Глава IV

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПТИКА

ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА ^

Восприятие предметов внешнего мира осуществляется глазом путем анализа изображений этих предметов на сетчатой оболочке. Таким образом, в функциональном отношении глаз можно разделить на два основных отдела: светопроводящий и световоспри-нимающий.

Светопроводящ и_й отдел составляют прозрачные среды глаза: роговица, влага передней камеры, хрусталик и стекловидное тело. Световоспринимающим отделом является сетчатая оболочка. Изображение предметов внешнего мира воспроизводится на сетчатке с помощью оптической системы светопроводящих сред. ,Луз^и света, отраженные от рассматриваемых предметов, проходят через четыре преломляющие поверхности: де^цшою_и_заднюю₍поверхности" роговйцыТТхёртгд^

каждая из них отклоняет луч от первоначального направления, в результате в фокусе оптической системы глаза образуется действи­тельное, но перевернутое изображение рассматриваемого предмета.

' Преломление света в оптической__йистеме называется _jg_g ф-

JSji кц и ИП~ Учение о рефракции основано на законах оптики, характеризующих распространение света в различных средах.

Прямая линия, проходящая через_центры^ кривизны всех преломляю­ щих прв^р^хщ2стейг~янляётся^г_л а в н о й 6~гГ'т~ЁГ"че^с~к о й jp_c ь ю (рис.78). Лучи сВБта, падающие параллельно этой оси, после преломления собираются в г л а в н о_м_ ф ojjxg системы. Па­ раллельные лучи идут от бесконечно удаленных предметов, Следова­ тельно, главным фокусом оптической системы называется то место на продолжении оптической оси, где образуется изображение бесконечно удаленных предметов.

Расходящиеся лучи, идущие от предметов, расположенных на любом конечном расстоянии, будут собираться уже в других, дополнительных фокусах. Все они будут располагаться дальше главного фокуса, так как для фокусировки расходящихся лучей требуется дополнительная преломляющая сила, тем большая, чем сильнее расхождение падающих лучей, т. е. чем ближе к линзе источник этих лучей.

В сложной оптической системе фокусное расстояние измеряется не от вершины какой-либо преломляющей системы, а от условной главной плоскости этой системы, которая вычисляется математически из

Рис. 78. Ход лучей в оптической системе глаза.

F, — передний фокус; F₇ — задний фокус; Я, — первая главная точка; Я₂ — вторая главная точка; К, — первая узловая точка; А'₂ — вторая узловая точка; F^ — F₂ — оптическая ось глаза; G, — G₂ — зритель­ная ось.

величин преломляющей силы каждой преломляющей поверхности и расстояния между ними.

Расстояние_от^шдаж_плсчжости (см^рис^ 7_8)_Д9_ главного фокуса называется главны м ф о к у~1Гн~ы м расстоян и ем оптиче­ской системы (F).

Фокусное расстояние характсщзует^штическ^ю^силу^ттвмы. Чем сильнее~прёломляет 'система, тем короче ее фокусное расстояние. Для измерения оптической силы линз используют величину, обратную фокусному расстоянию, которая называется диоптрией. За одну диоптрию (дптр) принимается преломляющая сила линзы с фокусным расстоянием 1 м. Зная фокусное расстояние линзы (F), нетрудно определить ее рефракцию (£>) по формуле:'

1м 100 см

D = или D =

Fm Fcm

Например, преломляющая сила линзы с фокусным расстоянием 2 м D=-^=0,5 дптр. При^=Ю см D = -^ =10,0 дптр.

Зная рефракцию линзы, можно вычислить ее фокусное расстояние, пользуясь той же формулой. Тогда F= -. Таким образом, линза

силой 5,0 дптр. будет иметь фокусное расстояние 20 см и т. п.

Для характеристики оптической системы глаза необходимо знать радиусы кривизны передней и задней поверхностей роговицы и хруста­лика, толщину роговицы и хрусталика, глубину передней камеры, длину анатомической оси глаза и показатели преломления прозрачных сред глаза.

Измерение этих_ велшиН-Дкроме показателей., преломления) можно

выполнить на живом глазу. Методы, предложенные для этой цели, делят на'Три" группы: оптические, рентгенологический и ультразвуко­вой. С помощью оптических методов производят непосредственное измерение отдельных элементов преломляющего аппарата, длину оси определяют путем вычислений. Рентгенологический и ультразвуковой методы позволяют непосредственно измерить длину оси глаза.

Для упрощения расчетов в области физиологической оптики, связанных с преломлением света в глазу, рядом исследователей предложен так называемый схематический глаз. Наилучшим является схематический глаз Гулльстранда. i*q- yCjO

/"' Схймахич££щй_глаз Гулльстранда состоит из шестД,преломляющих поверхностей (передняя, и з?даяя"ЛГОв^Т01бст1"~рогШйцы, передняя^ поверхность хрусталика, передняя и задняя поверхности хрусталикового^ ядра, задняя поверхность хрусталика); они разграничивают семь сред:, воздух, роговицу, влагу передней камеры, передние и задние^ кортикальные слои хрусталика, ядро хрусталика и стекловидное теле^ Преломляющая сила схематического глаза Гулльстранда равна 58,64 дптр. На роговицу приходится 43,05 дптр, на хрусталик в покое, без аккомодации — 19,11 дптр.

Схематический глаз используют при решении многих задач физиологической оптики, но в ряде случаев для получения данных, нужных для клинических целей, достаточно еще более упрощенной схемы. Оптическая модель глаза, в которой сложная, система схематического глаза сведена к простой оптической системе, носит название р е д у ц и ров а р:'0\г о глаза.

В редуцированном глазу приняты единый усредненный показатель преломления, одна усредненная преломляющая поверхность и одна главная плоскость. Наиболее совершенной моделью является редуциро­ванный глаз Вербицкого, константы которого следующие: показатель преломления 1,4, радиус кривизны преломляющей поверхности 6,8 мм, радиус поверхности сетчатки 10,2 мм, длина глаза 23,4 мм.

В последние годы упрощенные схемы расчета оптических элементов приобретают большое практическое значение, например, для расчета фокуса оптической системы глаза при оптико-реконструктивных операциях.

ВИДЫ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Для нормальной зрительной функции необходимо такое соотношение преломляющей силы глаза и длины его анатомической оси, чтобы изображение предметов, образующееся в главном фокусе, попадало на сетчатую оболочку глаза. В связи с этим в понятии «рефракция» глаза принято выделять физическую рефракпию. характеризующую преломляющую силу оптической системы глаза, и клиническую рефракцию, которая характеризует положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатой оболочке.

Физическая рефракция глаза взрослого человека варьирует в широких пределах — от~52т6 До 11 ,Ц дптр, составляя в среднем 60,0 дптр. Она формируется в период роста глаза и в дальнейшем не меняется.

В практической деятельности офтальмолог определяет только клиническую рефракцию, которая отражает соразмерность физической рефракции с длиной анатомической оси глаза. 1^шническхщ_Д£фдакдию характеризует положение rflaBHor_£^qKjc_a_rio__^H^eifflig_j^ceT4aTofl оболочке":—Вели --главный "фокус совпадает с сетчатой ободонкой (параллельные лучй__соб_ирав21£я__на_ сетчатке), то . образуется со-размерная "рефракция— э м jvt.ejr. р о п и_ я_ (Ё)¹. Если главный_^)окус не. совпадает с сетчатой оболочкой, то клиническая рефракция несоразмерная — аметропия. Преломляющая сила оптического аппарата глаза может быть слишком сильной для данной оси, и тогда параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Такой вид _t несоразмерной рефракции называется близорукостью — миопией ¹ СМ)². Если же преломляющая сила по отношению к оси глаза будет сла­бой, то главный фокус будет располагаться за сетчаткой. Этот вид ^несоразмерной рефракции называется дальнозоркостью — гиперметропией (Н)³ .

Клиническую рефракцию характеризует также дальнейшая точка ясного зрения — наиболее удаленная от глаза точка, которая отчетливо видна при полном покое аккомодации. Особенности преломления лучей и формирования изображений в глазах с различными видами рефракции представлены на рис. 79.

Эмметропия. Преломляющая сила соразмерна длине оси глаза.

Главный фокус F находится на сетчатке. Дальнейшая точка ясного

..зрения R лежит в бесконечности (рис. 79, а). g^/iA j^W^J 1#/U>l<-<

j Миопия (близорукость). Преломляющая сила не соответствует длине

тлаза — велика. Главный фокус F находится перед сетчаткой.

Дальнейшая точка ясного зрения R лежит на конечном расстоянии — на

ч сетчатке собираются только расходящиеся лучи (рис. 79, б)АКА tAJ£&

'Л Гтеиметропия (дадьяозоркость). Преломляющая сила также не'

соответствует длине оси глаза — мала. Главный фокус F находится за

сетчаткой. На сетчатке при слабой преломляющей силе могли бы

сфокусироваться только сходящиеся лучи, а так как таких лучей в

природе не существует, то гиперметропический глаз не имеет реальной

дальнейшей точки ясного зрения. Мнимая дальнейшая точка ясного

зрения R лежит в отрицательном пространстве ■— за сетчаткой

(рис. 79, в). £j в AtA* S" *'^^Ли4^ 'f<J^iA"f /<ч/и.'д'<9 ,

Астигматизм. Исследования оптического аппарата, проведенные на живых глазах, показали, что идеально сферические преломляющие поверхности встречаются редко, гораздо чаще наблюдается их деформация. Она одинаково частр встречается и у роговицы, и у хрусталика, но влияние роговой оболочки на рефракцию глаза сказывается сильнее вследствие ее большей преломляющей способно­сти. Предполагают, что деформация преломляющих поверхностей обу­словлена неравномерным давлением на развивающееся глазное ябло­ко век, глазодвигательных мышц и костей орбиты.

В глазах, имеющих отклонения от сферической формы в строении преломляющих поверхностей, при исследовании в двух взаимно перпе-

¹ От греч. emmetros — соразмерный и ops — зрение.

² От греч. myo — прищуриваю.

^а От греч. hypermetros — чрезмерный.

ндикулярных меридианах отмеча­ются разная преломляющая сила и разные фокусные расстояния, в ре­зультате чего на сетчатке не полу­чается точечного изображения.

Сочетание в одном глазу различных ви­дов рефракций или раз­ных степеней одного вида рефракции назы­вается астигматизмом?

В астигматических глазах две перпендикулярные плоскости сече­ния с наибольшей и наименьшей преломляющей силой называются главными меридиан а-м и (рис. 80). Чаще они распола­гаются вертикально и горизон­тально, но могут иметь и косое расположение, образуя астигма­тизм с косыми осями. В боль­шинстве случаев преломление в ве­ртикальном меридиане бывает сильнее, чем в горизонтальном. Такой астигматизм называют прямым. Иногда, наоборот, горизонтальный меридиан прело­мляет сильнее вертикального — обратный астигматизм.

Различают правильный и неправильный астигма­тизм. Неправильный астигматизм обычно роговичного происхожде­ния. Он характеризуется локальны­ми изменениями преломляющей силы на разных отрезках одного меридиана и обусловлен заболе­ваниями роговицы: рубцы, керато-конус и др.

Правильный астигматизм имеет одинаковую преломляющую силу на протяжении всего меридиана. Это врожденная анамалия, переда­ется по наследству и мало изменя­ется в течение жизни.

гаЗЛИЧаЮТ три вида иусшильшл <-> acimivia 1илма — 11 \j и к, i и и,

сложный и смешанный. Простой — сочетание эмметропии | в одном меридиане с аномалией рефракции в другом. Он бывает

¹ От греч. а— отрицание и stigma— точка.

гиперметропическим и мистическим. Сложный — в обоих меридианах одна и та же рефракция, но разной степени. Сложный астигматизм также бывает миопическим и гиперметропическим. Смешанный астиг­матизм — комбинация миопии и гиперметропии в разных меридианах глаза.

Прямой астигматизм небольшой степени (до 0,5 дптр) встречается настолько часто и так мало влияет на зрительную функцию, что называется физиологическим астигматизмом.

РАЗВИТИЕ РЕФРАКЦИИ

Рефракция формируется в период роста организма. В этот период происходят развитие оптического аппарата глаза и увеличение размеров глазного яблока. Оптический аппарат и размеры глаза подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Между ними имеется определенная корреляционная зависимость. Следует предполагать, что развитие оптического аппарата и увеличение размеров глазного яблока происходит под влиянием координирующего воздействия каких-то центров. Точный источник корреляционных воздействий до сих пор не установлен. Фогт считает, что это размеры сетчатой оболочки, Э. С. Аветисов — состояние аккомодационного аппарата глаза. Тем не менее в большинстве случаев развитие глаза идет таким путем, что при индивидуальных колебаниях его элементов между ними складываются благоприятные для зрительной функции соотношения.

Глаза новорожденного имеют большую преломляющую силу (в среднем 80,0 дптр), но сочетается она со столь короткой анатомиче­ской осью, что главный фокус оптической системы располагается за глазом. Таким образом, для большинства новорожденных характерна гиперметропическая рефракция.

* По мере роста преломляющая сила оптической системы глаза быстро уменьшается. В возрасте 3—5 лет преломляющая сила глаза в среднем равняется 60,0 дптр и практически уже не изменяется в течение всей жизни. Параллельно происходит и рост глазного яблока, увеличивается длина его анатомической оси.

Рост глазного яблока к 3—5 годам также почти заканчивается. В этом возрасте оно лишь на 0,5 мм короче среднего глаза взрослого. Изменения оптического аппарата и анатомической оси глаза в период роста приводят к изменению клинической рефракции, которая меняется от гиперметропии к эмметропии и миопии.

В развитии рефракции следует рассматривать два периода — формирование первичной и вторичной рефракции. Формирование первичной рефракции соответствует периоду роста глаза. При этом формируются глаза шаровидной формы, рефракция которых близка к эмметропии (эмметропия и небольшие степени гиперметропии и мио­ пии) (рис. 81). Вторичная рефракция формируется под влиянием неблагоприятных воздействий, которые могут привести к преждевре­ менной остановке роста глаза и формированию осевой гиперметропии или после физиологической остановки роста глазного яблока к измене­ нию его формы за счет растяжения заднего отдела. В этих более часто встречающихся случаях происходят удлинение анатомической оси и Формирование миопии. . ыХ^^Ш **»**&

КОРРИГИРУЮЩИЕ ЛИНЗЫ

Для определения рефракции глаза и коррекции аметропии используют оптические стекла (рис. 82). Они могут быть собирательными и рас­сеивающими, сферическими и ци­линдрическими.

Собирательные л и н-з ы. Параллельные лучи, проходя через такие линзы, превращаются в сходящие и собираются в главном фокусе линзы. Они называются положительными и обозначаются знаком ( + ).

Рассеивающие линзы

обозначаются знаком (-). Проходящие через них параллельные лучи превращаются в расходящиеся. Мнимый фокус этих лучей находится в месте пересечения их мысленного положения перед линзой.

Для очковой коррекции в настоящее время используют только выпукло-вогнутые стекла — положительные и отрицательные мениски. Они позволяют хорошо видеть как через центр линзы, так и через боко­вые ее части.

Для коррекции астигматизма используют собирательные и рассеива­ющие цилиндрические линзы. Они представляют собой отрезок цилиндра (собирательные) или слепок с цилиндра (рассеиваю­щие) (рис. 83, 84). В цилиндрических стеклах параллельные лучи в различных меридианах преломляются по-разному: в одной из плоско­стей, совпадающей с осью цилиндра, они не меняют свое направление. В перпендикулярном меридиане они отклоняются, как в собирательной или как в рассеивающей линзе. Преломляющая сила цилиндрического стекла постепенно возрастает от его оси до максимально деятельного

меридиана, который и определяет его оптическую силу, выражаемую в диоптриях.

Для коррекции астигматизма в настоящее время применяют также динзы сложной^ т орической формы, позволяющие получить че­ткое изображение и через боковые части.

Для практической работы окули­ста выпускают специальные набо­ры оптических стекол. В наборах различных типов принято единое расположение стекол. В правой ча-

сти располагаются иииирагельныс лин^ы, слева — рассеивающие, а между ними в том же порядке — цилиндрические. Линзы расположены по степени нарастания оптической силы: слабые — с интервалом 0,25 дптр, средние — 0,5—1,0 дптр, сильные — 2,0 дптр. Комбинация линз дает любую нужную оптическую силу. В наборе имеется по два стекла одинаковой оптической силы. Каждая пара располагается в специальной лунке, которая имеет указание оптической силы и знака помещенной в ней линзы; такая же маркировка имеется на оправах линз. Кроме того, оправа различных типов линз имеет различную окраску, а на цилиндрических дополнительно указывают направление их оси.

Наряду с линзами в наборы входят: непрозрачный экран для выключения одного глаза, щелевая диафрагма для исследования астигматизма, диафрагма с круглым отверстием для исследования при расширенном зрачке, цилиндры Меддокса, призмы и цветные фильтры для исследования бинокулярного зрения. Все они заключены в круглые оправы и снабжены соответствующей маркировкой.

Каждый набор содержит пробную очковую оправу. Устройство оправы позволяет подгонять ее к размерам и форме лица обследуемого и вставлять в гнезда до трех стекол из набора. На гнездах оправы нане-

гис. оз. ириинам ичкиьам ипраьа.

Рис. 86. Очковая градус­ная сетка системы Табо для обозначения мериди­анов глаза при астигма­тизме.

сена градусная сетка для определения осей астигматизма по междуна­родной системе Табо (рис. 85, 86).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИДА И СИЛЫ ОПТИЧЕСКОГО СТЕКЛА

На практике офтальмологу часто приходится определять оптическую силу очков. Для этого имеются специальные приборы — диоптри-метры, но достаточную точность обеспечивает метод нейт­рализации: необходимо передвигать исследуемое стекло близ­ко перед глазом, рассматривая через него какой-либо неподвижный предмет. При этом можно заметить кажущееся перемещение предмета. .Если предмет смещается в сторону перемещения__стекла, то стекло^ рассеивающее, а если_г^н2охивогюлож_щю_:;:: собирательное. Затем к исследуемой линзе приставляют стекла с"~обратным знаком и, постепенно увеличивая их силу, отмечают момент, когда при движении стекла предмет перестанет смещаться, т. е. наступит" нейтрализация исследуемой линзы. Сила ее будет равна силе контрольной линзы, только с противоположным знаком.

АККОМОДАЦИЯ

Из изложенного выше следует, что клиническая рефракция глаза является таким статическим физическим соотношением между его преломляющим аппаратом и длиной анатомической оси, которое обеспечивает четкое видение предметов в дальнейшей точке ясного видения. Однако для жизнедеятельности человека необходимо ясное видение предметов на различном расстоянии. Это осуществляется с помощью особого физиологического механизма, называемого а к к ом о д а ц и е й¹— способностью глаза фокусировать изрбраже-ш£^^ШтрЖаЬмых,пр.едмехов да„сетчахке^еЗависимо от расстояния, ^_^KOTQP-SM_.JJMojjHT^[_ngeflMex_i_Ejrna3y человека (у животных этот механизм может происходить иначе) аккомодация осуществляется за счет изменения кривизны хрусталика, следствием чего является изменение преломляющей способности глаза. В процессе аккомодации участвуют два компонента: активный — сокращение цилиарной мышцы и^тсшвный^ обусловлёшшйТластичностью хрусталика.

Физиологический механизм аккомодации При сокращений волокон ресничной мышцы происходит расслабление связки, к которой подвешен заключенный в капсулу хрусталик. Ослабление натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика. При этом хрусталик вследствие своей эластичности приобретает более выпуклую форму, в связи с чем преломляющая сила его увеличивается и на сетчатке уже фокусируется изображение близко расположенных предметов. При расслаблении аккомодативной мышцы происходит обратный процесс (рис. 87).

При аккомодации в глазу происходят следующие изменения.

1. Хрусталик меняет свою форму неравномерно: лер_едняя__его цовер_хность, особенно центральная противозрачковая часть, изменя-_ ется сильнее, чем_задная^- '

^~Г^5йна^п^^щей_каме^ь1_^ще_жща£ТС2_вследствие приближения хрусталика к роговице.

3 • ^Ш£талик_с^гу£шел:ся_лишзу_за счет провисания на расслабленной связке.

4. Суживается_зр_ачок^ связи с общей иннервацией ресничной мышцы и сфинктера зрачка от^а£а£имг^татед<р^_^едъи^лазодвигательного

нерва. Диафрагмирующий эффект суженного зрачка, со своей стороны,

"увеличивает четкость изображения близких предметов.

Имеются данные о двойной иннервации ресничной мышцы, т. е. об

участии в ее иннервации и волокон симпатического нерва. При этом возбуждение глазодвигательного нерва вызывает сокращение воло­кон ресничной мышцы и соответ­ственно увеличение преломляющей силы, необходимое для установки глаза на близкое расстояние, а. во-

збуждение симпатического нерва — сокращение радиальных волокон, обуславливающее противоположный эффект, т. е. ослабление рефра­кции и установку глаза на отдаленные предметы.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

В практической деятельности используют различные субъективные и объективные методы определения рефракции глаза. Объективный метод основан на ^оказаниях обследуемого относительно изменений остроты его зревиялщи подооре корригирующих линз. Объективнью методы базируются на законал__гшэдр^дения—свеха. ~в тлазу. Их результаты не зависят от пог.азаний обследуемого. Объективные методы определения клинической рефракции нашли широкое примене­ние в детской практике, при экспертизе и освидетельствовании военно­обязанных. Однако тонкие ощущения, получаемые при использовании субъективных методов, дают такую информацию врачу, какую невозможно получить ни одним из объективных методов, поэтому названные методы не противопоставляются, а дополняют друг друга.

Субъективный метод определения рефракции

Исследование проводят раздельно для каждого глаза в строго определенной последовательности. Нарушение порядка исследования может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначе­ния неправильной коррекции. Распространен такой порядок исследо­вания.

1-ОпЕ£3£25!!22__2£2Е21У^—ЗЕ2й22» ^^ез коррекции по правилам, изложенным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, так как может быть не только при эмметропии, но и при гиперметропии небольших степеней. При миопии любой степени острота зрения всегда снижена.

2. Обследуемому надевают _пробндо__дправу _и подгоняют по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для того чтобы не произошло путаницы, при записи результатов и назначении очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран. Я &< ** ₁%$%££ёД%

2. Перед исследуемым глазом у^т^шщш£шотлш1зы. Первой всегда ставят слабую собирательную линзу +0,5 дптр.,что позволит сразу дифференцировать гиперметропию от эмметропии и миопии. Применив линзу +0,5 дптр., выясняют, как изменилось зрение обследуемого.

2. Если оно улучшилось, то, значит, у больного имеется гртр.рмртрптщя. Уэмметропа и миопа зрение должно ухудшаться, так как усиление рефракции в гиперметропическом глазу приблизит фокус к сетчатке, эмметропический глаз сделает миопическим, а миопию еще более усилит. Для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стекла, усиливая~их с~интервалами 0.5—1.0 дптр^При этом высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы, в связи с тем что небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомода-

Рис. 89. Принцип коррекции миопии (а—г).

ции. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собира­тельным стеклом^которое дает высокую остроту зрения (рис. Щ'.

5. В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла предлагают рассеивающие стекла,. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригиру­ ется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не уменьшается, при наличии пресбиопии в эмметропическом глазу сопровождается ухудшением зрения. Таким образом, диагноз эмметр_(>_ пии ставят в том случае, если собирательные_стекла ухудщл.щт_зр£ыи£,_а. рассеивающие не меняют ..Тв молодом "BoipasiejZjaJH ухудшашх.

(адожилом ^в£^1н1^-ЗР^ение'

бГТГрй миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определенияГстёгкшГмиопии постепенно увеличивают силу рассеиваю-

щих оптических стекол с интервалами 0^5—1,0 дптр до того момента, когда отмечается наивысшая острота зрения. В данном случае, так же как и при исследовании гиперметропии, нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень,миопии_ определяет^самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение (рис. 89), так как при гипер"шдоёищ1Гмиопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.

7. Если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигма-■олзма.^ля этоц цели в пробную оправу вставляют ^кшрозрачный экран со щелью_. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом. Отметив положение щели до градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана повертывают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования запиейшрт^с указанием главных меридианов и их рефракции, например; \ ' vSl?

8. После полного исследования производят запись резудыатов: указывают по порядку остроту зрения без коррекции, вид и степень аномалии рефракции, затем остроту зрения с коррекцией. Например:

vis..od = 0,1 с кор. — 1,0 дптр ■= 1,0 R = М 1,0 дптр, vis. os = 0,6 с кор. + 2,0 дптр — 1,0 R = Н 2,0 дптр.

Здесь острота зрения правого глаза без коррекции равна 0,1, его ре­фракция — миопия 1,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0. Острота зрения левого глаза без коррекции равна 0,6, рефракция — гиперметропия 2,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0.

Объективные методы определения рефракции

Скиаскопия¹, или теневая проба, — наиболее распро­страненный в нашей стране, простой, испытанный и достаточно точный метод определения клинической рефракции глаза. Сущность скиаскопии заключается в объективном определении дальнейшей точки ясного зрения по характерному изменению освещенности зрачка при качательных движениях офтальмоскопа во время осмотра глаза

проходящим светом (рис. 90, 91)'. Если при исследо­вании глаза проходя­щим светом медленно по­ворачивать офтальмоскоп вокруг вертикальной или горизонтальной оси, то яр­кость свечения зрачка ме­няется: с одного его края появляется затемнение, ко­торое при дальнейшем дви­жении зеркала распростра­няется на весь зрачок, и только при расположении зеркала офтальмоскопа в дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза движения тени не наблюда­ется и зрачок или светится красным светом, или сразу темнеет. Направление дви­жения тени по зрачку зави­сит от формы офтальмо­скопического зеркала и его положения по отношению к дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза. Скиаскопию обычно про­водят с расстояния 1 м, на • котором располагается дальнейшая точка ясного зрения миопа 1,0дптр., с помощью плоского скиа­скопического зеркала, ко­торое дает более отчетли­вое движение тени. Если при исследовании тень в области зрачка движется в направлении движения ски-аскопа, то рефракция ис­следуемого глаза слабее, чем миопия 1,0 дптр, эмме-тропия или гиперметропия. При движении тени а ис­следуемом глазу в проти-

воположную сторону миопия оудет иольше i,v дшр. при мишши, усш-ной 1,0 дптр, движения тени не будет. Определив по движению тени ориентировочный вид рефракции, перед исследуемым глазом ставят линзы: при миопии меньше 1,0 дптр — положительные, при миопии больше 1,0 дптр— отрицательные. Для этого используют две

скиаскопические линейки: одну с набором положительных, другую — отрицательных линз. Постепенно усиливая оптическую силу линз, определяют, когда исчезает тень или движение ее становится неопределимым. Это означает, что с данным стеклом рефракция исследуемого глаза равна миопии 1,0дптр. Исходя из этого, можно вычислить истинную рефракцию, сложив — 1,0дптр с оптической силой корригирующей линзы. Так, если при скиаскопии тень исчезла при использовании стекла +1,0 дптр, то рефракция исследуемого глаза будет равна (- 1,0 дптр) +1,0 дптр = 0, т. е. это эмметропия. Если тень исчезла со етеклом -5,0 дптр, то (—1,0 дптр) +(-5,0 дптр) = = -6,0 дптр, т.е. имеется миопия 6,0 дптр. Наконец, если тень ис­чезла со стеклом +4,0 дптр, то (-1,0 дптр) + 4,0 дптр = +3,0 дптр, т. е. в этом случае будет гиперметропия 3,0 дптр.

Если при движении зеркала слева направо и сверху вниз тень исчезает при одинаковых оптических стеклах, то рефракция исследуемого глаза в горизонтальном и вертикальном меридианах одинакова. При наличии астигматизма данные будут различными и исследование проводят раздельно для каждого меридиана.

Следует отметить, что наиболее точные результаты скиаскопия дает после медикаментозной циклоплегии — паралича аккомодации. С этой целью проводят инсталляции 1% (детям до 6 лет 0,5%) раствора сульфата атропина 2 раза в день в течение 3—4 дней. Если при пов­торных определениях рефракции в этот период она не меняется, то мож­но считать, что достигнута циклоплегия. При разнице скиаскопиче­ских данных в 1,0 дптр. и больше атропинизацию продолжают до 7—10 дней. Если нет возможности провести такое многодневное исследование, можно применить дробную инсталляцию: закапывание раствора атропина по 1 капле 3 раза с интервалом 5 мин. У лиц старше 35—40 лет во избежание провокации скрыто протекающей глаукомы медикаментозную циклоплегию используют в крайних случаях и после предварительного измерения внутриглазного давления. Вместо цикло­плегии можно применить метод циклорелаксации. В основу его положено рефлекторное расслабление аккомодации, вызванное ухудшением зрения в связи с установкой в глазу искусственной миопии. Для этого обследуемому в пробную оправу вставляют собирательную линзу большей силы, чем предполагаемая гиперметропия, и предлагают смотреть через нее вдаль. Через 30 мин с интервалом 5—10 мин ставят более слабые собирательные линзы до получения максимально высокой остроты зрения. Наиболее сильное стекло, дающее наивысшую остроту зрения, характеризует в определенной мере рефракцию глаза при расслаблении аккомодации.

Рефрактометрия. Для объективного определения рефрак­ции предложено много специальных приборов — рефрактометров. Некоторые их модели (диоптрон, офтальметрон и др.) управляются миниатюрными компьютерами и после наведения прибора на глаз авто­матически измеряют клиническую рефракцию во всех меридианах, выдавая результаты в виде графика или рецепта на очки.

В нашей стране наиболее распространен рефрактометр Гартингера (рис. 92). Прибор позволяет проецировать на сетчатку через зрачок светящиеся марки в виде вертикальных и горизонталь-

ных полосок. Вертикальные полоски предназначены для определения рефракции, гори­зонтальные — для нахожде­ния главных меридианов ас­тигматизма. Расположение вертикальных полосок при ра­зличных видах рефракции ви­дно на рис. 93. При наличии аметропии вращением нака­танного кольца, расположен­ного вблизи от окуляра ре­фрактометра, необходимо сблизить вертикальные поло­ски, поместив их одна под другой (как при эмметропии), после чего по шкале прибора можно определить величину и вид рефракции исследуемого глаза.

Для определения астигма­тизма поворачивают трубу прибора вокруг оси на 90°. Если положение марок не из­менилось, то астигматизма нет.

Для определения главных меридианов астигматизма служат горизонтальные поло-■ ски, которые располагаются симметрично только в гла­вных меридианах. Определив рефракцию глаза в одном из главных меридианов, повора­чивают трубу рефрактомет­ра на 90° и проводят ана­логичные измерения. Поло-

жение осей астигматизма видно на соответствующей шкале прибора. Для определения характера и степени роговичного астигматизма применяют офтальмометр (рис. 94).

Исследование аккомодации применяют для изучения работоспо­ собности глаза и зрительного утомления, выбора рациональной коррекции аметропии, определения состояния аккомодационного аппа­ рата и его патологии. Для этой цели используют определение объема абсолкщю_й и относительной аккомодации, эргоТрафйю и др.

ПшpocтJ^eлoм}шюшm-£ШiMJШlSIШiШ^^ процессе аккомодации от состояния ее покоя до максимального напряжения называется объемом абсолютной аккомодации. Его определяют для каждого глаза, выраЖаютв диоптриях и вычисляют по формуле А =Р — (±/?), где Л — объем аккомодации; Р nR — клиническая рефракция при фиксации глаза соответственно в ближайшей и дальнейшей точках ясного зрения.

Рис. 94. Офтальмометрия. Рис. 95. Определение положения ближайшей

точки ясного зрения

Определение дальнейшей точки ясного зрения (R) проводят одним из методов исследования рефракции глаза при медикаментозном рассла­блении аккомодации.

Положение ближайшей точки ясного зрения (Р) находят путем измерения наименьшего расстояния, на котором обследуемый может читать мелкий печатный текст (обычно шрифт № 4 таблицы исследова­ния зрения вблизи) (рис. 95). Чтобы выразить это расстояние в диоптриях, делят 100 см на полученную величину.

Пользуясь приведенной формулой, вычисляют силу аккомодации, необходимую для зрения на близком расстоянии при разных видах рефракции глаза. Например: эмметроп—миоп в 3,0 дптр и гипер-метроп в 3,0 дптр имеют ближайшую точку ясного зрения в 10 см перед глазом, тогда для каждого из них Р = -^^^ = 10,0 дптр. Объем абсолютной аккомодации равен:

для эмметропии А=10,0 дптр-0=10,0 дптр,

для -миопии А =10,0 дптр-(+3,0 дптр) = 7,0 дптр,

для гиперметропии А = 10,0 дптр-(-3,0 дптр) = 13,0 дптр.

Таким образом, при зрении на близком расстоянии для миопа требу­ется наименьшее, а для гиперметропа — наибольшее напряжение аккомодации.

Относительная аккомодация. Аккомодация каждого глаза в отдельности называется абсолютной. Однако "в~ боль­шинстве случаев зрение совершается бинокулярно—обоими глазами. В этом случае перемещение точки ясного зрения из бесконечности, когда зрительные оси обоих глаз параллельны, на какое-то конечное расстояние должно сопровождаться пересечением зрительных осей в этой точке. Для этого необходимо изменение положения глазных яблок, сведение их внутрь — конвергенция. Чем ближе к глазу точка ясного зрения, тем больший нужен объем аккомодации, тем сильнее должна быть конвергенция. Таким образом, степень конвергенции осей глазных яблок соответствует степени напряжения аккомодации. Эмметропиче-ский глаз конвергирует к точке, находящейся в 1 м от глаза, затрачивая

1,0 дптр аккомодации; если же эта точка перемещается на расстояние 33 см от глаза, то необходима аккомодация 3,0 дптр.

Аккомодация глаз при определенной конвергенции зрительных осей называется относительной аккомодацией. Устано­влено, что относительная аккомодация всегда меньше абсолютной, что связано с некоторым""удлинением анатомической оси глаза при конвергенции в связи с давлением на глаз наружных мышц, возникающим при конвергенции зрительных осей.

Различают положительную и отрицательную части относительной аккомодации. Отрицательная часть — это та величина относительной аккомодации, которая затрачивается при зрительной работе глаза в данный момент. Положительную часть относительной аккомодации составляет оставшийся запас аккомода-тивной способности глаза. Чем слабее рефракция и чем сильнее конвергенция, тем больше отрицательная часть относительной аккомо­дации; чем сильнее рефракция и меньше конвергенция, тем больше будет ее положительная часть.

Определение относительной аккомодации и составляющих ее частей осуществляют путем подбора самого сильного собирательного и самого сильного рассеивающего стекол, которые не нарушают ясности зрения в данной точке, т. е. при одной и той же сте­пени конвергенции. При этом аккомодация, определенная собира­тельным стеклом, будет отрицательной частью, а определенная рассеивающим стеклом — положительной частью относительной аккомодации. Определение относительной аккомодации и ее частей имеет большое практическое значение. Для длительной зрительной работы на близком расстоянии (что бывает необходимо при многих профессиях) необходимо, чтобы положительная часть относительной аккомодации была примерно в 2 раза больше отрицательной ее части. В противном случае наступает утомление ресничной мышцы, что проявляется неприятным чувством «усталости» в глазах и ухудшением зрительной функции: рассматриваемые детали расплываются, слива­ются, вследствие чего приходится прерывать работу. При подборе очков (о чем будет подробнее сказано ниже) необходимо учитывать соотношение положительной и отрицательной частей аккомодации.

Более полную характеристику состояния аккомодативного аппарата дает эргография — килограмма положения ближайшей точки ясного зрения в течение нескольких минут.

Патология аккомодации. Аккомоаативная^способность глаза меня­ ется с возрастом. Если вынутый из глаза"хрусталик новорожденного тотчас^ же принимае^ПпШровидную форму, то хрусталик 60-летнего человека остается плоским. С возрастом в хрусталике происходят физиологические инволюционные изменения^ выражающиеся в уплот­ нении его^ткани, что приводи? кУменьшшию^аюсомодахивной спо­ собности глаза и.в результате к отдалению ближайшей точки ясного

зрения. Это явление называется п р е с б и о п_и е"й'. Хотя инволюци­онные процессы в хрусталике начинаются еще в детском возрасте, они становятся практически ощутимыми в виде ухудшения зрительной

Рис. 96. Кривая возрастного изменения объема аккомодации в эмметропическом глазу по Дондерсу.

По оси абсцисс — возраст; по оси ординат: слева — объем аккомодации в диоптриях, спра­ва — положение ближайшей точки ясного зре­ния в сантиметрах.

функции на близких расстояниях к 40—45 годам. В это время бли­жайшая точка ясного зрения отод­вигается дальше того расстояния, на котором человек читает, пишет t выполняет другие точные действия. Таким образом, пре_сбиопия_-ДПО-является клинически__имённо_отда-лением Ьлиж^ише^тддки__ясного зршйяТГВпервые это явление было изучено Дондерсом. Им же соста­влена графическая таблица (рис. 96), где ось абсцисс предста­вляет возрастные группы, а ось ординат — положение ближайшей точки ясного зрения. Возрастное уменьшение _ объема аккомодации имеет вид правильной кривой. Око­ло 65 лет аккомодативная спосо­бность глаза приближается к нулю и ближайшая точка ясного зрения отодвигается в бесконечность.

В более позднем возрасте из-за уплощения отвердевшего хрусталика может произойти ослабление прежней рефракции глаза, например эмметропия сменится гиперметропией небольшой степени. На рис. 96 показано, что в этом возрасте кривая аккомодации опускается ниже нулевой линии.

Возрастное изменение аккомодации проявляется обычно после 40 лет отдалением ближайшей точки jicHora зрения, а в связи с этим—ухуд­шением зрения на близком"расстоянии. Лечение сводится к назначению очков для работы вблизи. Сила прописываемых очков зависит от рефракции глаза обследуемого, его возраста и рабочего расстояния.

При подборе очков для чтения и других видов работ на расстоянии 30—33 см придерживаются следующей схемы (табл. 2).

После 65 лет сила собирательного стекла не увеличивается, ибо с таким стеклом дальнейшая точка ясного зрения соответствует рабочему расстоянию 33 см. При рабочем расстоянии больше 33 см (хирурги,

Таблица 2. Сила оптических стекол, назначаемых при пресбиопии

Возраст, Вид клинической рефракции годы __^ , .

Е, дптр Н М

40 1,0 К силе стекол для Из силы стекол для

45 1,5 соответствующего соответствующего

50 2,0 возраста прибавляют возраста вычитают

55 2,5 степень гиперметропии степень миопии

60 3,0

65 и старше 3,5

I I : I

слесари, музыканты и т. п.) сила прописываемых очков уменьшается на 1,0—1,5 дптр. Соответственно при этих профессиях позднее возникает необходимость в очках.

При -аметропии с явлениями пресбиопии назначают бифокальные линзы (рис. 97), в которых верхняя часть стекла корригирует зрение вдаль, а нижняя — для близкого расстояния.

Сходную с пресбиопией клиническую картину дают парез и паралич аккомодации, возникающие при поражении пара-симпатической части глазодвигательного нерва всл"едствие_за^леваш1я, травмы, отравления или медйкамёетозногоПвоздействия.

ТЕрёЁвузк^аккомодационного аппарата проявляется зрительным У^омдениеМ-_(аккомодатйвная астенопия)_или^ возникновением" спаз-ма аккомодации с явлениями ложной эмметропии иложной миопии. jp^A к к о м о д а "т и в"н а~я а~сГенопия наблюдается при не-Абрригированных гиперметропии и астигматизме, особенно часто на фоне общего„„£сдайления_организма (переутомление, интоксикации, реконвалесценция и др.). При этом развивается пар^з__2есничнрй мышцы, сопровождающийся уменьшением объема аккомодации и пере­ходом скры^гТ5й^йпфмётрЪг1Ш~в~явТгуюГ

Клинически заболевание характеризуется ухудшением зрения вдаль и особенно при чтении и рассматривании предметов на близком расстоянии.

При спазме ресничной мышцы, в основе которого лежат те же причины, также развивается аккомодативная астенопия, но сопро­вождающаяся усилением рефракции — осдзб^ниШ^степени..„гищвшг Tpj^Hjjro^BjTeHH^rTO^TOftjJMMeTponHH и ложной _миопии. Основным признаком спазма аккомодации является ослабление рефракции на высоте циклоплегиИл

"""Лечение аккомодативной астенопии и спазмов аккомодации состоит прежде всего в рациональней^ к^

рефракции в сочетании с общеукрепляющим лечением. Если этого недостаточно, то можно применить комплекс плеопто-ортоптических упражнений.

КЛИНИКА, КОРРЕКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕФРАКЦИИ

Эмметропия

Эмметропическая рефракция является наиболее совершенным видом клинической рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения

находится в бесконечности, нагрузка на аккомодационный аппарат при

работе на близком расстоянии небольшая, поэтому эмметропы имеют хорошее зрение и вдаль, и вблизи, а жалобы на зрительные расстрой­ства появляются только с развитием пресбиопии.

Гипермегропия

Гиперметропия (дальнозоркость) является слабым видом рефракции, когда даже для зрения вдаль требуется напряжение аккомодации. Эта аномалия рефракции характеризуется не всегда отчетливо выраженны­ми симптомами функционального несовершенства оптической системы глаза (снижение остроты зрения, расстройства аккомодации и биноку­лярного зрения), к которым могут присоединяться изменения в других отделах глаза (табл. 3).

Постоянное напряжение аккомодационного аппарата нередко стано­вится привычным для глаза, и ресничная мышца даже в покое не рассла­бляется полностью, поэтому при исследовании рефракции в молодом возрасте часто обнаруживают только явную гипермет­ро п и ю. Часть гиперметропии, обнаруживаемая при медикамен­тозном параличе аккомодации, называется скрытой гипер-метропией. Полная гиперметропия является суммой ее явной и скрытой частей.

Принято выделять три степени гиперметропии: слабую — до 2,0 дптр, среднюю — до 5,0 дптр и высокую — свыше 5,0 датр.

В связи с тем что напряжением аккомодации в молодом возрасте ги-перметроп может устранять имеющийся недостаток преломляющей силы глаза, острота зрения при слабой и нередко средней степени

Течение	Степень		Основные симптомы
		снижение остроты зрения	расстройства аккомодации	расстройства бинокулярного зрения	другие изменения глаза
Явная	Слабая — до 2,0	Отсутствует	Возрастные	Монокуляр-	Ложный
	дптр.			ное	неврит
			Переход	зрение Амблиопия	зритель­ного нерва
Скрытая	Средняя — пп с п	Корриги-	скрытой гипермет-	Содружест­венное	Хронический
	ди j,\j дптр.	руемое	рии в	косогла-	блефаро-
Полная	Высокая —		явную Ранняя	зие	конъюнкти-
	выше		пресбио-		вит
	5,0 дптр.		пия
			Нагрузоч­ные		Микрофтальм
			Аккомода-
			тивная
			астенопия
			Спазм акко-
	1		модации

дальнозоркости обычно не уменьшается, но она снижена при высоких степенях, когда даже полная коррекция часто не дает хорошей остроты зрения.

При слабом развитии аккомодационной мышцы или последующем ее ослаблении (возрастном или связанном с воздействием неблагопри­ятных факторов) гиперметропия любых степеней проявляется рядом клинических симптомов. Так, при возрастном ослаблении аккомодации скрытая часть гиперметропии постепенно уменьшается и к 45 годам обычно полностью переходит в явную, что сопровождается снижением зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии у гиперметропов.

При длительной работе на близком расстоянии нередко наступает перегрузка ресничной мышцы, что проявляется головными болями, аккомодативной астенопией, или спазмом аккомодации, устранить которые можно только с помощью правильной коррекции гиперметро­пии.

В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степени неблагоприятно отражается на формировании биноку­лярного зрения, в связи с чем могут развиваться гетерофория, монокулярное зрение, амблиопия и содружественное косоглазие. Кроме того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. При гиперметро­пии средних и особенно высоких степеней на дне глаза иногда появляют­ся гиперемия и стушеванность контуров диска зрительного нерва — ложный неврит. Выявление гиперметропии, улучшение зрения с корре­кцией, нормальные границы поля зрения, сохранность цветоощущения позволяют отличить его от истинного.

Коррекция гиперметропии. При гиперметропии небольших степеней и нормальной остроте зрения в молодом возрасте коррекции не требуется.

Показанием к назначению очков является наличие астенопических жалоб или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В этих случаях назначают постоянную полную коррекцию, используя самое сильное собирательное стекло, дающее хорошее зрение. Детям 2—4 лет при гиперметропии более 3,0 дптр назначают постоянную коррекцию на 1,0 дптр меньше степени гиперметропии, определенной объективным методом после циклоплегии. Это необходимо для предупреждения нарушений бинокулярного зрения и особенно для исправления косогла­зия.

Миопия

Миопия (близорукость) является сильной рефракцией, поэтому напряжение аккомодации в таких глазах не может улучшить изображения отдаленных предметов и* миопы плохо видят вдаль и хорошо — на близком расстоянии.

Принято выделять три степени миопии: слабую — до 3,0 дптр, среднюю — до 6,0 дптр и высокую — свыше 6,0 дптр (табл. 4).

По клиническому течению различают миопию непрогресси­рующую (стационарную) и прогрессирующую.

		Основные		симптомы
Течение	Степень
		снижение	расстройства	расстройство	трофические
		остроты	аккомодации	бинокулярного	изменения
		зрения		зрения	глаза
Стационар-	Слабая —	Корриги-	Первичная	Мышечная	Миопический
ное	ДО	руемое	слабость	астенопия	конус
	3,0 дптр				Ложная
Прогресси-	Средняя —	Некорриги-	Спазм	Монокуляр-	задняя
рующее	ДО	руемое	(ложная	ное	стафилома
	6,0 дптр		миопия)	зрение	Истинная
	Высокая —			Содружест-	задняя
	свыше			венное	стафилома
	6,0 дптр			косо-	Помутнение
				глазие	стекло-
					видного
					тела
					Отслойка
					стекловид-
					ного тела
					Хориорети-
					нальные
					очаги
					Кровоизлия-
					ния в сет-
					чатку и
					стекловид-
					ное тело
					Отслойка
					сетчатки
					Осложненная
					катаракта

Прогрессирование миопии может протекать медленно и закончиться с завершением роста организма. Иногда миопия прогрессирует непре­рывно, достигает высоких степеней (до 30,0—40,0 дптр), сопровожда­ется рядом осложнений и значительным снижением зрения. Такая миопия называется злокачественной — миопической болезнью. Непро­грессирующая миопия является аномалией рефракции. Клинически она проявляется снижением зрения вдаль, хорошо корригируется и не требует лечения. Благоприятно протекает и временно прогрессирующая миопия. Постоянно прогрессирующая миопия — всегда серьезное заболевание, являющееся основной причиной инвалидности, связанной с патологией органа зрения.

Клиническая картина миопии связана с наличием первичной слабости аккомодации, перенапряжением конвергенции и растяжением заднего сегмента глаза, происходящим после остановки роста глаза.

Аккомодативная мышца в миопических глазах развита слабо, но так как при рассматривании близко расположенных предметов напряжения аккомодации не требуется, клинически это обычно не проявляется,

128

Рис. 98. Глазное дно при прогрессирующей осложненной миопии. Ложная задняя ста­филома.

однако, по данным Э. С. Аветисова, способствует компенсаторному растяжению глазного яблока и увеличению близорукости. ^^Несбалансированность слабой аккомодации со значительным напря­жением конвергенции может привести к спазму ресничной мышцы, развитию ложной близорукости, которая со временем переходит в истинную (А. И. Дашевский). При миопии выше 6,0 дптр постоянное напряжение конвергенции, обусловленное близким расположением дальнейшей точки ясного зрения, является большой нагрузкой для внутренних прямых мышц, в результате чего возникает зрительное утомление — мышечная астенопия. С этим же связаны расстройства бинокулярного зрения: гетерофория, монокулярное зрение (уже не требующее участия конвергенции) и, наконец, явное содружественное косоглазие.

Растяжение заднего сегмента глазного яблока приводит к анатомиче­ским и физиологическим изменениям.- Особенно резко на зрительной функции сказываются трофические нарушения в сосудистой и сетчатой оболочках. Следствием этих нарушений являются типичные для миопии изменения глазного дна. В начальных стадиях наблюдается миопиче­ский конус. Затем дистрофия сосудистой и сетчатой оболочек может захватить всю окружность диска зрительного нерва, образуя ложную заднюю стафилому (рис. 98), распространяясь на область желтого пятна, она приводит к резкому снижению зрения. В очень тяжелых

5-1106 ¹²⁹

случаях высокой миопии растяжение заднего сегмента склеры вблизи зрительного нерва вызывает образование ограниченного выпячивания глазного яблока — истинной задней стафиломы.

Растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутне­нию стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне. Особое значение имеет образование грубого пигментного очага в макулярной области (пятно Фукса), которое сильно снижает остроту зрения. Ухудшение зрения может наступить и в связи с прогрессирующим помутнением стекловидного тела, его отслойкой и развитием осложненной катаракты. Очень тяжелым осложнением высокой близорукости является отслойка сетчатки, развивающаяся в связи с разрывом ее в различных участках глазного дна.

Причины миопии. В развитии близорукости следует рассматривать~следующие факторы.

1. Генетический» несомненно имеющий большое значение, так как у близоруких родителей часто бывают близорукими и дети. Особенно наглядно это выявляется в больших группах населения. Так, в Европе число миопов среди студентов достигает 15%, а в Японии -— 85%.

1. Неблагоприятные условия внешней среды, особенно при дли­ тельной раоотё' на близком расстоянии. Это~~про$ессиональная и школьная миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие организма не завершено.

1. Первичная слабость аккомодации, приводящая к компенсаторному растяжению глазного яблока (Э. С. Аветисов).

вызывающее спазм аккомодации и развитие ложной, а затем и истинной миопии (А. И. Дашевский).

При современном уровне развития офтальмологии нет единой, достаточно обоснованной научной концепции развития миопии. Участие приведенных выше факторов следует считать достаточно вероятным, но убедительных данных о преимущественном значении какого-либо из них нет. По-видимому, разные виды миопии имеют различное происхождение, а их развитие обусловлено одним из факторов или имеет сложный генез.

Ко ррекцию мио п и и..дсуществляют рассеивающими стекла-миГ При назначении" очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое рассеивающее стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во изЬежа!шёТ1азТ^чёнияТС1йнусовь1х стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте определяют в состоянии медикаментозной циклоддееди.

При миопии слабой степени, ка!Г~правило, рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной у миопов ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две пары очков (для дали — полная коррекция миопии, для работы на близком

Рис. 99. Способы укрепления склеры при прогрессирующей близорукости по Ерошез-скому — Панфилову (а, б).

расстоянии с линзами на 1,0—3,0_дптр слабее) или для постоянного ношения бифокальные очкйГуТсбторых верхняя~часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя — вблизи.

Лечение миопии. В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому особенно тщательно следует проводить ее лечение в детском и юношеском возрасте. Обязательны рациональная коррекция, устранение спазмой ресничной мышцы и явлений астенопии. ' Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы.

При высокой осложненной миопии, кроме того, показан__о^щий__ щадящий режим: исключают физические напряжения (подъем тяжестей, прыжки и т. п.) и зрительные перегрузки. Назначают общеукрепляю­щее лечение и специальную терапию: витамины (А, В₂, С, Р, Е, К), nrJenapj^biJcajTburm, осмотерапию. (внутривенно гипертонические рас­творы, 10%~раствор хлорида натрия., 40% раствор глюкозы, 10% рас­твор йодида натрия), ™меБуЮ_т&рапто_(ФпБС, стекловидное тело, экстракт алоэ и др.), инъекции под „конъюнктиву АТФ (по 0,2 мл 1% ра­створа), .оксигенохшашцо.. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и осложненная катаракта, требуют хирургического лечения. Однако все предложенные лечебные мероприятия бывают недостаточно эффекти­вными, и, несмотря на тщательное лечение, миопия часто прогрессиру­ет и приводит к тяжелым осложнениям.

Хирургическое лечение миопии пока не получило широкого распространения. Исследования в этой области проводятся в двух основных направлениях: yкs}sxШSMИSJSa£IsnmaюшsIo^cs-гaднmxLXJiп>л£.-jiTa_r2§3Horoлбдака-и уменьшение_гщедш_>дшитцМ-ашыидааа.

ОперацияГукрепления заднего сегмента глаза заключается в следую­щем. Полоски консервированной аутофасции или гомосклеры проводят по заднему полюсу глаза и пришивают в 5—6 мм от лимба (рис. 99). После приживления трансплантатов склера в заднем полюсе утолща­ется, что препятствует ее дальнейшему растяжению.

В конце XIX века была предложена операция удаления прозрачного хрусталика, но из-за большого числа осложнений, связанных с несо­вершенством хирургической техники, она не получила широкого распространения.

Микрохирургия миопии. В настоящее время разра­ботана операция рефракционной кератопластики — кератомилез. Специальным кератотомом под микроскопом ра^оШйшют^роТовую" оболочку. Поверхностные ее слои снимают, укладывают эпителием на специальный держатель и замораживают. С помощью высоко­точного токарного станка или микротома из толщи роговичного лоскута вырезают линзу необходимой преломляющей силы. После размораживания исправленный роговичный трансплантат пришива­ют на прежнее место (см. рис. 170,6). По предварительным данным, операция дает хороший результат и показана при высоких степенях анизометропии. Некоторое уплощение роговицы, а вместе с тем и уменьшение ее преломляющей силы можно получить с помощью не­сквозных радиальных надрезов роговицы (рис. 100, а), хотя вопрос "сГправомерности хирургических вмешательств при миопии небольших степеней остается нерешенным.

П р о ф и л акт и к а м и о пии_ заключается в борьбе с ложной близорукостью и~предупреждёШй5ГТфоТрессирования истинной. Ком­плекс профилактических мероприятий сводится к следующему:

1. Раннее выявление миопии и диспанпертщтмЯ-Вьтяиттештму миопов путем повторных массовых профилактических осмотров детей до­ школьного и школьного возраста.

1. Своевременная рациональная коррекция..миопии.

1. Создание гигиенических _у£довий. для занятий (хорошее равно­ мерное освещение рабочего~месга, классных комнат и др.).

1. Оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и хронйческихТйнгоксйкаций.

1. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отдыха.

Клиническ hqiip^_^bji£js~u~*~-si^c-jx^bjlM^lZJL^ ^{м а слага}-

Рис. 101. Контактные линзы.

ются из симптомов соответствующего вида сферической аметропии, которые часто сочетаются с выраженными явлениями зрительного утомления, аккомодативной астенопией и упорными блефароконъюн-ктивитами.

Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и корре­кции сферической аметропии по обычным правилам. При назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции, которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта назначают более слабую коррекцию, которую при ношении очков можно постепенно довести до полной. При выборе коррекции вначале устанавливают степень астигматизма, которая равна разнице в пре­ломляющей силе двух меридианов. При простом астигматизме она равна рефракции меридиана, где имеется аметропия. При сложном ее определяют вычитанием величины рефракции слабее преломляющего меридиана из рефракции сильного, а при смешанном — путем арифметического сложения клинической рефракции обоих меридиа­нов.

Цилиндрическое стекло, преломляющая сила которого равна степени астигматизма, устанавливают осью в мер_идиане, рефракция которого не будет исправляться. Затем проводят полную коррекцию сферической аметропии по правилам, изложенным ранее. Комбинацией цилиндриче­ских и сферических стекол астигматическую рефракцию переводят в эмметропию.

При недостаточной эффективности коррекции цилиндрическими стеклами или плохой их переносимости назначают контактные линзы (рис. 101, 102), с помощью которых можно устранить и неправильный астигматизм.

Микрохирургию астигматизма стали применять в последние годы для исправления его высоких степе­ней.

Для этой цели созданы специ­альные операционные микроскопы, позволяющие дозированно воздей­ствовать на отдельные участки ро­говой оболочки. При иссечении тре­угольной призмы из роговой обо­лочки рефракция ее в области опе­рации усиливается (рис. 103), а при частых радиальных несквозных на­сечках— ослабляется (см. рис. 100, б).

Анизометропия и специальные методы коррекции

Анизомет^югшей^_лшывашхя_л1едщша^ обоих глаз.

Небольшие степени ее встречаются часто и не оказывают заметного влияния на зрительные функции. При выраженной анизометропии наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатой оболочке обоих глаз — анизейкония², что препятствует слиянию двух изображений в один зрительный образ. Очковая коррекция, уравнивая рефракцию обоих глаз, не устраняет, а скорее усиливает анизейконию. При коррекции 2,0 дптр являются пределом разницы преломляющей силы стекол для обоих глаз, и только в детском возрасте при наличии косоглазия допустимо проводить полную коррекцию анизометропии. Для коррекции анизометропии высоких

степеней применяют специ­альные изейконические очки, состоящие из двух линз (рис. 104), или контактные линзы. Контактные линзы на­девают под веки на глазное яблоко; они практически неви­димы. Благодаря капиллярно­му слою слезы, образующе­муся между линзой и рогови­цей, создается единая оптиче­ская система, которая умень­шает анизейконию и позволя­ет лучше корригировать вы-

сокие степени аномалии рефракции, правильный и неправильный астигматиз (см. рис. 101, 102). Такие линзы удобны и для лиц, которые не всегда могут пользоваться очками (актеры, спортсмены т. п.).

Контактные линзы подбирают или изготавливают индивидуально в специальных лабораториях из стекла, плексигласа и гидрофильных пластмасс (мягкие линзы). Недостатком контактной коррекции явля­ется раздражение глаза у части больных при длительном ношении линз.

При значительном снижении остроты зрения, вызванном органиче­скими поражениями зрительного анализатора, применяют телескопиче­ские очки (рис. 105), которые состоят из системы линз и действуют, по­добно биноклю, увеличивая видимые размеры предметов.

Оформление рецептов на очки. С 1 января 1975 г. в Советском Сою­зе введен Государственный стандарт на корригирующие очки (ГОСТ

19134-73), который устанавливает единые требования к их изготовле­нию и определяет новую форму рецепторных бланков на однофо-кальные (рис. 106) и сложные (рис. 107) очки.

В рецепте для каждого глаза в отдельности указывают вид линзы — собирательная (+), или convex, и рассеивающая (-), или concave, — и ее оптическую силу в диоптриях. При необходимости коррекции астигма­тизма, кроме того, для каждого глаза указывают вид астигматизма, оптическую силу в диоптриях и направление оси цилиндра в градусах по системе Табо.

Во избежание ошибок, которые возможны при изготовлении очков, очень важно 'отметить на схеме, указанной в рецепте, направление оси цилиндра для каждого глаза раздельно.

В рецепте следует указать расстояние между центрами зрачков в миллиметрах, которое определяют линейкой с миллиметровыми делениями (рис. 108) путем измерения расстояния от наружного лимба одного глаза до внутреннего лимба другого. При этом больной должен смотреть прямо перед собой и фиксировать глазами какой-либо отдаленный предмет.

В рецепте на сложные очки врач, пользуясь обеими сторонами реце­пта, дает дополнительные указания оптику о необходимых линзах, индивидуальных особенностях лица и положении глаз больного (расстояние от задней поверхности линзы до глаза, расстояние от центра переносицы до центра очков, ширина и высота переносицы, расстояние между висками и основаниями ушных раковин, длина заушника).

При назначении очков следует учитывать и то, что они служат не только для коррекции зрения, но и являются средством косметики, предметом моды. Размеры и формы линз, а также характер оправ постоянно совершенствуется (рис. 109).