IV. Диагностика саркоидоза органов дыхания.

Диагностика саркоидоза требует оценки клинических проявлений и выявления признаков гранулематозного воспаления в пораженных органах. При соответствующей клинике наличие двусторонней прикорневой лимфаденопатии на фоне бессимптомного течения заболевания делает диагноз саркоидоза весьма вероятным.

IV. 1. Лучевая диагностика. В ряду диагностических методов исследования рентгенологическому принадлежит одно из ведущих мест. Используются, как правило, традиционные методы R-исследования: обзорная рентгенография и томо- или зонография средостения (ТГ) в прямой проекции. В ряде случаев исследование дополняется КТ и ТГ срединных слоев легких в боковых и косых проекциях.

Основные рентгенологические симптомы при саркоидозе органов дыхания: внутригрудная аденопатия, диссеминация, инфильтрация (пневмонический симптомокомплекс), интерстициальные изменения.

Симптомокомплекс аденопатии характеризуется двусторонним (как правило) расширением средостения и корней легких за счет увеличения лимфатических узлов. Тени корней также удлинены. На ТГ срединных слоев средостения ВГЛУ видны в виде крупных конгломератов, контуры их четкие, форма округлая или овальная. При саркоидозе не бывает отдельно увеличенных паратрахеальных лимфатических узлов.

Диссеминация при саркоидозе характеризуется наличием в легочной ткани рассеянных теней гранулем от милиарных до 0,7- 1,0 см, которые более тесно располагаются у междолевой плевры, аксилярных зонах. С течением болезни тени гранулем уменьшаются, деформируются. При рецидивирующем течении полиморфизм тканей нарастает, они могут укрупняться, конгломерироваться.

Симптомокомплекс пневмонического поражения характеризуется выраженностью инфильтративных изменений (за счет альвеолита), который может перекрывать тени легочного рисунка и гранулем.

В отличие от пневмонических для преимущественно интерстициальных изменений характерным является мелкокосетчатая, ситовидная деформация легочного рисунка, при этом формирование круглых гранулем не характерно. В дальнейшем называется диффузный фиброз и эмфизема. Именно при двух последних рентгенологических симптомокомплексах заболевание имеет склонность к рецидивирующему течению и чаще встречается у больных с комбинированными поражениями других органов или генерализованными процессами и в прогностическом отношении имеет неблагоприятное значение.

IV.2. Радиоизотопное сканирование легких. В основе этого метода лежит способность гранулематозных очагов накапливать изотоп цитрата ⁶⁷Ga. Изотоп накапливается в пораженных лимфатических узлах (внутригрудных, шейных, подчелюстных), легочных очагах, печени, селезенке, и других пораженных органах. При нормальных параметрах и структуре корней легких и средостения накопление ⁶⁷Ga в лимфатических узлах с достоверностью свидетельствует об активности процесса.

IV. 3. Фибробронхоскопия с бронхиальной биопсией. У 60% пациентов с медиастинальной формой заболевания (без изменений легочной ткани на рентгенограмме) обнаруживаются гранулемы без казеозных масс. У пациентов с поражением легочной ткани положительный результат при том методе диагностики наблюдается в более 80% случаев.

IV. 4. Медиастиноскопия, торакоскопия или открытая биопсия легких проводится пациентам, у которых не удалось поставить диагноз с помощью других методов. При наличии внелегочных поражений проводят биопсию из наиболее доступных мест – пораженных участков кожи, периферических лимфатических узлах.

IV. 5 Лабораторные данные.

Общий анализ крови. Специфичных изменений нет. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов обычно нормальные. У больных с острой формой заболевания отмечается увеличение СОЭ и лейкоцитоз, при хронической форме заболевания существенных изменений может не быть. У 20% больных отмечается эозинофилия, 50% - абсолютная лимфопения.

Биохимический анализ крови – при острой форме саркоидоза возможно повышение уровней серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот (биохимических маркеров воспаления), гамма-глобулинов. При хронической форме заболевания эти показатели изменяются мало. При вовлечении в патологический процесс печени может отмечаться повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз.

Приблизительно у 15-20% больных увеличено содержание кальция в крови. Характерно также повышение в крови уровня протеолитических ферментов и щелочной фосфотазы.

У больных саркоидозом отмечено повышение содержания ангиотензинпревращающего фермента. Этот факт имеет значение для диагностики саркоидоза, а также определения его активности. Ангиотензинпревращающий фермент продуцируется эндотелиальными клетками легочных сосудов, а также эпителиоидными клетками саркоидных гранулем. При других заболеваниях бронхопульмональной системы (туберкулез, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, рак легкого) уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови снижен.

У больных саркоидозом отмечено также повышение содержания в крови лизоцима.

Иммунологический анализ крови. Для острой формы саркоидоза и выраженного обострения хронического течения характерно снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональной способности, о чем свидетельствуют результаты реакции бластной трансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином. Характерным является также снижение содержания Т-лимфоцитов-хелперов и соответственно снижение индекса Т-хелперы/Т-супрессоры.

У больных саркоидозом органов дыхания в начале заболевания активность натуральных киллеров снижена, в фазе обострения – повышена, в фазе ремиссии – существенно не изменена. В активной фазе болезни отмечается также снижение фагоцитарной функции лейкоцитов. У многих больных отмечается увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов, а также уровня IgA, IgG и циркулирующих иммунных комплексов преимущественно в активной фазе. В ряде случаев в крови обнаруживаются также противолегочные антитела.

IV. 6. Проба Квейма. Стандартный саркоидный антиген вводится внутрикожно в область предплечья (0.15-0.2 мл) и через 3-4 недели (срок формирования гранулем) место введения антигена иссекается (кожа вместе с подкожной жировой клетчаткой) даже при отсутствии видимых изменений. Биоптат исследуется гистологически. Положительная реакция характеризуется развитием типичной саркоидозной гранулемы. Эритема, возникающая через 3-4 дня после введения антигена, во внимание не принимается.

IV. 7. Проба Манту с 2ТЕ, как правило, отрицательная. Снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов приводит к снижению способности кожи больных саркоидозом отвечать на введение туберкулина.

IV. 8. Исследование бронхиальной лаважной жидкости, полученной при промывании бронхов (БАЛЖ).

При цитологическом исследовании БАЛЖ отмечается увеличение общего количества клеток, повышение процентного содержания лимфоцитов (особенно выражены в активной фазе болезни и менее заметны в фазе ремиссии) По мере прогрессирования саркоидоза увеличивается содержание нейтрофилов. Содержание альвеолярных макрофагов в активной фазе болезни снижено, по мере стихания активного процесса – повышается. При иммунологическом исследовании определяется повышенное содержание IgA и IgM в активной фазе заболевания; увеличение количества Т-хелперов, снижение уровеня Т-супрессоров, значительное повышение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры (в противоположность изменениям в периферической крови); резкое увеличение активности натуральных киллеров (менее выражено в фазе ремиссии). Биохимическое исследование БАЛЖ обнаруживает повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, протеолитических ферментов (в том числе эластазы) и снижение антипротеолитической активности.

IV. 9. При исследовании мокроты существенных изменений, как правило, не обнаруживается.