Внутрижелудочковые блокады
В ходе популяционных исследований было установлено, что блокады ножек пучка Гиса и их разветвлений встречаются у 1-2% взрослых людей. Около 80% больных с внутрижелудочковыми блокадами (ВЖБ), страдают органическими заболеваниями сердца. У 50% из них имеется ИБС.
Поражение системы Гиса-Пуркинье у больных ИБС развивается как остро, так и постепенно.
Острое возникновение внутрижелудочковой блокады связано с инфарктом миокарда, при котором полная блокада ножек, двухпучковые блокады и альтернирующие пучковые блокады регистрируются в 8-13% случаев. ВЖБ блокады значительно чаще наблюдаются при переднем ИМ за счет вовлечения в патологический процесс межжелудочковой перегородки. При хронических формах ИБС внутрижелудочковые блокады формируются постепенно. Время появления ВЖБ в таких случаях, как правило, точно установить не удается.
Острое возникновение блокады правой ножки пучка Гиса может быть связано с возникновением острого легочного сердца, например, при ТЭЛА, астматическом статусе.
Классификация блокад ножек пучка Гиса и их разветвлений
ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
1. Продолжительность комплекса QRS 0,09-0,11 с.
2. В отведениях I, aVL, V5, V6 имеется терминальный зубец S.
3. В отведениях V1, V2 комплекс QRS типа rSr’ или rSR’. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
1. Продолжительность комплекса QRS не менее 0,12 с.
2. В отведениях V1, V2 желудочковые комплексы типа rSR или rsR имеют М-образный вид.
3. В отведениях V5, V6, I, aVL регистрируется уширенный, нередко зазубренный зубец S.
4. В отведении V1 (реже в III) наличие депрессии сегмента ST и отрицательного или двухфазного зубца Т.
5. Время внутреннего отклонения в V1 не менее 0,06 с. Рисунок. Блокада ПНПГ
Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса
1. Продолжительность комплекса QRS 0,08-0,11 с.
2. Резкое отклонение электрической оси сердца влево – угол α ≤-300.
3. Комплекс QRS в отведениях I, aVR типа qR; в отведениях III, aVF типа rS. Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса
1. Продолжительность комплекса QRS 0,08-0,11 с.
2. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо – угол α ≥+1200.
3. Комплекс QRS в отведениях I, aVL типа rS; в отведениях III, aVF типа qR. ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
1. Продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 с.
2. В отведениях I, aVL, V5, V6 высокие, уширенные, иногда расщепленные зубцы R (зубец q в V6 отсутствует). Сегмент ST в этих отведениях на изолинии или ниже ее, зубец Т сглажен или инвертирован.
3. В отведениях III, aVF, V1, V2 уширены и углублены комплексы типа QS или rS. Сегмент ST на изолинии или над ней, зубец Т обычно положительный. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
1. Продолжительность комплекса QRS не менее 0,12 с.
2. Монофазные положительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отведениях V5, V6, I и aVL.
3. В отведениях V1, V2, III и aVF комплексы типа rS, QS.
4. Смещение сегмента ST и зубца T дискордантно по отношению к основному зубцу комплекса QRS.
5. Время внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 больше 0,06 с.
6. Переходная зона смещена к левым грудным отведениям.
Сочетание полной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки
1. Признаки блокады правой ножки в грудных отведениях.
2. Резкое отклонение электрической оси сердца влево.
Сочетание полной блокады правой ножки и блокады задненижнего разветвления левой ножки
1. Признаки блокады правой ножки преимущественно в правых грудных отведениях.
2. Отклонение электрической оси сердца вправо (угол α≥1200).
Рисунок. Блокада ЛНПГ
ТРЕХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передневерхнего и задненижнего разветвления левой ножки
1. Наличие на ЭКГ признаков атриовентрикулярной блокады I, II или III степени.
2. Электрокардиографические признаки блокады двух ветвей пучка Гиса.
Лечение внутрижелудочковых блокад
У большинства больных с блокадами ножек есть скрытое повреждение сердца, поэтому в основу их лечения должно быть положено воздействие на патологический процесс (ИБС, миокардиты, миокардиопатии и др.). Больные с бессимптомными блокадами находятся под диспансерным наблюдением.
Важный момент – лечение сердечной недостаточности, что само по себе может улучшить внутрижелудочковую проводимость. Сердечные гликозиды не противопоказаны больным с внутрижелудочковыми блокадами, но при их назначении требуется осторожность. То же относится к β-адреноблокаторам и верапамилу, которые не оказывают значительного тормозящего воздействия в системе Гиса-Пуркинье, но ухудшают проведение в АВ узле. Противоаритмические средства I класса могут угнетать внутрижелудочковую проводимость и способствовать переходу блокады ножек в дистальную АВ блокаду. В частности, препараты IC класса иногда не только усиливают нарушения внутрижелудочковой и АВ проводимости, но и провоцируют злокачественные желудочковые тахиаритмии, тем самым значительно увеличивая частоту смертельных исходов. Их применение допустимо при проведении мониторного контроля ЭКГ.