3. Психоанализ: терапия

Цели. Целью жизни является способность любить и работать. При неврозе человек не может наслаждаться жизнью, полноценно любить и работать. Если индивид желает жить полной жизнью, Эго должно иметь в своем распоряжении энергию либидо, а не расходовать ее на то, чтобы избавляться от либидинальных импульсов путем вытеснения. Супер-эго человека должно позволить ему выразить либидо и действенно использовать Эго. Таким образом, задачами психоанализа являются: 1) высвобождение здоровых влечений; 2) укрепление основанного на реальности функционирования Эго, включая расширение представлений Эго, позволяющих одобрить больше проявлений Ид; 3) изменение содержания Супер-эго, чтобы оно представляло скорее гуманные, чем обвинительные моральные стандарты. Психоанализ предполагает процесс переобучения Эго.

Психоаналитический процесс. Классическая психоаналитическая техника включает ежедневные (5 раз в неделю) встречи с пациентом, укладывание его на кушетку, избегание всяческих советов, прописывания лекарств, воздержание от управления его жизнью, ограничение высказываний интерпретациями и инструктирование по выполнению основного правила свободных ассоциаций.

По мысли З.Фрейда, главное в психотерапевтическом процессе – это преобразование бессознательного в осознаваемое.

Ключевыми, определяющими понятиями психоанализа являются свободные ассоциации, перенос, сопротивление.

Техника свободного ассоциирования основана на трех предположениях: все мысли направлены к тому, что является значимым; потребность пациента в психотерапии и значение того, что его лечат, поведут его ассоциации в направлении значимого, за исключением того случая, когда действует сопротивление, сопротивление проявляет себя во время сеансов в невозможности свободно ассоциировать. В соответствии с инструкцией психоаналитика пациент должен выполнять «основное правило», т.е. сообщать свои мысли безоговорочно и не делать попыток сосредоточиваться во время этого.

Вторым ключевым понятием анализа является перенос, процесс, посредством которого пациент перемещает на психоаналитика чувства, мысли, фантазии и пр., вызванные ранее действовавшими в жизни пациента фигурами. Благодаря переносу больной наделяет психоаналитика значимостью другого, обычно ранее существовавшего объекта. Перенос является переживанием чувств, побуждений, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которая не является подходящей для этого, но это есть повторение реакций, образованных по отношению к значимым фигурам раннего детства. Основная важность реакций переноса вытекает из того факта, что пациент испытывает в ситуации лечения и в отношении к психоаналитику все значимые человеческие чувства своего прошлого. На личность в настоящем пациент реагирует, как будто это личность из прошлого. Определение переноса включает 4 основных утверждения: перенос является разновидностью объектных отношений; явления переноса повторяют прошлое отношение к объекту; механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; перенос является регрессивным феноменом.

Важным понятием в психоанализе является сопротивление, которое означает противодействие в ходе анализа превращению бессознательных процессов в сознательные. В состоянии сопротивления пациент отклоняет интерпретации аналитика. Термин «сопротивление» относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции к процедурам и процессам психоаналитической работы. Сопротивление является повторением тех защитных операций, которые пациент использовал в своей обычной прошлой жизни. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.

Анализ сопротивления включает в себя несколько основных процедур. Психоаналитик должен: осознать сопротивление, продемонстрировать его пациенту, прояснить мотивы и форму сопротивления; интерпретировать сопротивление, его форму, для чего заниматься анализом этой и сходных форм деятельности во время и вне анализа; проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента. Последняя процедура – тщательная проработка.

Предварительное интервью. В предварительном интервью, которое может занимать несколько сеансов, главной задачей является обследование пациента, позволяющее оценить его пригодность для психоаналитического лечения и возможность психоанализа для него. Предъявляются серьезные требования к эластичной способности Эго отдаваться регрессу, необходимому для продуцирования материала в свободных ассоциациях, и возвращаться к более зрелому рефлексивному способу самонаблюдения. Это требование иногда называют способностью раздвоения на переживающее Я и Я-наблюдающее. (Можно рекомендовать примерный план клинической беседы, разработанный Н.Мак-Вильямс).

Кратко отметим, что любой процесс обследования предполагает два метода сбора данных: задавание вопросов и выслушивание ответов.

Первый блок вопросов предполагает прояснение необходимой для начала лечения информации:

имеет ли пациент диагностированные органические расстройства мозговой деятельности или психиатрическое расстройство, тяжелые соматические заболевания;

обращается за психотерапевтической помощью впервые или повторно;

цель его обращения в данный момент, не нуждается ли пациент в медикаментозной помощи;

очень важно, чтобы при жалобе на депрессивное состояние терапевт имел возможность задать прямой вопрос о наличии суицидальных мыслей, намерений или попыток.

Подчеркнем, что вопросы должны служить терапевту не более чем отправными точками беседы; они не должны «выстреливаться», от них терапевт скорее отталкивается. Вместе с тем опытный терапевт скоро обнаружит существенный диагностический материал относительно психиатрического статуса пациента, состояния его интеллектуальных процессов; что может относиться преимущественно к нарушениям познавательных процессов, а что распространено на оценку его Я.

Второй блок вопросов сконцентрирован вокруг обращения пациента именно к данному виду терапии и конкретному терапевту. Здесь обнаруживаются первоначальные ожидания пациента, иногда нереалистичные. Помимо необходимых по этому поводу разъяснений, серьезное внимание уделяется пониманию скрытых или явных терапевтических предпочтений пациента. Кроме того, терапевт может понять, каковы самые общие установки пациента в отношении факта обращения за помощью.

Третий блок вопросов позволяет вести беседу по поводу самой личности пациента:

как он мог бы представить себя терапевту для облегчения понимания терапевтом его проблем, какой портрет себя у него имеется на сегодняшний день;

каким, по его мнению, видят его другие люди;

что самому пациенту в себе не нравится, что он относит к своим сильным сторонам, на что можно опереться в терапевтической работе с ним;

что его беспокоит в себе самом, каким человеком он себя считает.

Внимательное выслушивание позволяет оценить навыки аналитической и рефлексивной работы и перспективы их развития в терапии; степень сформированности самоидентичности; степень самостоятельности суждений о самом себе.

Четвертый блок вопросов касается людей ближайшего окружения пациента:

каков их круг, каков характер отношений, есть ли у пациента друзья;

не мог бы он так описать их портреты, чтобы позволить терапевту познакомиться с ними;

присутствуют ли в его жизни, как ему кажется, близкие отношения, интимные (в обоих смыслах слова);

семейное положение и отношения в семье; есть ли у пациента недоброжелатели и враги; как бы пациент мог охарактеризовать свои отношения с людьми в целом.

Терапевт обращает внимание на преобладающий эмоциональный тон отношений с людьми; проблемы, связанные с одиночеством, отношение к близости-интимности, начинают проясняться индивидуальные наборы механизмов защиты и поведенческие стратегии совладания с тревогами.

Пятый блок вопросов затрагивает обсуждение самой существенной проблемы – как жить дальше? К моменту окончания диагностической части работы, которая иногда продолжается довольно долго, терапия, собственно, может ею и закончиться, а терапевт и пациент уже имеют достаточный опыт совместного обсуждения волнующих пациента вопросов. Очевидно, непосредственно на примере их собственного общения прояснились некоторые из привычных способов видения и понимания пациентом самого себя и других, специфика его личностной организации, так же как и характер психопатологии.

Благодаря пробным фокусировкам, прояснениям, интерпретациям становится более или менее ясно, можно ли работать с пациентом в психоаналитической манере или стоит предложить другой вид психотерапии. Если принимается решение начинать работу, поднимаются вопросы т.н. контракта. К главным организационным вопросам относятся обсуждение психотерапевтического запроса и принятие решения о месте, времени, частоте, регулярности сессий, приблизительной длительности общего курса, оплате, а также информирование пациента о некоторых специфических правилах проведения анализа.

Психоаналитический сеттинг. Обратимся к обсуждению самого психоаналитического сеттинга, рассмотрим, как строится ситуация проведения психоанализа.

На первый взгляд кажется, что от пациента требуется совсем немного – просто свободно ассоциировать, говорить то, что приходит в голову, какими бы тривиальными или ужасными ни были его мысли или желания, отбросив защиты и сопротивление. Предполагается, что, поскольку инстинкты обладают мощным энергетическим зарядом и блокированы защитами, чтобы не допустить их появления в сознании, свободные ассоциации смогут «канализировать» мысли, желания, фантазии БСЗ. Положение «на кушетке» будет способствовать быстрому регрессу к инфантильным страхам и симптомам. Чтобы продолжать работу, несмотря на их террор, терапевт развивает рабочий альянс с рациональной частью Эго пациента, опираясь на осознанное намерение пациента избавиться от страдания. Используя перенесение в качестве «поля битвы», терапевт позволяет старым конфликтам проявиться вновь и не только в воспоминаниях, но и в отношении к врачу. И вот здесь-то, по мысли З.Фрейда, разыгрывается битва между пациентом и врачом: первый хотел бы воспроизвести старые конфликты со старыми концовками, второй же, используя душевные силы пациента и всю меру своего влияния на пациента, хотел бы заставить его принять другое решение.

А как строится и разворачивается такая терапия? Современные представители психоаналитического направления предлагают следующую схему.

Психоаналитическая терапия может быть определена по своей конечной цели. Итак, единственной целью психоанализа является увеличение силы Эго по отношению к Супер-Эго, Ид и внешнему миру. Психически здоровый или вылечившийся посредством психоанализа человек – это человек, становящийся в новое отношение к своему бессознательному – там, где было Оно, должно стать Я.

Уже З.Фрейд подчеркивал двойной временной «фокус» психоанализа, который к тому же является весьма подвижным и условным. «Фокусом» психоанализа являются невротические симптомы, на которые в настоящем жалуется пациент, и в этом смысле терапия направлена на облегчение и избавление от симптомов. Однако, предполагая, что корни этих симптомов возникли из прошлых вытесненных обстоятельств, психоаналитик обращается к прошлому пациента, как Маг вызывает его, заставляет оживать это прошлое. Для этих целей разработан особый ритуал, создается и специально организуется пространство и время «сеанса», распределены роли и даже отчасти написан сценарий.

Прошлое приходит в настоящее; пациент неизбежно приносит его с собой, сам, не догадываясь об этом. Прошлое уже «закрепилось» в привычках, манере поведения, интонациях и оборотах речи, в теле – позах, моторике, выражениях лица, в выборе позы на кушетке и т.д. Прошлое может являть себя и более грубо, воспроизведением многократно рассказанных историй о себе. По этим рассказам аналитик различает т.н. паттерны, т.е. устойчивые образцы способов восприятия, мышления, чувствования, поведения, говорения. Одни образцы глубоко индивидуальны, другие представляют собой культурные, социальные, политические «коды».

Итак, аналитик начинает свою работу со знакомства, которое происходит во время назначенного и протекающего сеанса, однако с первых минут беседы сталкивается с «прошлым» пациента, с которым ему придется работать как с источником его «настоящих» страданий. Парадокс заключается в том, что это «прошлое» поначалу по-разному представляется участникам беседы: пациент понимает его скорее буквально, как рассказ о прошлых событиях, детстве, в то время как для аналитика прошлое пациента прозрачно проступает сквозь его настоящее, и т.н. работа с прошлым началась с первого «Здравствуйте».

Итак, пространственно-временная организация аналитической терапии обрамляет, оформляет терапевтический процесс, определяя его рамки и границы, задавая тем самым определенную этику терапевтическим отношениям, определяет границы возможного и невозможного никогда.

Упорядоченность и стабильность пространственно-временных рамок сеанса должны соблюдаться, чтобы не навредить; регулярность и постоянство времени-места создают условия возрождения и поддержания отношений прочной привязанности; тогда возникает шанс, что ясная структурированность «социальных» сетей отношений интериоризируется в связную, непротиворечивую и устойчивую самоидентичность.

Основные психоаналитические процедуры. Если анализ все-таки продолжается, терапевт использует четыре основные процедуры, составляющие технику психоанализа: прояснение, конфронтацию, интерпретацию и проработку для анализа сопротивления пациента процессу свободных ассоциаций и развитию переноса, которые возникают по мере регресса пациента и выражения инстинктивных желаний по отношению к терапевту.

Конфронтация – это фундаментальная процедура осуществления обратной связи. В аналитической конфронтации терапевт удостоверяется, что пациент способен осознавать частичные действия или опыт, которые были в анализе. Например, конфронтируя пациента частично с феноменами переноса, терапевт может дать ему следующую обратную связь: «Кажется, что вы испытываете злость по отношению ко мне».

Прояснение – это еще одна фундаментальная процедура. Прояснение, которое часто смешивается с конфронтацией, является более тонкой и детальной обратной связью по отношению к части феноменов, переживаемых пациентом. Гринсон приводит пример, как после конфронтации пациента с его ненавистью по отношению к терапевту терапевт помогает прояснить детали ненависти пациента.

«Ему хотелось бить меня, как мягкую массу, растереть меня в порошок и превратить в кровавую, слизкую, липкую массу. Затем бы он съел меня в один глоток, словно какую-то овсянку, которую его мать готовила ему, когда он был ребенком. А потом он бы испражнился мной как отвратительно пахнущим ядовитым дерьмом. А когда я спросил его: «И что же вы будете делать с этим отвратительно пахнущим дерьмом?», он воскликнул: «Я разотру вас в грязь так, чтобы вы могли присоединиться к моей дорогой мертвой мамочке!»».

Интерпретация. Конфронтация и прояснение опыта пациента являются предварительными шагами более важной аналитической процедуры – интерпретации. Гринсон определяет интерпретацию таким образом, что она становится практически синонимом самого анализа.

Интерпретировать, полагает он, значит, делать неосознанные феномены осознанными. С помощью наиболее точных вербализаций аналитика и ответных инсайтов пациента все более осознанными становятся бессознательные смыслы, источники, история или течение данных психических событий. Аналитик использует свое собственное БСЗ, свою эмпатию и интуицию так же, как и теоретические знания, в качестве способа, помогающего добраться до интерпретации. Интерпретируя, мы отстраняем то, что непосредственно наблюдаемо, и приписываем значения и каузальность психологическим феноменам.

Как только интерпретация отстраняет опыт пациента, это становится для него большим, чем просто обратная связь. Значения и причинность, приписанные психологическим феноменам, становятся детерминированными, по крайней мере, частично, психоаналитической теорией. Поэтому информация, которую дает пациент в соответствии со значениями и причинностью своих ответов, является частью образования, знаний о том, как психоанализ позволяет понимать людей и их проблемы. Интерпретации индивидуальны для каждого и поэтому являются обратной связью.

Предполагается, что пациент принимает интерпретацию потому, что она представляется ему верной и переживается как откровение, инсайт. Иначе говоря, правильность интерпретации проверяется ответами, реакциями самого пациента.

Рассмотрение улучшения как критерия проверки правильности интерпретации связано с предположением, что улучшение в анализе – процесс длительный и постепенный. Терапевт и пациент должны интерпретировать повторяющееся сопротивление, которое возникает у пациента как протест против осознания присутствия мешающих этому сил. Признаки сопротивления: пациент забывает о встречах, опаздывает на сеансы, улучшения воспринимаются им драматически, или он хочет прекратить терапию из-за отсутствия улучшений, вытесняет сны, делает миллион других вещей, чтобы защититься.

Затем, как только сопротивление постепенно редуцируется благодаря инсайтам, полученным во время интерпретации, пациент начинает обращать скрытые инстинкты к терапевту, развивая невроз переноса. Пациент хочет удовлетворить свои импульсы, смещая фрустрированные сексуальные и агрессивные импульсы на терапевта. Так постепенно развивается невроз переноса, в котором пациент оживляет все детские отношения со значимыми людьми. В течение недель и месяцев терапевт переживается как мать, которая не заботится о пациенте; далее терапевт становится отцом, соблазняющим пациента; или чудесным родителем, который не может ошибиться; или глупым родителем, который всегда не прав. Реакции переноса служат интенсификации сопротивления.

Вообще классическим примером интерпретации служит толкование сновидений. Психоанализ основан на убеждении, что сновидения имеют психологическое значение, подойти к которому можно через интерпретацию.

Проработка. Растянутый во времени, неспешный процесс работы с вновь и вновь возникающими инсайтами, приходящими от интерпретации сопротивления и переноса, называется проработкой. На этой последней и наиболее длительной стадии психотерапии пациенты осознают множество своих защитных маневров, в том числе и симптомы. Они осознают те импульсы, от которых они защищались, и то множество способов, в том числе и симптомов, которыми эти импульсы выражались. Постепенно пациент канализирует импульсы благодаря этим новым путям самоконтроля и освобождается от наиболее деструктивных и архаичных защит и симптомов. Использование этих новых защит и усиление осознания рассматриваются фрейдистами как актуальные изменения в структуре личности, в которой энергия ограниченная раньше прегенитальными конфликтами, сейчас способствует более зрелому Эго.