Артериальная гипертония и прогрессирование почечной недостаточности

АГ может быть причиной и следствием нарушения функции почек. Системная АГ — важный фактор риска прогрессирующего снижения функции почек. Дисфункция почек у людей с ранее нормальным АД приводит к развитию АГ. Основными механизмами повышения АД при заболеваниях почек становятся задержка натрия вследствие нару­шения равновесия «давление/натрийурез», активация РААС (почеч­ной и внепочечной), активация симпатической нервной системы, дисфункция эндотелия.

Порочный круг прогрессирования АГ и нарушения функции почек ускоряет развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Последние десятилетия во всех странах мира неуклонно растёт количество пациентов с терминальной стадией хронической почеч­ной недостаточности, нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии.

Так, в США, несмотря на существенное снижение показателей смертности от ИБС (примерно на 53%) и инсульта (на 60%), коли­чество пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности увеличивается на 9% в год, в основном за счёт диабетической нефропатии и нефросклероза на фоне АГ (рис. 5-28).

Самую высокую заболеваемость терминальной стадией хроничес­кой почечной недостаточности наблюдают среди пациентов пожилого и старческого возраста. В значительной степени это объяснимо тем, что благодаря эффективной антигипертензивной терапии большее число пациентов стало доживать до терминальной стадии хроничес­кой почечной недостаточности, снизилась смертность от инсультов и ИБС у больных эссенциальной гипертонией и хроническими заболеваниями почек.

В России прирост числа пациентов, находящихся на заместитель­ной почечной терапии, составляет около 8,7% в год. Однако возраст­ной состав этих больных существенно отличается от такового в США || Западной Европе (рис. 5-29, 5-30): доля пациентов старше 64 лет доставляет только 4,6%. В основном это связано с высокой смертностью от ИБС и инсультов, достигающей в нашей стране катастрофичес­ких показателей.

Ведущие причины распространения терминальной почечной недостаточности в России — хронический гломерулонефрит и поликистоз почек, в то время как в европейских странах и США — диабетическая нефропатия и атеросклероз на фоне гипертонии. Данные различия в нозологиях, вероятно, связаны с неоднородностью возрастного состава больных— поражение почек при ДГ и сахарном диабете 2 типа более характерно для лиц пожилого возраста. В структуре причин терминальной хронической почечной недостаточности обращает на себя внимание высокий процент больных с хронической почечной недостаточностью неясной этиологии (почечная недостаточность диагностирована на терминальной стадии), которые занимают 3 место после «ионического гломерулонефрита и поликистоза почек, а по удельному несу больных старше 64 лет — 2 место, незначительно уступая хрони­ческому гломерулонефриту.

Морфологические изменения в почках при артериальной гипертонии

Прогрессирующий гломерулосклероз — исход различных по эти- нлогии и патогенезу заболеваний почек. Микроскопическую карти­ну конечной стадии поражения характеризуют признаки обширного склероза клубочков и тубулоинтерстициальный фиброз. Выражены сосудистые изменения в виде утолщения интимы, фиброза, утолще­ния стенки дуговых и междольковых артерий, гиалиноза артериол. На начальных стадиях повреждение клубочков носит локальный характер, на более поздних — сочетается с атрофией и фиброзом канальцев.

Механизмы повреждения почки при артериальной гипертонии

Из гемодинамических механизмов повреждения почки при АГ важны ишемия (с развитием гломерулярной гипоперфузии), гломеру­лосклероз и тубулоинтерстициальный фиброз. Ишемия обусловлена ремоделированием микрососудистого русла почки, вызванным повы­шенным системным АД. При АГ, развившейся вследствие первичного поражения почек, основным патогенетическим механизмом становится гиперперфузия.

В норме повышение тонуса приносящей артериолы в ответ на рост системного АД защищает клубочек от повреждения, обеспечивая пос­тоянство внутриклубочковых давления и микроциркуляции. При АГ нарушена ауторегуляция тонуса приносящей артериолы. Её дилатация приводит к повышению внутриклубочкового давления, и, следовательно, нарушению внутриклубочковой гемодинамики, а также повреждению мембраны. Это запускает каскад патологических изменений, приводя­щих к развитию гломерулосклероза (рис. 5-31). Сочетание АГ с сахарным диабетом значительно ускоряет развитие почечного поражения.

Увеличение внутриклубочкового давления и почечного кровотока запускает другие механизмы: дисфункцию эндотелия, экспрессию цитокинов и других медиаторов воспаления и факторов роста, стиму­лирующих продукцию мезангиального матрикса и способствующих структурным нарушениям.

К другим факторам риска почечной дисфункции относят дислипидемию, курение, протеинурию. Дислипидемия ассоциирована с дисфункцией эндотелия и, таким образом, может ускорять развитие клубочкового повреждения в эксперименте. Однако на сегодняшний день результаты исследований взаимосвязи содержания холестерина и выживаемости пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, а также эффектов гиполипидемической терапии на почечный прогноз недостаточны и противоречивы.

Значение курения как фактора риска прогрессирования почечных нарушений, особенно у пациентов с сахарным диабетом, документи­ровано в эпидемиологических исследованиях.

Протеинурия ускоряет и усугубляет повреждение клубочков и клеток канальцев, чем способствует развитию гломерулосклероза. Косвенным доказательством роли протеинурии становятся результатом исследований: было продемонстрировано замедление прогресси­рующего снижения функции почек при уменьшении протеинурии на

фоне лечения.