рубцовые стриктуры, приводящие к полной непроходимости пищевода. Лечение этих стриктур является трудной задачей и зависит от их протяженности. Из-за неравномерного созревания соединительной ткани с 3 по б неделю бужировать пищевод нельзя, так как в эти сроки легко происходит перфорация свежих, неокрепших рубцов. Поэтому позднее бужирование пищевода проводится с 7-й недели после ожога и направлено на растяжение с возможным частичным надрывом уже образовавшегося рубцового кольца в стенке пищевода. Бужирование проводят эластичными пластмассовыми бужами с интервалами в 1-2 дня до нормализации диаметра просвета пищевода (буж № 40). Курс бужирования повторяют через полгода, год, иногда и через 2-3 года, в зависимости от индивидуального течения рубцевания. Такой метод представляет большие неудобства для больного, в то же время он возвращает пациента к естественному методу питания при малом количестве осложнений и летальных исходов.
В случаях отсутствия положительного эффекта от бужирования показана пластическая операция - проведение желудка или его части, петли тонкой или толстой кишки впереди или позади грудины, чресплеврально или в заднем средостении до шейного отдела пищевода или глотки, с которыми и анастомозируется трансплантат. Такие операции чаще всего многоэтапны, травматичны, со-
провождаются тяжелыми осложнениями и высокой послеоперационной летальностью - до 50%.
Отдаленные результаты лечения бужированием можно считать вполне удовлетворительными. Эффект такого лечения зависит от дисциплинированности больных, которые иногда не проходят курс повторного бужирования. Некоторые авторы обращают внимание на возможность малигнизации рубцов в пищеводе.
После пластических операций в отдаленном периоде нерелко наблюдается стенозирование анастомоза, трансплантата с шейным отделом пищевода и особенно, с глоткой, что заставляет хирургов повторно их реконструировать. Для этого предложено большое количество разных хирургических приемов и модификацией. В связи с этим, а также с наличием тяжелых послеоперационных осложнений, часть авторов публикаций отказывается от пластических операций и отдают предпочтение бужированию.