Механизм швов при операциях на легких

Ушивание раны легкого. Трудность наложения шва на ткань легкого обусловлена анатомическими особенностями его строения. Малая толщина висцеральной плевры, отсутствие мощного соединительнотканного каркаса, выраженное развитие эластической ткани и сосудистой сети приводят к тому, что после прокола ткани раневой канал расширяется и вокруг нити, проведенной через ткань, выходит воздух, а из разрушенных сосудов просачивается кровь. Часто при попытке крепко затянуть узел нить прорезает ткани, вызывая дополнительные повреждения.

Шов, наложенный на легкое, должен обеспечивать герметичность и гемостаз. Для достижения гемостаза шов необходимо накладывать на всю глубину раны. Герметичность шва достигают путем широкого соприкосновения висцеральной плевры.

Вследствие выраженных реактивных и регенеративных свойств висцеральной плевры, механическая прочность шва, наложенного на легкое, не имеет решающего значения. Шов целесообразно накладывать на малораздутое или спавшееся легкое. Для наложения шва используют атравматическую иглу. Наиболее часто выполняют 8-образный шов, при котором иглу вкалывают и выкалывают на расстоянии 3—5 см от края дефекта. При этом нить проводят на всю глубину раны.

Шов Тигеля используют при ушивании больших лисиных ран. Непосредственно под плеврой. отступя несколько миллиметров от края раны, параллельно ей проводят кетгутовую нить.

Такую же нить проводят параллельно другому краю раны. Затем накладывают отдельные узловые шелковые швы. причем иглу вка лывают и выкалывают за кетгутовыми нитями, которые предотвращают прорезывание швов при затягивании узлов.  Шов Фридриха — плевральный погружной шов выполняют при ушивании небольших ран.

Атравматическую иглу с тонкой шелковой нитью вкалывают со стороны плевры на расстоянии 5—8 мм от края раны, а выкалывают на расстоянии 1—3 мм от края раны. Затем иглу вкалывают на расстоянии 1—3 мм от противоположного края и выкалывают на расстоянии 5—8 мм. При завязывании узла достигается широкое соприкосновение поверхности висцеральной плевры. Недостатком шва является то, что он не обеспечивает надежный гемостаз.

Шов Гарре—Талька. Иглу вкалывают со стороны плевры на расстоянии 1,1 —1,3 см от края раны, выкалывают на расстоянии 0,5—0,6 см. Затем нить проводят у самого края раны со стороны плевры на всю глубину раны и выводят у противоположного края раны. Отступив от него на 0,5—0,6 см, снова прокалывают плевру и подлежащую ткань легкого, выкалывая иглу на расстоянии 1,1 —1,3 см от края paны. При завязывании узла края раны сближаются и происходит широкое соприкосновение поверхностей плевры. Шов обеспечивает хороший гемостаз и достаточную герметичность раны.

Открытый пневмоторакс.

Большие дефекты грудной клетки, остающиеся открытыми, могут приводить к возникновению открытого пневмоторакса, или подсасывающей раны грудной клетки (рис. Выравнивание атмосферного и внутригрудного давления происходит мгновенно. Если диаметр отверстия в грудной клетке составляет приблизительно 2/3 диаметра трахеи, воздух с каждым вдохом будет проходить преимущественно через дефект грудной клетки, по пути наименьшего сопротивления. Таким образом, эффективная вентиляция будет нарушена, создавая условия для гипоксии и гиперкапнии.

Ведение открытого пневмоторакса на первом этапе заключается в быстром закрытии дефекта стерильной окклюзионной (герметизирующей) повязкой. Повязка должна быть достаточно большой, чтобы закрывать все края раны, она должна быть надёжно фиксирована широким пластырем с трёх сторон, чтобы обеспечивать эффект клапана (рис. 4). При вдохе, повязка закрывает рану, препятствуя проникновению воздуха в плевральное пространство. Во время выдоха, открытая сторона повязки позволяет воздуху выходить из плеврального пространства. Дренирование плевральной полости должно быть осуществлено как можно скорее, при этом трубка должна быть проведена через отдельное отверстие (не через рану). Если повязку фиксировать к грудной клетке с 4-х сторон, это может привести к накоплению воздуха в плевральной полости, т.е., к напряжённому пневмотораксу, в случае, если плевральная полость ещё не была дренирована. В качестве временной меры может быть использован любой герметизирующий перевязочный материал, дабы иметь возможность продолжить оценку пациента. Часто требуется окончательное хирургическое закрытие дефекта.

Хирургическая анатомия грудного протока.

Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в рез-те слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного. В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть протока представлена одним стволом, проходящим в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции. По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатеральный отток лимфы. В заднем средостении грудной проток расположен между грудной аортой и непарной веной. Кзади от протока проходят правые задние межреберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Спереди грудной проток прилежит к околопищеводной фасции. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры. Проток располагается справа от аорты и впадает в левый венозный угол. Слева от грудного протока проходит левый возвратный гортанный нерв.