ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ РФ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Утверждено на заседании
кафедры внутренних болезней
протокол заседания №
От «___» ________ 2012 г.
Зав. кафедрой д.м.н., проф. А.А. Хадарцев
Нарушения сердечного ритма
Часть 1. Тахиаритмии.
Методическая разработка
для студентов
ТУЛА 2011
Методическую разработку составила к.м.н., доцент Киняшева Н.Б.
Актуальность темы: Нарушения ритма сердца – широко распространенное клиническое явление. Возникновение аритмий может быть обусловлено практически любой сердечной патологией. Учитывая высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний в России в настоящее время, можно предположить увеличение числа больных с аритмиями. Разные нарушения сердечного ритма по-разному влияют на состояние и прогноз пациентов. Так одиночные экстрасистолы могут рассматриваться как вариант нормы, а пароксизмальные желудочковые тахикардии являются жизнеугрожающим состоянием и могут стать причиной внезапной смерти пациента.
Цель: на основании знания этиологии, патогенеза, клиники, данных лабораторного и инструментального исследований, принципов лечения, студент должен научиться диагностировать нарушения сердечного ритма, определять вероятный генез этого состояния, проводить дифференциальный диагноз аритмий, назначать адекватную антиаритмическую терапию, определять показания к хирургическому лечению больных с аритмиями.
Задачи:
1. Используя данные жалоб, анамнеза и физикального исследования, выявить у пациента нарушение сердечного ритма
2. Составить план дополнительного (лабораторного и инструментального) обследования пациента для проведения дифференциального диагноза разных аритмий.
3. Используя принятую в России классификацию, сформулировать развернутый диагноз.
4. На основе данных доказательной медицины назначить адекватную терапию, контролировать ее эффективность с помощью клинических и инструментальных данных.
5. Определить наличие показаний направления пациентов на хирургическое лечение
6. Сформулировать возможный прогноз для данного больного
7. Дать рекомендации пациенту по изменению образа жизни, отказа от алкоголя, прекращения курения, повышения активности жизни, снижению веса.
Базисные знания:
Необходимо повторить разделы:
А) из курса патологической анатомии – строение сердца, особенности нервной системы сердца, проводящая система сердца
Б) из курса патологической физиологии – формирование сердечного импульса, понятия: деполяризация, реполяризация кардиомиоцитов, абсолютный и относительный рефрактерный период.
В) из курса пропедевтики внутренних болезней – методы физикального исследования пациента с патологией сердечно-сосудистой системы
Г) из курса фармакологии – антиаритмические препараты с использованием классификации «Сицилианский гамбит»
Блок информации
«Нарушение сердечного ритма» (аритмия) – состояние, характеризующееся изменением частоты, регулярности и источника генерации электрических импульсов из-за нарушения процессов их образования и/или проведения. По определению ВОЗ, нарушения сердечного ритма – это любые отклонения от нормального синусового ритма.
Причины аритмий:
Связанные с органической патологией сердца
ИБС (все формы), атеросклеротическая болезнь сердца
Артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь
Миокардиты
Кардиомиопатии
Пороки сердца врожденные и приобретенные
Врожденные аномалии проводящей системы сердца
Травмы сердца, хирургические вмешательства
Связанные с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы
ВСД
Влияние токсических веществ: алкоголь, никотин, наркотические средства
Влияние лекарственных средств
Психоэмоциональные расстройства
Связанные с «внесердечными» заболеваниями
Эндокринные заболевания (гипертиреоз, феохромоцитома, болезнь Кона)
Заболевания ЖКТ (гипокалиемия при синдроме мальабсорбции, хроническом панкреатите, диарее любого генеза, рефлекторное влияние при ЖКБ, язвенной болезни желудка)
Заболевания дыхательной системы (гипоксия)
Анемии (гипоксия)
Заболевания ЦНС
Клиника нарушений сердечного ритма. Основной жалобой пациентов с аритмиями является сердцебиение, проявляющееся учащением сердечного ритма или усилением сердечных сокращений без учащения ритма. Расспрашивая больного, важно выяснить провоцирующие факторы развития сердцебиения. Имеют значение длительность эпизода сердцебиения, характеристики начала и окончания приступа аритмии. Например,
- пароксизмальные тахикардии внезапно возникают и так же внезапно заканчиваются;
- фибрилляция предсердий может внезапно начаться, но никогда внезапно не заканчиваются;
- синусовая тахикардия- частота сердечных сокращений нарастает постепенно в течение нескольких секунд или минут, окончание приступа так же происходит.
Время суток появления эпизода сердцебиения может иметь диагностическое значение: например, ночные приступы сердцебиения, могут быть связаны с психоэмоциональными расстройствами, так же в ночное время развиваются вагозависимые формы пароксизмальной фибрилляции предсердий.
На фоне сердцебиения могут наблюдаться другие симптомы: слабость, боли в груди, головокружение, шум в ушах, выраженность которых связана с эмоциональным фоном пациентов или обусловлены тяжестью аритмии. Перечисленные симптомы как правило связаны с гипоксией органов в момент аритмии за счет снижения сердечного выброса.
Развитие синкопальных состояний требует исключения синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса (МЭС), который может развиться на фоне урежений сердечного ритма. Пациенты с брадиаритмиями могут отмечать развитие обморока относительно постепенно после «предвестников»: головокружения, потемнения в глазах и редко «падают как подкошенные».Внезапный обморок, сопровождающийся непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, судорогами, ретроградной амнезией более характерны для желудочковых тахиаритмий.
Характерным симптомом аритмии может быть одышка, чувство нехватки воздуха, кашель. Эти симптомы связаны с нарушением диастолической функции левого желудочка, развитием легочной гипертензии, нарушением процессов газообмена и гипоксией.
При расспросе пациентов с нарушениями ритма большое внимание следует уделять выяснению наследственного анамнеза: были ли в семье случаи внезапной смерти, немотивированные обмороки, особенно в молодом возрасте.
При осмотре пациентов с аритмиями можно выявить:
Характер аритмии: тахиформа, брадиформа
Наличие дефицита пульса, определения величины и ритмичности пульса
Изменения АД
Изменения сердца: расширение границ относительной сердечной тупости, выявление сердечных шумов.
Признаки застойной сердечной недостаточности: периферические отеки, гепатомегалия, ослабление дыхания в нижних отделах легких, влажные хрипы.
У больного с пароксизмальными формами аритмий при осмотре можно не выявить патологических отклонений.
Большое внимание следует уделить осмотру органов, с патологией которых могут быть связаны нарушения сердечного ритма: осмотр и пальпация щитовидной железы, неврологические пробы, пальпация живота.
Основным методом диагностики аритмий является электрокардиография (ЭКГ) и методы связанные с проведением ЭКГ: холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с нагрузками, лекарственные пробы, электрофизиологическое исследование.
Регистрация ЭКГ отображает электрические процессы де- и реполяризации, происходящие в миокарде предсердий и желудочков, в виде их проекции на оси тех или иных ЭКГ отведений, фиксируемых с электродов, расположенных на поверхности грудной клетки и конечностях.
Прежде всего при анализе ЭКГ нужно определить источник автоматизма. В норме главным источников автоматизма является синусовый узел – номотопный ритм, в остальных случаях говорят о гетеротопном ритме. В качестве гетеротопного очага автоматизма может выступить эктопический очаг аномального автоматизма либо цепь кругового движения возбуждения (макрориентери при фибрилляции предсердий).
Если источником автоматизма является синусовый узел (зубец Р положительный в 2 стандартном отведении перед каждым комплексом QRS, QS от 0.12 до 0.20 сек), частота сердечных сокращений 60-90 в минуту, колебания интервалов RR не превышает 10%, говорят о синусовом ритме (рис 1). Если ЧСС при этих условиях менее 60 в минуту – синусовая брадикардия, если ЧСС более 90 в минуту – синусовая тахикардия, если колебания RR более 10% - синусовая аритмия.
Рисунок 1. Синусовый ритм
Если зарегистрирована смена источника автоматизма такой ритм называют эктопическим (рис 2).
Рисунок 2. Нижнепредсердный ритм (отрицательные Р перед QRS во II отведении и положительные в AVR)
В зависимости от ЧСС эктопический ритм характеризуют как пассивный (выскальзывающий, заместительный) и активный (ускоренный). При ЧСС эктопического ритма менее 60 в минуту можно говорить о пассивном ритме, замещающим нормальный синусовый ритм при блокаде синусового узла (рис 3).
Рисунок 3. Заместительный ритм из AV соединения, ЧСС 58 в минуту.
При ЧСС более 90 в минуту эктопический ритм считают активным, подавляющим активность нормального синусового ритма – пароксизмальные и непароксизмальные тахикардии (рис 4).
Рисунок 4. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия с ЧСС 150 в мин
В диапазоне от 60 до 90 в мин характер гетеротопных ритмов требует уточнения.
При выявлении отдельных эктопических комплексов важно учитывать интервал сцепления с предыдущим комплексом. Если интервал сцепления меньше чем RR, то говорят о преждевременном сокращении – экстрасистолия (рис 5), если больше чем RR, то говорят о замещающем (выскальзывающем) сокращении, а предыдущий интервал расценивают как паузу (рис 6).
Рисунок 5. Желудочковая экстрасистола
Рисунок 6. Замещающий желудочковый комплекс, пауза 2,54 секунды.
Наджелудочковые аритмии
Наджелудочковая экстрасистолия (НЭ).
Преждевременное сокращение сердца, связанное с наличием очага эктопического автоматизма. НЭ наиболее частая аритмия, которая может встречаться у практически здоровых людей или связана с патологией сердца (рис 7). Клинически может протекать бессимптомно или сопровождаться ощущением перебоев, одышкой, дискомфортом в области сердца.
Рисунок 7. Одиночная наджелудочковая экстрасистолия.
Появление группы следующих друг за другом экстрасистол в количестве до 7 определяют как групповая экстрасистолия (рис 8). Если количество экстрасистол превышает 7 говорят о пароксизме наджелудочковой тахикардии или пароксизме фибрилляции предсердий (в зависимости от регулярности возникающего ритма)
Рисунок 8. Групповая наджелудочковая экстрасистолия
Наджелудочковая экстрасистолия может протекать по типу аллоритмий.
Рисунок 9. Наджелудочковая бигемения.
Наджелудочковая экстрасистолия за исключением групповой или аллоритмий чаще всего удовлетворительно переносится пациентами, не нарушает гемодинамику и не требует антиаритмической терапии. В случае плохой переносимости этой аритмии пациентам можно назначить антиаритмики 1 класса – пропафенон или 4 класса – верапамил.