УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Для студентов медицинских институтов

Глазные болезни

Под редакцией

Т. И. БРОШЕВСКОГО и А. А. БОЧКАРЕВОЙ

Издание второе, переработанное и дополненное

Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства здравоохранения СССР в качестве учебника для студентов медицинских институтов

ББК 56.7

Г 52 УДК 617.7(075.8)

Глазные болезни: Учебник/Под ред. Т. И. Брошевского, А. А. Бочкаревой. —2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1983. —448 с, ил.

Авторы — опытные специалисты, зав. кафедрами глазных болезней медицинских институтов — Куйбышевского, Ростовского-на-Дону, II Московского, Курского, Иванов­ского, Воронежского.

Во втором издании .учебника (первое вышло в 1977 г.) приводятся современные данные по анатомии^ эмбриологии и физиологии зрительного анализатора. Освещаются методики исследования органа зрения, а также клиника, диагностика и лечение основных заболеваний век, соединительной и роговой оболочек, слезных органов, склеры, сосу­дистого тракта, хрусталика, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва и т. д. Приводятся данные об изменении органа зрения при заболеваниях внутренних органов, а также о патологии внутриглазного давления. Освещаются вопросы врачебно-трудовой экспертизы и трудоустройства слепых.

Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения СССР, и предназначен для студентов медицинских институтов. В учебнике 275 рис., 4 табл.

Рецензент

зав. кафедрой глазных болезней Ярославского медицинского института,

проф. М. С. РЕМИЗОВ

ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

Зав. редакцией С. Д. Крылов

Редактор А. Ф. Бровкина

Редактор издательства Н. В. Кирсанова

Художественный редактор Л. М. Воронцова

Технический редактор А. М. Миронова

Корректор С. Р. Даничева

ИБ № 3349

Сдано в набор 12.04.82. Подписано к печати 25.11.82. Формат бумаги 60X90 7_1в. Бум. офсет. № 1. Тайме гарнитура. Печать офсетная. У сп. печ. л. 28,0. Усл. кр. отт 96 0 Уч-изд л 33 65 Тираж 100 000(1-50 000) экз Заказ No 1106. Цена 1 р. 60 к.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Москва Петроверигский пер., 6/8.

Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. 150014, Ярославль, ул. Свободы, 97.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Во втором издании учебника освещены все разделы офтальмологии с изложением современных методик исследования, принципов профи­лактики и лечения заболеваний глаз. Особое внимание уделено прогрессивной области — микрохирургии глаз. Описаны современные способы микрохирургии при заболеваниях роговицы, хрусталика, глаукоме, а также операции при отслойке сетчатки. По-иному трактуются проблема глаукомы, этиология трахомы и паратрахомы, некоторые заболевания сетчатки. Большое внимание уделено поврежде­ниям органа зрения и ожогам. Приведены основные хирургические приемы при проникающих ранениях глаза. При создании учебника авторы использовали как материалы ранее опубликованных классиче­ских руководств, так и современной периодической литературы.

Анатомическая терминология приведена по новой международной классификации, лекарственные препараты и рецептура — в соответ­ствии с X изданием Государственной фармакопеи СССР.

В создании учебника принимали участие проф. В. Г. Абра­мов, проф. Д. С. Кроль, канд. мед. наук Н. Б. Лукова, чл.-корр. АМН СССР засл. деят. науки РСФСР проф. А. П. Нестеров, проф. С. Е. Стукалов, проф. Б. Ф. Черкунов. Все авторы являются предста­вителями куйбышевской научной школы.

При распределении материала авторы придерживались испытанного временем, хотя и не всеми разделяемого, анатомического принципа, что наиболее приемлемо для студентов. Мы стремились отразить все основные современные концепции; при этом из-за определенных требований к учебникам не удалось упомянуть многих авторов, за что приносим свои извинения.

На первое издание получен ряд положительных рецензий и критиче­ских замечаний, за что авторы приносят благодарность профессо­рам Е. И. Ковалевскому, А. Н. Добромыслову, Н. Б. Шульпиной, М. А. Пенькову, А. Б. Кацнельсону, 3. А. Алиевой, 3. Т. Кулиевой, У. X. Самедовой, Г. С. Паламарчук.

Т. И. Ерошевс-кий, А. А. Бочкарева

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

I

Орган зрения является важнейшим орудием познания внешнего мира. Основная информация об окружающей действительности поступает в мозг именно через этот анализатор.

И. М. Сеченов и И. П. Павлов приписывали зрительному анализато­ру познавательную силу. Его функции лежат в основе всей трудовой и творческой деятельности человека.

Все органы чувств, в том числе зрительный анализатор, функционируют как приборы для восприятия сигналов. Глаз посылает в мозг информацию, которая через цепь электрофизиологических импуль­сов кодируется в нервную активность. Сигналы, поступающие в кору головного мозга, анализируются и синтезируются в зрительный образ.

Следует подчеркнуть, что глаз — это дистантный анализатор высшего порядка. Ему свойственно пространственное восприятие глубины, передвижения предметов, их удаленности, телесности. Вот почему зрительный акт всегда был загадочным и таинственным. Неслучайно в ряде стран существовали религиозные секты, члены которых поклонялись богу в образе глаза.

В обычной жизни человек вряд ли замечает, что живое существо не имеет более сильного и верного стража, чем орган зрения. Мгновенного взгляда достаточно, чтобы заменить тысячи слов и звуков.

Существует ряд заболеваний, не угрожающих смертью, но лишающих человека радости зримо воспринимать окружающий нас чудесный мир солнца и красок, и тогда на помощь приходит область на­уки — офтальмология.

Орган зрения издавна был предметом филосовских дискуссий. В. И. Ленин, отдавая должное Гельмгольцу как крупнейшей величине в естествознании, считан, что в философии он был непоследовательным материалистом. В своей работе «Физиологическая оптика» Гельмгольц писал: «Я обозначил ощущения как символы внешних явлений и я отверг за ними всякую аналогию с вещами, которые они представля­ют». В. И. Ленин это положение Гельмгольца определяет как агности­цизм.

Находясь под влиянием доктрины М. Мюллера «О специфической энергии органов чувств», Гельмгольц выдвинул теорию иероглифов, по которой ощущения — не субъективные образы объективных свойств вещей, а только знаки или символы, не сходные с ними. В. И. Ленин по­двергает критике теорию иероглифов. По мнению В. И. Ленина, Гельмгольц то признавал априорные законы мысли, то склонялся к «трансцендентной реальности времени и пространства», т. е. к матери-

алистическому взгляду на мир, то считал ощущения всего лишь символами, оторванными от «совершенно различного мира обозначае­мых вещей».

Таким образом, теория символов-иероглифов Гельмгольца вносит недоверие к чувствительсти, к познаниям наших органов чувств. В. И. Ленин полагал, что изображение неизбежно предполагает объе­ктивную реальность того, что отображается. Ощущения — един­ственный источник наших знаний. Способность ощущения и есть всеобщее свойство материи или продукт ее организованности.

Полемика между И. М. Сеченовым и Гельмгольцем показывает, что последний отрицал объективность качества, полагая, что для глаза нет гармонии Цветов и что наше ощущение есть всего лишь знак, а не ото­бражение внешнего воздействия («Я отвергаю за ними всякую ана­логию с вещами». «Не существует тона вне живого уха и нет ни цвета, ни света вне живого глаза»). И. М. Сеченов же стоял на материалисти­ческих позициях. Он считал, что качество внешних предметов существу­ет независимо от органов чувств. Именно они дают точное и верное восприятие внешнего мира. Если Гельмгольц образно говорил, что «глаз сделан плохим механиком и его надо отдать на переделку ма­стеру», то И. М. Сеченов, напротив, утверждал, что глаз — самый совершенный орган и нет ему равных. В то же время Гельмгольц писал, что орган зрения является наилучшим даром природы.

Мировая литература полна противоречивых мнений о тождестве жизни и зрения. Хорошо известно, что даже незначительная потеря зрения может изменить судьбу человека. Что страшнее: жить слепым или, умереть? Многие произведения отвечают на этот вопрос так: лишить человека зрения — худшее наказание, чем лишить его жизни. Софокловский царь Эдип, убедившись, что именно он — причина произошедших бедствий, во искупление своей вины перед богом и людьми не убивает, а ослепляет себя. В «Антонии и Клеопатре» служанка Клеопатры Ирас, узнав, что хозяйка хочет отдать ее римским рабам, предпочитает вырвать себе глаза. В романе Язвицкого «Иван Третий — государь всея Руси» князь Шемяка не убивает князя Василия, а из мести выжигает ему глаза. Шиллер говорил, что умереть — это пустяки, но видеть и ослепнуть — неизмеримо тяжелее. Уэллс и Шекспир полагали, что смерть — меньшее несчастье, чем слепота.

Учение о глазных болезнях создавалось из года в год, из века в век. Толчком для его возникновения являлись социальные условия и болезни, порождаемые ими. В каждую эпоху существовали свои традиции лечения глазных заболеваний. Вся древняя медицина изобилует народными средствами лечения. Народности Крайнего Севера — рыбаки, скотоводы — пользовались очками для защиты от солнечного и снежного ослепления. Зачатки древней науки о глазных болезнях были в Египте за 4400 лет до нащеиэры. Из гробниц фараонов извлечены 42 книги, 6 из которых касались заболеваний глаз. В гробницах фараонов найдены также флаконы из стеорита, алебастра, слоновой кости с остатками глазных лекарств (С. М. Магильницкий). Первым окулистом считается Пепи Анк Ири, родившийся примерно в 1600 г. до нашей эры. Медицинские папирусы хранят сведения о ряде глазных болезней того времени: косоглазии, белвмах, геморрагиях,

слезотечении, гноетечении. В библии древних иудеев имеются сведения об экзофтальме, красноте глаз, слезных свищах, пятнах роговицы, катарактах, трахоме.

В сохранившихся памятниках письменности Древней Индии (400—250 гг. до н. э.) встречаются сведения об анатомии и патологии глаза, а также лечении глазных болезней.

До 108 видов глазных заболеваний насчитывала древнекитайская медицина. Уже тогда было известно об иглоукалывании и прижиганиях. Знаменитый Гиппократ (460—372 гг. до н. э.) — отец древнегреческой медицины — ₄в своих трактатах описал структуру глаза и развитие многих болезней.

Платон (427—347 гг. до н. э.) выдвинул теорию зрения. По его мнению, зрение происходит от соединения света (огня), истекающего из глаза, с проникающим в него дневным светом. Это неправильное представление было опровергнуто его современником Аристотелем, который считал, что свет есть движение, исходящее из светящегося тела.

Приоритет в создании учения об оптике принадлежит Эвклиду из Александрии (III век до н. э.). Позднее Птоломей произвел точные измерения углов преломления. Корнелий Цельс (25—50 гг. до н. э.) первым в Египте описал операцию реклинации катаракты. Альхаузен разработал теорию бинокулярного зрения.

Следовательно, уже до нашей эры имелись зачатки науки о глазе, хотя многие представления были примитивными, а иногда и оши­бочными. В XVI веке нашей эры Везалий (1514—1566), написавший труд «Об анатомии глаза», еще не признавал, что сетчатка является основой органа зрения.

Настоящим реформатором учения о глазе является Иоганн Кеплер (1571—1630), создавший новую теорию зрения. Акт зрения, по Кеплеру, заключается в изображении предметов внешнего мира на сетчатке. Хрусталик — это всего лишь линза, преломляющая лучи света.

Арабская медицина, по-видимому, была наиболее прогрессивной. Европейские медики вынуждены были признать, что потребуется много времени, пока медицина Запада догонит арабскую медицину. Арабски­ми офтальмологами написано 12 оригинальных руководств по отдель­ным вопросам офтальмологии. Арабы еще в XIII веке использо­вали наркотические лекарства для обезболивания при операциях. Тогда же начали применять при глазных болезнях правила асептики, что обеспечивало успех операций.

В истории мировой культуры имя гениального сына таджикского народа Ибн Сины (Авиценна) занимает особое место. Уникальным признают «Канон медицины» о глазных болезнях. Этот труд в течение 600 лет считался основным пособием для меди, ов Европы и стран Востока. В третьей книге «Канона» изложены анатомия, физиология глаза и учение о его болезнях; Авиценна уже тогда знал об экстракции катаракты и считал ее «трудной, сопряженной с боль­ шим риском» операцией. '

Только в XIX веке офтальмология на основе достижений физики, биологии, химии, физиологии, гистологии, технического перевооруже­ния ознаменовалась крупными открытиями.

Гельмгольц (1821—1892) внес неоценимый вклад в теоретическую физику, гидродинамику, физиологию органа зрения. На основе закона сопряженных фокусов он сделал важнейшее открытие — офтальмоско­пию. Его глазное зеркало позволило улавливать изображение глазного дна, благодаря чему стало возможным увидеть и объяснить изменения в сетчатке и зрительном нерве. Изменения глазного дна стали играть важнейшую диагностическую и прогностическую роль не только при заболеваниях самого глаза, но и при сердечно-сосудистой патологии, инфекционных, неврологических и других заболеваниях. Гельмгольц дал правильное толкование акту аккомодации, раскрыл сущность астигматизма, создал стройную теорию цветного зрения.

С помощью офтальмоскопии вскоре было открыто множество новых глазных заболеваний. Часть открытий принадлежит знаменитому Грефе (1828—1870). Им и его современниками (Ферст, Пуркинье, Кокциус, Либрейх, Егер) описано столько заболеваний и методов, сколько не знала вся предшествующая офтальмология. Было разрабо­тано учение о физиологии и патологии глазодвигательного аппарата. Грефе впервые предложил иридэктомию при глаукоме, метод удаления магнитных осколков из глаза, описал расстройство поля зрения при различных заболеваниях.

Большой вклад в развитие офтальмологии внес Дондерс (1818—1889), разработавший учение об аномалиях рефракции и аккомодации, впервые давший научное обоснование подбору очков.

Первые сведения о глазных врачах России относятся к ко­нцу XVI столетия — к моменту создания Аптекарского приказа и возникновения так называемой придворной медицины.

Первым иностранным окулистом в России был Давид Брун (1628), а первым русским окулистом — Федор Дорофеев (1664). В XVIII веке появились переводы научных трудов на русский язык. По указу Петра I была создана мастерская инструментов (ныне завод «Красногвардеец»). В Петербурге в 1883 г. было открыто первое в России и Европе медико-хирургическое училище (Калинкинский институт), где курс по глазным болезням был выделен в самостоятельную дисциплину.

Первая кафедра глазных болезней была организована в Париже, а потом в Вене в 1796 г. Позднее, в 1805—1806 гг., основаны глазные больницы в Москве, Петербурге и Лондоне.

Хотя офтальмология в России стала зарождаться в начале прошлого столетия, фактически она находилась в недрах хирургии, занимая далеко не равноправное положение. Лекции по глазным болезням читали хирурги, иногда физиологи и даже акушеры.

Несмотря на это, наиболее прогрессивные ученые внесли большой вклад в учение о глазных болезнях. Среди них особое положение зани-мают-Н. И. Пирогов, читавший лекции по глазным болезням в Медико-хирургической академии, и В. А. Караваев, который вел преподавание клинической офтальмологии в Киеве.

Отдельные талантливые ученые даже в тяжелых условиях царского самодержавия смогли многое сделать для организации кафедр офтальмологии. В Петербурге в 1834 г. кафедру возглавил П. П. Пеле-хин, а в 18Х) г. — И. И. Кабат. И. И. Кабат был первым представите­лем русской офтальмологии, активно выступавшим с докладами о

заболеваемости глазными болезнями в России на мировых конгрессах.

В конце прошлого века русские окулисты внесли достойный вклад в борьбу со слепотой в России (А. И'. Скребицкий, П. И. Дьяконов, Л. Г. Беллярминов). Позднее появились энтузиасты борьбы со слепо­той во многих городах России: в Воронеже — И. А. Гончаров, А. И. Масленников, А. И. Покровский, в Екатеринбурге — А. А. Мис-ланский, Г. И. Замуравкин, в Саратове — Н. И. Максимович, в Сама­ре — Л. А. Клыков, П. И. Батраченко, в Уфе — В. И. Спасский.

Право на • самостоятельность кафедры офтальмологии в России фактически получили только в 1860 г. Для руководства кафедрой офтальмологии был приглашен проф. Э. А. Юнге. Вначале он одновре­менно возглавлял кафедры в Петербурге и Москве, а позднее московскую кафедру передал Г. И. Брауну.

Самостоятельные кафедры, во главе которых стали русские офтальмологи, возникли при первых русских университетах. Крупные научные школы с оригинальными направлениями научных исследова­ний формировались в Москве, Петербурге, Казани, Киеве, Харькове, Одессе. Основоположниками московской школы следует считать А. Н. Маклакова (1837—1895) и А. А. Крюкова (1849—1908). А. Н. Маклакову принадлежит заслуга в создании тонометра для измерения внутриглазного давления. Он первым привл* к внимание к изучению профессиональных вредностей как причин развития болезней глаз.

В развитии русской офтальмологии велика роль А. А. Крюкова. Написанный им учебник по глазным болезням выдержал 12 изданий. А. А. Крюков много лет был редактором журнала «Вестник офтальмо­логии», он является автором ряда оригинальных работ по созданию таблиц и шрифтов для исследования остроты зрения и цветоощущения.

От московской школы отделились в то время молодые школы, воз­главляемые С. С. Головиным, В. П. Одинцовым, М. И. Авербахом.

Талантливый и высокоэрудированный офтальмолог С. С. Головин (1866—1931) проложил новые пути в офтальмохирургии. Им заново была создана оригинальная хирургия. Его труды «О слепоте в России»,

«Опухоли зрительного нерва и их оперативное лечение» оставили глубокий след, а «Клиническая офтальмология» (в трех томах) является непревзойденной и в настоящее время служит настольной книгой офтальмологов. Из школы С. С. Головина вышли выдающиеся офтальмологи В. П. Филатов, К.- А. Юдин, Ю. Шиманский, В. К. Вер­бицкий. С. С. Головин создал в Одессе кафедру офтальмологии на базе Новороссийского университета. Позднее, уже в советское время, здесь возникла признанная во всем мире филатовская школа офтальмоло­гов.

Интересно и плодотворно развивалась ленинградская школа. После Э. А. Юнге кафедру , офтальмологии Военно-медицинской академии в 1882 г. возглавил В. И. Добровольский. Его исследования по физио­логической оптике и физиологии цветоощущения оказали большое влияние на последователей. После В. И. Добровольского кафедру возглавил Л. Г. Беллярминов (1859—1930). Он создал летучие отряды для борьбы с трахомой, ставшие той формой борьбы с этим заболева­нием, которая была впоследствии, использована в других странах — Египте, Южной Америке, Индии. Его школа оказалась наиболее многочисленной и богатой идеями. Большая группа воспитанных им профессоров возглавили крупные клиники во многих городах: Н. И. Андогский — в Петербурге, С. В. Лобанов — в Томске, Я. В. Зе-ленковский — во II Ленинградском медицинском институте, А. С. Че-молосов — в Смоленске, С. В. Очаповский — в Краснодаре, И. И. Ка-зас — в Днепропетровске, А. С. Савваитов — в Москве, К. Ноишев-ский — в Варшаве, А. В. Лотин, Е. Ж. Трон, А. Я. Поппен — в Ле­нинграде, А. В. Ходин — в Киеве. А. В. Ходин в течение 20 лет был редактором журнала «Вестник офтальмологии».

Преемником Л. Г. Беллярминова стал В. Н. Долганов, а позднее — Б. Л. Поляк (1900—1971). Б. Л. Поляк создал оригинальное направле­ние в офтальмологии и молодую школу офтальмологов, возглавивших кафедры во многих городах Советского Союза. Он разработал классификацию глаукомы, много сделал в области военной офтальмо­логии. Его монография «Военно-полевая офтальмология» удостоена премии имени М. И. Авербаха.

Ярким представителем советской офтальмологии был профессор В. П. Одинцов (1876—1938), который с первых дней Советской власти возглавил кафедру I Московского медицинского института. Наиболее ценным его вкладом в офтальмологию являются оригинальные исследования в области патологической анатомии глаза. Он написал прекрасный учебник «Курс глазных болезней», выдержавший несколько изданий. Совместно с К. X. Орловым им создано руководство по глазной хирургии.

После смерти В. П. Одинцова кафедру возглавляли его талантливые ученики, вначале А. Я. Самойлов, а позднее — В. Н. Архангельский. Большой вклад внес А. Я. Самойлов в решение проблем глаукомы, туберкулеза, нейроофтальмологии. Из его школы вышли видные ученые — А. Б. Кацнельсон, Н. Е. Браунщтейн, Н. С. Азарова, А. Н. Добромыслов, Д. И. Березинская, Д. О Каминский, О. Н. Со­колова, Г. Ф. Тетина, О. Б. Ченцова, Е. А. Хургина, Ф. И. Юзефова, К. И. Цикуленко, Д. Г. Бушмич, С. А. Бархаш и др.

Ярким последователем В. П. Одинцова был В. Н. Архангельский (1897—1973). В течение 20 лет он возглавлял кафедру I Московского медицинского института. Это был крупный всесторонне образованный ученый и педагог, развивавший, как и его учитель, морфологическое направление в офтальмологии. В. Н. Архангельский — главный ре-

дактор пятитомного руководства по офтальмологии, автор дважды изданного учебника по глазным болезням для студентов. Его фундаментальная монография «Морфологические основы офтальмо­скопической диагностики» удостоена премии имени М. И. Авербаха. Многие его работы посвящены глаукоме, врожденному сифилису, лейкемии, авитаминозам, гипертонической болезни. Им разработано учение о роли межуточного вещества сетчатки. В течение 20 лет

B. Н. Архангельский был редактором журнала «Вестник офтальмоло­ гии» и председателем Всесоюзного общества глазных врачей.

Особую роль в развитии отечественной офтальмологии сыграла школа акад. В. П. Филатова, который много сил отдал развитию практической и теоретической офтальмологии.

В. П. Филатов (1875—1956) заново разработал проблему пересадки роговицы. Оригинальный филатовский круглый стебель обусловил целую эпоху в пластической хирургии. Метод тканевой терапии успешно применяется в медицине в настоящее время. Школа В. П. Филатова дала стране плеяду талантливых ученых: Н. А. Пучков-ская, И. Ф. Копп, С. Ф. Кальфа, И. Г. Ершкович, С. К. Каранов,

C. П. Петруня, А. В. Вассерман, В. Е. Шевалев, Т. В. Шлопак, В. В. Войно-Ясенецкий.

Нельзя не отметить выдающегося офтальмолога М. И. Авербаха (1872—1944). Его вклад в науку исключительно велик, особенно в решение проблем аномалий рефракции, травм органа зрения, профилактики травматизма. Им написана оригинальная книга «Офтальмологические очерки». Любой окулист и в настоящее время . найдет в ней много поучительного. М. И. Авербах был создателем и первым директором Института офтальмологии имени Гельмгольца. Он создал многочисленную школу, из которой вышли крупные ученые —

М. Л. Краснов, П. Е. Тихомиров, Н. А. Плетнева, М. И. Балтии, М. Е. Розенблюм и Э. Ф. Левкоева, Д. И. Березинская, А. И. Богосло­вский.

•«/Достойна упоминания казанская школа Э. В. Адамюка (1839—1906). Ему принадлежит огромная заслуга в борьбе с трахомой в Поволжье. Э. В. Адамюк изучал неврологию глаза, особенности об^£ена_внут£и-глазных жидкостей. Он создал школу офтальмологов, из которой вышли такие ученые, как К. X. Орлов, В. В. Чирковский, И. И. Чистя­ков — родоначальники самостоятельных направлений.

Велика заслуга в развитии советской офтальмологии В. В. Чирков-ского (1875—1956) — организатора первого в СССР Трахоматозного института в Казани. В. В. Чирковский — автор оригинальной моногра­фии «Трахома», которая удостоена Государственной премии. Его вклад в учение о бактериологии и иммунитете создал ему известность как представителя бактериологического направления в советской офталь­мологии. Много нового внес В. В. Чирковский в учение о роли нервно-трофического компонента в_патргедез.е. патологических процессов глаза. Из школы В. В. Чирковского вышли профессора Л. А. Дымшиц, И. Э. Барбель, М. Л. Клячко, В. И. Григорьева (Ленинград), Б. В. Протопопов (г. Горький) и др.

Популярным и прогрессивным офтальмологом был Л. Л. Гиршман (1839—1921) — первый руководитель кафедры в Харькове. Созданная им глазная больница позднее стала крупным учреждением — Украин­ским институтом офтальмологии, из которого вышли видные уче­ные — И. И. Меркулов, А. И. Дашевский, Н. И. Медведев, Е. Б. Раб-кин. И. И. Меркулов создал новое направление в науке — нейро-офтальмологию.

Ярким представителем отечественной офтальмологии был А. В. Иванов (1836—1880) — первый профессор офтальмологии в Кие­ве. Его работы по гистологии глаза приобрели мировое значение. «А. В. Иванов один сделал для патологической анатомии гораздо больше, чем все остальные исследователи, вместе взятые» (Беккер).

Существенный вклад в развитие офтальмологии внесла школа К. X. Орлова (1875—1952). Будучи избранным на кафедру глазных болезней Варшавского университета в годы первой мировой войны, К. X. Орлов вынужден был эвакуироваться в Ростов-на-Дону, где продолжал свою плодотворную деятельность. К. X. Орлов был блестящим лектором, прекрасным офтальмохирургом и выдающимся общественным деятелем. Им совместно с В. П. Одинцовым написано руководство по глазной хирургии. Из школы К. X. Орлова вышло много учеников: А. Г. Трубин, П. Ф. Архангельский, А. Г. Сватикова, П. С. Плитас, Ф. А. Рачевский, Н. И. Артемьев, А. И. Волоконенко и др., которые возглавили кафедры в различных ВУЗах страны. В ряду крупных офтальмологов страны нельзя не упомянуть заведую­щего кафедрой отальмологии Новосибирского медицинского института проф. А. А. Колена, внесшего большой вклад в разработку пластиче­ских операций, а также его ученицу проф. О. И. Шершевскую, автора уникального атласа изменений глазного дна при боевых повреждениях и сосудистой патологии глаза и монографии «Глазные проявления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

Следует отметить также изве­стную в нашей стране проф. чл.-кор. АН Азербайджанской ССР У. X. Мусабейли. Она внесла боль­шой вклад в разработку проблемы заболеваний глаз при патологии беременности, издала два учебника по офтальмологии на азербайджан­ском языке.

Широкой известностью пользо­вался проф. С. В. Очаповский — руководитель кафедры офтальмо­логии Кубанского медицинского института. Еще в первые годы Советской власти он внес большой вклад в изучение и ликвидацию трахомы на Северном Кавказе. Им были организованы 58 глазных от­рядов, из них 22 возглавлял он лично. Многие его работы посвя­щены патогенезу рефракции, ту-беокулезу глаз, сифилису, ма-

лярии. С. В. Очаповский был одаренным ученым, уделял большое внимание поэзии, что нашло отражение в его статьях о М. Ю. Лермо­нтове, А. С. Пушкине и Гете. С. С. Головин назвал его Бояном офтальмологии. Из школы С. В. Очаповского вышли профессора Н. М. Павлов, И. А. Шарковский, М. 3. Попов, Н. В. Очаповская.

Особая роль в борьбе с глазными заболеваниями принадлежит А. С. Саваитову (1876—1956). В течение 40 лет он возглавлял органи­зацию глазной помощи при Министерстве здравоохранения СССР. При его непосредственном участии разработан государственный план борьбы со слепотой, в частности с трахомой.

Нельзя назвать всех ученых и практических врачей, которые способствовали прогрессу советской офтальмологии. Успехи и дости­жения современной офтальмологии — это результат проявления талантов старых и молодых, известных и менее известных ученых, их активную плодотворную деятельность можно сравнить с чудесной мозаикой, собранной трудом и творческой мыслью многих художников в замечательное произведение искусства.

Единство теории и практики, неустанный труд многих ученых и клиницистов создали в настоящее время прочную базу для профилакти­ческого направления отечественной офтальмологии.

В настоящее время углубленно изучаются заболевания, в основе которых лежат инфекционное начало, факторы, способствующие возникновению глаукомы, близорукости, сосудистых нарушений в глазу и др. Ряд фундаментальных исследований нашел глубокое обоснование и широкое практическое применение.

В наш век научно-технического прогресса исключительно большое значение приобрели новейшие методы исследования и диагностики — плодотворно развивающиеся офтальмоскопия, биомикроскопия, гонио-

скопия, тонография, электронная микроскопия, ультразвуковая диагно­стика и терапия, флюоресцентная ангиография, микрохирургия, лазеры и др., что позволяет проникнуть в тайны и неизведанные области офтальмологии. За цикл исследований по микрохирургии глаза акад. М. М. Краснову присуждена Ленинская премия.

В целях снижения заболеваемости населения в стране выдвинута задача — улучшить качество подготовки специалистов в высших учебных заведениях.

Советская офтальмология тесно связана с интересами народа, и ее развитие отвечает всем основным принципам советского здравоохране­ния.

Глава I

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

ЭВОЛЮЦИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Орган зрения, как и все другие органы чувств, в ходе филогенетиче­ского развития претерпел сложную эволюцию, которая шла в направле­нии большего и лучшего приспособления глаза к восприятию окружающего мира.

Простейшей формой зрения следует считать начало реакции на свет. Почти все живущее чувствительно к свету. У растений световая реакция проявляется гелиотропизмом (листья растений расположены перпенди­кулярно солнечным лучам, головки цветущего подсолнечника в течение всего дня повернуты к солнцу).

У некоторых животных (минога) зрительные органы не локализова­ны, покровы их обладают общей раздражимостью по отношению к свету. Простейший орган зрения присущ дождевому червю — отдельные светочувствительные клетки, расположенные изолированно в эпидермисе животного. Они способны различать только свет и его направление (рис. 1, а).

У плоского червя светочувствительные клетки имеют нервный от­росток и кайму из палочковидных окончаний. «Зрительные клетки» пи­явки сконцентрированы в определенных местах, они объединены в группы по 5—6 клеток, с внутренней стороны ограничены прослойкой темного пигмента (рис. 1,6). В глазах морской звезды обнаружена начальная структура нейроэпителия (рис. 1, в). Его световоспринимаю-щие концы обращены к свету, нервные волокна собраны в широкий рыхлый тяж, который можно считать примитивными нервами. Наруж­ная часть глаза имеет форму ямки, выстланной сверху покровным эпителием. Глаз кольчатых червей еще более сложен (рис. 1, г). Он имеет вид круглой полости, наполненной прозрачной массой — своеобразным стекловидным телом. Между чувствительными клетка­ми находятся клетки пигментного эпителия, появляются вставочные клетки, что соответствует опорной, глиозной ткани сетчатки высших животных. Если простейшие глаза реагируют только на свет и изменение интенсивности света, то более развитые глаза способны формировать образ.

Рис. 1. Филогенез глаза.

а — зрительные клетки дождевого червя; 6~ глаз пиявки; в~ глаз морской звезды; г— глаз кольчатого

червя; д — глаз моллюска; е — глаз скорпиона; ж — глаз улитки; з — глаз позвоночного.

Моллюск, стоящий еще на достаточно низкой ступени развития, имеет глаз, который напоминает глаз высших животных (рис. 1, д). Клетки нейроэпителия обращены не к свету, не к центру глаза, а от све­та. Возникает тип перевернутой сетчатки, что характеризует глаз высших животных. В глазу моллюска уже есть подобие линзы. Фоторецепторы скрываются в углублениях, где они защищены от яркого света, уменьшающего способность улавливать движущуюся тень. Линза выполняет функцию прозрачной защитной мембраны. Постепенно начинает совершенствоваться защитный аппарат глаза.

Сложно организованные глаза часто бывают при простом мозге. У некоторых членистоногих (включая насекомых) имеются сложные фасеточные глаза, содержащие свыше тысячи фасеток. Такие глаза являются специальными детекторами движения.

Глаз человека по структуре представляет собой типичный глаз позвоночных, однако имеет существенные функциональные отличия.

РАЗВИТИЕ ГЛАЗА ЧЕЛОВЕКА

Глаз высших животных развивается из разных тканевых источников. Сетдатка и зштельнын^иерв формируются из .эктоневщлыюй закладки центральной нервной системы. На 2-й неделе эмбриональной жизни, когда мозговая трубка еще не замкнута, на дорсальной поверхности медуллярной пластинки появляются два углубления — глазные ямки. На вентральной поверхности им соответствует выпячивание. При замыкании мозговой трубки ямки перемещаются, принимают боковое направление. Эта стадия носит название первичного глазного пузыря (рис. 2, а). На этой ранней стадии развития глаза полость мозга свободно переходит в полость первичного глазного пузыря. Вершины глазных пузырей почти вплотную подходят к эктодерме; их разделяет лишь узкий слой мезодермы. Такие соотношения выявляются на 3-й неделе, когда длина всего зародыша 3 мм. С кс>нпа 4-й недели развития возникает хрусталик (рис. 2, б).

Рис. 2. Онтогенез глаза человека.

а— первичный глазной пузырь; б — закладка хрусталика в виде утолщения эктодермы над первичным пузырем; в ~ вторичный глазной пузырь.

Рис. 3. Развитие глаза человека.

а —закладка первичного стекловидного тела; б — дифференцировка зрительного нерва. Образование

a. hyaloidea; в — дифференцировка оболочек глаза.

его сагиттальной оси в среднем равна 24 мм, горизонтальной — 23,6 мм, вертикальной — 23,3 мм. Для того чтобы ориентироваться на поверхности глазного яблока, употребляют такие же термины, как для поверхности шара. В Центре роговицы находится передний полюс, противоположно ему лежит задний полюс. Соединяющая их линия называется геометрической осью глаза.; Зрительная и геометрическая оси не совпадают. Линии, соединяющие оба полюса по окружности глазного яблока, образуют собой меридианы. Плоскость, которая делит глаз на переднюю и заднюю половины, называется экваториаль­ной. Окружность экватора взрослого человека в среднем 77,6 мм. Масса глазного яблока 7—8 г.

Несмотря на сложные многообразные функции, которые выполняет глаз как периферическая часть зрительного анализатора, он имеет относительно простую макроанатомическую структуру. Глазное ябло­ко слагается из трех оболочек, окружающих внутренние прозрачные преломляющие среды: наружной, или фиброзной, средней, или сосудистой, внутренней, или сетчатой.

ОБОЛОЧКИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Наружная оболочка глаза

Наружная оболочка (tunica externa) носит название фиброзной капсулы. Это тонкая (0,3—1,0 мм), но вместе с тем плотная оболочка. Она обусловливает форму глаза, поддерживает его определенный

Вначале он имеет вид утолщения покровной эктодермы в том месте, где первичный глазной пузырь начинает превращаться во вторичный. Первичный пузырь растет неравномерно: отмечается быстрый рост задних и боковых стенок, в то время как рост передних и нижних стенок задерживается. Быстрорастущие задние и боковые области обрастают передние и нижние части. Однослойный первичный глазной пузырь на полой ножке превращается во вторичный пузырь, состоящий из двух слоев, — глазной бокал (рис. 2, в). При образовании глазного бокала возникает зародышевая щель, которая заполняется прилежащей мезодермой. Между зачатком хрусталика и внутренней стенкой бокала остается небольшое количество мезенхимальных клеток, из которых формируется первичное стекловидное тело (рис. 3, а).

В этот период развития хрусталик занимает почти всю полость глазного яблока. Очень интенсивно происходит размножение клеток, выстилающих внутреннюю стенку хрусталикового пузырька. Посте­пенно вытягиваясь, они заполняют всю полость пузырька. Край глазного бокала снизу начинает все больше ввертываться, формируя вторичную зародышевую щель. Через эту щель проникает большое количество мезенхимы, которая образует богатую сосудистую сеть стекловидного тела. Вокруг хрусталика формируется сосудистая кап­сула. В возрасте 6 нед зародышевая щель глаза и зрительного нерва за­крывается, начинает дифференцироваться ножка глазного бокала, образуется a. hyaloidea, питающая стекловидное тело и хрусталик (рис. 3, б).

Наружный листок бокала в дальнейшем превращается в пигментный слой сетчатки, из внутреннего же развивается собственно сетчатка. Края глазного бокала, прорастая впереди хрусталика, образуют радужную и реснияную части сетчатки. Ножка, или стебелек, глазного бокала удлиняется, пронизывается нервными волокнами, теряет просвет и превращается в зрительный нерв. Из М£зхшермы, окружаю­щей глазной бокал, очень рано начинают дифференцироваться срсуди-стая оболочка и склера. В мезенхиме, которая прорастает между эктодермой и хрусталиком, появляется щель — передняя камера. Мезенхима, лежащая перед щелью, вместе с эпителием кожи превращается в роговицу, лежащая сзади — в радужку. К этому времени начинается постепенное запустевание сосудов стекловидного тела. Сосудистая капсула хрусталика атрофируется. Внутри хрусталика образуется плотное ядро (зародышевое ядро хрусталика), объем хрусталика уменьшается. Стекловидное тело приобретает прозрачность (рис. 3, в).

Веки развиваются из ко^жньхге.еклашэк. Они закладываются кверху и книзу от глазного бокала, растут по направлению друг к другу и спаива­ются своим эпителиальным покровом. Спайка эта исчезает к JZ-мес развития.

Слезная железа возникает наЗ-м месяце развития, слезный канал открывается в носовую полость на 5-м месяце. К моменту рождения ребенка весь сложный цикл развития глаза не всегда оказываете* полностью завершенным. Обратное развитие элементов зрачковой перепонки, сосудов стекловидного тела и хрусталика может происхо­дить, и в первые недели после рождения.

ОБЩЕЕ СТРОЕНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Орган зрения (зрительный анализатор) состоит из четы­рех частей: 1) периферическая, или воспринимающая, часть — глазное яблоко (bulb-us oculi) с его придатками; 2) проводящие пути — зри­тельный нерв, состоящий из аксонов ганглионарных кле­ток, хиазма, зрительный тракт; 3) подкорковые цен­тры — наружные коленчатые тела, зрительная лучистость, или лучистый пучок Грацио-ле; 4) высшие зрительные центры в затылочных долях коры больших полушарий.

Глазное яблоко (рис. 4) — парное образование, распола­гается в глазных впадинах черепа — орбитах. Глаз имеет не совсем правильную шаровидную форму. Длина

Рис. 4. Глазное яблоко (сагиттальный разрез). У-ресничное тело; 2 - задняя камера- 3- радужка-4 - хрусталик; 5 - роговица; 6 - склера; 7 - верхняя' прямая мышца; 8 - собственно сосудистая оболочка (хориоидея); 9- сетчатка; 10- стекловидное тело-II — зрительный нерв.

тургор, выполняет защитную функцию и служит местом прикрепления глазодвигательных мышц. В свою очередь фиброзная капсула подразде­ляется на два неравных отдела — роговицу и склеру.

Роговица (cornea, рис. 5) представляет собой передний от­дел наружной фиброзной обо­лочки, занимает У_в ее протя­женности. Роговица прозрачна, отличается оптической гомоген­ностью. Поверхность ее гладкая, зеркально-блестящая. Кроме выполнения общих функций, свойственных наружной оболо­чке, роговица принимает участие в преломлении световых лучей. Сила ее преломления равна 40,0 дптр. Горизонтальный диа­метр роговицы в среднем 11 мм, вертикальный — 10 мм. Толщи­на центральной части роговицы 0,4—0,6 мм, на 'периферии 0,8—1 мм, что обусловливает различную кривизну ее передней и задней поверхностей. Средний радиус кривизны — 7,8 мм.

Граница перехода роговой оболочки в склеру идет косо спереди назад. В связи с этим

роговицу сравнивают с часовым стеклом, вставленным в оправу. Полупрозрачная зона перехода роговицы в склеру носит название лимба. Ширина лимба — 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий циркулярный желобок — бороздка склеры (sulcus sclerae), который и служит условной границей между роговой и белочной оболоч­ками.

При микроскопическом исследовании в роговице выделяют пять слоев: 1) передний эпителий роговицы; 2) передняя пограничная пластинка, или боуменова мембрана; 3) собственное вещество ро­говицы, или строма; 4) задняя пограничная пластинка, или десцеме­това мембрана; 5) задний эпителий роговицы, или эндотелий.

Передний эпителий роговицы является продолжением эпителия конъюнктивы, клетки его располагаются в пять — шесть слоев, толщина составляет 10—20% от толщины роговицы. Передние слои эпителия состоят из многогранных плоских неороговевающих клеток. Базальные клетки имеют цилиндрическую форму.

Эпителий роговой оболочки обладает высокой регенеративной способностью. Клинические наблюдения показывают, что дефекты роговицы восстанавливаются с поразительной быстротой за счет пролиферации клеток поверхностного слоя. Даже при почти полном отторжении эпителий восстанавливается в течение 1—3 дней.

Под эпителием расположена бесструктурная однородная передняя пограничная пластинка, или боуменова оболочка. Толщина оболочки — 6—9 мкм. Она является модифицированной гиалинизированной частью стромы, имеет тот же химический состав, что и собственное вещество роговицы.

По направлению к периферии роговицы передняя пограничная пластинка истончается и оканчивается в 1 мм от края роговицы. После повреждения она не регенерирует.

Собственное вещество роговицы, или строма, составляет большую часть всей ее толщи. Она состоит из тонких, правильно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых содержат множество тончайших фибрилл толщиной 2—5 мкм. Роль цементирующего вещества между фибриллами выполняет склеива­ ющий мукоид, в состав которого входит сернистая.соль сульфогиалуро- новой кислоты, обеспечивающая прозрачность основного вещества роговицы. ' - ■ _vv-

Передняя треть стромы более сложна по своему строению и более компактна, чем глубокие ее слои, и имеет ламеллярную структуру. Возможно, этим объясняется большая склонность к набуханию задней поверхности стромы. Кроме роговичных клеток, в роговице встреча­ются в небольшом количестве блуждающие клетки типа фиброблаетов и лимфоидные элементы. Они, подобно кератобластам, играют защитную роль при повреждениях стромы.

С внутренней стороны собственная ткань роговицы ограничена тонкой (0,006—0,012 см), очень плотной эластичной задней погра­ничной пластинкой (десцеметова мембрана), фибриллы которой пос­троены из вещества, идентичного коллагену. Характерной особенно­стью задней пограничной пластинки является резистентность по отношению к химическим реагентам, она важна как защитный барьер от вторжения бактерий и врастания капилляров. Десцеметова мембрана способна противостоять литическому воздействию гнойного экссудата при язвах роговицы, хорошо регенерирует и быстро восстанавливается в случае разрушения, при повреждениях зияет, края ее завиваются. Ближе к лимбу она становится толще, затем, постепенно разволокня-ясь, переходит на корнеосклеральную трабекулу, принимая участие в ее образовании.

Со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка покрыта задним эпителием. Это один слой плоских призматических шести­угольных клеток, плотно прилегающих друг к другу. Существует мне­ние, что этот эпителий глиального происхождения. Задний эпителий ответственен за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, играет важную роль в обеспечении, прозрачности роговицы. При повреждении его появляется отек роговицы. Эндотелий также принимает участие в образовании корнеосклеральной трабекулы, образуя покров каждого трабекулярного волокна.

Роговица совершенно не содержит кровеносных сосудов, только поверхностные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением и лимфатическими сосудами. Процессы обмена обеспечиваются за счет краевой петлистой сосудистой сети, слезы и влаги передней камеры.

Эта относительная изолированность благоприятно сказывается на пересадке роговицы при бельмах. Антитела не достигают пересаженной роговицы и не разрушают ее, как это происходит с другими чужеродны­ми тканями. Роговица очень богата нервами и является одной из самых высокочувствительных тканей человеческого организма. Наряду с чув­ствительными нервами, источником которых является тройничный нерв, в роговице установлено наличие симпатической иннервации, выполняющей трофическую функцию. Для того чтобы обмен веществ происходил нормально, необходима точная сбалансированность между тканевыми процессами и кровью. Именно поэтому излюбленным местом клубочковых рецепторов является роговично-склеральная зона, богатая сосудами. Здесь-то и располагаются сосудисто-тканевые рецепторы, регистрирующие малейшие сдвиги в нормальных процессах обмена веществ.

Нормально протекающие обменные процессы — залог прозрачности роговицы. Вопрос о прозрачности является едва ли не самым существенным в физиологии роговицы. До сих пор остается загадкой, почему роговица прозрачна. Высказывают предположения, что про­зрачность зависит от свойств протеинов и нуклеотидов роговичной ткани. Придают значение правильности расположения коллагеновых фибрилл. На гидратацию оказывает влияние избирательная проницае­мость эндотелия и эпителия. Нарушение взаимодействия в одной из этих сложных цепей приводит к потере прозрачности роговицы.

Таким образом, основными свойствами роговицы следует считать прозрачность, зеркальность, сферичность, размер, высокую чувстви­тельность, отсутствие сосудов.

Склера (sclera) занимает ⁵/б всей наружной, или фиброзной, оболочки глазного яблока. Несмотря на однородность основных структурных элементов роговицы и склеры, последняя полностью лишена прозрачности и имеет белый, иногда слегка голубоватый цвет, чем обусловлено ее название «белочная оболочка». Склера состоит из собственного вещества, образующего ее главную массу, надсклеральной пластинки — эписклеры и внутреннего, имеющего слегка бурый оттенок слоя — бурой пластинки склеры. В заднем отделе склеру про­бодает зрительный нерв. Здесь она достигает наибольшей толщины — до 1,1 мм. По направлению кпереди склера истончается. Под прямыми мышцами глаза в области экватора толщина ее доходит до 0,3 мм. В области прикрепления сухожилий прямых мышц склера вновь становится толще'— до 0,6 мм. В области прохождения зрительного нерва отверстие затянуто так называемой решетчатой пластинкой (lamina cribrosa). Это самое тонкое место склеры. Большая часть волокон склеры у диска зрительного нерва переходит в оболочку, покрывающую зрительный нерв снаружи. Сквозь отверстия решетча­той пластинки между соединительнотканными и глиозными волокнами проходят пучки волокон зрительного нерва.

Собственно сосудами склера бедна, но через нее проходят все стволики, предназначенные для сосудистого тракта. Сосуды, пробода­ющие фиброзную капсулу в переднем ее отделе, направляются к переднему отделу сосудистого тракта. У заднего полюса глаза склеру

прободают короткие и длинные задние ресничные артерии. Позади экватора выходят водоворотные вены (v. vorticosae). Обычно их бывает четыре (две нижние и две верхние), но иногда встречается и шесть водо-воротных вен.

Чувствительная иннервация идет от глазной ветви тройничного нерва. Симпатические волокна склера получает из верхнего шейного симпатического узла. Особенно много полиморфных нервных оконча­ний в области, соответствующей цилиарному телу и корнеосклеральной трабекуле.

Средняя оболочка глаза

Средняя оболочка глаза (tunica media) носит название сосудистого, или увеального, тракта. Она подразделяется на три отдела: радужку, ресничное тело и хориоидею. В целом сосудистый тракт является главным коллектором питания глаза. Ему принадлежит доминирующая роль во внутриглазных обменных процессах. В то же время каждый отдел сосудистого тракта анатомически и физиологически выполняет специальные, присущие ему функции.

Радужка, или радужная оболочка (iris), представляет собой передний отдел сосудистого тракта. Прямого контакта с наружной оболочкой она не имеет. Располагается радужка во фронтальной плоскости таким образом, что между ней и роговицей остается свободное пространство — передняя камера глаза, заполненная жидким содержимым — камерной, или водянистой, влагой. Через прозрачную роговицу и водянистую влагу радужка доступна наружному осмотру. Исключение составляет ее крайняя периферия — корень радужной оболочки, прикрытой полупрозрачным лимбом. Эта зона видна лишь при гониоскопии. .

Радужка имеет вид тонкой, почти округлой пластинки.Гори­зонтальный диаметр ее 12,5 мм, вертикальный — 12 мм.

В центре радужки находится круглое отверстие — зрачок (pupilla). Оно служит для регу­лирования количества световых лучей, проникающих в глаз. Ве­личина зрачка постоянно меня­ется в зависимости от силы светового потока. Средняя вели­чина его 3 мм, наибольшая — 8 мм, наименьшая — 1 мм.

ность⁶)' ^{РаДУЖНаЯ оболоч}ка (передняя поверх-

Передняя поверхность раду­жки имеет радиарную исчерчен-ность, что придает ей кружевной рисунок и рельеф. Исчерченность обусловлена радиальным распо­ложением сосудов, вдоль кото­рых ориентирована строма

(рис. 6). Щелевидные углубления в строме радужки называют криптами, или лакунами.

Параллельно зрачковому краю, отступя на 1,5 мм, расположен зубчатый валик, или брыжжи, где радужка имеет наибольшую толщину — 0,4 мм. Наиболее тонкий участок радужки соответствует ее корню (0,2 мм). Брыжжи делят радужку на две зоны: внутреннюю — зрачковую и наружную — ресничную. В наружном отделе ресничной зоны заметны концентрические контракционные борозды — следствие сокращения и расправления радужки при ее движении.

В радужке различают передний — мезодермальный и задний — эктодермальный,*или ретинальный, отделы. Передний мезодермаль­ный листок включает наружный пограничный слой и строму радужки. Задний эктодермальный листок представлен дилататором с его внутренним пограничным и пигментным слоями. Последний у зрачко­вого края образует пигментную бахромку, или кайму.

К эктодермальному листку принадлежит и сфинктер, сместившийся в строму радужки по ходу ее эмбрионального развития. Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и присутствия в строме крупных много-отростчатых пигментных клеток. Иногда пигмент в радужной оболочке скапливается в виде отдельных пятен. У брюнетов пигментных клеток особенно много, у альбиносов их нет совсем.

Как отмечено выше, радужка имеет две мышцы: сфинктер, суживающий зрачок, и дилататор, обусловливающий его расширение. Сфинктер располагается в зрачковой зоне стромы радужки. Дилататор находится в составе внутреннего пигментного листка, в его наружной зоне. В результате взаимодействия двух антагонистов — сфинктера и дилататора — радужная оболочка выполняет роль диафрагмы глаза, регулирующей поток световых лучей. Сфинктер получает иннервацию от глазодвигательного, а дила­татор — от симпатического нерва. Чувствительную иннервацию

радужки осуществляет трой­ничный нерв.

Сосудистая сеть радужной оболочки складывается из длинных задних ресничных и передних ресничных артерий. Вены ни количественно, ни по характеру ветвления не соот­ветствуют артериям. Лимфа­тических сосудов в радужке нет, но вокруг артерий и вен имеются периваскулярные пространства.

Рис. 7. Поперечный разрез ресничного тела. 1 — конъюнктива; 2 — склера; 3 — венозная пазуха скле­ры; 4 — роговица; 5 — угол передней камеры; 6 — радуж­ка; 7 — хрусталик; 8 — ресничный поясок, или циннова связка; о — ресничное тело.

Р е с я и ч н о е, или цилиарное, тело {corpus ciliare) является про­межуточным звеном между радужной и собственно сосу­дистой оболочками (рис. 7). Оно недоступно непосред-

ственному осмотру невооруженным глазом. Лишь небольшой участок поверхности ресничного тела, переходящий в корень радужки, можно видеть при специальном осмотре с помощью гониолинзы.

Ресничное тело представляет собой замкнутое кольцо шириной около 8 мм. Его носовая часть уже височной. Задняя граница ресничного тела проходит по так называемому зубчатому краю (ora serrata) и соответ­ствует на склере местам прикрепления прямых мышц глаза. Переднюю часть ресничного тела с его отростками на внутренней поверхности называют ресничным венцом— corona ciliaris. Задняя часть, лишенная отростков, называется ресничным кружком — orbiculus ciliaris, или плоской частью ресничного

т f п я

Сред» ресничных отростков (их около 70) выделяют гла­вные и промежуточные (рис. 8). Передняя повер­хность главных ресничных от­ростков образует карниз, ко­торый постепенно переходит в склон. Последний заканчи­вается, как правило, ровной линией, определяющей начало плоской части. Промежуто­чные отростки располагаются в межотростковых впадинах. Они не имеют четкой границы и в виде бородавчатых возвы­шений переходят на плоскую часть. От хрусталика к боко­вым поверхностям основных ресничных отростков тянутся волокна рбсничного пояска (zonula ciliaris) — связки, под­держивающей хрусталик (рис. 9). Однако ресничные отростки являются лишь про­межуточной зоной фиксации волокон. Основная масса во­локон ресничного пояска как от передней, так и от задней поверхности хрусталика на­правляется кзади и прикре­пляется на всем протяжении ресничного тела вплоть до зубчатого края. Отдельными волоконцами поясок фиксиру­ется не только к ресничному телу, но и к передней по­верхности стекловидного те­ла. Образуется сложная си-

стема переплетающихся и обменивающихся между собой воло; связки хрусталика. Расстояние между экватором хрусталика и верши ми отростков ресничного тела в разных глазах неодинаково (в сред! 0,5 мм).

На меридиональном разрезе ресничное тело имеет вид треугольню основанием, обращенным к радужной оболочке, и с вершин направленной к хориоидее.

В ресничном теле, как и в радужной оболочке, различают: 1) увеа ную, мезодермальную, часть, составляющую продолжение хориоиде состоящую из мышечной и соединительной ткани, богатой сосудаг 2) ретинальную, нейроэктодермальную, часть—продолжение сетч ки, двух ее эпителиальных слоев.

В состав мезодермальной части ресничного тела входят четыре ел 1) супрахориоидея; 2) мышечный слой; 3) сосудистый слой с ресничг ми отростками; 4) базальная пластинка — мембрана Бруха.

Ретинальная часть состоит из двух слоев эпителия — пигментноп беспигментного.

Ресничное тело фиксировано у склеральной шпоры. На остальн протяжении склеру и цилиарное тело разделяет надсосудис пространство, через которое косо от склеры к ресничному Т( проходят хориоидальные пластинки.

Ресничная, или аккомодационная, м ы ш i состоит из гладких мышечных волокон, идущих в трех направлениях в меридиональном, радиальном и циркулярном. Меридиональн волокна при сокращении подтягивают хориоидею кпереди, в связи с ч эта часть мышцы называется tensor chorioideae (другое ее название мышца Брюкке). Радиальная часть ресничной мышцы идет склеральной шпоры к ресничным отросткам и плоской части ресничш тела. Эта часть носит название мышцы Иванова. Циркулярн мышечные волокна определяются, как мышца Мюллера. Они образуют компактной мышечной массы, а проходят в виде отдельн пучков. Сочетанное сокращение всех пучков ресничной мыш обеспечивает аккомодационную функцию ресничного тела.

За мышечным слоем идет сосудистый слой ресничного те. состоящий из рыхлой соединительной ткани, содержащей больп количество сосудов, эластические волокна и пигментные клетки.

Ветви длинных ресничных артерий проникают в ресничное тело надсосудистого пространства. На передней поверхности ресничш . тела, непосредственно у края радужки, эти сосуды соединяются передней ресничной артерией и образуют большой артериальный к] радужки. Особенно богаты сосудами отростки ресничного те. которым отводится важная роль — продуцирование внутриглазк жидкости. Таким образом, функция ресничного тела двойная: реснич! мышца обеспечивает аккомодацию, ресничный эпителий — продукт водянистой влаги. Кнутри от сосудистого слоя идет тонкая бесстр турная базальная пластинка, или мембрана Бруха. К ней прилегает ел пигментированных эпителиальных клеток, за которым следует ел беспигментного цилиндрического эпителия.

Оба этих слоя являются продолжением сетчатки, оптиче< недеятельной ее части.

Ресничные нервы в области ресничного тела образуют густое сплетение. Чувствительные нервы происходят из I ветви тройничного нерва, сосудодвигательные — из симпатического сплетения, двига­тельные (для ресничной мышцы) — из глазодвигательного нерва.

Собственно сосудистая оболочка глаза — хориоидея (chorioidea) — составляет заднюю, самую обширную часть сосудистого тракта от зубчатого края до зрительного нерва. Она плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва.

Толщина собственно сосудистой оболочки колеблется от 0,2 до 0,4 мм. Она содержит пять слоев: 1) супрахориоидальный, состоящий из тонких соединительнотканных пластинок, покрытых эндотелием и многоотростчатыми пигментными клетками; 2) слой крупных сосудов, состоящий главным образом из многочисленных анастомозирующих артерий и вен; 3) слой средних и мелких сосудов; 4) хориокапиллярный слой; 5) стекловидную пластинку, отделяющую сосудистую оболочку от пигментного слоя сетчатки.

Изнутри к хориоидее вплотную прилежит оптическая часть сетчатки.

Сосудистая система хориоидеи представлена задними короткими ресничными артериями, которые в количестве 6—8 проникают у задне­го полюса склеры и образуют густую сосудистую сеть. Обилие сосудистой сети соответствует активной функции сосудистой оболочки. Хориоидея является энергетической базой, обеспечивающей восста­новление непрерывно распадающегося зрительного пурпура, необходи­мого для зрения. На всем протяжении оптической зоны сетчатка и хориоидея взаимодействуют •в физиологическом акте зрения.

Внутренняя оболочка глаза

Сетчатка (retina) развивается, как уже было сказано, из выпячивания стенки переднего мозгового пузыря. Следовательно, она является специализир шанной частью мозговой коры, вынесенной на периферию. В ней находятся типичные мозговые клетки (астроциты, клетки мюллеровских волокон, паукообразные клетки Гольджи), расположенные между нейронами. В зрительном анализаторе сетчатка выполняет роль периферического рецептора.

Сетчатка выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистого тракта. Соответственно структуре и функции в ней различают два отдела. Задние две трети сетчатки представляют собой высокодиффе-ренцированную нервную ткань. Это оптическая часть сетчатки. У места перехода цилиарного тела в хориоидею оптическая часть кончается. Окончание не обозначается зубчатым краем. Слепая часть сетчатки начинается от зубчатой линии и продолжается до зрачкового края, где она образует краевую пигментную кайму. Сетчатка состоит здесь всего лишь их двух слоев.

Оптическая часть сетчатки представляет собой тонкую прозрачную пленку, крепко соединенную с подлежащими тканями в двух местах — у зубчатого края и вокруг зрительного нерва. На остальном протяже­нии сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, удерживается на своем месте давлением стекловидного тела и достаточно интимной связью

Рис. 10. Сетчатая оболочка (схема).

I - пигментный эпителий- // - слой палочек и колбочек; III - наружная глиальная пограничная мем­брана- IV- наружный зернистый слой; V- наружный сетчатый слой; VI- внутренний зернистый слои; W/-внутренний сетчатый слой; VIII - ганглионарный слой; IX~ слои нервных волокон; Х- внут­ренняя глиальная пограничная мембрана; XI- стекловидное тело.

между палочками и колбочками и отростками клеток пигментного слоя. Связь эта в условиях патологии легко нарушается и происходит отслойка сетчатки.

Место выхода зрительного нерва из сетчатки носит название диска зрительного нерва. На расстоянии около 4 мм

28

кнаружи от диска зрительного нерва имеется углубление — так называемое желтое пятно. В зрительных клетках этой области находится желтый пигмент, наличием которого и обусловлено название.

Толщина сетчатки около диска 0,4 мм, в области желтого пятна — 0,1—0,05 мм, у зубчатой линии — 0,1 мм.

Микроскопически сетчатка представляет собой цепь трех нейронов: наружного — фоторецепторного, среднего — ассоци­ативного и внутреннего — ганглионарного. В сово­купности они образуют 10 слоев сетчатки (рис. 10): 1) слой пигментного эпителия; 2) слой палочек и колбочек; 3) наружную глиальную погра­ничную мембрану; 4) наружный зернистый слой; 5) наружный сетчатый слой; 6) внутренний зернистый слой; 7) внутренний сетчатый слой; 8) ганглионарный слой; 9) слой нервных волокон; 10) внутреннюю глиальную пограничную мембрану. Ядерные и ганглионарный слои соответствуют телам нейронов, сетчатые — их контактам.

Луч света, прежде чем попасть на светочувствительный слой сетчат­ки, должен пройти через прозрачные среды глаза: роговицу, хруста­лик, стекловидное тело и всю толщу сетчатки. Палочки и кол­бочки фоторецепторов являются самыми глубокими частями сет­чатки. Сетчатка глаза человека относится к типу инвертированных.

Самым наружным слоем сетчатки является пигментный слой. Клетки пигментного эпителия имеют форму шестигранных призм, располо­женных в один ряд. Тела клеток заполнены зернами пигмента. Пигмент носит название фусцина и отличается от пигмента сосудистой обо­лочки — меланина. Генетически пигментный эпителий принадлежит сетчатке, но плотно спаян с сосудистой оболочкой. /у Изнутри к пигментному эпителию прилегают клетки нейроэпителия | (первый нейрон зрительного анализатора), отростки которо­го— палочки и колбочки — составляют светочувствительный слой. Как по структуре, так и по физиологическому значению эти отростки различаются между собой. Палочки — тонкие, имеют цилиндрическую форму. Колбочки имеют форму конуса или бутылки, короче и толще палочек. Располагаются палочки и колбочки в виде палисада, неравномерно. В области желтого пятна находятся только колбочки. По направлению к периферии количество колбочек уменьшается, а палочек возрастает. Количество палочек значительно превосходит количество колбочек: если колбочек может быть до 8 млн., то палочек — до 170 млн. Надо себе представить, какова же плотность колбочек и палочек на таком ничтожно малом пространстве, какое представляет собой сетчатка. .

В настоящее время изучена тонкая структура (ультраструктура) этих элементов. Она очень сложна. В наружных члениках палочек и колбо­чек сосредоточены диски, осуществляющие фотохимические процессы, на что указывает повышенная концентрация родопсина в дисках палочек и йодопсина в дисках колбочек. К наружным сегментам палочек и колбочек прилежит скопление митохондрий, которым приписывается участие в энергетическом обмене клетки. Палочконесущие зрительные клетки являются аппаратом сумеречного зрения, колбочконесущие клетки — аппаратом центрального и цветового зрения.

Ядра палочко- и колбочконесущих зрительных клеток составляют наружный зернистый слой, который располагается кнутри от наружной глиальной пограничной мембраны.

Связь первого и второго нейронов обеспечивают синапсы, расположенные в наружном сетчатом, или плексиформном, слое. В передаче нервного импульса играют роль химические вещества — медиаторы (в частности, ацетилхолин), которые накапливаются в си­напсах.

Внутренний___з£рнистый слой представлен телами и ядрами

бшюляр|урГнейроцитов (второй нейрон зрительного анализатора). Эти

клетки имеют два отростка: один из них направлен кнаружи, навстречу

синаптическому аппарату фотосенсорных клеток, другой — кнутри для

образования синапса с дендритами оптико-ганглионарных клеток.

Биполяры входят в контакт с несколькими палочковыми клетками, в то

время как каждая колбочковая клетка контактирует с одной биполярной

клеткой, что особенно выражено в области желтого пятна.

(Л") Внутренний сетчатый слой представлен синапсами биполярных и

Мштико-ганглионарных нейроцитов.

ГА"> Оптико-ганглионарные клетки (третий нейрон зрительного анализа­тора) составляют восьмой слой. Тело этих клеток богато про­топлазмой, содержит крупное ядро. Клетка имеет сильно ветвящиеся дендриты и один аксон — цилиндр. Аксоны образуют слой нервных волокон и, собираясь в пучок, формируют зрительный нерв.

Поддерживающая ткань представлена нейроглией, пограничными мембранами и межуточным веществом, которое имеет существенное значение в обменных процессах.

В области желтого пятна строение сетчатки меняется. По мере приближения к центральной ямке желтого пятна (fovea centralis) исчезает слой нервных волокон, затем — слой оптико-ганглионарных клеток и внутренний сетчатый слой и, наконец, внутренний зернистый слой ядер и наружный ретикулярный. На дне центральной ямки сетчатка состоит лишь из колбочконесущих клеток. Остальные эле­менты как бы сдвинуты к краю желтого пятна. Такое строение обеспечивает высокое центральное зрение.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

В оптическом проводящем пути различают пять частей: 1) зрительный нерв; 2) хиазму, в которой происходит частичный перекрест волокон зрительных нервов; 3) зрительный тракт; 4) на­ружные коленчатые тела, зрительная лучистость; 5) оптический центр восприятия (fissura calcarina) (рис. 11).

Зрительный нерв (nervus opticus) относится к черепным нервам (II пара). Он образуется из осевых цилиндров оптико-ганглионарных нейроцитов. Со всех сторон сетчатки осевые цилиндры собираются к диску, формируются в отдельные пучки и через решетчатую пластинку выходят из глаза.

Нервные волокна из фовеальной области (так называемый папилло-макулярный пучок) направляются в височную половину диска зри­тельного нерва, занимая большую часть этой половины.

Осевые цилиндры оптико-ганглионарных нейроцитов носовой половины сетчатки идут в носовую половину ди­ска. Волокна от наружных отделов сетчатки собираются в секторы над и под папил-ло-макулярным пучком. Подо­бные соотношения волокон сохраняются в передней части орбитального отрезка зри­тельного нерва. Дальше от глаза папилло-макулярный пучок занимает осевое поло­жение, а волокна темпораль­ных отделов сетчатки пере­двигаются на всю темпораль­ную половину нерва, как бы окутывая снаружи папилло-макулярный пучок и отодви­гая- его к центру.

Рис. 11. Схема строения зрительного анализатора. / — сетчатка; 2 — неперекрещенные волокна зритель­ного нерва; 3 — перекрещенные волокна зрительного нерва; 4 — зрительный тракт; 5 — наружное коленчатое тело; 6— radiatio optici; 7— lobus opticus.

Далее зрительный нерв в виде круглого канатика на­правляется к верхушке орби­ты и через canalis opticus проходит в среднюю чере­пную ямку.

В орбите нерв имеет S-об­разный изгиб, что предотвра­щает растяжение его как при экскурсиях глазного яб-

лока, так и при новообразованиях или воспалениях. Вместе с тем отмечаются неблагоприятные условия, в которых находятся интрака-наликулярный отдел нерва. Канал плотно охватывает зрительный нерв. К тому же нерв проходит вблизи решетчатой и основной пазух, подвергаясь риску быть сдавленным и пораженным при всякого рода синуитах. Пройдя канал, зрительный нерв попадает в полость черепа.

Таким образом, в зрительном нерве можно выделить интраоку-лярную, интраорбитальную, интраканаликулярную и интракрани-альную части. Общая длина зрительного нерва взрослого человека составляет в среднем 44—45 мм. На орбиту приходится примерно 3'5 мм длины зрительного нерва. Зрительный нерв одет тремя оболочками, которые являются непосредственным продолжением трех мозговых оболочек.

В хиазме совершается расслоение и частичный перекрест волокон зрительного нерва. Перекрещиваются волокна, идущие от внутренних половин сетчатки. Волокна, идущие от височных половин сетчатки, располагаются по наружным сторонам хиазмы. От хиазмы начинаются зрительные тракты. Правый зрительный тракт включает неперекре-щенные волокна, идущие от правого глаза, и перекрещенные волокна —

от левого. Соответственно расположены волокна левого зрительного тракта. В таком положении волокна остаются до коленчатых лате­ральных тел, в которых начинается интрацеребрально идущий четвертый нейрон зрительного анализатора. Пройдя вну­треннюю капсулу, зрительные пути образуют лучистость, заканчиваю­щуюся в оптическом корковом поле (lobus opticus), где находится пятый нейрон зрительного анализатора.

ВНУТРЕННЕЕ ЯДРО ГЛАЗА

Внутреннее ядро глаза состоит из прозрачных светопреломляющих сред: стекловидного тела, хрусталика и водянистой влаги, наполняю­щей глазные камеры.

Камеры глаза

Передняя камера глаза (camera anteria oculi)—это пространство, переднюю стенку которого образует роговица, зад­нюю — радужная оболочка, а в области зрачка — центральная часть передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка — в ресничное тело, носит название угла передней камеры. У вершины угла передней камеры находится поддерживающий остов угла камеры — корнеосклеральная трабекула. В образовании трабеку-лы принимают участие элементы роговицы, радужки и цилиарного тела. Трабекула в свою очередь является внутренней стенкой венозной пазухи склеры, или шлеммова канала. Остов угла и венозная пазуха склеры имеют очень важное значение для циркуляции жидкости в глазу. Это основной путь оттока внутриглазной жидкости (см. рис. 7). Глубина передней камеры вариабельна. Наибольшая глубина отмеча­ется в центральной части передней камеры, расположенной против зрачка: здесь она достигает 3—3,5 мм. В условиях патологии диагно­стическое значение приобретает как глубина камеры, так и ее неравномерность.

Задняя камера расположена позади радужки, которая является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное тело, задней — передняя поверхность стекловидного тела. Внутреннюю стенку образуют экватор хрусталика и предэкваториальные зоны передней и задней поверхностей хрусталика. Все пространство задней камеры пронизано фибриллами ресничного пояска, которые поддер­живают хрусталик в подвешенном состоянии и соединяют его с рес­ничным телом (см. рис. 7).

Камеры глаза заполнены водянистой влагой—прозрачной бесцвет­ной жидкостью плотностью 1,005—1,007 с показателем преломления 1,33. Количество влаги у человека не превышает 0,2—0,5 мл. Выраба­тываемая цилиарным телом водянистая влага содержит соли, следы белка, аскорбиновую кислоту.

Хрусталик

Хрусталик (lens crystallina) развивается из эктодермы. Это исключительно эпителиальное образование. Он изолирован от осталь-

ных оболочек глаза капсулой, не содержит нервов, сосудов и других каких-либо мезоде-рмальных клеток. В связи с этим в хрусталике не могут возникать воспалительные процессы.

Рис. 12. Хрусталик.

у-экватор- 2-передний полюс; 3 - задний полюс;

4 - капсула; 5 - эпителий.

У взрослого человека хру­сталик представляет собой прозрачное,. слегка желтова­тое, сильно , преломляющее свет тело, имеющее форму двояковыпуклой линзы. По силе преломления хрусталик является второй средой (после роговицы) оптической систе­мы глаза. Его преломляющая сила в среднем 18,0 дптр. Рас-пп пожен хрусталик между ра-

дужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверхности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного . пояска (zonula ciliaris), которые другим своим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного тела.

Хрусталик состоит из хрусталиковых волокон, составляющих вещество хрусталика, и сумки-капсулы. Консистенция хрусталика в молодые годы мягкая. С возрастом увеличивается плотность централь­ной его части, поэтому принято выделять кору хрусталика и ядро хрусталика. В хрусталике различают экватор и два полюса — перед­ний и задний (рис. 12). Условно по экватору хрусталик делят на переднюю и заднюю поверхности. Линия, соединяющая передний и задний полюса, называется осью хрусталика. Диаметр хрусталика 9—10 мм. Переднезадний его размер 3,5 мм. Передняя поверхность хрусталика менее выпуклая, чем задняя.

Гистологически хрусталик состоит из капсулы, эпителия капсулы и волокон. Капсула хрусталика по экватору условно делится на переднюю и заднюю. Эпителий покрывает лишь внутреннюю поверхность передней капсулы, поэтому носит название эпителия передней"'сумки. Клетки его имеют шестиугольную форму. У экватора клетки приобре­тают вытянутую форму и "превращаются в хрусталиковое волокно. Образование волокон совершается в течение всей жизни, что приводит к увеличению объема хрусталика. Однако чрезмерного увеличения хрусталика не происходит, так как центральные, более старые волокна теряют воду, оплотневают, становятся уже и постепенно в их центре образуется компактное ядро. Это явление Склерозирования следует расценивать как физиологический процесс, который приводит лишь к уменьшению объема аккомодации ,(см. раздел «Аккомодация»), но практически не снижает прозрачности хрусталика.

Хрусталик вместе с ресничным пояском образует реснично-

хрустали.крвую диафрагму, которая делит полость

глаза на две неравные части: меньшую — переднюю и большую —

заднюю.

t 2—1106 33

Третье заметное место прикрепления стекловидного тела приходится на область диска зрительного нерва и по размерам соответствует примерно площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления наименее прочное из трех перечисленных. Существуют также места более слабого прикрепления стекловидного тела в области экватора

глазного яблока.

Большинство исследователей считают, что стекловидное тело особой пограничной оболочкой не обладает. Большая плотность переднего и заднего пограничных Слоев зависит от имеющихся здесь несколько более густо расположенных нитей остова стекловидного тела. При электронной микроскопии установлено, что стекловидное тело имеет фибриллярную структуру. Фибриллы имеют величину около 25 нм. Достаточно изучена топография г и а-лоидного, или клокетова, канала, через который в эмбриональном периоде от диска зрительного нерва к задней капсуле хрусталика проходит артерия стекловидного тела (a. hyaloidea). Ко времени рождения a. hyaloidea исчезает, а гиалоидный канал сохраня­ется в виде узкой трубочки. Канал имеет извилистый S-образный ход. В середине стекловидного тела гиалоидный канал поднимается кверху, а в заднем отделе имеет тенденцию располагаться горизонтально.

Водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело вместе с роговицей образуют преломляющие среды глаза, обеспечивающие отчетливое изображение на сетчатке. Заключенные в замкнутую со всех сторон капсулу глаза водянистая влага и стекловидное тело оказывают на гтрнки пппелеленное давление, поддерживают известную степень на-

Стекловидное тело

Стекловидное тело (corpus vitreum) является частью оптической системы глаза. Оно выполняет полость глазного яблока, за исключени­ем передней и задней камер глаза, и таким образом способствует сохранению его тургора и формы. По мнению ряда исследователей, стекловидное тело в известной степени обладает амортизирующими свойствами, поскольку его движения сначала являются равномерно ускоренными, а затем равномерно замедленными. Объем стекловидно­го тела взрослого человека 4 мл. Оно состоит из плотного остова и жидкости, причем на долю воды приходится около 99% всего состава стекловидного тела. Тем не менее вязкость стекловидного тела в несколько десятков раз выше вязкости воды. Вязкость стекловидного тела, являющегося гелеобразной средой, зависит от содержания в его остове особых белков — витрозина и муцина. С мукопротеидами связана гиалуроновая кислоТаТиграющая важную роль в поддержании тургора глаза. По химическому составу стекловидное тело очень сходно с камерной влагой, а также со спинномозговой жидкостью.

Для понимания особенностей строения стекловидного тела и патоло­гических изменений в нем необходимо иметь представление об этапах его развития. Первичное стекловидное тело является мезодермальным образованием и весьма далеко от окончательного своего вида — про­зрачного геля. Вторичное стекловидное тело состоит из мезодермы и эктодермы. В этот период начинает формироваться волокнистый остов стекловидного тела (из сетчатки и ресничного тела).

Сформированное стекловидное тело (третий период) остается постоянной средой глаза. При потере оно не регенерирует и замещается внутриглазной жидкостью.

Стекловидное тело прикрепляется к окружающим его отделам глаза в нескольких местах. Главное место прикрепления называют основой, или базисом, стекловидного тела (рис. 13). Основа

»ijj44»-icu5ji>ict ujooh кольцо, вы­ступающее несколько кпереди от зубчатого края. В области бази­са стекловидное тело прочно свя­зано с ресничным эпителием. Эта связь настолько прочна, что при отделении стекловидного те­ла от основы в изолированном ;: глазу вместе с ним отрываются эпителиальные части ресничных отростков, оставаясь прикре­пленными к стекловидному телу. Второе по прочности место при­крепления стекловидного тела — к задней капсуле хрусталика — называется гиалоидо-хр у с т а л и к о в о й связ­кой; она имеет важное клини­ческое значение.

пряжения, обусловливают тонус глаза, внутриглазное давление (tensio oculi).

ГЛАЗНИЦА

Глазница (orbita) — костное вместилище для глаза. Она име­ет форму четырехгранной пира­миды, обращенной своим осно­ванием кпереди и кнаружи, ве­ршиной — кзади и кнутри. Дли­на передней оси орбиты 4—5 см, высота в области входа 3,5 см, ширина 4 см (рис. 14).

В глазнице различают четыре стенки: внутреннюю, верхнюю, наружную, нижнюю. Внутренняя стен­ка самая сложная и тонкая. Ее образуют спереди слезная кость, примыкающая к лоб­ному отростку верхней че­люсти, орбитальная пластин­ка решетчатой кости, перед­няя часть клиновидной кости.

Рис. 14. Орбита.

1 — орбитальный отросток верхней челюсти; 2 — глазничная пластинка решетчатой кости; 3 — отвер­стие зрительного нерва; 4 — малое крыло клиновид­ной кости; 5 — орбитальный отросток лобной кости; 6 — верхняя глазничная щель; 7 — скуловая кость; 8— нижняя глазничная щель; 9 — большое крыло клиновидной кости; ;0—орбитальная поверхность верхней челюсти; 11 — слезная кость; 12 — ямка у слезного мешка; 13 — носовая кость.

При тупых травмах носа может нарушиться целостность пластинки решетчатой кости, что нередко приводит к орбитальной эмфи­земе.

На поверхности слезной кости имеется ямка для слезного мешка, которая находится между передним слезным гребешком в лобном отростке верхней челюсти и задним слезным гребешком слезной кости. От ямки начинается слезно-носовой костный канал, который открывается в нижнем носовом ходу. Внутренняя стенка отделяет орбиту от решетчатой пазухи. Между орбитальной пластинкой решетчатой кости и лобной костью находятся цередние и задние решетчатые отверстия, через которые из глазницы в" полость носа проходят одноименцые артерии, а из полости носа в орбиту проникают одноименные вены.

Верхнюю стенку орбиты составляют орбитальная часть лобной кости и малое крыло клиновидной кости. У верхневнутреннего угла орбиты в толще лобной кости находится лобная пазуха. На границе внутренней и средней трети верхнего орбитального края имеется супраорбитальное отверстие, или вырезка, — место выхода одноименных артерий и нерва. На 5 мм кзади от вырезки располагается костный блоковидный шип (trochlea), через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы. У наружного края верхней стенки есть ямка — вместилище для слезной железы. Наружную стенку составляют лобный отросток скуловой кости, скуловой отросток лобной кости, большое крыло клиновидной кости.

Нижняя стенка орбиты представлена верхней челюстью, скуловой костью и глазничным отростком небной кости. Она отделяет орбиту от челюстной пазухи. Таким образом, глазница с трех сторон контактиру­ет с пазухами носа, откуда нередко в нее распространяются патологиче­ские процессы.

На границе верхней и наружной стенок в глубине глазницы имеется верхняя глазничная щель. Она расположена между большим и малым крылом клиновидной кости. Через верхнюю глазничную щель проникают все глазодвигательные нервы, I ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазничная вена (v. ophthalmica superior).

В нижненаружном углу глазницы между большим крылом клиновидной кости и верхней челюстью располагается нижняя глазничная щель, соединяющая орбиту с крылонебной ямкой. Щель закрыта плотной (фиброзной перепонкой, включающей гладкие мышечные волокна; через нее проникает в орбиту нижнеорбитальный нерв и уходит нижнеглазничная вена. У вершины глазницы, в малом крыле основной кости, проходит кан ал зрительного нерва, который открывается в среднюю черепную ямку. Через этот канал уходит из орбиты зрительный нерв (п. opticus) и проникает в орбиту a. ophthalmica.

Край орбиты плотнее, чем ее стенки. Он несет защитную функцию. Изнутри орбиту выстилает надкостница, которая плотно сращена с костями только по краю ив глубине орбиты, поэтому при патологиче­ских состояниях легко отслаивается. Вход в орбиту закрывает тарзоорбитальная фасция, или septum orbitae. Она прикрепляется к

Рис. 15. Мышцы глаза. 1 — наружная прямая; 2 — внутренняя прямая; 3 — верх­няя прямая; 4 — верхняя ко­сая; 5—нижняя косая; 6 — нижняя прямая.

краям орбиты и хрящей век. К орбите следует относить лишь те образования, которые лежат позади septum orbitae. Слезный мешок лежит кпереди от фасции, поэтому он относится к экстраорбитальным образованиям. Фасция препятствует распространению воспалительных процессов, локализующихся в области век и слезного мешка. У краев орбиты т а р з о орбитальная фасция находится в тесной связи с тонкой соединительнотканной перепонкой, одевающей глазное яблоко, как сумкой (vagina bulbi, или тенонова капсула). Впереди эта сумка вплетается в субконъюнктивальную ткань. Она как бы делит орбиту на два отдела — передний и задний. В переднем располагаются глазное яблоко и окончание мышц, для которых фасция образует влагалище. В заднем отделе орбиты находятся зрительный нерв, мышцы, сосудисто-нервные образования и жировая клетчатка. Между фасцией глаза и глазным яблоком имеется капиллярная щель с межтканевой жидкостью, что позволяет глазному яблоку свободно вращаться, подобно шаровидному суставу.

В глазнице, помимо названных фасций, находится система соединительнотканных связок, которые удерживат глазное яблоко в подвешенном состоянии, как в гамаке.

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

К глазодвигательным мышцам относятся четыре прямые — верхняя, нижняя, наружная и внутренняя и две косые— верхняя и нижняя (рис.15). Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединенного с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед

расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают тенонову капсулу и прикрепляются к склере: внутренняя прямая мышца — на расстоянии 5,5 мм от роговицы, нижняя — 6,5 мм, наружная — 7 мм, верхняя — 8 мм. Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения. Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, а наружная — кнаружи. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается косо: височный конец отстоит от лимба дальше, чем носовой. Такое прикрепление обеспечивает поворот не только кверху и книзу, но одномоментно и кнутри. Следовательно, верхняя прямая мышца обеспечивает поворот глаза кверху и кнутри, нижняя прямая — книзу и кнутри. Верхняя косая мышца идет также от сухожильного кольца канала зрительного нерва, направляется затем кверху и кнутри, перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивает назад к глазному яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепляется позади экватора. Верхняя косая мышца при сокращении поворачивает глаз книзу и кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижневнутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца поворачивает глаз кверху и кнаружи.

Таким образом, поднимателями глаза являются верх­няя прямая и нижняя косая мышцы, о п у-скателями служат нижняя прямая и верхняя косая мышцы. Функцию абдукции выполняет наруж­ная прямая, верхняя и нижняя косые мышцы, функцию а д д у к ц и и—в нутрення я, верхняя и ниж­няя прямые мышцы глаза.

Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным, блоко-видным и отводящим нервами. Верхняя косая мышца иннервируется блоковидным нервом, наружная прямая получает иннервацию от отводящего нерва. Все остальные мышцы иннервирует глазодвига­тельный нерв. Сложные функциональные взаимоотношения глазных мышц имеют большое значение в ассоциированных движениях глаз.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕК

Веки (palpebrae) в виде подвижных заслонок прикрывают переднюю поверхность глазного яблока, защищая его тем самым от вредных внешних воздействий. Скользя по глазу при мигательных движениях, они равномерно распределяют слезу и поддерживают необходимую влажность роговой оболочки и конъюнктивы и, кроме того, смывают^с "поверхности глаза попавшие мелкие инородные тела и способствуют их удалению.

Обычное постоянное мигание во время бодрствования совершается рефлекторно. Оно происходит в ответ на раздражение многочисленных нервных окончаний при малейшем подсыхании эпителия роговицы. При яркой вспышке света, пребывании в атмосфере едких паров и газов, малейшем прикосновении к ресницам или внезапно появившейся угрозе повреждения также рефлекторно происходит плотное смыкание век.

Рис. 16. Вертикальный разрез через веки и йередний отдел глаза.

/ — лобная пазуха, 2 — мышца, поднимающая верх­нее веко; 3 — верхний конъюнктивальный свод; 4 — слезные железки конъюнктивы; 5 — конъюнктива верхнего века; 6 — конъюнктива нижнего века; 7 — нижний конъюнктивальный свод; 8 — волокна круго­вой мышцы глаза; 9 — мейбомиева железа нижнего века; 10 — сальная железа века; 11 — нижняя артери­альная дуга верхнего века; 12 — мейбомиева железа верхнего века; 13 — хрящ верхнего века; 14 — верх­няя артериальная дуга верхнего века; 15 ~ волокна орбитальной части круговой мышцы глаза; 16 — тарзоорбитальная фасция; 17 — кожа века.

Этот защитный рефлекс может вызываться при раздражении слизистой оболочки рта, употреблении острых, горьких или кислых пищевых про­дуктов, а также при вдыхании веществ, раздражающих слизистую оболочку носа. Плотное смыкание век во время сна предупреждает засорение глаз и препятствует высыханию роговой оболочки.

Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя глазную щель миндалевидной формы. Наружный угол глазной щели острый, внутренний притуплён подковообразным изгибом. Этот изгиб ограничивает пространство, называемое слезным озер ом, в котором находятся слезное, мясцо — небольшой бугорок розового цвета, а тотчас латеральнее его — полуду иная с к л а д к а^ утолщенной слизистой оболочки. Эти"образованюГявля-ются рудиментами третьего века.

Длина глазной щели у взрослых около_30_мм, ширина — от 8 до 1.5 мм. При спокойном взгляде прямо перед собой~верхнее веко~слепса~ прикрывает верхний сегмент роговицы, в то время как нижнее веко не доходит до лимба на 1—2 мм.

Форма и ширина глазных щелей обычно изменяются при различных эмоциональных состояниях (смех, гнев, страдание и т. д.), раздражении глаза ветром, сильным светом. Сужение и изменение формы глазной щели сопутствуют различным заболеваниям глазного яблока и его придаточных органов.

Свободные края век имеют толщину около 2 мм и при смыкании глазной щели плотно прилегают друг к другу. Веко имеет переднее, слегка сглаженное_Е£б_р_д_,_из которого растут ресницы, и заднее, более" острое ребро, обращенное и плотно прилегающее к глазному~1блоку. По всей длине века между передним и задним ребром имеется поло­ска ровной поверхности, которая называется интермарги-

H,.ajj_bja_H_M™fljB_o_£i£J_H_£_T_2_°_i^ (Р^ис- *⁶)- ~~ ' '

Кожа век очень тонкая и легко собирается в складки. Она имеет нежные пушковые волоски, саль­ные и потовые железы. Под­кожная клетчатка очень рыхлая и почти совершенно лишена

, жира. Этим объясняется ле­гкость возникновения отеков век

1 при ушибах, местных врспали-тельных процессах, заболевани­ях сердечно-сосудистой системы, почек и других общих заболева­ниях.

Рис. 17. Круговая мышца глаза.

1 — внутренняя спайка век; 2 — орбитальная часть,

4 — наружная спайка век; 3, 5 — пальпебральные

части.

При открытой глазной щели кожа верхнего века несколько ниже надбровной дуги втягива­ется вглубь прикрепляющимися к ней волокнами jv^njnjbijjaoflHH^-мающей,_вер,хнее_веко,. в резуль­тате чего здесь образуется

щ^0кая^еЁШал^^зхоашшае5^Щ1шая_скшд^.. Менее выраженная горизонтальная складка имеется на нижнем веке вдоль нижнего орбитального края. У пожилых людей дряблая и рыхло связанная с подлежащими тканями морщинистая кожа верхнего века в области наружного угла нередко свисает над глазной щелью в виде косой складки, придающей глазу характерный старческий вид.

Под кожей расположена к р у г о ^{в а} ям ы ш ц а в gjc, в которой различают _£_£j6jH_T^aji_b_HjMfo и паль гГё б {ГаТГьТГу" ю части (рис. 17). Волокна орбитальной части 1?а^ш1аюТс¥^ПгоЪн"ого^отростка верхши-челюсти, на внутренней стенке орбиты и, сделав полный круг вдоль края орбиты, прикрепляются у места своего начала. Волокна - пальпебральной части не имеют кругового направления и перекидыва­ются дугообщзно__между внутренней и наружной, связками век. Их сокращение вызывает смыкание глазной щели во время сна и при 'мигании. При зажмуривании происходит сокращение обеих частей мышцы.

Внутренняя связка? начавшись плотным пучком от лобного отростка верхней"ч^ё75ости~кпереди от переднего слезного гребешка, идет к внутреннему углу глазной щели, где раздваивается и вплетается_во.__ внутр^шще_концы хрящей обоихв^^с^адаще^щбл^нь^^^ ^вязкгГот внутреннего угла поворачивают назад и прикрепляются к ЗШШШ£Ш<^0МХ-1Шй§Шку• Таким образом, между передним и задним коленами внутренней связки век и слезной костью образуется фиброзное _jjpO£IBaHCTBO, в котором расположен слезный мешок.

Волокна пальпебральной части, которые начинаются ox_iaaiero_ ■^олена.связкии, перекинувшись через слезный мешок, прикрепляются к кости, называют с лцн о й мышцей, или мышцей JJ_o_pjH_ep а. Во время мигания эта мышца растягивает^ стенку™ слезного мешка, в котором создается вакуум, отсасывающий через слезные канальцы слезу из слезного озера.

Мышечные волокна, которые идут вдоль края век между корнями ресниц и выводными протоками мейбомиевых желез, составляют PJL£iLil-H.iLy_J^o. ^{м ы ш} Ц У> илд м ы ш ц у Р и о л а н а. При ее соответству!01цемПнЁ[таж?н^[нГзаднее ребро~в^кХТшотно~примыкает к. глазу. Орбикулярная мышца иннервируется_^лицевым_^1ервом, при параличе~~которого наблюдается лагофтальм Jlagoptalmus) — посто­янно открытый глаз из-за невозможности смыкания век.

Позади пальпебральной части орбикулярной мышцы находится плотная соединительная пластинка^ которая называется ^уэя^вдм_век___ iJanus)7x^TTHHe содержит хрящевых клеток. Хрящ служит остовом век и за счет своей небольшой выпуклости придает им соответствую­щую форму. По орбитальному краю хрящи обоих век соединяются с краем орбиты плотной тарзоорбитальной фаецией, которая служит топографической границей орбиты. Содержимым орбиты являются ткани, лежащие позади фасции.

В толще хряща перпендикулярно краю века заложены мшбймиевь1__ ж^лeды_₁_iшoдyJЛipJтациe_^cиpoвoй секрет. Выводные протоки их выходят точечными отверстиями в интермаргинальное пространство, где они правильным рядом располагаются вдоль заднего ребра века. У края века эти железы переплетаются волокнами упомянутой выше ресничной мышцы, которые участвуют в процессе выделения секрета мейбомиевых желез. Эта жировая смазка препятствует переливанию слезы через край века и направляет ее кнутри в слезное озеро. Она пре-дохраняет кожу от^маш^рлхцШт-ладщживает мелкие инородные тела и при закрытой .rqa3Hjjgjmgjttj^o3jiagT_ee; ^полную герметизацию7~~~

Тончайшая пленка этого жирового секрета прикрывает капиллярный слой слезы на поверхности роговицы,__задерЖйв*Яя ётТГТ1спарёТшёТ -Вдоль переднего ребра века B^^-^jr^fljjDj^T^T^r^eandujbi. На верхнем веке они обычно значительно длиннее, чем на нижнем, ихТюльше и по количеству. Около корня каждой ресницы располагаются сальные железки и видоизмененные потовые железы, выводные протоки которых открываются в волосяные мешочки ресниц.

Интермаргинальное пространство у внутреннего угла глазной щели вследствие изгиба медиального края век образует небольшие возвыше­ ния— ел е з н ы е .со_с_оч к и, на вершине которых небольшими

отверстиями зияют ел е з н ы е т о ч к и — начальная часть слезных канальцев.

По верхнему орбитальному краю к хрящу прикрепляется _м_ь1_шах_а«_ п о д н и M_a_mqu_ajEL__a_£_nj(_H ее век о,__ которая начинается от цадкостнииы орбиты в области зрительного отверстия. Эта мышца идет вдоль верхней стенки орбиты вперед и недалеко от верхнего края орбиты переходит в широкое сухожилие. -Це^ещше__волокна^ этого

сухожилия направляются к IШIlь^§xi&^ьцQMXШШLШШlЁ9ЙJ^ШB^} ^{и к} щже века. Волокна^Ее^аней^^асти^сухожилия прикрепляются^xpjujy^a волокна з^дней__части_^одходят " к конъюнктиве верхней переходной.-складки. Средняя часть является собственно окончанием""особой мышцы, состоящей из гладких волокон. Эта мышца находится у переднего конца леватора и тесно связана с ним, Такое стройное распре­деление сухожилий мышцы, поднимающей верхнее веко, обеспечивает одновременное поднимание всех частей века: кожи, хряща, конъгонкти-

вы верхней переходной складки. Две ножки мышцы, поднимающей

верхнее веко, ^^^ерьируются_глазодркг^тепшы}^шо^2йх^^?№яя_^^

чашъ_д^о£тхщдаяияхх1]ШШ1х_жшако^

параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз, в то

время как паралич глазодвигательного нерва приводит к полному

опущению века. Задняя поверхность века покрыта конъюнктивой,

плотно спаянной с хрящом.

СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ, ИЛИ СЛИЗИСТАЯ, ОБОЛОЧКА ГЛАЗА

Соединительной оболочкой, или к о н ъ юнктивой (conju-nctiva), щзываехся—тонкая—оболочка,—и^тгтипя^щдя^^заднюю по-верхносхЬ-ДёК_И-_.глазное яблоко вплоть .go__Bgr_ogimbj^ Собственно передний прозрачный эпителий роговицы вместе с подлежащей под ним передней пограничной пластинкой эмбриогенетически также относится к конъюнктиве. При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует замкнутую полость — конъюнктиваль-H_j^L^_e_HLo_j_— У^зкое щелевидное пространство между веками и глазом. Часть конъюнктивы, покрывающую заднюю поверхность век, называют к_о_н_^ло-Н-к-д-«-в-в й в е-1ц. часть, покрывающую перед­ний сегмент глазного яблока, — к_о н ъ. Ю-Н к т и в о й Г Д_а_з_-Hjw^^-^~§-H-o-JLa_j^u_iuui^e_p_bi₁_B той части, где конъюнктива век, образуя своды, переходит на глазное яблоко, ее называют

jc о н ъ ю н_к_т и в о й п ереходных скл a_n_o_Kj__jjjui сво­ дом. К конъюнктиве о^гйБсят^ГТакжёПрудимёнт третьего^вёка^""

"вертикальная ^кщлунная^складка, прикрывающая глазное яблоко у внутреннего угла глазнои""щёлиТи слезное jvigcno — образование, по строению близкое к коже.

Конъюдктъшааек ШIQДдшuфa^т^,eлд^JШЯJ[цgg^й_плacraнкoй■ Эпителий здесь многослойный, цилиндрический, с большим количеством бокало-виднь1хТлст"о1с7вь1дШяТо1цШ^лизь7При внешнем осмотре конъюнктива век представляется гладкой, бледно-розовой, блестящей оболочкой. Под ней при нормальном состоянии просвечиваются заложенные в толще хряща перпендикулярно ресничному краю века желтоватые столбики мейбомиевых желез. Лишь у наружного и внутреннего конца век покрывающая их слизистая оболочка выглядит слегка гиперемиро-ванной и бархатистой за счет сосочков. При патологических состояниях (раздражение или воспаление) сосочки гипертрофируются, эпителий становится более грубым, конъюнктива выглядит шероховатой, вы­зывая у больных ощущение засоренности или сухости в глазу.

Конъщвктива— прр>упд_Рит rvn^nnv рн-щ? связана с прилежащими тканями, а в сводах как бы несколько избыточна, чтобы не ограничи­вать глазное яблоко при его движениях. В этой части конъюнктивы эпителий из многослойного цилиндрического переходит в многослой-

_.ный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. СуВэпител'й"-" альная ткань здесь богата аденоидными элементами и скоплениями лимфоидных клеток — фолликулами. На раздражение или воспаление аденоидный слой конъюнктивы реагирует усиленной клеточной проли­ферацией и увеличением числа фолликулов. В конъюнктиве верхней переходной складки имеется большое количество слезных железок.

Нежная, рыхло связанная с эписклерой слизистая оболочка, покрывающая переднюю поверхность глазного яблока, выполняет "Функцию покровного чуШгвтуПВШТГи^ТштёПУ!ЯГ~Мвитт!СПойный пло-1^дй_эпитёлий этой части т^Ш>ШтШьГ5ёз~рёж^^ранЯ[ГггфёШШт~Ш.' роговую оболочку и, имея аналогичное строение, в нормальном состоянии иногда не ороговевает.

В конъюнктиве глазного яблока аденоидная ткань в незначительном количестве встречается только в периферических отделах, а в пери-лимбальном отделе полностью отсутствует.

Конъюнктива выполняет важные физиологические функции. Высокий уровень чувствительной иннервации обеспечивает защитную роль: при попадании мельчайшей соринки появляется чувство инородногсГтела, усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически удаляется из конъюнкти-вальной полости. Секрет конъюнктивальных желез, постоянно смачи­вая поверхность глазного яблока, выполняет_2оль_смязки, уменьшаю­щей трение при его движениях. Кроме того, этот секрет выполняет трофическу^о функцию роговой оболочки. ]Барьерная функция конъ­юнктивы осуществляется за счет обилия шш$оидньГх~~элёмеНТов в подслизистой оболочке аденоидной ткани.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

Слезные органы по выполняемой функции и анатомо-топографиче-скому расположению делятся на слезосекреторный и слезоотводящий аппараты (рис. 18). К секреторному аппарату относятся слезная железа и ряд добавочных мелких железок, рассеянных в сводах конъюнкти-вального мешка.

Слезная железа (glandula lacrimalis) располагается под верхненаружным краем орбиты в одноименной ямке. Плоским листком тарзоорбитальной фасции слезная железа разделяется на большую — орбитальную и меньшую — пальпебральную части.

Рис. 18. Слезные органы. 1 —■ глазное яблоко; 2 — верхний слез­ный каналец; 3 — слезный мешок; 4 — внутренняя спайка век; 5 — слезное мясцо; б — нижний слезный каналец; 7 — нижняя слезная точка; 8 — носослез-ный канал; р — отверстие носослезного канала; 10— челюстная пазуха; Л — на­ружная спайка век; 12 ~ пальпебральная часть слезной железы; S3 — тарзоорби-тальная фасция; 14 — орбитальная часть сле'зной железы.

Орбитальная часть железы, скрытая нависающим надглазничным краем лобной кости и погруженная в слезную ямку, недоступна для пальпации и прощупывается только при патологических изменениях — воспалении или опухолях. Пальпебральную часть можно видеть при вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и кнутри. В этом случае она выступает над глазным яблоком снаружи под конъюнкти­вой верхнего свода слегка бугристым образованием желтоватого цвета.

Выводные протоки орбитальной части железы проходят между дольками пальпебральной и вместе с ее протоками (общим числом, около 15—20) мельчайшими отверстиями открываются в наружной половине верхнего конъюнктивального свода. Кровоснабжается слезная железа слезной артерией, являющейся ветвью глазничной артерии. Иннервация слезной железы сложная: чувствительную иннервацию обеспечивает слезный нерв, исходящий из I ветви тройничного нерва, помимо этого, железа имеет парасимпатические и симпатические нервные волокна. Центр слезоотделения находится во взаимодействии с другими центрами и реагирует на сигналы, поступающие из разных рецепторных зон.

Слеза представляет собой прозрачную жидкость слабощелочной реакции плотностью 1,008. Химический состав слезы: воды 97,8%, солей 1,8%, остальную часть составляют белки, липиды, мукополиса-хариды и другие органические компоненты.

Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию. Слеза необходима для постоянного увлажнения роговицы, повышающего ее оптические свойства, и для механического вымывания попавшей в глаз пыли. Благодаря содержанию воды, солей, белковых и липидных фракций слеза выполняет важную для роговой оболочки трофическую функцию. Особое белковое вещество лизоцим обладает выраженным бактерицидным действием.

В нормальном состоянии для смачивания глазного яблока требуется незначительное количество слезы (0,4—1 мл за сутки), вырабатываемой конъюнктивальными добавочными слезными железами. Слезная желе­за вступает в действие лишь в особых случаях: при попадании в глаз частиц из окружающей среды, контакте с раздражающими газами, действии ослепляющего света, усиленном высыхании (у жаркого костра, на сильном ветру), раздражении слизистой оболочки рта или носа (например, горчицей, нашатырным спиртом и др.), сильной боли и эмоциональных состояниях (радость, горе). Слеза, поступающая из слезных желез, благодаря мигательным движениям век и силам капиллярного натяжения равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Узкая полоска слезы между задним ребром века и глазным яблоком называется слезным ручьем. Слеза собира­ется в углублении конъюнктивальной полости у внутреннего угла глазной щели -слезном оз'ере. Отсюда она отводится в по­лость носа через слезоотводящие пути, которые включают слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный канал.

Слезные точки (по одной на каждом веке) помещаются на вершинах возвышений — слезных сосочков, у медиального угла глазной щели по

заднему ребру интермаргинального пространства. Они обращены к глазному яблоку, плотно примыкая к нему в области слезного озера. Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена. Длина канальцев 8—10 мм. Горизонтальные части канальцев идут позади внутренней спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне. Слезный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10-^-12 мм и диа­метром. 3—4 мм. Он помещается в слезной ямке. Это костное углубление на стыке лобного отростка верхней челюсти со слезной костью спереди ограничено слезным передним гребешком, принадлежа­щим лобному отростку верхней челюсти, сзади — задним слезным гребешком слезной кости. Книзу ямка переходит в костный носослез-ный канал. Слезный мешок замурован в треугольном пространстве, образованном фасциями. Переднюю стенку этого фасциального ложа образует широкая пластинка внутренней связки век, ее передняя порция и глубокая фасция круговой мышцы век, заднюю — тарзоорбитальная фасция и задняя пластинка внутренней связки, а также часть круговой мышцы век, внутреннюю — надкостница слезной ямки. Эти анатомо-топографические особенности принимаются во внимание при опера­тивных вмешательствах на слезном мешке. Важным ориентиром является внутренняя связка век. Расположение патологических измене­ний выше и ниже связки имеет диагностическое значение. Так, опухолевидное выпячивание, воспалительная инфильтрация или фисту­ла, находящиеся под внутренней спайкой, обычно возникают при патологических состояниях, слезно го мешка. Аналогичные изменения, обнаруженные над связкой, скорее свидетельствуют о заболевании решетчатого лабиринта или лобной пазухи.

Слезной мешок книзу переходит в носослезный канал, открывающий­ся под нижней носовой раковиной. Длина его превосходит длину костного канала и колеблется от, 14 до 20 мм, ширина равна 2—2,5 мм. Слизистая оболочка мешка и канала выстлана цилиндрическим эпителием, который имеет бокаловидные клетки, продуцирующие слизь. Подслизистый слой богат аденоидной тканью. Наружные слои состоят из плотной фиброзной ткани, содержащей эластические волокна. Нижние отделы передней стенки мешка остаются наиболее бедными эластической тканью. Это — место наименьшего сопротивле­ния: именно здесь при дакриоциститах происходит растяжение и выпячивание стенки мешка, в этом месте целесообразно производить разрез при флегмонных дакриоциститах. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных каналов имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода, мешка в носослезный канал, у выхода-носослезного канала, чем объясняется столь частая локализация -стриктур и облитераций в указанных местах.

В механизме слезоотведения придают значение ряду факторов. Главным из них является активная присасывающая способность канальцев, в стенках которых заложены мышечные волокна. Помимо этого, играют роль сифонное действие слезоотводящей системы, давление на слезу сжатых век при замкнутой конъюнктивальной полости, капиллярные силы, присасывающее действие носового

Рис. 19. Картина нормаль­ного глазного дна. / — диск зрительного нерва; 2 — верхняя ветвь централь­ной вены сетчатки; 3 — верх­няя ветвь центральной арте­рии сетчатки; 4 — нижняя ветвь центральной артерии сетчатки; 5 — нижняя ветвь центральной вены сетчатки; 6 — желтое пятно; 7 — цент­ральная ямка желтого пятна.

дыхания, изменение просвета мешка при сокращении орбикулярной мышцы и др.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ЕГО ПРИДАТКОВ

Основным коллектором питания глаза и орбиты является глазнич­ная артерия (a. ophthalmica) — ветвь внутренней сонной артерии, Проникая в орбиту через канал зрительного нерва, глазничная артерия ложится между стволом зрительного нерва, наружной прямой мышцей, затем поворачивает кнутри, образует дугу, обходя зрительный нерв сверху, иногда снизу, и на внутренней стенке орбиты распадается на концевые ветви, которые, прободая тарзоорбитальную фасцию, выходят за пределы глазницы.

Кровоснабжение глазного яблока осуществляется следующими ветвями глазничной артерии: 1) центральной артерией сетчатки;

2. задними — длинными и короткими — ресничными артериями;

3. передними ресничными артериями — конечными ветвями мышечных артерий. „• ' •.

Отделившись от дуги глазничной артерии, центральная артерия сетчатки направляется вдоль зрительного нерва. На расстоянии 10—12 мм от глазного яблока она проникает через оболочки нерва в его толщу, где идет по его оси и входит в глаз в центре диска зрительного нерва. На диске артерия делится на две ветви — верхнюю и нижнюю, которые в свою очередь делятся на носовые и височные ветви (рис. 19).

Артерии, идущие в височную сторону, дугообразно огибают область желтого пятна. Крупные стволики центральной артерии сетчатки идут в слое нервных волокон. Мелкие веточки и капилляры разветвляются до наружного ретикулярного слоя. Центральная артерия, питающая

сетчатку, относится к системе концевых артерий, не дающих анастомо­зов к соседним ветвям.

Орбитальная часть зрительного нерва получает кровоснабжение из двух групп сосудов.

В задней половине зрительного нерва непосредственно от глазничной артерии ответвляется от 6 до 12 мелких сосудов, идущих через твердую мозговую оболочку нерва к мягкой его оболочке. Передняя группа сосудов состоит из нескольких ветвей, отходящих от центральной артерии сетчатки у места внедрения ее в нерв. Один из более крупных сосудов идет вместе с центральной артерией сетчатки к решетчатой пластинке.

На всем протяжении зрительного нерва мелкие артериальные ветвления широко анастомозируют между собой, что в значительной степени предупреждает развитие очагов размягчения на почве сосуди­стой непроходимости.

Задние короткие и длинные ресничные артерии отходят от ствола глазничной артерии и в заднем отделе глазного ябло­ка, в окружности зрительного нерва, через задние эмиссарии проникают в глаз (рис. 20). Задние короткие ресничные артерии (их бывает 6—12) формируют собственно сосудистую оболочку. Задние длинные реснич­ные артерии в виде двух стволов проходят в супрахориоидальном пространстве с носовой и височной сторон и направляются кпереди. В области передней поверхности ресничного тела каждая из артерий разделяется на две ветви, которые дугообразно загибаются и, сливаясь, образую^ большой артериальный круг радужной оболочки (рис. 21). В образовании большого круга принимают участие передние ресничные артерии, которые являются конечными ветвями мышечных артерий. Ветви большого артериального круга снабжают кровью ресничное тело с его отростками и радужную оболочку. В радужной оболочке ветви имеют радиальное направление до самого зрачкового края. Существующее мнение, что они образуют малый круг кровообращения радужки на границе ее ресничного и зрачкового лояса, не нашло подтверждения.

От передних и длинных задних ресничных артерий (еще до их слияния) отделяются возвратные веточки, которые направляются кзади и ана­стомозируют с ветвями коротких задних ресничных артерий. Таким образом, хориоидея получает кровь из задних коротких ресничных артерий, а радужная оболочка и ресничное тело — из передних и длинных задних ресничных артерий.

Разное кровообращение в переднем (радужка и ресничное тело) и в заднем (собственно сосудистая оболочка) отделах сосудистого тракта обусловливает изолированное их поражение (иридоциклиты, хориоиди-ты). В то же время наличие возвратных веточек не исключает возникновения заболевания всего сосудистого тракта одновременно (увеиты).

Следует подчеркнуть, что задние и передние ресничные артерии принимают участие в кровоснабжении не только сосудистого тракта, но и склеры. У заднего полюса глаза ветви задних ресничных артерий, анастомозируя между собой и с веточками центшльной артерии сетчатки, образуют венчик вокруг зрительного нерва, ветви которого

Рис. 20. Сосудистая система глаза (схема).

J — передняя ресничная артерия; 2 -- передняя ресничная вена; 3 ~ внутренняя прямая мышца; 4 — водоворотная вена; J— задняя длинная ресничная артерия; 6 — задняя короткая ресничная артерия

Рис. 21. Сосуды глазно­го яблока.

I — длинная ресничная ар-герия, 2 — водоворотные ве­ны, 3 — большой круг крово­обращения радужки; 4 — ко­роткие задние ресничные артерии; j — передние рес­ничные артерии; 6 — реснич­ные нервы.

питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва и склеру вокруг него.

Мышечные артерии проникают внутрь мышц. После прикрепления прямых мышц к склере сосуды покидают мышцы и в виде передних рес­ничных артерий у лимба проходят внутрь глаза, где принимают участие в образовании большого круга кровоснабжения радужки.

Передние ресничные артерии дают сосуды к лимбу, эписклере и конъюнктиве вокруг лимба. Лимбальные сосуды образуют краевую петлистую сеть из двух слоев — поверхностного и глубокого. Поверхностный слой кровоснабжает эписклеру и конъюнктиву, глубо­кий питает склеру. И та, и другая сеть принимает участие в питании соответствующих слоев роговицы.

К внеглазным артериям, не участвующим в кровоснабжении глазного яблока, относятся конечные ветви глазничной артерии: надблоковая артерия и артерия спинки носа, а также слезная, надглазничная артерии, передние и задние решетчатые артерии.

Надблоковая артерия идет вместе с блоковым нервом, выходит на кожу лба и кровоснабжает медиальные отделы кожи и мышцы лба. Ее ветви анастомозируют с ветвями одноименной артерии противопо­ложной стороны. Артерия спинки носа, выходя из орбиты, залегает под внутренней спайкой век, отдает ветвь слезному мешку и спинке носа. Здесь она соединяется с a. angularis, образуя анастомоз между си­стемами внутренней и наружной сонных артерий.

Надглазничная артерия проходит под крышей орбиты над мышцей, поднимающей верхнее веко, огибает надглазничный край в области надглазничной вырезки, направляется к коже лба и отдает веточки к круговой мышце.

Слезная артерия отходит от начальной дуги глазничной артерии, проходит между наружной и верхней прямыми мышцами глаза, кровоснабжает слезную железу и отдает веточки к наружным отделам верхнего и нижнего века. К внутренним отделам верхнего и нижнего ве­ка кровь приносят ветви решетчатой артерии.

Таким образом, веки кровоснабжаются с височной стороны веточками, идущими от слезной артерии, а с носовой — от решетчатой. Идя навстречу друг другу вдоль свободных краев век, они образуют подкожные артериальные дуги. Богата кровеносными сосудами конъюнктива. От артериальных дуг верхнего и нижнего века отходят веточки, кровоснабжающие конъюнктиву век и переходных складок, которые далее переходят на конъюнктиву глазного яблока и образуют ее поверхностные сосуды. Перилимбальная часть конъюнктивы склеры снабжается кровью из передних ресничнвгх артерий, являющихся продолжением мышечных сосудов. Из этой же системы образуется густая сеть капилляров, расположенных в эписклере вокруг рогови­цы, — краевая петлистая сеть, питающая роговицу.

Венозное кровообращение осуществляется двумя глазнич­ными венами — v. ophthalmica superior и v. ophthalmica inferior (рис. 22).

Из радужки и ресничного тела венозная кровь оттекает в основном в передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно

Рис. 22. Вены орбиты. / — пещеристая пазуха; ? — верхняя глазничная вена; 3 — слезная вена; 4 — носо-лобная вена; 5 — угловая вена; 6 — челюстная пазуха; 7 — нижнелицевая вена; 8 — кры-лонебное сплетение.

сосудистой оболочки осуществляется через водоворотные вены. Образуя причудливую систему, водоворотные вены заканчи­ваются основными стволами, которые покидают глаз через косые склеральные каналы позади экватора по бокам вертикального меридиа­на. Водоворотных вен четыре, иногда их число достигает шести (см. рис. 21). Верхняя глазничная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних ресничных, эписклеральных вен и двух верхних водоворотных вен. Через угловую вену верхняя глазничная вена анастомозирует с кожными венами лица, покидает орбиту через верхнюю глазничную щель и несет кровь в полость черепа, в венозную пещеристую пазуху (см. рис. 22). Нижняя глазничная вена складывается из двух нижних водоворотных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя глазничная вена соединяется с верхней глазничной в один ствол. В ря­де случаев она выходит через нижнюю глазничную щель и впадает в глубокую вену лица (v. facialis profunda). Вены глазницы не имеют клапанов. Отсутствие клапанов при наличии анастомозов между венами орбиты и лица, пазух носа и крылонебной ямки создают условия для оттока крови в трех направлениях: в пещеристую пазуху, в крылонебную ямку и к венам лица. Это создает возможность распространения инфекции с кожи лица, из пазух носа в глазницу и пе­щеристую пазуху.

Лимфатические сосуды расположены под кожей век и под конъюнктивой. От верхнего века лимфа оттекает к предушному лимфатическому узлу, а от нижнего — к подчелюстному. При воспалительных процессах век соответствующие регионарные лимфа­тические узлы припухают и стяновятся болезненными.

НЕРВЫ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляется I ветвью тройничного нерва — глазным нервом (п. oph-thalmicus), который входит в орбиту через верхнюю глазнич-

Рис. 23. Чувствительные нервы глаза и его придатков.

1 — тройничный нерв; 2 — глазничный нерв; 3 — слезный нерв; 4 — лобный нерв; 5 — носоресничный

нерв; 6~ зрительный нерв.

Рис. 24. Ресничный узел.

а — глазничная артерия; б — ресничный узел; в — ресничные нервы.

ную щель и разделяется на три ветви — слезную, носо-ресничную и лобную (рис. 23). Слезный нерв иннер-вирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу наружного угла верхнего века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, три — четыре длинные ресничные веточки к глазному яблоку и направляется в полость носа. Длинные ресничные нервы в количестве трех — четырех подходят к заднему отделу глазного яблока, где прободают склеру. В супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу, обеспечивая ее центральные части чувствительной иннервацией. Лобный нерв разделяется на две веточки — надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервируют среднюю и внутреннюю часть кожи верхнего века. Ресничный, или цилиарный, узел (gangl. ciliare) является периферическим нервным ганглием. Он расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10—12 мм от заднего полюса глаза. Иногда наблюдаются три — четыре узла, располагающихся вокруг зрительного нерва (рис. 24).

В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носо-ресничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва и симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят четыре — шесть коротких ресничных нервов, которые проникают в глазное яблоко через задний отдел склеры

и снабжают ткани глаза чувствительными парасимпатическими и си­мпатическими волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце, расширяющей зрачок.

К двигательным нервам относятся п. oculomotorius, п. trochlearis, п. abducens, n. facialis.

Как уже говорилось, глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышцы глаза, кроме наружной прямой, нижнюю косую мышцу, мышцу, поднимающую верхнее веко, сфинктер зрачка и рес­ничную мышцу. Блоковидный нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, отводящий нерв — наружную прямую мышцу. Круговая мышца глаза иннервируется веточкой лицевого нерва.