Пиелонефрит

Пиелонефрит (от греч. pyelos - лоханка) пред­ставляет собой неспецифическое инфекционное воспаление почечной лоханки с системой чаше­чек и интерстициальной ткани почки, преиму­щественно в области мозгового слоя. Процесс может быть одно- и двухсторонним. Пиелонеф­рит наиболее частое заболевание почек.

Причинами развития пиелонефрита являют­ся преимущественно кишечная палочка, стафи­лококк, протей, псевдомонас, реже - стрептококк, энтерококк и др. В большинстве случаев играет роль смешанная инфекция. В зависимости от путей поступления инфекции различают пиело нефрит гематогенный и уриногенный. В пос­леднем случае инфекция поступает в мочеточ­ник, а затем в лоханку из нижележащих отде­лов мочеполового тракта путем заброса инфици­рованной мочи. В этом случае способствующим фактором является затруднение для ее оттока. Развитием пиелонефрита могут осложняться са­харный диабет, подагра, миеломная болезнь.

По течению пиелонефрит подразделяют на острый и хронический. Острый пиелонефрит может быть гнойным или серозным. Он проте­кает как острое лихорадочное заболевание, ос­ложняющееся иногда бактериальным шоком (ре­зультат действия микробных эндотоксинов) и развитием острой почечной недостаточности. Обнаруживаются повышенная СОЭ и лейкоци­тоз со сдвигом влево. В осадке мочи содержатся лейкоциты, цилиндры, единичные эритроциты. Имеются резкие боли в области поясницы.

Хронический пиелонефрит может быть след­ствием острого или возникает первично. Наряду с воспалением лоханки происходит массивная воспалительная инфильтрация ткани почки в области мозговой зоны, сопровождающаяся об­струкцией дистальных канальцев и дилатацией и атрофией проксимальных. Имеют место прогрессирующий фиброз и гиалиноз интерстициальной ткани, что может привести к сморщива­нию почки.

В ряде случаев обнаруживается умеренная лейкоцитурия с появлением активных лейкоци­тов, бактериурия, иногда микрогематурия и протеинурия (до 1 г/сут). Вследствие поражения ка­нальцев может происходить повышенная поте­ря с мочой натрия. Экстраренальные нарушения могут выражаться в развитии артериальной ги­пертонии и гипохромной анемии, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево и увеличе­ния СОЭ. Следует иметь в виду, что заболевание может протекать годами в латентной форме, по­чти бессимптомно или с минимальными клини­ческими нарушениями. Функция почек может являться достаточной в течение долгого време­ни, но при двухстороннем поражении в конеч­ном итоге развивается хроническая почечная недостаточность.

Принципы лечения пиелонефрита. Основное значение имеет комплексная противомикробная терапия (сульфаниламиды, антибиотики и др.), ускорение оттока мочи. Лечение должно быть длительным, противорецидивным.

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз)

Почечнокаменная болезнь (nephrolithiasis) - хроническое заболевание, характеризующееся образованием плотных конкрементов (камней) в ткани почек, чашечках и лоханках. Нефроли-тиаз относится к наиболее частым проявлениям мочекаменной болезни (уролитиаза), под кото­рой подразумевается образование мочевых кам­ней не только в почках и лоханках, но и в дру­гих отделах мочевых путей. В составе большин­ства мочевых камней обнаруживаются соли каль­ция (оксалаты, сульфаты, карбонаты, фосфаты, ураты); камни образуются также из мочевой кислоты и цистина. Кроме кристаллических со­единений, в состав мочевых камней входят орга­нические примеси - белки, гликозаминоглика-ны, слущенный эпителий, тканевой детрит и др.

Кристаллизации растворенных в моче солей и мочевой кислоты способствуют:

• присутствие их в моче в высоких концент­рациях вследствие повышенной экскреции или выведения в малом объеме жидкости;

• пониженное содержание в моче ингибито­ров камнеобразования (солюбилизаторов и ком-плексообразователей) - цитратов, солей магния и др.;

• резкие сдвиги рН мочи в кислую и щелоч­ную сторону (при рН 5 происходит осаждение солей мочевой кислоты; щавелевая кислота кри­сталлизуется и выпадает в осадок в виде оксалата кальция при рН 5,5-5,7; в щелочной моче происходит осаждение фосфатов);

• присутствие в моче веществ, способствую­щих процессу кристаллизации, таких как бел­ки, мукопротеины, гликозаминогликаны, кле­точный детрит, а также наличие поврежденных тканей при травме, пиелонефрите и др.;

• нарушение оттока мочи и ее инфицирова­ние.

Существуют внешние и внутренние факторы, способствующие появлению вышеперечисленных условий (схема 35).

К внешним факторам относятся:

1) особенности питания (присутствие в пище большого количества щавелевой и мочевой кис­лот, нуклеопротеидов, дефицит витаминов А и В₆, гипервитаминоз D); длительный прием вита­мина С и теофиллина повышает образование оксалата;

2. прием щелочных минеральных вод;

3. употребление жесткой воды;

4) жаркий климат, обусловливающий поте­рю жидкости с потом, следствием чего является повышение концентрации мочи.

Внутренние факторы, играющие роль в раз­витии нефролитиаза, могут быть внепочечными и почечными. К внепочечным факторам отно­сятся возраст, патологическая наследственность и ряд приобретенных заболеваний. Дети состав­ляют только 2-3 % больных уролитиазом. Су­ществуют врожденные формы гипероксалатурии и гиперкальциемии. Развитие гиперурикемии и урикурии наблюдается при лейкозах, в особен­ности при миеломной болезни, а также при по­дагре. При гиперпаратиреозе имеет место гипер-кальциурия; первичный гиперпаратиреоз обна­руживается у 3-5 % больных мочекаменной бо­лезнью.

К почечным факторам, способствующим кам-необразованию, относятся заболевания почек и мочевыводящих путей, сопровождающиеся по­вышением содержания в моче минеральных ве­ществ, - это почечная фосфатурия, синдром де Тони - Дебре - Фанкони и другие тубулопатии, а также цистиноз, при котором могут образовы­ваться цистиновые камни. Почечный канальцевый ацидоз сопровождается сдвигом рН мочи в щелочную сторону, что ведет к снижению ра­створимости фосфатов и солей кальция. Ощела­чивание мочи происходит также при ее инфицировании, так как многие микроорганизмы разлагают мочевину с образованием аммиака. Раз­витию инфекции способствует нарушение отто­ка мочи, что происходит при окклюзии моче­точников, стриктуре уретры, заболеваниях про­статы (простатит, аденома, рак). Другим важ­ным фактором, ведущим к развитию нефроли­тиаза, является повреждение почечной парен­химы, например при пиелонефрите, что сопро­вождается появлением центров кристаллизации.

Механизм образования мочевых камней (па­тогенез) окончательно невыяснен. Существуют две теории - кристаллизационная и теория «матрицы». Согласно первой образование кам­ня является результатом выпадения кристаллов тех или иных веществ (соли, мочевая кислота, цистин) из насыщенного раствора, чему способ­ствуют соответствующее рН и недостаток инги­биторов кристаллизации. Процесс кристаллизации сопровождается образованием плотных кон­гломератов, способных включать в свой состав различные органические вещества и структуры. Теория «матрицы» ставит процесс камнеобразо-вания в зависимость от появления центров кристаллизации, роль которых могут играть белки (например, белок Тамма - Хорсфалля, фибрин), сгустки крови, клеточный детрит и др.

Осложнениями нефро(уро)литиазиса могут являться гидронефроз вследствие окклюзии мо­четочника, почечная недостаточность, артериаль­ная гипептензия.

37