Вопрос. Консультирование при алкоголизме____

Алкоголизм — это одна из важнейших социальных проблем современности, одна из труднейших медицин­ских проблем и, наконец, одна из самых трудно разре­шимых проблем психологической и психотерапевти­ческой помощи.

Существует немало определений алкоголизма.

- Одни полагают, что алкоголизм можно диагностировать, когда употребление алкоголя нарушает здоровье и становится необходимым для поддержания нормаль­ной активности.

• Другие относят алкоголизм к личнос­тным нарушениям, проявляющимся в физической и психической зависимости.

• Третьи называют алкоголиз­мом потребление алкоголя, которое влечет за собой проблемы в отношениях с членами семьи, родственни­ками, друзьями, сослуживцами, противоправные дей­ствия при невозможности бросить пить.

В последнем случае абсолютное количество употребляемого алкого­ля не столь важно.

Причины алкоголизма пытаются объяснить по-раз­ному, и окончательного объяснения не существует.

Обычно выделяют:

• социальные,

• биологические

• и пси­хологические причины.

Биологические причины видят в особенностях метаболизма индивида — некоторые люди слишком чувствительны к алкоголю.

Другие, на­оборот, отличаются повышенной толерантностью, по­требляют чрезмерные дозы спиртных напитков и ста­новятся алкоголиками.

Хорошо известен факт, что дети алкоголиков чаще страдают алкоголизмом, а это ука­зывает на важность генетических факторов.

Те, кто подчеркивает биологические причины в происхожде­нии алкоголизма, предпочитают лечить его фармако­логическими средствами.

Однако лекарственное лече­ние неэффективно.

Психологические причины алкоголизма усматри­вают в попытках индивида решать личные проблемы с помощью одного из самых доступных средств — алко­голя.

Поскольку спиртные напитки действительно по­могают временно уменьшать эмоциональное напряже­ние, употребление алкоголя может стать привычным средством снятия стрессов.

Постепенно для достиже­ния желаемого результата требуются все большие дозы.

С увеличением количества алкоголя и частоты его упот­ребления возникают типичные расстройства:

• мышле­ние становится ограниченным,

• замедляются физичес­кие реакции,

• портятся отношения с людьми.

Новые проблемы значительно серьезнее тех, ради избавления от которых потребовался алкоголь.

Исследования лич­ности алкоголиков показывают, что большинство из них эмоционально незрелы, зависимы от других и пассив­ны.

Из-за низкого порога тревожности они постоянно испытывают потребность в ее уменьшении.

К употреблению алкоголя побуждает и то, что он облегчает про­явление чувств, в том числе враждебных, сексуальных и др., которое в обычном состоянии бывает затрудне­но.

С другой стороны, после эпизодов интенсивного пьянства нередко появляется чувство вины, и желание избавиться от дурного настроения вновь побуждает к употреблению алкоголя.

Выдвижение на первый план психологических фак­торов обусловлено признанием приоритета психотера­певтической помощи при алкоголизме перед биологи­ческой терапией.

Однако выбор способов конкретной помощи алкоголику зависит от осведомленности кон­сультанта в проблеме алкоголизма, от его взгляда на этиологию алкоголизма и личность алкоголика.

Напри­мер, консультант бывает отягощен отрицательными переживаниями в связи с алкоголизмом родителей или сам злоупотреблял алкоголем, и это оказывает влияние на его установки. Он может испытывать антипатию к алкоголику и не видеть в нем человека.

Отсутствие сочувствия не позволит установить с клиентом продук­тивный консультативный контакт.

В таких случаях, конечно, следует отказаться от работы, потому что для успешного консультирования необходимо за отталки­вающим и деструктивным поведением алкоголика все же увидеть лицо человека. Консультант обязан осозна­вать свое отношение к алкоголизму и истоки возник­новения этого отношения.

Стратегия и тактика работы консультанта во мно­гом обусловлены пониманием причин алкоголизма.

Некоторые консультанты алкоголизм понимают как вредную привычку, порок, слабость характера.

Се­рьезной причины для выпивки вроде и нет — просто пьют потому, что нравится, недостает воли, кто-то рас­строил или рассердил, невозможно противиться влия­нию друзей, или просто потому, что так уж получилось.

Консультант при таком подходе прямо говорит клиен­ту, что он думает об алкоголиках вообще и конкретно о клиенте, а также разъясняет, что тот должен делать.

Разумеется, следует перестать пить, больше времени уделять семье, работе, найти хобби и т. п.

Иногда на­ставления имеют хороший непосредственный эффект — клиент перестает пить и начинает «новую жизнь».

Однако необходимо помнить, что алкоголику не представляет труда на некоторое время бросить пить.

Он бросает пить десятки и сотни раз по самым разным причинам. Иногда происходит совпадение с «воспитательными» усилиями консультанта, и перерыв в питье бывает довольно продолжительным. Если вы­пивкам клиента сопутствует острое чувство вины, уси­лия консультанта могут уменьшить переживания и потребность в выпивке тоже значительно уменьшится.

Следовательно, поучения и морализация в работе с алкоголиками — не всегда пустая трата времени.

Тем не менее проблема остается — спустя какое-то время клиент, как правило, начинает пить снова.

Консультанты, которые видят причины пьянства в жизненных заботах, в стремлении убежать от трудной и болезненной реальности, всю свою энергию направ­ляют на раскрытие трудностей и проблем, избегаемых клиентом.

И большинство алкоголиков охотно говорят о своих трудностях — тяжелом, бездомном детстве и отрочестве, неудавшемся браке, проблемах на работе и т. п.

Это нередко вызывает сочувствие, даже жела­ние конкретно помочь (дать денег, что-нибудь купить, найти жилье).

Добродетельность консультанта порой приносит хороший непосредственный эффект, однако обычно не надолго.

Консультант должен быть любезен с клиентом, однако не мягкосердечен, поскольку очень легко можно стать жертвой манипуляций клиента, ведь алкоголики отличаются умением вызывать сочувствие, привлекать на свою сторону и таким образом удержи­вать консультанта на безопасном расстоянии.

Усматривая причины алкоголизма единственно в жизненных трудностях, мы часто не затрагиваем су­щественный фактор — внутренние конфликты, страх перед самим собой.

Услужливость и благотворитель­ность без понимания внутреннего состояния клиента вредят ему — увеличивают чувство вины, тревожность и тем самым побуждают к новым эпизодам пьянства.

В чем состоит выход?

- Прежде всего консультанту следует иметь в виду, что некоторым алкоголикам во­обще нельзя помочь.

• Важно также мнение консультан­та об алкоголике.

Многие алкоголики чувствительны к критике, они принимают защитную позу и становятся скрытными.

Алкоголик в такой же мере достоин ува­жения, как любое человеческое существо.

В беседе надо помочь ему понять самого себя.

Большинство алкого­ликов, несмотря на чувствительность к критике, име­ют низкий уровень самооценки, вплоть до самоуничи­жения. Безмерное пьянство по крайней мере отчасти отражает ненависть к себе и стремление к саморазру­шению.

Консультанту необходимо обратить внимание на сексуальную сферу алкоголика.

Больным алкоголиз­мом присущи страхи по поводу половой потенции и вообще полноценности своей половой жизни.

Посколь­ку алкоголик много времени проводит в однополом обществе, у него могут возникать страхи из-за мастур­бации или гомосексуальных побуждений.

Раскрыть содержание своего внутреннего мира алкоголику не легко и даже рискованно.

Клиент, стол­кнувшись с фактом, что его страхи, тайны половой жизни доступны постороннему человеку, может почув­ствовать себя обнаженным, испытывающим нападение и начинает агрессивно реагировать на консультанта, а затем пьянствовать еще интенсивнее.

Как ни парадоксально, но сходным образом алкого­лик воспринимает поверхностный подход консультан­та, попытку избежать обсуждения острых вопросов и отказ от проникновения в его внутренний мир. Консуль­тант по существу оказывается в безвыходном положе­нии — что бы он ни делал, все заканчивается одним результатом — возвращением клиента к алкоголю.

Это ранит профессиональное самолюбие и является одной из главных причин, почему многие консультанты и психотерапевты отказываются помогать алкоголикам.

В работе с алкоголиками, по мнению, консультант должен учитывать две важные вещи.

• Во-первых, следует отказаться от профессиональной на­пыщенности, т. е. не думать о своей силе и власти над клиентами и не подразумевать их бесконечную благо­дарность, перестать кичиться своими успехами. Иначе говоря, не надо «надувать» пузырь своего тщеславия — «Вот какой я!».

• Во-вторых, следует яснее осознать склон­ность алкоголиков поддерживать и еще больше разду­вать «пузырь» консультанта, чтобы потом «взорвать» его.

Если консультант знает об этом, для него значи­тельно менее болезненны попытки клиента подорвать его самолюбие, а кроме того, он спокойнее будет реа­гировать на заискивания клиента, усматривая в них лишь способ сопротивления консультированию, а сле­довательно, продолжение саморазрушения.

Консультант должен учитывать деструктивность алкоголика по отношению к самому себе.

Сопротивля­ясь консультанту, алкоголик избегает самопонимания. Поскольку самодеструктивная тенденция составляет чуть ли не суть проблемы алкоголизма, надо всячески выставлять ее перед клиентом.

Не осознав стремления к саморазрушению, клиент не поймет причины своего пристрастия к алкоголю.

Очень важно, как говорить об этом.

Алкоголик и сам знает, что он разрушает семью и жизнь близких. Подчеркивать следует умышленный, хотя и неосознанный характер стремления, отчасти выражающегося в сопротивлении усилиям консультан­та.

Консультант должен не только объяснить смысл теперешних действий клиента, но и предсказать его поведение после прекращения консультирования и чем все кончится.

Предвидение, основанное на реалиях жизни клиента, предоставит ему определенную точку отсчета — когда многое из того, о чем говорил консуль­тант, начнет сбываться, клиент сможет спокойнее по­смотреть на свое прошлое без излишней озлобленнос­ти и вины.

Подобная тактика консультанта гораздо эффективнее, чем морализирование.

Работая с алкоголиком, консультант должен учи­тывать некоторые принципы:

- во-первых, консультирование может происхо­дить, когда клиент не пьет. Пьющему клиенту помочь невозможно;

• во-вторых, контакт с клиентом-алкоголиком до­вольно амбивалентен, поскольку зависимость от консультанта смешивается с враждебным, ма-нипулятивным отношением к нему.

Консультан­ту приходится усиливать зависимость клиента от себя, заменяя ею зависимость от алкоголя, которую алкоголик склонен отрицать.

Он дума­ет, что может контролировать как свое пьянство, так и жизнь вообще, хотя в действительности все наоборот;

• в-третьих, консультант обязан разобраться в своих реакциях контрпереноса по отношению к клиенту.

При работе с алкоголиками нередко возникает чувство безнадежности, поскольку кажется, что вложенные усилия бесполезны.

Консультант должен четко понимать, что он не в силах остановить пьянство алкоголика.

Он может лишь помочь алкоголику стремиться к трезвости, но не способен заставить его бро­сить пить.

Клиент только собственными усили­ями может полностью освободиться от пьян­ства.

Понимая действительность, консультант должен установить допустимые пределы про­ступков клиента и условия, при соблюдении которых возможно консультирование.

Если условия не будут приняты, консультирование не­обходимо прекратить, но все же оставить от­крытой дверь для возвращения клиента.

Пожалуй, наилучших результатов в помощи алко­голикам достигло распространенное во всем мире дви­жение «Анонимные алкоголики» (АА), опирающееся на программу 12 шагов.

Дирд (1973) считает, что програм­ма АА затрагивает самую сердцевину проблем алкого­лика — страх перед собой.

Часто алкоголик свою уста­новку относительно помощи выражает словами: «Вы не сможете мне помочь. Я пью каждый день, потерял ра­боту, меня оставили жена и дети».

Этим он хочет под­черкнуть свое падение и деструктивность, а главное — сказать, что простой смертный не способен ему помочь.

Участники АА не убеждают пришедшего алкоголика, что в его поведении нет ничего страшного и такова уж его судьба, что среди них он станет новым человеком.

Наоборот, они пытаются уничтожить последние иллю­зии и говорят: «Посмотри на нас. Вот он начал пить в четырнадцать лет и три раза сидел в тюрьме, а этот поменял двадцать мест работы, и жена не только оста­вила его, но и покончила с собой».

Таким образом ал­коголику возвращается чувство реальности, уничтожа­ются последние иллюзии, но вселяется и надежда, что, даже будучи падшим человеком, что-то можно изме­нить, если признать себя неизлечимым больным.

АА не навязывают свою помощь, алкоголик должен прий­ти сам и попросить помощи.

Чтобы это произошло, необходимо достичь предела падения, который у каж­дого различен, оказаться в кризисе, когда становится понятно, что проблема внутри, что ты стал рабом алко­голя и без посторонней помощи не выкарабкаться.

АА готовы помочь в любом случае, независимо от глубины падения.

Очень важный терапевтический фактор програм­мы АА — требование к новичку больше говорить о себе, особенно о том, какой он плохой. Такое обнажение позволяет ему выразить чувство вины, высказать на­копившееся годами, о чем не осмеливался говорить и в чем боялся признаться даже себе.

Здесь существе­нен не столько факт возможности высказаться, сколь­ко отсутствие попыток осуждения, ведь никто не стре­мится казаться лучше.

Это дает огромную уверенность в своих друзьях по несчастью.

Очень важный пункт программы АА — возврат к вере в Бога, «насколько я Его понимаю».

Это помогает избавиться от самой глубокой тревожности.

Программа АА позволяет также возобновить меж­личностные контакты, которые в бывшей жизни алко­голика обычно бессодержательны и однообразны.

Часто трудно объяснить, почему присоединивши­еся к АА перестают употреблять алкоголь.

Полагают, что это происходит по причине идентификации с себе подобными.

Признавая в других те же самые пробле­мы, легче вести себя сходным образом, а также глуб­же заглянуть в себя.

В эффективности АА существен­но обстоятельство, что член АА остается непьющим, пока помогает другим, прилагает усилия ради других.

Укрепляя других, вновь прибывших, он сам набира­ется сил.

Вопрос. Консультирование клиентов с психосоматическими расстройствами

Существует множество попыток объяснить проис­хождение психосоматических нарушений.

Почти все они так или иначе связаны с психоаналитическим по­ниманием личности, ибо сами основы психосоматичес­кой медицины в третьем десятилетии нашего века фор­мировались под влиянием психоанализа.

И сегодня влияние психоанализа на объяснение и лечение пси­хосоматических нарушений довольно велико.

- Длительное время подчеркивалось значение особенностей лич­ности в возникновении психосоматических нарушений (например, Дунбар описал «коронарную», «аллергичес­кую», «гипертоническую», «ревматоидную» и др. лич­ности).

• Позднее полагали, что возникновение конкрет­ных психосоматических нарушений предопределено устойчивостью определенных эмоциональных состоя­ний (один из основоположников психосоматической медицины, Вайтзекер, утверждал,

• что злоба и ожесто­ченность обусловливают возникновение болезней сер­дца;

• бессилие и зависимость приводят к расстройствам пищеварительного тракта;

• сексуальное напряжение способствует нарушению системы дыхания и т.п.).

• В настоящее время ученые склоняются к концепции многофакторного патогенеза психосоматических нару­шений и объясняют их не личностной структурой, а специфическими психологическими, генетическими и социальными факторами. Подчеркивается:

• значение генетически заданных свойств человека (в том числе и психических),

• повышенной уязвимости отдельных ор­ганов (обусловленной родовыми травмами, соматичес­кими заболеваниями и физическими повреждениями в младенчестве, детстве и юности),

• взаимоотношений в семье,

• способов реагирования личности в критических ситуациях.

Иногда психосоматические жалобы человека ка­жутся безосновательными и приводят в замешатель­ство врачей общей практики, которые во всем склон­ны винить «нервы».

Тем не менее чаще всего за этими жалобами скрыты не выдуманные, а реальные конф­ликты, говоря точнее, специфическая устойчивость не­благоприятных отношений.

Обычно люди стремятся к прекращению плохих взаимоотношений. Психосоматический клиент ведет себя иначе.

Он годами может терпеть отношения, ко­торые не только не доставляют удовольствия, но исто­щают и разрушают его личность.

Трудно объяснить, по­чему это происходит.

Психосоматическим клиентам не свойственны мазохистские черты. Если бы такие отно­шения доставляли мазохистское удовлетворение, не возникали бы психосоматические симптомы.

Толеран­тность к неблагоприятным взаимоотношениям и при­роду психосоматических симптомов можно объяснить:

• подавлением враждебности,

• агрессивности, злобы.

Если обычно озлобленность побуждает людей к пре­кращению отношений, то психосоматическая личность подавляет злобу и продолжает отношения.

Внешне та­кой человек даже не кажется страдающим, однако кон­сультант может с полной очевидностью убедиться в страдании его тела.

Непонятно, почему происходит подавление злобы, но известно, что психосоматические клиенты очень чувствительны к любым проявлениям озлобленности в себе и других.

Важнейшая задача консультанта в беседе с психо­соматическим клиентом — помочь ему выявить, хотя бы частично, скрытую озлобленность.

Но как это сде­лать? Некоторые консультанты начинают с вопросов: «Нервный ли Вы? », «Чувствительный ли Вы?».

Возмож­ные ответы на эти вопросы, увы, дают мало сведений.

Но можно спросить и о конкретных проблемах и по­стараться проникнуть в жизнь клиента: «Похоже, что-то в жизни вызывает у Вас озабоченность; не расска­жете ли об этом? » или «Что происходит в Вашей жизни, что в ней изменилось, что стало иначе, нежели было раньше?».

Вопросы направлены на повседневную жизнь клиента, на перемены в его семье, работе, в от­ношениях с близкими и друзьями.

Порой на такие вопросы консультант слышит ничего не значащий от­вет: «Все хорошо».

Это всего лишь отговорка, посколь­ку в жизни каждого человека всегда что-то происхо­дит.

Однако консультант должен не противоречить, а продолжать спрашивать клиента о различных аспек­тах его жизни:

• чем он занимается на работе,

• с кем работает,

• каков его личный вклад в общую работу,

• как он проводит свободное время,

• каковы взаимоотноше­ния у него в семье?.

Не следует настоятельно требо­вать рассказа о конфликтах, отрицательных чувствах, поскольку из словаря клиента исключены соответству­ющие понятия.