Этиология и патогенез лихорадки

1. Общая характеристика

Лихорадка (от лат. – febris; от греч – pyreksia) — типовой патологический процесс, возникающий при воздействии пирогенов на теплорегулирующий центр, характеризующийся активной временной перестройкой терморегуляции и направленный на повышение температуры внутренней среды организма вне зависимости от температуры окружающей среды.

Лихорадка может индуцироваться инфекционными и неинфек­ционными патогенными факторами (пирогенами) экзогенного и эндогенного происхождения.

Инфекционная лихорадка развивается при инфицировании организма грамотрицательными и грамположительными бактери­ями, вирусами, простейшими, грибами, спирохетами, риккетсиями, гельминтами и другими болезнетворными агентами.

Неинфекционная лихорадка может возникать:

1. в случаях асептического повреждения тканей при оператив­ных вмешательствах;

2. при травмах, ожогах, инфарктах, кровоизлияниях, перели­вании крови и других белоксодержащих жидкостей;

3. при различных злокачественных новообразованиях и аллерги­ческой альтерации тканей;

4. у новорожденных на фоне избыточного поступления белков с материнским молоком в процессе вскармливания или при значи­тельной дегидратации организма ребенка (белковая, солевая ли­хорадка).

Типы лихорадки и температурных кривых.

По степени подъема температуры тела выделяют следующие разновидности лихорадки:

1. слабую, или субфебрильную норма – 37,9°С

2. умеренную, или фебрильную 38 – 39,5°С

3. высокую, или пиретическую 39,6 – 40,9°С

4. чрезмерную, или гиперпиретическую 41°С и выше

В зависимости от характера температурной кривой различают следующие виды лихорадки:

1. постоянная лихорадка (febris continua), когда суточные ко­лебания температуры в пределах 1 °С; возникает при брюшном и сыпном тифах, пневмонии и т.п.;

2. послабляющая лихорадка (febris remittens), когда суточные колебания температуры составляют 1 — 2 °С; отмечается при брюш­ном тифе, пневмонии, туберкулезе;

3. перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) характери­зуется большими размахами температуры со снижением утренней до нормы и ниже; выявляется при туберкулезе, септических со­стояниях, лимфоме;

4. изнуряющая лихорадка (febris hectica), когда суточные ко­лебания температуры в пределах 3 —5°С. Как правило обнаружи­вается при сепсисе;

5. извращенная лихорадка (febris inversus) выражается в подъеме утренней и снижении вечерней температуры тела; регистрируется при сепсисе и туберкулезе;

6. атипичная лихорадка (febris athypica) проявляется в виде незакономерных колебаний суточной температуры и часто возни­кает при различных вариантах патологии инфекционной (сепсис) и неинфекционной природы;

7. возвратная лихорадка (febris rеcurrens), при которой про­должительность подъема температуры длят­ся по несколько суток; характерна для возвратного тифа, маля­рии и других рецидивирующих форм инфекционной и неинфек­ционной патологии.

Разновидности и свойства пирогенных веществ.

Развитие лихо­радки обусловлено смещением установочной точки температур­ного гомеостаза на более высокий уровень под влиянием много­численных пирогенных веществ.

Различают пирогены:

1. экзогенные и эндогенные;

2. первичные и вторичные;

3. инфекционные и неин­фекционные, приводящие соответственно к возникновению инфекционной и неинфекционной (асептической) лихорадки.

После попадания в организм или образования в нем инфекционных и/или неинфекционных пирогенных агентов в крови в течение 30 – 70 минут увеличивается содержание пептидов, обладающих пирогенной активностью в ничтожно малой дозе. Эти вещества образуются главным образом в фагоцитирующих лейкоцитах (грануло- и агранулоцитах: нейтрофилах, моноцитах/макрофагах, а также в лимфоцитах, хотя и в меньшем количестве). Таким образом, пирогенные агенты опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов (пирогенных лейкокинов, см. рис. 2).

Попадающие в организм или образующиеся в нем пирогенные вещества (ЛПС, липид А, капсулы микроорганизмов, белок- и жиросодержащие вещества, а также некоторые другие соединения) обозначили как первичные пирогены.

Образующиеся в лейкоцитах цитокины (лейкокины) называют вторичными, истинными, или лейкоцитарными пирогенами.

Лейкоцитарные пирогены относятся к классу цитокинов, т.е. факторов межклеточного информационного взаимодействия. Среди большого числа цитокинов лишь несколько обладают высокой (хотя и неспецифической) пирогенной активностью.

Пирогенные цитокины не обладают видовой специфичностью и термолабильны (в отличие от инфекционного пирогена липида А). При повторном образовании в организме (или при повторном парентеральном его введении) дают такой же эффект, что и при первом (т.е. они не вызывают формирование толерантности к ним, что также отличает от бактериального пирогена).

Рис. 2. Основные звенья механизма развития лихорадки на стадии I.

Первичные экзогенные пирогены инфекционного происхож­дения представляют собой высокомолекулярные липополисахаридные комплексы эндотоксинов, которые являются компонен­том оболочек грамотрицательных микробов и выделяются при повреждении многих бактериальных клеток. Основным носителем пирогенной активности является содержащийся в них липоид А.

Высокоактивные экзопирогены практически не обладают ток­сическими и антигенными свойствами, а также видовой пироген­ной специфичностью. Токсический эффект липополисахаридных (ЛПС) пирогенов в организме проявляется под влиянием доз, в сотни раз превышающих минимальную пирогенную дозу. Пола­гают, что их токсические и пирогенные свойства связаны с нали­чием различных химических группировок. При повторном воздей­ствии экзогенных пирогенов на организм к ним возникает толе­рантность.

Помимо ЛПС пирогенными свойствами обладают капсульные полисахариды бактерий, а также термолабильные белковые вещества, выделенные из энтеротоксинов и экзотоксинов, напри­мер, золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, дифтерийных бацилл, возбудителей дизентерии, туберкулеза, паратифов и других патогенных агентов.

Пирогенная активность термолабильных белковых пирогенов значительно ниже, чем липополисахаридных. Вирусы, риккетсии и спирохеты вызывают развитие лихорадки, несмотря на отсут­ствие в них экзопирогенов: полисахаридов, липополисахаридов, эндо- и экзотоксинов. Однако после попадания в макрофаги и взаимодействия с лимфоцитами они способствуют образованию этими клетками вторичных эндогенных пирогенных веществ. Осо­бенно активны в этом отношении вирус герпеса и вирус Эпштейн-Барр.

Первичные экзогенные и эндогенные неинфекционные пирогены вызывают развитие асептической лихорадки также после активации в организме макрофагальных и иных мезенхимальных клеток и продукции ими вторичных белковых эндогенных пирогенов. Эндопирогены высвобождаются малигнизированными клетками миелоидного ряда при острой миелоидной лейкемии, злокачествен­ными клетками при лимфоме Ходжкина, меланоме и других злокачественных новообразованиях. Эндогенные пирогены обра­зуются и в случаях иммуноаллергического или асептического трав­матического повреждения тканей, развития ишемического или геморрагического некроза и т.п. Следовательно, стимуляция вы­работки вторичных эндогенных пирогенов может происходить вне инфекционного процесса, включая и различные формы аллер­гии.

Таким образом, эффект первичных инфекционных и неинфек­ционных пирогенов опосредуется через образующиеся в организ­ме вторичные эндогенные пирогены, которые являются адекват­ными раздражителями гипоталамического центра терморегуляции, вызывающими развитие лихорадки.

Вторичные эндогенные пирогены представляют гетерогенную груп­пу биологически активных веществ, объединенных понятием цитокины:

1. лейкоцитарный пироген (ЛП) или лейкоцитактивирующий фактор ИЛ-1;

2. интерлейкин-6 (ИЛ-6);

3. интерлейкин-8 (ИЛ-8);

4. фактор некроза опухолей (ФНО);

5. интерферон (ИНФ-, ИНФ-, ИНФ-);

6. макрофагальный воспалительный белок-lot;

7. менее активные катионные белки и колониестимулирующие факторы (КСФ).

Они образуются в очаге инфекционного, асептического или иммуноаллергического воспаления возбужден­ными гранулоцитами, моноцитами крови и лимфы, тканевыми макрофагами, естественными лимфоцитами, киллерами, В-лимфоцитами, микро- и макрогиальными, мезангиальными элемен­тами, эндотелиоцитами, апудоцитами и тучными клетками в результате взаимодействия экзопирогенов со специфическими рецепторами указанных элементов, а также пино- и фагоцитоза эк­зопирогенов или поврежденных клеточных структур организма, иммунных комплексов и т.п. В отличие от экзогенных пирогенов вторичные эндогенные пирогены не вызывают развития толерант­ности при повторном образовании в организме и, как правило, приводят к возникновению лихорадки.