Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек

При тяжелых заболеваниях почек, сопровож­дающихся их функциональной недостаточнос­тью, наблюдаются:

1. гиперазотемия (повышение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины, моче­вой кислоты и других метаболитов белкового и пуринового обменов);

2. нарушения обмена электролитов (гипер- и гипокалиемия, гипокальциемия, гиперфосфате-мия, гипермагниемия и др.);

3. гипопротеинемия и диспротеинемия;

4. нарушение кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз);

5. гипо- или гипергидратация с развитием оте­ков и водянок;

6. остеопороз и остеомаляция;

7. неврологические расстройства (судороги, спутанность сознания, кома и др.);

8. эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия и др.);

9. артериальная гипертония; в механизме ее развития играют роль гипергидратация и гипер-натриемия и в ряде случаев - активация ренин-ангиотензивной системы;

10. левожелудочковая недостаточность, останов­ка сердца под действием гиперкалиемии;

11. анемия (гипорегенеративная, нормо-, реже микроцитарная, гипо- или нормохромная); в механизме развития анемии играют роль угне­тение эритропоэза вследствие недостаточного образования эритропоэтина и токсического дей­ствия «средних молекул», повышенное разруше­ние эритроцитов вследствие понижения их ос­мотической и механической резистентности, а также кровотечения;

12. иммунодепрессия (угнетение гуморального и клеточного иммунитета), снижение фагоцитар­ной активности лейкоцитов.

Большинство указанных явлений обнаружи вается при хронической и острой почечной не­достаточности, менее часто они возникают при остром и хроническом гломерулонефрите, раз­личных нефропатиях.

Основные синдромы, связанные с заболеваниями почек Нефротический синдром

Этим термином обозначается симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеину-рией (более 3 г белка/сут), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой сероз­ных полостей.

По этиологии различают первичный и вто­ричный нефротический синдром. Причиной раз­вития первичного нефротического синдрома являются первично возникающие заболевания почек, такие как гломерулопатия с минималь­ными изменениями в виде слияния малых но­жек подоцитов (липоидный нефроз), мембранозный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранознопролиферативный гломерулонефрит.

Вторичный нефротический синдром возни­кает при многих заболеваниях, в основном сис­темного характера, при которых почки поража­ются вторично. К их числу относятся диабети­ческая нефропатия, амилоидоз, злокачественные опухоли, коллагенозы (системная красная вол­чанка, склеродермия, ревматизм, узелковый периартериит), хронические инфекции (туберку­лез, сифилис, гепатиты С и В, подострый эндо­кардит и др.), паразитарные заболевания (токсоплазмоз, шистоматоз и др.), аллергические заболевания (сывороточная болезнь, поллинозы и др.), интоксикации (золото, ртуть, висмут, пенициламин, нестероидные противовоспали­тельные средства, каптоприл, яды насекомых и змей), нефропатия беременных, тромбоз почеч­ных сосудов и некоторые другие.

Этиология нефротического синдрома в значи­тельной степени зависит от возраста. Наиболее частой причиной развития этого синдрома у де­тей является нефропатия с минимальными из­менениями; у взрослых среди причин развития нефротического синдрома на первом месте стоит мембранозный гломерулонефрит; у людей стар­ше 60 лет, наряду с мембранозным гломерулонефритом, развитие нефротического синдрома во многих случаях связано с диабетической нефро-патией и другими системными заболеваниями, вторично нарушающими функцию почек.

Патогенез. Во всех случаях нефротического синдрома имеет место повышенная проницае­мость базальной мембраны капилляров клубоч­ков для белка. Протеинурия может иметь как селективный, так и неселективный характер. При нефротическом синдроме с минимальными изменениями повышение клубочковой проница­емости связано с уменьшением постоянного элек­трического заряда стенки капиллярных петель, что обусловлено исчезновением из нее сиалопро-теида, в норме тонким слоем покрывающего эн­дотелий и отростки подоцитов, лежащих на ба­зальной мембране. При мембранозном гломеру­лонефрите главную роль играет потеря функции барьера, зависящего от размера пор в базальной мембране, которые в норме ограничивают прохождение плазменных белков с м. м. более 150 кД.

Повышение проницаемости фильтрующих мембран клубочков связывают с повреждающим действием откладывающихся на них иммунных комплексов, а также лизосомальных ферментов и активных форм кислорода, выделяемых нейтрофилами и моноцитами. Кроме того, в плазме крови больных с нефротический синдромом обнаружен фактор, предположительно образуемый лимфоцитами, который повышает проницаемость клубочкового барьера. При любом механизме повреждения происходит повышенное поступле­ние белков плазмы крови, преимущественно аль­буминов, в клубочковый фильтрат и развивает­ся резко выраженная протеинурия (более 3 г белка/сут, в отдельных случаях до 50 г белка/ сут). Следствием этого является гипопротеинемия (менее 60 г белка/л), главным образом за счет снижения содержания альбуминов. Вызы­ваемое гипопротеинемией падение коллоидно-осмотического давления сопровождается усилен­ным выходом жидкости из сосудов в межкле­точное пространство и серозные полости тела и развитием гиповолемии, что, в свою очередь, вызывает повышение активности ренин-ангиотензивной системы и усиление продукции альдостерона; последний снижает экскрецию натрия с мочой и увеличивает его концентрацию в кро­ви. При проведении ряда клинических и экспе­риментальных исследований было установлено, что, кроме описанного механизма, развитию гипернатриемии при нефротическом синдроме способствует снижение реакции почек на дей­ствие предсердного натрийдиуретического пеп­тида, стимулирующего выведение натрия с мо­чой. Установлено, что пониженная реакция нефротической почки на предсердный натрийуре-тический пептид обусловлена пострецепторным дефектом в механизме действия этого фактора на уровне канальцевого эпителия. Возникающее при этом повышение осмотического давления стимулирует секрецию АДГ, который усиливает задержку в организме воды, что ведет к разви­тию отеков (схема 32).

Стимуляция секреции АДГ под действием гипернатриемии сопровождается увеличением объема плазмы крови, но происходит ее разжи­жение, гипопротеинемия и гипоонкия возраста­ют. Вследствие этого избыточная вода не задер­живается в кровеносном русле, а перемещается в ткани, что способствует дальнейшему нараста­нию отеков, т.е. возникает «порочный круг».

Развитию гипопротеинемии при нефротичес-ком синдроме, кроме протеинурии способствуют повышенный выход белка в ткани в составе транссудата и потеря его через отечную слизис­тую кишечника. Гипопротеинемия сочетается с диспротеинемиеи, так как наряду с альбумина­ми нередко снижается содержание в крови у-глобулинов, которые также могут поступать в мочу. Вместе с тем наблюдается гиперлипидемия за счет повышения содержания липопротеидов низ­кой и очень низкой плотности при нормальном или пониженном уровне ЛПВП. В плазме крови повышается содержание холестерина и триглицеридов. За развитие гиперлипидемии ответ­ственны два механизма: повышение продукции липопротеидов в печени и нарушение катаболиз­ма хиломикронов и ЛПОНП. Предполагается, что пониженный катаболизм липопротеидов может быть обусловлен потерей с мочой некоторых суб­станций (например, липопротеидной липазы). Однако ни один из компонентов, выделенных из мочи этих больных, полностью не устраняет на­рушения обмена липопротеидов. Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия повышают риск раз­вития у таких пациентов сердечно-сосудистых нарушений.

При нефротическом синдроме многие транс­портные белки, связывающие эндогенные и эк­зогенные субстанции, теряются с мочой. В свя­зи с этим в плазме крови у больных с нефроти ческим синдромом понижен уровень ряда мик­роэлементов (Fe, Си и Zn), метаболитов витами­на D, тиреоидных и стероидных гормонов. Мно­гие лекарства в плазме крови связаны с альбу­минами, поэтому при гипоальбуминемии повы­шается количество свободно циркулирующих форм, что может повысить их токсичность.

Развитие обширных отеков (вплоть до отека легких и мозга) и накопление транссудата в се­розных полостях могут сопровождаться тяжелы­ми нарушениями функции жизненно важных органов и стать причиной летального исхода. Наряду с этим при нефротическом синдроме воз­никает ряд осложнений, являющихся фактора­ми риска для таких больных.

Главную опасность при нефротическом синд­роме составляют тромбоэмболические осложне­ния. У больных мембранозным гломерулонефритом часто возникает тромбоз почечной вены (наблюдается у 20-30% взрослых пациентов); нередко происходит тромбоз глубоких вен голе­ни. Другим опасным осложнением является эм­болия легочной артерии. Артериальные тромбо­зы менее часты, но они могут привести к нару­шению коронарного кровообращения, что повы­шает риск развития инфаркта миокарда. Глав­ными факторами, ответственными за состояние гиперкоагуляции при нефротическом синдроме, являются повышение содержания прокоагулян-тов - фибриногена и плазменных факторов V и VIII, снижение содержания антикоагулянта ан­титромбина III, ослабление активности фибри-нолитической системы вследствие снижения со­держания плазминогена и повышение активно­сти а₂-антиплазмина; кроме того, происходит увеличение количества тромбоцитов и повыша­ется их способность к адгезии и агрегации, что способствует нарушению микроциркуляции в различных органах и тканях.

Другую опасность для больных с нефротическим синдромом представляют инфекционные осложнения. Ранее дети с этим синдромом уми­рали от бактериальной инфекции, в частности от пневмококкового перитонита. Повышенная чувствительность к бактериальной инфекции обусловлена снижением уровня иммуноглобули­нов А и G вследствие потери их с мочой.

Нередко происходит развитие гипокальциемии, что обусловлено потерей с мочой связанно­го с белком кальция и метаболитов витамина D и снижением продукции этого витамина в про­ксимальных канальцах нефронов. Следствием гипокальциемии является развитие гиперпаратиреоза и остеопороза. Из других осложнений следует указать на возможность развития ост­рой почечной недостаточности в связи с резко выраженной гиповолемией.

Ренальные показатели при нефротическом синдроме в значительной степени зависят от за­болевания, на фоне которого он развился. В наи­более чистом виде они выражены при нефропа-тии с минимальными изменениями. При этом состоянии наблюдается олигурия, относительная плотность мочи повышена (1030 - 1050); кроме массивной протеинурии, имеется липидурия; в осадке мочи обнаруживаются гиалиновые, восковидные и эпителиальные цилиндры с жиро­выми включениями. При других вариантах нефротического синдрома в осадке мочи могут при­сутствовать эритроциты и лейкоциты. Массив­ная протеинурия повреждает эпителий каналь­цев, и это может сопровождаться развитием глю-козурии, гипераминоацидурии, фосфатурии, по­чечного канальцевого ацидоза; возникает состо­яние, подобное синдрому де Тони - Дебре - Фанкони.

Считается, что прогноз нефротического синд­рома благоприятен при нефропатии с минималь­ными изменениями (при условии своевременно начатого лечения). При нефротическом синдро­ме другой этиологии исход зависит от вида забо­левания, возникших осложнений, возраста па­циента, своевременности и правильности лече­ния.