2. Рентгеноанатомия легких.

Рентгеноанатомия легких изучается по обзорным снимкам (рис. 19 и 20), но сначала оценивается состояние костей, образующих каркас грудной клетки, и тех мягкотканевых структур, изображение котрых обычно присутствует на рентгенограммах.

8

1

2

3

9

10

4

5

11

6

12

7

Рис. 19. Схема переднего обзорного снимка легких. 1 - край грудиноключичнососцевидной мышцы, 2 – лопатка, 3 – тень кожной складки над ключицей, 4 – трахея, 5 – корень правого легкого, 6 – край большой грудной мышцы, 7 – нижний контур молочной железы, 8 – правый купол диафрагмы, 9 – первое ребро, 10 – задние отрезки ребер, 11 – передние отрезки ребер, 12 – левый купол диафрагмы, 13 – правый боковой синус.

Рис.20. Схема бокового обзорного снимка правого легкого. 1 – край лопатки, 2 – начало нисходящей части аорты, 3 – задняя поверхность правого легкого, 4 - задняя поверхность левого легкого, 5 – тела ребер левой стороны, 6 – тела позвонков, 7 – задний отдел реберно-диафрагмального синуса, 8 – трахея, 9 – корень легкого, 10 – среднедолевая артерия, 11 – передний отдел реберно-диафрагмального синуса, нижняя полая вена.

Костно-мышечный каркас. На снимке нормальной жесткости в прямой проекции должны быть четко видны первые 3-4 позвонка, на боковом – все позвонки. У женщин из мягких тканей всегда видны молочные железы, которые в прямой проекции дают симметричные слабоинтенсивные затенения в наддиафрагмальных легочных полях с выпуклым нижним контуром. В боковой проекции они проецируются впереди нижней трети грудины, давая более интенсивные тени. Иногда в прямой проекции, обычно у женщин астенической конституции, видны тени сосков в виде округлых крупноочаговых (8-10 мм) теней на уровне передних отрезков 4-5 ребер. У мужчин с развитой мускулатурой видны тени больших грудных мышц в виде слабоинтенсивных затенений в средне-наружных отделах лёгочных полей с косо идущей нижней границей. Тени выходят за пределы грудной клетки, нарастая по интенсивности. В области верхушек легких, параллельно позвоночнику, нередко видны тени грудинно-ключично-сосцевидных мышц в виде вертикально идущих лентовидных затенений с четким наружным контуром. Параллельно верхнему краю ключиц иногда видны слабоинтенсиные линейные тени, отражающие кожную складку, перекидывающуюся через лючицы.

Оценка костного остова начинается с позвоночника. В прямой проекции он должен иметь прямолинейное направление, в боковой проекции верхнем отделе должен быть выражен умеренный кифоз. Ключицы тоже должны располагаться симметрично, что оценивается по грудинным концам. Асимметричное расположение ключиц наблюдается при сколиозе, но при прямолинейном позвоночнике говорит или о неправильной установке больного, или об уменьшении (увеличении) одного легкого. Задние ребра (они более узкие и более интенсивные, выпуклостью вверх), должны идти косо – сверху вниз от позвоночника, межреберные промежутки должны быть симметричными. Передние ребра (более широкие, менее интенсивные, выпуклостью вниз) оканчиваются свободно, не доходя до грудины, так как хрящевые отделыы ребёр на рентгенограмме не визуализируются. По мере старения организма хрящевые отрезки рёбер начинает петрифицироваться, и этот процесс начинается с первых рёбер. Грудина в прямой проекции не видна, в боковой проекции отграничивает легочное поле спереди и должна быть прямолинейной. Лопатки должны проецироваться у верхнебоковых краев грудной клетки.

Рассматривая кости грудной клетки необходимо обращать внимание на форму, размер, структуру и контуры костей, дабы не пропустить патологию самой костной ткани.

О

Рис. 21. Проекция долей легких на правой боковой рентгенограмме. 1 – горизонтальная (малая) междолевая борозда, 2 – косая (главная) междолевая борозда.

1

2

писание легких начинается с оценки формы и размеров легочных полей. Легкие имеют конусовидную форму, поэтому наружные края лёгочных полей суживаются кверху. Вертикальный размер легких определяется по уровню стояния диафрагмы по срединоключичной линии, которая проводится от места пересечения наружного края первого ребра с ключицей до диафрагмы. При нормальных размерах лёгких справа точка пересечения этой линии с диафрагмой находится на уровне переднего отрезка 6-го ребра, слева - на 1–1,5 см. ниже. У детей высота легких меньше, и до 2-3 лет диафрагма обычно находится на уровне переднего отрезка 4 ребра. Для удобства лоци рования патологического очага по снимку в прямой проекции лёгочное поле в прямой проекции делят на 4 поля: верхушка – лёгочное поле от заднего края 1-го ребра до ключицы; верхнее или подключичное поле – от уровня ключицы до горизонтали, проведенной через передние отрезки вторых ребер; среднее поле – от горизонтали, проведенной через передние отрезки вторых рёбер до горизонтали, проведенной через передние отрезки четвертых ребер; нижнее или наддиафрагмальное поле – от горизонтали, проведенной через передние отрезки четвертых рёбер до диафрагмы.

При наличии бокового снимка локализация патологического очага определяется по долям или по сегментам. Доли в боковой проекции разделяют следующим образом (рис. 21): проводится прямая линия от наивысшей точки купола диафрагмы через центр корня лёгкого до пересечения с позвоночником – это будет проекция главной междолевой борозды. Сзади этой линии будет нижняя доля, кпереди - слева верхняя доля, справа – верхняя и средняя. Для разграничения последних на правом боковом снимке проводится горизонтальная линия от центра корня до грудины – это будет проекция добавочной борозды, кверху от которой будет верхняя доля, а книзу – средняя.

Далее оценивается прозрачность легочных полей. для этого в прямой проекции сравнивается прозрачность симметричных участков легочных полей, которая должна быть одинаковой. На боковом снимке симметричными по прозрачности будут верхнее ретростернальное и нижнее ретрокардиальное пространства – они самые светлые на боковом снимке, и верхнее ретротрахеальное и нижнее ретростернальное – они всегда затенены, что объясняется наложением теней грудных мышц вверху и проекцией тени сердца внизу. В случае выявления нарушения пневматизации дается его определение – затенение или патологическое просветление, которое сразу и описывается (характеристики описания см. ниже, в пункте 4).

Далее описывается состояние корней лёгких и легочного рисунка. Тени корней легких на рентгенограмме есть отражение долевых и части сегментраных лёгочных артерий. Располагаются корни на уровне передних концов 2 – 4 рёбер в медиальных зонах лёгких под небольшим углом к срединной линии, открытым книзу, причем левый корень расположен обычно несколько выше правого. В корне выделяют головку корня – разветвлённая часть корня, тело, которое справа отражает промежуточную, а слева нижнедолевую артерию, и хвост корня – сегментарные и субсегментарные артерии нижних долей. Поперечник корня измеряют под головкой, на уровне тела, и справа он равен 8-10 мм у детей и 15–17 мм у взрослых, у левого он несколько больше. Тень корня должна быть средней интенсивности (то есть одинакова по интенсивностью с тенью заднего ребра), неоднородной (то есть структурной); наружный контур правого корня четкий, прямой или вогнутый, контур левого корня обычно менее ровный.

Легочный рисунок на рентгенограмме есть отражение артериальных (преимущественно) и венозных сосудистых стволов более мелкого калибра. Они имеют строго радиальное направление от корня, постепенно суживаются, исчезая в наружных зонах лёгочных полей, не доходя до края легочного поля 2-3 см. Интенсивность теней сосудов в норме малая, контуры сосудов четкие, в нижних полях количество и диаметр сосудов явно преобладает над верхними полями. Имеется асимметрия в числе элементов легочного рисунка: в нижних полях их больше справа, в верхних полях – слева. В средних полях число элементов лёгочного рисунка примерно одинаково.

Диафрагма должна иметь куполообразную форму, чёткий и ровный контур. Положение ее оценивается при определении границ легких. Реберно-диафрагмальные синусы (боковой на прямом снимке, передний и задний – на боковом) должны быть свободными, то есть прозрачными, вершина синуса (она смотрит вниз) должна быть острой, но у детей может быть и закругленной. На снимке синус это часть нижнего легочного поля, отграниченная грудной стенкой, скатом диафрагмы и горизонтальной линией, проведенной через купол диафргамы. Задний синус самый глубокий, передний самый мелкий.

Срединная тень в основном представлена сердцем и магистральными сосудами: вверху верхней полой веной и аортой, внизу – сердцем. Верхняя часть срединной тени всегда уже нижней, одна треть поперечника тени сердца располагается справа от срединной линии тела, а две трети - слева (срединная линия тела проводится по середине позвоночного столба, то есть по основаниям остистых отростков). Такое положение сердца называется срединным. Оценка положения органов средостения является важным моментом, так как смещение тени сердца вправо или влево обычно свидетельствует об уменьшении или увеличении одного лёгкого.

На боковом снимке, помимо оценки прозрачности легочного поля (не нужно забывать, что одно легочное поле на боковом снимке является суммарным отображением двух лёгких) и состояния синусов, обращается внимание и на трахею, которая хорошо видна в верхнем отделе легочного поля в виде широкой линейной полосы просветления с ровными прямолинейными контурами, заканчивающейся нередко кольцевидным просветлением, обусловленным бифуркацией трахеи. Чуть ниже и кпереди от этого просветления видна суммарная тень корней легких с отходящими от нее тенями сосудов. Нижняя граница легочного поля, отграниченная куполами диафрагмы, всегда выпуклая, причем на правом боковом снимке выше расположен правый купол диафрагмы, а на левом боковом – левый.

Порядок интерпретации второго этапа при описании рентгенограммы лёгких:

а) состояние мягких тканей и костного остова грудной клетки;

б) состояние лёгких: форма и размер, прозрачность лёгочных полей (выявление симптомов затенения или патологического просветления),

в) состояние корней лёгких,

г) состояние лёгочного рисунка,

д) состояние диафрагмы и синусов;

е) состояние срединной тени.