Глава VII

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

Страдающие заболеваниями слезных органов составляют 3 — 6 % от числа больных с заболеваниями глаз. Преобладают больные с нарушениями в слезоотводящем отделе. Наиболее постоянным симпто­мом при этих заболеваниях является упорное слезотечение. Избыток слезы мешает зрению, нередко снижает трудоспособность, ограничива­ет выбор профессии.

Причинами слезотечения могут быть: 1) непогружение слезных точек в слезное озеро при легком вывороте края века; 2) воспаление канальцев, слезного мешка, носослезного канала; 3) рубцовое сужение или полное заращение на любом отрезке елезоотводящего пути.

Для установления причины слезотечения необходимо тщательно собрать анамнез и провести объективное диагностическое исследование. Начинать следует с наружного осмотра. При этом обращают внимание на положение век, величину и правильность расположения слезных точек, особенно нижних, так как в акте слезоотведения главная роль принадлежит нижнему канальцу. Избыточное скопление слезы вдоль

заднего края века (расширение слезного ручья) — верный признак нарушения слезоотведения. Внимательно осматривают область слезно­го мешка (выпячивание под внутренней связкой). Несомненный признак воспаления мешка — скопление в нем гнойного отделяемого. Для обнаружения его надо надавить на область мешка под внутренней связкой век книзу вверх. При этом гной будет выдавливаться из слезных точек.

Функциональную проходимость слезоотводящих путей проверяют окрашиванием слезы, для чего в конъюнктивальный мешок закапывают 3% раствор колларгола или 1% раствор флюо-ресцеина. Если через 1—2 мин глазное яблоко начинает обесцвечи­ваться, то, значит, присасывающая функция канальцев сохранена и слеза через них свободно проходит в слезный мешок —

■положительная канальцевая проба. При наличии дакриоцистита давление на область мешка приводит к выделению краски из слезных точек. Надо иметь в виду, что если устье канальцев зарашено, то при сохранившейся способности канальцев окрашенная слеза может совсем не оттекать из конъюнктивальной полости. В этих случаях для обнаружения попавшей в каналец краски надо оттянуть нижнее веко так, чтобы была видна слезная точка, и попросить больно­го сделать мигательное движение. Напряжение волокон орбикулярной мышцы приводит к сдавлению просвета канальца, и порция окрашенной слезы выжимается из слезной/Точки. Канальцевая проба считается отрицательной, если из слезной точки не будет выделяться красящий раствор. В ряде случаев присасывающая функция канальцев может быть сохранена, но слеза не попадает в слезоотводящие пути из-за выворота век и слезных точек.

Если при введении в конъюнктивальный мешок красящего вещества одновременно ввести в нос под нижнюю раковину зонд с ватным тампо­ном на конце, то можно определить характер функ­циональной проходимости всего слезоот-

., водящего пути. Это так называемая носовая проба,

' Появление красящего вещества на тампоне через 3—5 мин свидетель­ствует о положительной носовой пробе при нормальной проходимости слезных путей. Если на тампоне краски не окажется совсем или она появится позже, то носовая проба считается отрицательной или резко замедленной. Промывание слезоотводящих путей позволяет установить их

' пассивную анатомическую проходимость. Его производят обычно шприцем с притуплённой не очень тонкой иглой, изогнутой соответственно ходу слезного канальца, либо специальной канюлей. Используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия или любой антисептический раствор (риванол, фурацилин и др.). Для этого слезную точку расширяют коническим зондом (рис. 148), после чего в слезный каналец на 5—6 мм вводят иглу шприца. Медленным надавливанием на поршень жидкость вводят в слезные пути (рис. 149). Если проходимость слезоотводящих путей нормальная, то жидкость струйкой вытекает из носа. Для того чтобы жидкость не попала в носоглотку, больному необходимо наклонить голову вперед. При наличии сужения в слезном мешке или носослезном канале

Рис. 148. Расширение нижней слезной точки Рис. 149. Промывание слезоотводящих коническим зондом. путей.

жидкость вытекает из носа каплями или тонкой струей, а часть ее фонтанирует через другую слезную точку. Если жидкость совсем не проходит в нос и возвращается через другую слезную точку, то значит, где-то полностью перекрыт просвет слезоотводящих путей; уровень, на котором это произошло, можно определить рентгенографически. В случаях заращения канальца у входа в слезный мешок промывная жидкость вытекает через ту же слезную точку.

Для рентгенографии слезоотводящих путей их заполняют контрастным веществом (30% раствор йодлипола), которое вводят шприцем, как при промывании, в количестве 0,5 мл. Рентгеновские снимки делают в двух проекциях — окципитофронтальной (подборо-дочно-носовое положение) и битемпоральной. Рентгенография позволя­ет получить четкое представление о контурах слезоотводящих путей, локализовать стриктуры и облитерацию. Кроме того, по этим же снимкам можно судить о рентгенографической картине придаточных пазух носа, заболевания которых нередко являются причиной патологии слезных органов.

Диагностическое зондирование применять не следует из-за возможности повреждения слизистой оболочки с последу­ющим образованием стриктуры.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

jQ с трый дакриоаденит (dacryoa3enitis acuta^) встречается редко, характеризуется резким припуханием, болезненностью и гипере­мией наружной части верхнего века (рис. 150). Отмечаются гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока в верхненаружном отделе. Глаз может быть смещен книзу и кнутри, подвижность его ограничена. Предушные регионарные^имфатические узлы увеличены и болезненны. Заболевание сопровождается лихорадочным состоянием.

Рис. 150. Дакриоаденит.

Этиология. Дакриоаденит является осложнением общих инфекций — гриппа, ангины, брюшного тифа и др. Часто возникает при эпидемическом „паро jhtc

Лечение. Назначают сухое тепло, УВЧ-терапию, внутрь — сульфаниламиды, са^цилаты, внутримышечно — инъекции антибио­тиков. При нагноений производят разрез, с последующим дренировани- ~ ем абсцесса и наложением гипертонических повязок.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗООТВОДЯШЕГО АППАРАТА

Сужение слезной точки — одна из наиболее частых причин упорного слезотечения. Иногда слезную точку с трудом удается отыскать с бинокулярной лупой.

Лечение. Расширить слезную точку можно повторным введени­ем конических зондов. Если это не удается, показано хирургическое вмешательство — увеличение слезной точки путем иссечения небольшо­го треугольного лоскута из задней стенки начальной части канальца

Выворот слезной точки часто встречается при хронических бле-фароконъюнктивитах, рубцовом измене­нии и старческой атонии века. Слезная точка при этом не погружается в слезное озеро, а обращена кнаружи. Неправиль­ное положение слезной точки наблюда­ется также при врожденной ее дислока­ции.

Лечение. При легкой степени неприлегания точки хороший функцио­нальный эффект может быть получен путем иссечения задней стенки начальной части канальца. В тяжелых случаях необходима операция, устраняющая выворот века (см. рис. 126).

Воспаление слезного канальца встречается редко и протекает обычно хронически. Больные жалуются на слезотечение, покраснение внутренней половины века, гнойное отделяемое. Область воспаления канальца припухает, кожа красная, иногда каналец принимает бокаловидную форму, слезный сосочек резко выпячивается. При надавливании на каналец из слезной точки выдавливается гной, нередко с примесью густой кашицеобразной массы.

Этиология. Чаще всего воздействие инородного тела, грибковое заболевание.

Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Показаны расщепление канальца по его задней стенке, удаление содержимого, обработка полости 1% раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, назначение дезинфицирующих капель.

Стриктуры слезных канальцев развиваются вслед­ствие воспалений слизистой оболочки век и самих канальцев при хронических конъюнктивитах. Локализуются они чаще в местах фи­зиологических сужений — в начальной или медиальной части канальца, реже происходит облитерация канальцев на всем протяжении. Диагностируют стриктуры осторожным зондированием и промыва­нием.

Лечение затруднено. Небольшие по протяженности стриктуры (1—1,5 мм) можно устранить зондированием с последующим оставле­нием в просвете канальца на несколько недель бужирующих материалов (шелковая лигатура, кетгут, пластмассовые нити). При заращении в медиальной части канальца восстановить проходимость удается путем образования анастомоза между сохранившимся просветом канальца и слезным мешком. В случаях полного заращения канальцев вставляют слезоотводящие протезы — тонкие пластмассовые трубочки — или формируют соустье между внутренним углом конъюнктивальной полости и слезным мешком (конъюнктиводакриоцистостомия).

Воспаление слезного мешка (dacriocystitis) протекает в острой и хронической форме. Причиной развития хронического дакриоцистита является стеноз носослезного канала, приводящий к застою слезы и отделяемого слизистой оболочки мешка. Стенки мешка постепенно растягиваются. Скапливающееся в нем содержимое явля­ется благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры

^ ** -*- J-^ 1*^ » -» X Xj» *-*■ Ъы* ■.»-■. ь у Л. Л Я. I.V *4-'А ' Ж. *_» »-» *_^ Л ■ *»

и др.). Создаются условия для развития вяло текуще­го воспалительного про­цесса. Прозрачный слизи­стый секрет полости мешка становится слизисто-гной-ным. ■

Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из гла­за. При обследовании больного обращает на себя внимание избыток слезы_по

Рис. 153. Этапы операций дакриоцис­ториностомии.

а-разрез кожи; б-разрез слизистых обо­лочек слезного мешка и полости носа; в — наложение швов на слизистые оболочки с помощью иглы Ома

краю нижнего века, фасолевидное мягкое выпячивание кожи под 'внутренней"связТбТГ" век (рис. 152). При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно вытекает слизистое или слизисто-гнойное содержимое. Нередко слезный мешок настолько сильно растянут и выпячен, что просвечивает через истонченную кожу, имея серовато-синеватый оттенок. Такое состояние обычно называют в_о дянкой слезного мешка (hydrops). Канальцевая проба чаще всего положительная, а слезно-^носовая — отрицательная. При промывании жидкость в нос не проходит и струей вытекает вместе с содержимым мешка через свободную точку.

Диагностическое зондирование возможно только в горизонтальном отделе до упора зонда в медиальную стенку мешка, плотно прилегающую к кости. Проведение зонда в носослезный канал противопоказано из-за возможности повреждения стенки мешка и занесения инфекции в окружающие ткани. Хронический дакриоцистит представляет серьезную опасность для глаза, так как нередко является причиной гнойной язвы роговицы, развивающейся при незначительном повреждении эпителия, например случайном попадании в глаз соринки.

Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое. Производят ддкриоцисториностомию — создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа. Для этого резецируют отгораживающую их слезную кость, продольно рассекают внутреннюю стенку мешка и прилежащую к костному окну слизистую оболочку носа, а затем края отверстий сшивают (рис. 153).. Для предупреждения заращения вновь созданного анастомоза в его просвет на несколько дней вставляют дренаж из резиновых или пластмассовых трубочек или пропитанный дезинфицирующей мазью марлевый тампон. Широкий

анастомоз между слезным мешком и полостью носа устраняет явления дакриоцистита и восстанавливает свободный отток слезы. При наличии гнойной язвы роговицы показания к дакриоцисториностомии стано­вятся неотложными. Операцию удаления слезного мешка производят редко (грубые посттравматические деформации носа, старческая дряхлость), так как после нее всю жизнь сохраняется слезотечение.

Дакриоцистит новорожденных (dacriocystitis neo-natorum) представляет собой самостоятельную форму хронического дакриоцистита, развивающегося вследствие врожденной атрезии

канала. Во внутриутробном периоде развития в этом ме­сте имеется нежная мембрана, которая открывается лишь к моменту рождения ребенка. Если мембрана не редуциру­ется, то содержимое слезного мешка, не имея выхода в нос, застаивается, инфицируется и возникает дакриоцистит. Уже в первые дни и недели жизни ребенка родители замечают обильное слизистое или сли­зисто-гнойное отделяемое из одного или обоих глаз. В дет­ской консультации такую ка­ртину обычно принимают за конъюнктивит, в связи с чем назначают дезинфицирующие капли, которые дают лишь кратковременный эффект. Кар­динальным признаком дакри­оцистита является выделение слезы и гноя из слезных точек при пальпаторном давлении на область слезного мешка. Если проводилось местное медикаментозное лечение де­зинфицирующими каплями, этого симптома может не быть. Цветные пробы и про­мывание слезных путей помо­гают установить диагноз. Иногда дакриоцистит новоро­жденных протекает по типу острого флегмонозного во­спаления. При этом в области слезного мешка у внутреннего угла глазной щели появляется краснота и резко болезненная

припухлость. Веки отекают, ребенок ведет себя беспокойно, температура повышается. Через несколько дней происходит прорыв гноя через кожу, явления воспаления стихают. Иногда образуются свищи слезного мешка.

Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать с массажа слезного мешка, осуществляемого осторожным надавливани­ем пальцем у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз. При этом перепонка, закрывающая носослезный канал, под насильственным давлением, которое оказывает содержимое мешка, может прорваться и проходимость слезоотводящих путей восстанавли­вается. Рекомендуется обязательное закапывание антисептических капель (20% раствор сульфацил-натрия, растворы антибиотиков). Если в течение 1—2 нед при таком лечении выздоровления не наступает, необходимо попытаться прорвать перепонку промыванием слезных путей антисептическими растворами под давлением. При этом не­обходима блокада второго канальца сдавлением его стеклянной па­лочкой или введением в слезную точку конического зонда. Некоторые офтальмологи используют для промывания растворы протеолитиче-ских ферментов (трипсин, лидаза и др.). Если и эта процедура безуспешна, прибегают к зондированию, которое дает положительный эффект почти во всех случаях (рис. 154).

Флегмона слезного мешка (острый гнойный пери-дакриоцистит) чаще всего возникает как обострение хронического дакриоцистита, представляет собой бурно развивающееся флегмо-нозное воспаление слезного мешка и окружающих его тканей. В основе процесса лежит проникновение гнойной инфекции в мешок, а из него через истонченную и воспаленную слизистую оболочку в окружающую клетчатку.

В области слезного мешка появляются гиперемия, отек и резкая болезненность. Отек распространяется на веки, прилежащие участки носа и щеки. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта (рис. 155). Флегмона слезного мешка сопровождается повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Через несколько дней инфильтрат размягчается, в центре формируется абсцесс, который через кожу вскрывается наружу. Отек и воспали­тельные явления стихают, отверстие на месте прорыва абсцесса рубцуется; реже формируется фистула, через которую выделяется слеза. Нередко наблюдаются повторные вспышки флегмонозного во­спаления.

Лечение. В разгар воспаления назначают общее лечение с применением антибактериальных средств. Местно рекомендуется сухое тепло в разных видах, УВЧ-терапия, кварцевое облучение. Своевре­менно начатое лечение предупреждает самопроизвольное вскрытие флегмоны. При сформировавшемся флюктуирующем абсцессе произво­дят его вскрытие с дренированием гнойной полости, а затем перевязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. После стихания острых явлений необходимо произвести дакриоцисториностомию.