Травмы мочевого пузыря

Причиной повреждений мочевого пузыря в 80% случаев является закрытая травма. Мочевой пузырь расположен в тазу, защищающем орган от травм. Повреждения мочевого пузыря можно получить при переломах костей таза в результате автомобильной аварии, падения, удара или бытовой травмы. При переломе костей таза мочевой пузырь повреждается отломками костей или от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза. Повреждение, как правило, вызывает ушиб или разрыв мочевого пузыря. Зачастую повреждения мочевого пузыря сочетаются с травмами мочеиспускательного канала. Повреждения мочевого пузыря в совокупности с переломами таза вызывают внутреннее кровотечение.

Основными признаками закрытой травмы мочевого пузыря являются:

• боль внизу живота, распространяющаяся по всему животу или в промежность,

• неспособность опорожнять мочевой пузырь,

• кровотечение, кровь в моче,

• вздутие живота.

• Для подтверждения диагноза врач использует следующие методы обследования: катетеризация мочевого пузыря, экскреторную урография.

Отрытые повреждения мочевого пузыря бывают следствием огнестрельных, колотых или резаных ранений. Обычно такие повреждения сопровождаются травмами соседних органов. Симптомы открытых травм во многом схожи с симптомами закрытых повреждений. Открытые травмы опаснее и протекают сложнее в связи с повреждениями соседних органов и занесенными инфекциями. При открытой травме у пострадавшего сразу возникают следующие признаки повреждения: шок, боль внизу живота, кровь в моче, частые позывы на мочеиспускание, выделение мочи из раны.

Первая помощь при ушибе мочевого пузыря

- Уложить пациента на спину;

- положить пузырь со льдом на низ живота;

- вызвать врача;

- следить за АД, общим состоянием, пульсом, цве­том мочи.

Лечение повреждений мочевого пузыря только оперативное. При внутрибрюшинных разрывах во время лапаротомии ушивается рана мочевого пузыря, санируется, а при необходимости и дренируется брюшная полость, а моча из пузыря отводится путем наложения эпицистостомы. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря производится цистостомия, и рана пузыря ушивается кетгутовыми швами.

Травмы мочеиспускательного канала

Травмы уретры (мочеиспускательного канала) у мужчин происходят гораздо чаще, чем у женщин. Это объясняется анатомическим строением органа: у женщин мочеиспускательный канал составляет 2 см. в длину, у мужчин в среднем достигает 23 см.

Причиной закрытой травмы уретры может стать травма промежности, перелом полового члена или инструментальное обследование. При этом может произойти полный или частичный разрыв мочеиспускательного канала без нарушения наружных покровов. Полный разрыв уретры приводит к тому, что при мочеиспускании моча проникает в ткани соседних органов, вызывая значительные осложнения.

Разрывы и повреждения уретры сопровождаются появлением ее сужения или стриктуры.

При закрытых травмах уретры возникают следующие симптомы:

- выделение крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания

- задержка мочеиспускания

- гематома промежности.

Разрыв уретры может вызвать у пострадавшего тяжелый болевой шок. Кожа мошонки и промежности при повреждениях может обретать сине-багровый цвет, появляется сильный отек, резкие боли. При полном разрыве уретры выделение крови не происходит.

Причиной открытых повреждений уретры являются колотые, резаные раны, а также огнестрельные ранения.

При неглубоких повреждениях кровотечение из раны может не нарушать мочеиспускания, боль при этом незначительна, рана обычно скоро заживает.

При более глубоких ранениях могут быть одновременно повреждены половой член, мочевой пузырь и прямая кишка. Мочеиспускание нарушается, попавшая в рану моча вызывает нагноение. Сильное кровотечение приводит к образованию гематом.

Первая помощь при травме уретры и промежности

- Уложить пациента;

- промыть промежность раствором антисептика (фурацилином);

- наложить асептическую повязку;

- приложить холод в области промежности;

- срочно госпитализировать.

Примечание. При травме уретры нельзя без осмот­ра врача самостоятельно проводить катетеризацию мо­чевого пузыря.

При повреждении уретры больным необходимо производить оперативное вмешательство. Оно может заключаться только в наложении эпицистостомы и дренировании урогематомы (при тяжелом общем состоянии больного или отсутствии опытного хирурга) или же преследовать цель не только отведения мочи, но и восстановления целости уретры.

Пиелит. Пиелитом называют воспаление почечной лоханки. Он может носить как острый, так и хронический характер. Наблюдается одностороннее и двустороннее поражение лоханок. При пиелите воспалительный процесс может перейти на мочевой пузырь (пиелоцистит).

Клиническая картина. Острый пиелит начинается внезапно с болей в поясничной области и повышения температу­ры до 39—40°С, сопровождающихся ознобом, иногда рвотой и вздутием живота. При пальпации определяются значительное увеличение почки, ее болезненность, положительный симптом Пастернацкого (болезненность при легком поколачивании по поясничной области). Повышается относительная плотность мочи. В моче появляются белок, небольшое количество эритро­цитов и значительное количество лейкоцитов (иногда покрывают все поле зрения). Изменения крови характерны для острой вос­палительной реакции. Болезнь может принять хроническое тече­ние. При этом больные жалуются на ноющие боли в поясничной области, субфебрильную температуру. В моче определяются сле­ды белка и единичные лейкоциты.

Лечение. При остром пиелите необходимо увеличить диурез (вымывание микробов и их токсинов). С этой целью суточное количество жидкости повышают до 3 л. Антибиотики назначают с учетом чувствительности микроорганизмов. Внутривенно вво­дят 5—10 мл 40% раствора уротропина. Применяют отвар мед­вежьего ушка или рылец кукурузы. Больной должен придержи­ваться молочно-овощной диеты.

При хроническом процессе тактика лечения аналогичная, но дополнительно можно производить промывание почечных лоха­нок антисептическими растворами один раз в 3—4 дня. Из анти­септиков чаще применяют 3% раствор борной кислоты или рас­твор оксицианистой ртути 1:5000 в количестве 4—5 мл.

Пиелонефрит — это одновременное воспалительное пораже­ние лоханки и самой почечной паренхимы. Пути заноса инфекции аналогичны таковым при пиелите.

Клиническая картина. При остром пиелонефрите об­щее состояние больного крайне тяжелое. Заболевание протекает по типу сепсиса. На первый план выступают явления выражен­ной интоксикации: высокая температура, озноб, сухой язык, жаж­да, икота. Резко положителен симптом Пастернацкого. Количе­ство мочи уменьшается. Моча имеет низкую относительную плотность и содержит значительное количество белка и лейкоци­тов. Соответствующие сдвиги происходят и в крови.

При хроническом процессе клиническая картина носит стер­тый характер. Артериальное давление повышается.

Лечение то же, что и при пиелите.

Пионефроз. Этим термином обозначают скопление гнойного содержимого в почечной паренхиме и лоханке с вторичной атро­фией почечной ткани. Заболевание развивается вследствие пие­лита, туберкулеза почек и др. Пионефроз может быть закрытым, когда гнойная полость не соединяется с лоханкой, чашечками и мочеточником, и открытым, когда имеется это соединение.

Клиническая картина. Больные жалуются на тупые боли в поясничной области, недомогание, сухость во рту. При закрытой форме могут наблюдаться повышение температуры, лейкоцитоз. В моче отмечаются минимальные изменения. При открытой форме обычно высокого подъема температуры не наблюдается, лейкоцитоз умеренный, в моче появляется большое количество белка и лейкоцитов. Симптом Пастернацкого положи­тельный как в том, так и в другом случае.

Лечение. При поражении одной почки ее удаляют (н е ф рэ кто ми я). При двустороннем поражении почек производят нефростомию — вскрытие гнойной полости с введением в нее дренажа. Прогноз при двустороннем поражении почек плохой.

Гидронефроз. При этом заболевании происходит полное или частичное растяжение лоханки и чашечек вследствие затрудне­ния оттока мочи из почки. Причиной нарушения оттока могут быть перегибы мочеточников, сдавление их опухолью или доба­вочным сосудом, обтурация камнем и т. д. Почечная паренхима, как правило, сильно растянута и атрофирована. Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным. Может наблюдаться двустороннее поражение почек. Клиническая картина. Больные жалуются на ноющие боли в поясничной области. При перемежающемся гидронефрозе боли могут стихать и вновь появляться. Пальпаторно можно определить увеличенную почку, достигающую иногда размеров головки ребенка. При присоединении инфекции возникает кли­ническая картина пионефроза. Для уточнения диагноза приме­няют внутривенную и восходящую пиелографию.

Лечение состоит в устранении причины, приводящей к гид­ронефрозу. В случае полного отсутствия функции гидронефротической почки вследствие атрофии ее паренхимы прибегают к удалению почки. Предварительно необходимо убедиться в хо­рошей функции другой почки.

Почечнокаменная болезнь. Заболевание встречается часто. Характеризуется образованием камней в почечных чашечках и лоханках. Мужчины более предрасположены к почечнокаменной болезни. Средний возраст 20—40 лет. Определенную роль играет наследственность. Предрасполагающими факторами являются инфекция в мочевых путях, травма, диатез. Центром, вокруг которого обра­зуются камни, служат эпителий, бактерии, инородные тела. Ве­личина камней различна — от песчинки до нескольких сантимет­ров в диаметре. Иногда камень занимает весь просвет лоханки и чашечек и представляет собой единый конгломерат с отрост­ками (коралловидный камень). Камни могут быть единичные и множественные. По химическому составу они являются мочекислыми солями — уратами, фосфатами, оксалатами, карбоната­ми. Цвет и величина их зависят от химического состава. Дли­тельное нахождение камней в почке может привести к атрофии почечной паренхимы или присоединению инфекции. При заку­порке камнем мочеточника развивается гидронефроз, при инфек­ции — пионефроз.

Клиническая картина. В течение нескольких лет мо­жет не наблюдаться никаких клинических признаков. При ти­пичной клинической картине больной предъявляет жалобы на коликообразные боли в поясничной области – «почечная колика». Почечная колика – это приступ сильных болей в поясничной области. Если камень находится в нижних отделах мочеточника, боль может возникать внизу живота и отдавать в паховую область. Боль возникает внезапно, среди полного здоровья, в любое время суток. Изменение положения тела не сказывается на силе болевых ощущений. Пациенты обычно беспокойны, постоянно двигаются, пытаясь найти положение тела, в котором меньше болит. Иногда возникает тошнота и рвота. Часто бывает учащенное мочеиспускание малыми порциями мочи. Во время приступа и после него кровь в моче видна глазом (гематурия) или обнаруживается микро­скопически (микрогематурия). При присоединении инфекции в моче появляется гной (пиурия). В ряде случаев может насту­пить рефлекторная анурия.

Для подтверждения диагноза производят обзорный рентге­новский симок почек или пиелографию.

Первая помощь при почечной колике

- Уложить пациента на спину;

- подложить теплую грелку под поясницу;

- дать выпить спазмалитики;

- вызвать врача или транспортировать пациента в стационар.

Лечение. В начальных стадиях с целью предупреждения роста и образования новых камней назначают диету. При щаве­левокислых камнях запрещают все виды ягод и продукты, содер­жащие щавелевую кислоту (щавель, помидоры, шпинат, цикорий, какао). При мочекислых камнях больной должен избегать при­ема мясных продуктов, сыров, при фосфатных — молока, овощей, яблок, груш.

Для снятия приступа почечной колики на область поясницы кладут грелки или помещают больного в ванну с горячей водой. Подкожно вводят промедол и атропин. Назначают обильное питье и мочегонные средства: медвежьи ушки, шиповник. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики. При сильных при­ступах болей, когда указанные мероприятия не эффективны, можно произвести блокаду семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин.

При часто повторяющихся приступах почечной колики и ма­лой эффективности консервативных мероприятий показано опе­ративное лечение: удаление камня из лоханки (пиелолитотомия), почки (нефролитотомия), мочеточника (уретеролитотомия). При наличии коралловидного камня и полном выключении функции почку удаляют (нефрэктомия). Удаление камней не гарантирует от того, что они появятся вновь. Для предупреждения нового камнеобразования применяют все перечисленные выше профи­лактические мероприятия (диета, санаторно-курортное лечение).

Заболевания и повреждения органов мочевыделительной системы 2.

Опухоли почек

Доброкачественные опухоли почек встречаются редко (аде­номы, фибромы, липомы) и в большинстве случаев клинически не проявляются. Из злокачественных опухолей чаще встречаются саркома и гипернефроидный рак.

Саркома почки. Развивается чаще в молодом возрасте. Опу­холь состоит из саркоматозных тканей с включением мышечной, хрящевой и нервной ткани. Учитывая смешанный состав опухо­ли, ее иногда называют эмбриональной.

Клиническая картина. У детей заболевание довольно долго протекает бессимптомно. Впоследствии, когда опухоль до­стигает больших размеров, при внешнем осмотре обнаруживает­ся асимметрия брюшной стенки и поясничной области. При пальпации определяется большая опухоль, верхним полюсом ухо­дящая в подреберье, а нижним спускающаяся в таз. Опухоль имеет туго-эластическую консистенцию, иногда дает ложную флюктуацию, как правило, боли не вызывает. Гематурия не на­блюдается.

Лечение оперативное — удаление почки. Прогноз плохой — часты рецидивы, метастазы. Рентгено- и радиотерапия дают не­значительные результаты. Из химиопрепаратов некоторый эф­фект оказывает сарколизин.

Гипернефрома (гипернефроидный рак). Величина опухоли может быть различной — от горошины до головки ребенка. Чаще опухоль располагается в одном из полюсов почки. Постепенно она прорастает лоханку, вызывая ее деформацию. Прорастая фиброзную капсулу почки, она выходит за ее пределы и захва­тывает окружающие ткани и сосуды. Метастазы могут быть об­наружены в печени, легких, костях и регионарных лимфатических узлах. Гипернефрома чаще наблюдается у лиц в возрасте 35— 50 лет. Мужчины заболевают чаще, чем женщины.

Клиническая картина. Боль не является постоянным симптомом; обычно она появляется после закупорки мочеточника сгустком крови (почечная колика). Опухоль значительной вели­чины можно пальпировать. Весьма постоянным симптомом при гипернефроме является гематурия, возникающая после разруше­ния сосудов при прорастании опухоли в лоханку или чашечки.

Гематурия периодически появляется и исчезает. Большое диагно­стическое значение имеет расширение вен семенного канатика — варикоцеле — на стороне новообразования. Варикоцеле обра­зуется за счет сдавления опухолью или увеличенными лимфати­ческими узлами вены почки и семенного канатика.

При метастазах состояние больного резко ухудшается: повы­шается температура, появляется слабость, исчезает аппетит. В результате значительной кровопотери и интоксикации разви­вается вторичная анемия. Больные погибают от прогрессирующей кахексии, уремии, кровотечения и эмболии.

Из дополнительных методов исследования большую роль иг­рает ретроградная пиелография, при помощи которой выявляют деформацию чашечек и лоханки. При введении в паранефраль-ную клетчатку кислорода (пневморен) с последующей рент­генографией можно определить контуры почки и опухоли. Опре­деленное значение имеет аортография: введенное в аорту контрастное вещество проходит в почечные артерии и по ним в сосуды почки. На рентгеновском снимке можно видеть изме­нение этих сосудов в области почки.

Лечение оперативное — удаление почки с окружающей ее жировой клетчаткой. Другие виды лечения малоэффективны.