Саркоидоз органов дыхания

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) – системное доброкачественное заболевание не уточненной этиологии, характеризующееся развитием тканевых реакций продуктивного типа с формированием эпителиоидноклеточных гранулем без казеоза с исходом в рассасывание или в интерстициальный фиброз. Саркоидоз по морфологическим признакам относится к группе гранулематозов и является системным заболеванием, при котором поражаются внутригрудные лимфатические узлы, легкие, бронхи, серозные оболочки, печень, селезенка, кожа, кости и другие органы.

I Этиология. Патогенез и патоморфология

Этиология саркоидоза неизвестна. Долгое время существовало представление о том, что саркоидоз является своеобразной формой туберкулеза. Однако в настоящее время этой точки зрения придерживаются лишь отдельные исследователи. Против туберкулезной природы саркоидоза свидетельствуют три важнейших обстоятельства – отрицательные туберкулиновые реакции у большинства больных саркоидозом, отсутствие эффекта от лечения противотуберкулезными средствами и высокая эффективность лечения глюкокортикоидными гормонами.

Однако не исключено, что в ряде случаев саркоидоз вызывается необычными, измененными микобактериями, о чем свидетельствуют сходство саркоидозной и туберкулезной гранулемы, а также обнаружение у многих больных саркоидозом очень мелких форм микобактерий. Наиболее распространено предположение о полиэтиологическом генезе заболевания, общепринятой является гипотеза о генетической предрасположенности и иммунном характере заболевания (описаны семейные формы саркоидоза, а также более часто обнаружение антигенов HLA-А1, В8, В13 у больных саркоидозом по сравнению с общей популяцией). Термин «саркоидоз» используется в международной классификации болезней с 1948 года. В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного этиологического фактора и характеризующееся развитием альвеолита, формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться.

В ответ на воздействие этиологического фактора развивается первоначальный этап болезни – скопление в альвеолах, интерстициальной ткани легких альвеолярных макрофагов и иммунокомпетентных клеток. Огромная роль принадлежит альвеолярным макрофагам. Функциональная активность их резко увеличивается. Альвеолярные макрофаги гиперпродуцируют ряд биологически активных веществ:

 интерлейкин-1 (стимулирует Т-лимфоциты и привлекает их в очаг воспаления, т. е интерстициальную ткань легких и альвеолы);

 активатор плазминогена;

 фибронектин (способствует увеличению количества фибробластов, увеличению их биологической активности);

 медиаторов, стимулирующих активность моноцитов, лимфобластов, фибробластов, В-лимфоцитов.

В результате активации альвеолярных макрофагов происходит скопление лимфоцитов, фибробластов, моноцитов, а также значительно активируются Т-лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты выделяют интерлейкин-2, под влиянием которого Т-эффекторные лимфоциты активируются и продуцируют ряд лимфокинов. Наряду с этим Т-лимфоциты, как и альвеолярные макрофаги, вырабатывают ряд веществ, стимулирующих пролиферацию фибробластов и, следовательно, развитие фиброза.

Вследствие развития указанных клеточных взаимоотношений развивается первый морфологический этап заболевания – лимфоидномакрофагальная инфильтрация пораженного органа (в легочной ткани – это развитие альвеолита). Затем под влиянием медиаторов, продуцируемых активированными Т-лимфоцитами и макрофагами, возникают эпителиоидно-клеточные гранулемы. Они могут формироваться в различных органах: лимфатических узлах, печени, селезенке, слюнных железах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе, легких. Наиболее частая локализация гранулем – внутригрудные лимфатические узлы и легкие.

Гранулемы имеют следующее строение. Центральная часть гранулемы состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Ланхганса, они могут формироваться из моноцитов и макрофагов под влиянием активированных лимфоцитов. По периферии гранулемы располагаются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, фибробласты.

Гранулемы при саркоидозе сходны с туберкулезными гранулемами, но в отличие от последних для них не характерен казеозный некроз, хотя в некоторых саркоидозных гранулемах могут наблюдаться признаки фибриноидного некроза. Саркоидозные гранулемы имеют мономорфный характер и окружены фиброзной капсулой.

В гранулемах при саркоидозе вырабатывается ангиотензинпревращающий фермент. Он продуцируется эндотелием сосудов легких, а также альвеолярными макрофагами и эпителиоидными клетками саркоидозной гранулемы. Установлено, что высокий уровень ангиотензинпревращающего фермента коррелирует с высокой активностью патологического процесса при саркоидозе. Саркоидозные гранулемы продуцируют также лизоцим, что коррелирует с активностью патологического процесса и продукцией ангиотензинпревращающего фермента.

При саркоидозе установлено также нарушение обмена кальция, что проявляется гиперкальциемией, кальциурией, отложением кальция и формированием кальцинатов в почках, лимфатических узлах, тканях нижних конечностей и других органов. В гранулемах повышена также активность щелочной фосфатазы, обычно это предшествует стадии фиброзирования гранулемы.

Саркоидозные гранулемы располагаются преимущественно в субплевральных, периваскулярных, перибронхиальных отделах легких, в интерстициальной ткани.

Гранулемы могут полностью рассасываться или фиброзироваться, что приводит к развитию диффузного интерстициального фиброза легких с формированием «сотового легкого».