Атипичная трахеотомия, коникотомия

В тех случаях, когда у пострадавшего имеется обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок, показана экстренная коникотомия. Данная операция выполняется с помощью коникотома. Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коничеекая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом. Если одна лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ(тиреотомия), что сопряжено с опасностью повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани. При отсутствии коникотома в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3—4 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5—2 см с последующей подачей через них чистого кислорода (см. рис 35).Ну и конечно, лучшим способом для ИВЛ является использование интубации трахеи и перевод больного на аппаратный режим вентиляции. К сожалению, у практического врача не всегда есть возможность прибегнуть к помощи коллеги-реаниматолога, а без его помощи далеко не каждый сможет провести интубацию трахеи, хотя в типичных случаях это довольно простая манипуляция.

Несколько слов следует сказать о так называемой атипичной трахеотомии, которая трахеотомией как таковой не является в силу того, что полость гортани вскрывается через коническую связку, дугу перстневидного хряща или через угол щитовидного хряща. В экстренной ситуации вне лечебного учреждения эта операция позволяет обеспечить дыхание. Но, к сожалению, в ряде случаев врачи не спешат заменить атипичное вскрытие на стандартную трахеостому даже в условиях стационара.

Топографич анатом сонного треугольника

Внешние ориентиры сонного треугольника. Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Границы сонного треугольника.Верхняя граница сонного треугольника — проекция заднего брюшка m. digastricus,  передняя граница сонного треугольника — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus,  задняя граница сонного треугольника — передний край т. sternocleidomastoideus.

Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожуОсновной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы

перевязка общей сонной артерии

Показаниями для перевязки общей сонной артерии являются ранение наружной или внутренней сонных артерий вблизи бифуркации при невозможности наложить сосудистый шов, вторичные кровотечения или угроза вследствие прорастания и разрушения указанных артерий злокачественными новообразованиями, аневризмы, опухоли каротидного тельца (хемодектомы), которые не удается отделить от сосудистой стенки. При перевязке общей сонной артерии вблизи бифуркации доступ к ней и техника операции такие же, как и при перевязке наружной сонной артерии; следует лишь продлить разрез несколько ниже верхнего края щитовидного хряща. При необходимости обнажения более низких отделов общей сонной артерии разрез длиной 6—7 см на нужном уровне проводят вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.  Послойно рассекают ткани так же, как и при перевязке наружной сонной артерии. Лежащую на общей сонной артерии нисходящую ветвь подъязычного нерва сдвигают в сторону. Артерию изолируют и перевязывают.

резекция щитовидной железы по николаеву

Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.

2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.

Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.

Топография наружного шейного треугольника.

Кожа тонкая, подвижная, сращена с расположенной в толще поверхностной фасции m. platysma, которая полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке проходят шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь n. transversuscolli и передняя яремная вена, v. jugularisanterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами. Вторая фасция шеи от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи, где, срастаясь с фасциями противоположной стороны, образует белую линию шеи. Глубже мышцы, располагаются внутренняя яремная вена, общая сонная артерия, а позади них — блуждающий нерв. Вместе с глубокими лимфатическими узлами шеи, nodilymphaticicervicalesprofundi, они заключены в общее фасциальное влагалище, имеющее фиброзное строение. Сосудисто-нервные образования: лицевая вена (с притоками), общая сонная артерия, верхний корешок подъязычного нерва; radixsuperioransaecervicalis, образующий с нижним корешком (radixinferior) из шейного сплетения шейную петлю, ansacervicalis. Ветвями этой петли иннервируются мышцы ниже подъязычной кости; блуждающий нерв, n. vagus (X пара); верхний гортанный нерв, n. laryngeussuperior делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь иннервирует ее слизистую оболочку выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идет вниз к перстнещитовидной мышце, щитовидной железе и к нижнему констриктору глотки. Между стволом блуждающего нерва и верхним гортанным нервом от нижнего узла отделяются верхние сердечные ветви, rr. cardiacicervicalessuperiores, верхняя из которых называется n. depressor и идет к рефлексогенной зоне сонной артерии. Бифуркация — деление общей сонной артерии на наружную и внутреннюю — находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 54 %) или подъязычной кости (в 29 %) и редко на уровне угла нижней челюсти. В области бифуркации общая сонная артерия образует расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус, sinuscaroticus. Здесь, кроме ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, находится большое количество прессоилибарорецепторов, образующих синокаротидную рефлексогенную зону, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва.

На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomuscaroticum, или каротидное тельце в котором сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к углекислоте и недостатку в крови кислорода. Ветви наружной сонной артерия, a. carotisexterna: верхняя щитовидная артерия, a. thyroideasuperior, язычная артерия, a. lingualis - делится на ветви:подъязычную артерию, a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной области выше m. mylohyoideus, глубокую артерию языка, a. Profundalinguae, и rr. dorsaleslinguae, идущие в толще языка; лицевая артерия, a. facialis, затылочная артерия, a. occipitalis, задняя ушная артерия, a. auricularisposterior, восходящая глоточная артерия, a. pharyngeaascendens. Симпатический ствол, truncussympathicus. Верхний шейный симпатический узел, ganglioncervicalesuperius, расположен на уровне II — III шейных позвонков, прикрыт внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной. Многочисленными ветвями верхний шейный симпатический узел связан с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов. В полость черепа проходит n. caroticusinternus. Глубокие лимфатические расположены вдоль передней и наружной стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении, верхние: яремно-двубрюшный лимфатический узел, noduslymphaticusjugulo-digastricus в него оттекает лимфа от задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется яремный ствол, truncusjugularis, лежащий позади внутренней яремной вены.

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, дренаж.