Заболевания поджелудочной железы
Актуальность
Проблема панкреатитов в детском возрасте на сегодняшний день не является новой, однако и по сей день остается недостаточно изученной. Необходимость изучения данной проблемы заключается в том, что симптомы поражения поджелудочной железы могут проявляться и при сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта, также имеется тесная связь между заболеваниями pancreas и сахарным диабетом.
Анатомия выводных протоков поджелудочной железы.
Поджелудочная железа имеет выводной проток (ductus pancreaticus Wirsungii), который пронизывает орган по всей его длине и выходит из него в области головки, тут же проникая в стенку двенадцатиперстной кишки, где он соединяется с общим желчным протоком в области сосочка двенадцатиперстной кишки (papilla Vateri). Кроме основного выводного протока, большей частью имеется добавочный (ductus accessories Santormi), самостоятельно проникающий в двенадцатиперстную кишку.
Поджелудочная железа выполняет в организме две различные функции: как железа внешней секреции она выделяет в кишечник вырабатываемый железистой частью органа секрет, играющий значительную роль в пищеварении; как железа внутренней секреции она выделяет в кровь вырабатываемый островками Лангерганса гормон инсулин, являющийся основным регулятором углеводного обмена веществ. Продукт внешней секреции железы - сок щелочной реакции, содержащий ряд ферментов-трипсин, липазу, амилазу (диастазу), а также нуклеазу. Трипсин участвует в переваривании белков, доводя расщепление белковой молекулы, начатое пепсином, до легко всасывающихся продуктов (полипептидов, аминокислот). Липаза разлагает жиры (в присутствии желчи) на глицерин и жирные кислоты, Амилаза расщепляет крахмал до стадии мальтозы. Нуклеаза способствует перевариванию клеточных ядер, разлагая нуклеиновую кислоту. Таким образом, поджелудочная железа участвует в переваривании всех основных видов пищевых веществ. Своими ферментами она может в известной мере замещать деятельность других пищеварительных желез (желез желудка и кишечника); в свою очередь внешнесекреторная функция поджелудочной железы в случае ее недостаточности может до известной степени замещаться другими железами пищеварительного тракта. Гормон, выделяемый внутрисекреторным аппаратом поджелудочной железы - инсулин - является, как сказано выше, регулятором углеводного обмена. С одной стороны, он способствует сгоранию сахара в тканях, с другой - накоплению его в печени в виде гликогена. От нормальной инкреторной функции поджелудочной железы зависит в основном поддержание нормального уровня сахара в крови. Расстройство внешней секреции поджелудочной железы выражается в уменьшении или прекращении поступления сока железы в кишечник. Оно может быть вызвано либо нарушением самой секреции при патологическом процессе в железе (воспаление, некроз, опухоль), либо механическим препятствием к опорожнению сока в кишечник при нарушении проходимости выводного протока (при сдавлении его опухолью головки поджелудочной железы, при закупорке его камнем). Отсутствие панкреатического сока в кишечнике сказывается главным образом на переваривании жиров, большая часть которых при этом не усваивается. Переваривание белков также страдает, хотя и в меньшей степени, На переваривание углеводов отсутствие сока поджелудочной железы существенного влияния не оказывает. Указанные нарушения в переваривании пищевых веществ ведут к вторичному расстройству функции кишечника и к поносам. Расстройство внутренней секреции поджелудочной железы - уменьшение выработки инсулина - ведет к глубокому нарушению всего углеводного обмена. Сахар перестает усваиваться тканями и накопляется в крови (гипергликемия). Этому способствует и усиленный переход в глюкозу гликогена печени. Когда сахар в крови достигает определенного уровня, он начинает выделяться почками. Кроме того, страдают и жировой и белковый обмен, и наблюдается наклонность организма к ацидозу, что в свою очередь ведет к тяжелым расстройствам.
Классификация заболеваний поджелудочной железы.
Согласно МКБ-10 выделяют следующие виды панкреатитов:
К 85 Острые панкреатиты
Абсцесс поджелудочной железы
Некроз поджелудочной железы (острый, инфекционный)
Панкреатит (острый, рецидивирующий, геморрагический, подострый, гнойный).
К 86 Другие болезни поджелудочной железы
К 86.0. Алкогольный хронический панкреатит
К 86.1. Другие формы хронического панкреатита
К 86.2. Киста поджелудочной железы
К 83.3. Псевдокиста поджелудочной железы
К 86.8. Другие заболевания поджелудочной железы
К 90.1. Панкреатическая стеаторея.
Также существует Международная Марсельская классификация, которая выделяет пять основных групп панкреатитов: острый, острый рецидивирующий (с клиническим и биологическим восстановлением поджелудочной железы), хронический рецидивирующий (хронический панкреатит с острыми атаками, подобными острому панкреатиту с неполным восстановлением ткани поджелудочной железы), обструктивный (с наличием камней, стриктур, окклюзии и расширений в протоковой системе железы) и необструктивный хронический (с анатомическими и функциональными поражениями поджелудочной железы) и как разновидность необструктивного хронического - кальцифицирующий - панкреатит с отложением кальцинатов в местах предшествующих мелких панкреонекрозов.
На II Международном симпозиуме по проблеме панкреатита, состоявшемся в Марселе в 1983 г., были выделены два клинико-морфологических варианта хронического панкреатита.
Хронический необструктивный панкреатит характеризуется локальным некрозом с сегментарным или диффузным фиброзом, деструкцией экзокринной ткани, расширением протоков поджелудочной железы, клеточной воспалительной инфильтрацией, часто - с формированием псевдокист. Панкреатические островки при этой форме хронического панкреатита поражаются меньше ацинарнои части. Описанные изменения поджелудочной железы приводят к прогрессирующему снижению экзо-, а иногда и эндокринной функций, что может происходить и после устранения этиологических факторов заболевания.
Хронический обструктивный панкреатит характеризуется наличием камней в дуктулярной системе и/или расширением протоков поджелудочной железы проксимальнее места окклюзии в сочетании с атрофией, диффузным ее фиброзом.
В качестве самостоятельной формы 1-го варианта хронического необструктивного панкреатита выделен хронический кальцифицирующий панкреатит, патогенез которого связан с деструкцией, чаще панкреонекрозом и последующей кальцификацией паренхимы поджелудочной железы. Данный вид панкреатита является необструктивным, поскольку кальцинаты расположены вне протоков поджелудочной железы в отличие от хронического обструктивного (кальцифицирующего) панкреатита, когда камни находятся в протоках поджелудочной железы.
Основными этиологическими факторами хронического кальцифицирующего (необструктивного) панкреатита являются злоупотребление алкоголем либо аденоматоз паращитовидных желез, сопровождающийся повышением уровня в крови паратгормона и кальция.
Учитывая этиологические факторы, которые обычно сопровождают эту форму панкреатита, перед врачом стоит делема в выборе тактики лечения больного: хирургическая резекция головки поджелудочной железы с последующим развитием экзокринной недостаточности либо выжидательная тактика, которая может быть весьма рискованной, так как эта форма заболевания склонна к обострению и осложнениям (панкреонекрозам), угрожающим жизни больного.
Отличие острого, острого рецидивирующего и хронического рецидивирующего панкреатита (острой атаки хронического панкреатита) состоит в том, что после острого панкреатита происходит полное восстановление ткани поджелудочной железы. Хронический рецидивирующий панкреатит сопровождается остаточными структурно-функциональными нарушениями. Таким образом, все формы хронического панкреатита вызывают необратимые изменения.
В 1988 г. на конгрессе гастроэнтерологов в Риме в Марсельскую классификацию были внесены уточнения, и ее стали называть Марсельско-Римской. В течение года эту классификацию дорабатывала группа ведущих панкреатологов мира, после чего она была опубликована. Отличием этой классификации от Марсельской является отсутствие понятий острый рецидивирующий и хронический рецидивирующий панкреатит. При этом ученые-панкреатологи исходили из того, что этиология, патогенез, патоморфология, клиника, диагностика и лечение острого и острого рецидивирующего панкреатитов сходны, т.е. нет необходимости выделять острый рецидивирующий панкреатит как самостоятельный вариант заболевания. Хронический рецидивирующий и хронический панкреатит объединены в единое понятие «хронический панкреатит», так как они являются стадиями одного процесса.