Глава II. Уровень развития медицины и формы медицинской помощи.

§ 1. Развитие медицины.

Со второй половины XVII в. преимущество в торговле, мореходстве постепенно переходит от Голландии к Англии. Вследствие английской революции 1640-1660 гг. буржуазия приобретает в этой стране решающую победу над силами феодализма. Англия быстро развивает свою мореходность, захватывает все больше колоний, в стране растут города, на смену ручному труду на мануфактурах приходят машины, что резко отражается на росте производительных сил.

Укрупнение ручного производства вместо распыленного мелкого ремесла потребовало концентрации и количественного роста рабочих рук. Учитывая массовые эпидемии, продолжавшиеся как наследие средних веков, и вызываемые ими значительное уменьшение количества населения, а одновременно и хозяйственную катастрофу, возникает необходимость учета убыли населения, хотя бы приблизительного. Возникли бюллетени смертности, впервые в Лондоне. Сначала, с XVI в., такие еженедельные сведения о массовой смертности собирали и складывали только во время чумы или мора, впоследствии начали составлять их регулярно: ведь эпидемии не прекращались, а сменяли друг друга. Большим событием, что знаменовало в истории медицины фактическое начало демографической и санитарной статистики (называли ее тогда «политической арифметикой»), было изучение и обобщение лондонских бюллетеней Джон Граунт (1620-1674). Самоучка с широким кругом интересов, учитель музыки и мелкий торговец галантереей, Граунт изучил бюллетени смертности с 1603 по 1653 и опубликовал в 1662 г. книгу «Естественные и политические наблюдения, сделанные над бюллетенями смертности главным образом по их отношению к управлению, религии, торговли, росту, воздуху, болезням и др. в городе Лондоне »¹. Граунт в своих выводах сравнивал распространение болезней и смертности вследствие них среди мужчин и женщин, в городе и на селе, в разное время года, соотношение рождаемых мальчиков и девочек - подобное.

Широкое использование Граунтом математических вычислений характерно для того времени: в этом он был продолжателем ятромехаников и ятроматематиков эпохи Возрождения. Через месяц после выхода книги, в феврале 1662 p., Граунт был избран членом организованного тогда же «Королевского Общества». С именем Джона Граунта справедливо связывают становление демографии как науки.

Многим помог Граунту Уильям Петти (1623-1687) ученый-врач и экономист, также избран членом «Королевского Общества». Им был введен термин «политическая арифметика». Специалисты не пришли к согласию в вопросе, кто был настоящим автором труда - Граунт или Пэтти. Вероятнее всего, труд возник вследствие тесного сотрудничества этих двух людей. Петти был главным врачом в революционной армии Оливера Кромвеля и его личным врачом. Изучая, как и Граунт, болезни и смертность среди различных слоев населения, Пэтти обращал внимание на род занятий умерших. «Жидкое населения, - писал он, - настоящий источник бедности: страна, которая имеет восемь миллионов жителей, более чем в два раза богаче страны, где на такой же территории живет четыре миллиона». Им было установлено стандарт здоровья на основании сопоставления количества «крестных» (то есть родившихся) и погребенных. Используя этот стандарт, он сравнивал богатство городов Лондона, Дублина и Парижа. Такие сравнения санитарного и медицинского обслуживания Лондона и Парижа нашли продолжение как в научной, так и в художественной литературе («Повесть о двух городах» Диккенса и др.)..

На эти времена приходится деятельность Фрэнсиса Бэкона, Уильяма Гарвея, Мильтона, Исаака Ньютона. В области анатомии много сделал Натаниэль Гайморовы (1613 - 1685), изучавший тонкое строение челюстей (гайморова полость), мужских половых органов, рахит. Томас Вилизий (1622-1675) много работал в самом сложном участке - изучал кровообращение и функцию головного мозга. В анатомической терминологии память об этих его работах сохраняется в названиях circulus arteriosus Vilisii, nervus accessorius Vilisii.

Изучая функцию мозга, Вилизий связывал произвольные движения с большими полушариями, а автоматические - с мозжечком. Психические процессы Вилизий локализовал в коре головного мозга, а чувствительность - в полосатом теле (corpus striatum). Отметив в ходе эксперимента внезапную смерть животного от прокола продолговатого мозга, он объяснил этот факт тем, что кора головного мозга вырабатывает особую «жизненную силу», которая собирается в продолговатом мозге. По нервам «жизненная сила» идет по всему телу. В случае прокола она выходит, как воздух из надутого мяча, и организм погибает.

Истерию у женщин Вилизий связывал с заболеванием не матки, как это считалось с древних времен, а нервной системы. Он сравнивал истерию с гипохондрией у мужчин - сплином. Последнее заболевание Вилизий объяснял «засорением» селезенки. Вилизий разделял учение Гельмонта о ферментах, он первый высказал мнение, что половое созревание мальчиков и девочек обусловлено тем, что половые железы вырабатывают особые ферменты, понимая под этим, очевидно, их функцию, которую теперь называем внутренней секрецией.

Известным клиницистом в эти времена в Англии был Томас Сиденгам (Т. Sydenham, 1624-1689). Т. Сиденгам выходец из состоятельной семьи. Изучал медицину в Оксфорде и во Франции в Монпелье. Начал успешно заниматься врачебной практикой в ​​Лондоне, будучи еще лиценциатом; звание доктора медицины получил лишь в 52 года. Сиденгам в университетах не работал, но пользовался большой популярностью в Англии как опытный врач и человек высоких моральных качеств. Был близким другом и разделял взгляды известного философа Джона Локка (1632-1704), который отстаивал исследовательский характер человеческого знания, критиковал учение Декарта и Лейбница о врожденных идеях. Локк был врачом и часто вместе с Сиденгамом посещал больных.

Сиденгам отрицательно относился к ятрофизикам и ятрохимикам, поскольку не видел, чтобы они, исходя из своих теоретических установок, достигали подлинных успехов в лечении больных. Он считал, что для развития медицины важно накапливать знания наблюдением у постели больного. Только так можно приобрести умение распознавать и дифференцировать заболевание. «Нужно, чтобы тот, кто пишет историю болезни, наблюдал с вниманием не только явные проявления, но и те, которые могут казаться малосущественными, - отмечал Сиденгам. В этом отношении он должен уподобиться художнику, который, рисуя портрет, пытается заметить тончайшие черты в лице, которое он отражает ». Лекарства больным следует назначать только такие, которые бы отвечали и помогали силам природы. Сиденгам через много веков после Сорана (II в. Н. Э) обратил внимание врачей на различное происхождение и значение симптомов, наблюдаемых во время болезни. Он различал симптомы, обусловленные действием вредного фактора (symptoma essentiales), симптомы реакции организма (s. accidentales) и симптомы, возникающие вследствие действия лекарственных средств (s. artificiales). В этиологии заболеваний он придавал большое значение индивидуальной склонности - диспозиции, нарушением привычного режима питания, труда. Горячкой Сиденгам смотрел как на одно из средств борьбы организма с болезнью. Ему принадлежит обстоятельный труд о подагре «Tractatus de podagra»¹, на которую сам тяжело болел.

Одним из первых в Европе он применил для лечения малярии кору хинного дерева, вывезенную из Южной Америки и встреченную вначале с недоверием. Негативным моментом в наследии этого выдающегося врача является его учение о непознаваемость возникновения и путей распространения заразных болезней. В своем труде «De morbis epidemicis» - «Об эпидемических болезнях»¹ (1683) он писал: «Существуют разные конституции тех или тех лет, не зависящие ни от жары или холода, ни от сухости или влажности, но скорее от некоторой скрытой от нас и непонятной силы в недрах земли, в результате чего воздух загрязняется испарениями, которые делают уязвимым человеческое тело в той или иной болезни, пока продолжается данная сила, которая через несколько лет исчезает и сменяется другой ». Это учение о «скрытых и непонятных силах» как причинах эпидемий, учитывая большой авторитет Сиденгама, все еще признается и используется некоторыми антинаучными течениями, особенно в англоязычных странах.

Большая заслуга Сиденгама в том, что в те времена он обратил внимание врачей на потребности практической медицины, на необходимость накопления знаний для диагностики заболеваний и дифференциации их. В истории медицины Сиденгама принято называть английским Гиппократом. На его памятнике выбито: «Медик, славный в веках».

Взаимосвязь медицины и философии может показаться надуманной, однако, расцвет гиппократовой медицины был тесно связан именно с развитием греческой философии. Подобным же образом, методы и основные концепции крупнейших философов XVII в. оказали значительное влияние на медицину того времени.

Фрэнсис Бэкон (1561-1626) придавал особое значение индуктивному рассуждению, которое считал основой научного метода. Выдающийся ученый, философ и политический деятель - он был короткое время лорд-канцлером Англии. Бэкон изучал медицину, проводил эксперименты на животных. В своих работах он утверждал, что знание есть сила (Knowledge is power), а оно невозможно без знания причин (vere scire est per causas scire). Бэкон оказал большое влияние на формирование мировоззрения многих ученых, в том числе своего друга Уильяма Гарвея.

Функции организма, по Бэкону, можно правильно понять только с помощью экспериментов на животных. Нужно сравнивать строение животных со строением человека, организм здорового человека с организмом больного.

Другими словами, Бэкона можно рассматривать как родоначальника материализма в Англии и современной экспериментальной науки. Не случайно один из основных своих произведений Бэкон назвал в противовес «Органона» Аристотеля - «Новый Органон»: если философия Аристотеля - выхолощена схоластикой - была основой и исходным пунктом научной деятельности в предыдущее тысячелетие, то философия Бэкона служила передовой науке эпохи Возрождения и последующих веков . Наука, по выражению Бэкона, «должна быть деятельной и служить мощи человеческого рода», должен овладеть как можно большим количеством тайн природы, все еще скрытых от человека. Не будучи врачом по профессии, Бэкон проявлял большой интерес к медицине, выдвинул и обосновал задачу дальнейшего ее развития. Предварительную медицину, как и современную ему, Бэкон резко осуждал: «Мы видим в ней много повторений, но мало истинных новых открытий». В своей классификации он разделял медицину на три части, в соответствии с тремя ее задачами: «Первая состоит в сохранении здоровья, вторая - в излечение болезней, третья - в продлении продолжительности жизни». Достижение долголетия он считал «самым благородным задачам медицины». В своем сочинении «О достоинстве и силе наук»¹ (De dignitate et augmentate scientiarum) Бэкон предусмотрительно поставил перед медициной ряд основных задач. Так, считая недостаточной существующую описательную анатомию, он отмечал: «Надо бы в анатомических исследованиях тщательно наблюдать за следами болезней и результатами их, за поражениями и повреждениями, которые они вызывают во внутренних частях. Между тем этим пренебрегают». Если говорить современным языком, он ставил задачу разработки патологической анатомии. Бэкон считал необходимым в процессе лечения болезней «тщательно записывать все происходящее с больным», и объединять истории болезни некоторых больных в «медицинские описания, которые надо подробно составлять и обсуждать», то есть, иными словами, создавать клинические советчики.

Причины отсутствия прогресса в терапии Бэкон видел в том, что врачи признавали многие болезни инкурабельным, не желали пополнять арсенал лечебных средств, изыскивать их. Он возлагал большие надежды на химию, что, по его мнению, должна дать человечеству ценные лечебные средства, считал перспективными методы лечения с помощью диететикы, лечение минеральными водами и гимнастикой.

Возмущаясь проведением операций, болезненных для больного, он требовал разработки и внедрения эффективного обезболивания. В этих требованиях Бэкона, по сути, можно видеть продуманную программу научной работы в медицине на несколько веков вперед вплоть до нашего времени.

Возможности будущей медицинской науки Бэкон с удивительной прозорливостью показал в фантастическом рассказе «Nova Atlantis (« Новая Атлантида »¹), который он не успел закончить. В нем рассказывается о далеком острове в океане, в который случайно доплывают его современники. Прежде чем разрешить им выйти на остров, их подвергают специальным мерам, чтобы уберечь обитателей острова от возможности занесения эпидемических заболеваний. На острове пришельцы увидели много хорошо оборудованных общественных исследовательских, лечебных учреждений. В одних проводились опыты над животными; по желанию могли изменять их размер, делать их многоплодными и бесплодными; в других учреждениях изготавливали лекарства, искусственные минеральные лечебные воды. Пришельцы были поражены, увидев в больницах людей, в которых оперативно были удалены важные органы; внезапно умерших умели оживлять; питательные вещества производили такого качества и концентрации, что уже небольшое количество их делала человека сытым.

Отметим, что научно-исследовательских общественных заведений в те времена еще не имела ни одна страна. Мнение о том, что такие учреждения нужны для прогресса науки, в популярной форме впервые высказана в «Nova Atlantis»

Величайшим физиологическим открытием века, которому суждено было перевернуть всю медицину, стало открытие кровообращения. Поскольку авторитет Галена уже пошатнулся, Уильям Гарвей, английский врач, учившийся в Падуе, мог свободно заниматься наблюдениями и делать выводы, которые были опубликованы в его эпохальной книге « О движении сердца и крови»¹ (De motu cordis et sanguinis, 1628).

Уильям Гарвей (1578-1657) родился в городе Фолькстон, что в Англии, изучал медицину в Кембридже, получил медицинское образование. Под руководством своего учителя Фабриция, который описал венозные клапаны и изучал развитие цыпленка в яйце, Гарвей начал исследовать кровообращение. Вернувшись в Англию, он работал в Лондоне в госпитале св.Варфоломея, преподавал анатомию, хирургию, позже был дворовым королевским медиком. Свои выводы о кровообращении Гарвей сделал лишь после многолетних добросовестных исследований. Уже в 1605 г. в докладе коллегии врачей в Лондоне, он изложил основы своего понимания кровообращения в организме. Еще в течение 23 лет всеми доступными ему средствами проверял свои предположения, и лишь в 1628 г. опубликовал свой труд «Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus » (« Анатомические исследования движения сердца и крови у животных¹ »).

Гарвей описывает работу сердца как мышечного насоса с клапанами. Выводы о кровообращении он сформулировал так: «Итак, кровь течет по артериям с центра на периферию, а по венам от периферии к центру в большом количестве. Это количество крови больше того, что могла бы дать пища, а также больше оттого, что нужно для питания тела. Итак, надо заключить, что у животных кровь находится в круговом и постоянном движении. И, конечно, движение сердца и деятельность, проявляющаяся как пульс, - одно и то же ».

Одновременно Гарвей объяснил истинное значение систолы и диастолы, которые к тому времени понимали неправильно (в частности, Гален). Тесно связан в научной работе со своим соотечественником Ф. Бэконом и разделяя его взгляды на роль опыта в изучении природы, Гарвей писал: «... анатомы должны учиться и учить не по книгам, а препарированием, не за догматами учености, а в мастерской природы ». И. П. Павлов подчеркивал, что Гарвей открыл одну из важнейших функций природы и тем самым заложил основы новой области человеческого знания - физиологии животных. Энгельс в «Диалектике природы»² утверждает, что Гарвей благодаря открытию кровообращения делает науку из физиологии (человека, а также животных).

Гарвей еще не имел возможности пользоваться микроскопом и поэтому не мог проследить перехода крови из артерий в вены, он не знал о существовании капилляров, которые были описаны лишь через 4 года после его смерти профессором Болонского университета Марчелло Мальпиги. Труд Гарвея, несмотря на ее исключительную научную обоснованность, что было редким явлением для медицинских книг того времени, стала объектом злобной критики в Англии и Франции. Консерваторы, противники Гарвея, провозгласили: «Mallem cum Galeno erare, quam cum Harveio circulare (Предпочитаем лучше заблуждаться с Галеном, чем признавать циркуляцию (крови) за Гарвеем). Не раз были попытки вообще отрицать открытие кровообращения Гарвея. Приписывали его римском профессору Андрею Цезальпино и Джордано Бруно, которого сожгла инквизиция. В работах этих ученых действительно есть упоминание о круговом движении крови в организме, но без каких-либо обоснований, на которые так богаты эпохальные для науки труды Уильяма Гарвея. Академия наук СССР издала в 1948 г. этот труд Гарвея на русском языке.

Уильяму Гарвею принадлежит также выдающийся труд под названием «De generatione animalium. (« Исследования развития животных ¹»).

В этой работе, которой Гарвей отдал более 20 лет жизни. На основании многочисленных наблюдений, которые он делал невооруженным глазом, Гарвей опроверг представление, что сохранилось от глубокой древности, о самозарождении животных (generatio aequivocu) из ила, грязи, песка и т.д. и высказал смелое для тех времен мнение, что все животные происходят из яйца - «omnia ex ovo». В своем эмбриональном периоде они проходят разные ступени развития - от самых простых до сложных. «Каждое животное, - писал он, - при формировании проходит различные ступени, становясь поочередно - то яйцом, то червем, то зародышем, приближаясь в каждой последующей фазе до совершенства, совершенства». Как видим, биогенетический закон, сформулированный в XIX веке. Геккелем и Мюллером, по которому животные в своем онтогенезе повторяют филогенез, в общих чертах было высказано еще Гарвеем.

Потребности растущего производства стимулировали технику и научные знания. Глубокие изменения в технике обусловили бурное развитие точных наук. Ведущее значение приобрела механика, черпающая силу именно в своей связи с техникой. Особенно велико было значение механических и математических открытий для становления и развития астрономии.

Английские истории болезни XVII века, составленные астрологами

Если бы вы жили в Англии времён Шекспира и у вас, к примеру, заболел бы ребёнок, вы могли нанести визит врачу-астрологу Саймону Форману и его ученику Ричарду Нейпиру. Они выслушали бы ваши симптомы, подробно записали их, проконсультировались бы со звёздами и предложили лечение или сделали бы прогноз.

Коллеги считали их шарлатанами, но сегодня у этих господ не такая уж плохая репутация: записи, которые они вели с 1596 по 1634 год, оказались самой обширной и систематической коллекцией историй болезни того периода. Учреждён даже проект по оцифровке и выкладыванию её в Интернет, дабы любой желающий мог ознакомиться с состоянием медицинской науки елизаветинской Англии.

По словам медицинского историка Флюрена Кондро из Цюрихского университета (Швейцария), не принимающего участия в инициативе, мы очень мало знаем о том, что происходило между врачом и пациентом не только в то время, но и в более поздние века. Руководитель проекта историк науки Лорен Касселл из Кембриджского университета (Великобритания) подтверждает: «Если кто-то другой и вёл столь подробные записи, то они не сохранились».

Документы Формана и Нейпира занимают 64 здоровенных тома, в которых описано более 50 тыс. случаев. Неразборчивые для неопытного глаза, они находятся в Бодлеанской библиотеке Оксфордского университета. Цель проекта, созданного к 400-летию со дня смерти Формана, не только в оцифровке, но и расшифровке фирменных докторских каракулей.

Может показаться, что писанина Формана не заслуживает внимания серьёзных учёных. В дополнение к астрологии он пробовал себя в алхимии и, возможно, поклонялся дьяволу. Кроме того, его подозревали в «сексуальной нечистоплотности» и в целом не считали «хорошим человеком». Однако время стёрло все эти недостатки. Форман-астролог чрезвычайно скрупулёзно отмечал имена, возраст, адреса и симптомы пациентов, а также время суток, когда происходил визит. Он также обращал внимание на семейное и юридическое положение посетителя, в результате чего перед историком предстаёт весьма яркая картина жизни той эпохи.

Едва ли исследователи смогут обнаружить в этих документах неизвестные ранее методы лечения или практики. Не стоит пытаться и диагностировать давно умерших пациентов, поскольку описание симптомов могло быть неточным. Удивительная конкуренция между астрологами, врачами, травниками и прочими специалистами. У заболевшего человека был богатый выбор, к кому пойти, и астрологи считались самыми авторитетными медиками.

Итогом активной интеллектуальной и научной деятельности 17 в. стало образование нескольких научных обществ в Англии, Италии, Германии и Франции, которые поддерживали исследования и осуществляли публикации результатов в отдельных изданиях и научных журналах. В Англии медицинский журнал Занимательная медицина (Medicina Curiosa) появился в 1684, но оба просуществовали недолго.

Самым выдающимся медицинским обществом было Королевское общество в Англии; четверо из его основателей создали современное учение о дыхании. Роберт Бойль (1627-1691), более известный как физик и основатель современной химии, показал, что воздух необходим для горения и поддержания жизни; его ассистент Роберт Гук (1635-1703), известный микроскопист, проводил на собаках эксперименты по искусственному дыханию и доказал, что не движение легких само по себе, а именно воздух — важнейшее условие дыхания; третий их коллега, Ричард Лоуэр (1631-1691), решил проблему взаимодействия воздуха и крови, показав, что кровь становится ярко-красной, когда подвергается воздействию воздуха, и темно-красной, когда искусственное дыхание прерывается. Характер взаимодействия уточнил Джон Мейоу (1643-1679), четвертый член этой оксфордской группы, доказав, что не сам воздух, а только определенный его компонент необходим для горения и жизни. Ученый полагал, что этим необходимым компонентом является азотсодержащее вещество; фактически же он открыл кислород, который был назван так лишь в результате его вторичного открытия Джозефом Пристли.

Таким образом, можно сделать вывод, что медицина достигла в XVII в. больших успехов. Конечно в сравнении с современными достижениями науки и медицины, развитие медицины в то время кажется малозначимым и медленным, но это заблуждения. Все те открытия, которые были сделаны на протяжении XVII века, являются фундаментальной базой, для всей науки. Именно благодаря открытиям таких ученых, как: Гарвей, Бэкон, появилась возможность дальнейшего интенсивного развития знаний. Все те открытия, нововведения, переосмысление старых способов лечения, все это привело к тому что возможно проследить активное развитие медицинских знаний. Сравнивая медицину XVII века, и то, что было в средние века, то активный скачек к обдуманному, правильному, безопасному, а главное продуктивному лечению на лицо. Но, несомненно, все еще царили суеверия, сотнями сжигали ведьм и колдунов, в болезнях винили кого угодно и что угодно, но не медицину, а точнее, ее отсутствие. Обращались за помощью к шарлатанам, астрологам, верили в невероятные народные средства лечения. Прикосновение короля все еще считалось верным средством от золотухи, которую именовали «королевской болезнью». Хирургия по-прежнему оставалась ниже достоинства врача, но распознавание болезней значительно продвинулось.