3.Диета n 7

4.Контроль суточного диуреза

5.Гепарин 5000 единиц п \ к в область живота

Задания

1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы па-

2.

3.

4.

5.

циента

Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

Объясните пациенту как собрать мочу по Зимницкому .

Обучите пациента подсчету суточного диуреза

Продемонстрируйте технику п \ к инъекций гепарина

Эталон ответа

1.Нарушены потребности : дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и разде-

ваться, быть здоровым, избегать опасности , двигаться , общаться, иметь жизненные

ценности, работать

Проблемы пациента:

настоящие :

-слабость

-тошнота

-сниженный аппетит

-головная боль

-боли в поясничной области

-отеки

-асцит

-артериальная гипертензия

-плохой сон

-дефицит знаний о заболевании

потенциальные - риск развития почечной недостаточности

ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений

Из данных проблем приоритетной является - задержка жидкости, асцит, отеки.

2.Приоритетная проблема пациента - асцит, отеки

Краткосрочная цель : пациентка отметит улучшение состояния к концу первой недели

Долгосрочная цель : наступит уменьшение живота и отеков на лице и конечностях к

моменту выписки

План

Мотивация

66

1.М\с обеспечит строгий постельный

режим

2.М\с обеспечит пациенту соблюдение

диеты

N7

(ограничение соли до 1,5-2,5 г, в сутки

и жидкости (суточный диурез + 400 мл

жидкости ) Диета обогащенная солями

калия - витаминами, белками 2-2,5

грамм на 1 кг веса

Один разгрузочный день в неделю

3.М\с обеспечит определение водного

баланса пациента

4.М\с обеспечит взвешивание пациен-

та 1 раз в три дня

5.М\с обеспечит уход за кожей, слизи-

стыми (обтирание, подмывание , смена

постельного и нательного белья)

6.М\с обеспечит контроль за режимом

физиологических отправлений

7.М\с обеспечит наблюдение за со-

стоянием пациента (Ps, ЧДД, АД)

1.Для улучшения почечного кровотока

и увеличения диуреза

2.Для увеличения диуреза и повыше-

ния защитных сил организма

3. с целью контроля отрицательного

водного баланса

4. для выявления скрытых отеков

5. Профилактика пролежней, вторич-

ной инфекции

6. Профилактика запоров

7. Для ранней диагностики и своевре-

менного оказания неотложной помощи

в случае возникновения осложнений

8.М\с научит пациента распознавать 8. Для своевременного обращения за

признаки

ухудшения

состояния: медицинской помощью

уменьшение

выделения

мочи

,увеличения массы тела, затруднение

дыхания

9.М\с обеспечит прием лекарственных 9. Для улучшения самочувствия паци-

препаратов по назначению врача

ента

10.М\с проведет беседы с пациентом и 10. Для психологической поддержки

его родственниками о необходимости пациентки

соблюдения диеты, .режиме, образе

жизни пациентки

Оценка : пациент отметит значительное улучшение самочувствия, демонстрирует зна-

ние о режиме, диете и образе жизни

3.Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как подготовиться к сбору мочи по

Зимницкому.

4.Студент демонстрирует процесс обучения пациентки подсчету суточного диуреза и

контроля водного баланса.

5.Студент демонстрирует технику введения подкожной инъекции в области живота на

муляже в соответствии с алгоритмом манипуляции.

Задача 27

Пациент 52 лет госпитализирован в гематологическое отделение с диагнозом:

“В12 дефицитная анемия”. При сестринском обследовании /с получила следующие дан-

ные: два года назад пациенту была сделана резекция желудка в связи с выраженной

рубцовой деформацией. Около месяца назад у пациента возникли слабость, головокру-

жение, он обратился в поликлинику и был направлен на госпитализацию. В процессе

67

лечения самочувствие значительно улучшилось, но пациент угнетен, боится выписы-

ваться, так как ему кажется, что дома без лечения состояния сразу же улучшится.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 172 см, вес 71 кг, температу-

ра тела 36,6 С, живот мягкий, безболезненный, пульс 76 в мин., АД 130/85 мм рт. ст.

Назначено:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. Цианокобаламин в/м 500 мкг

Задания:

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите про-

блемы пациента.

2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотиваци-

ей.

3. Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.

4. Обучите пациента профилактике В12 дефицитной анемии.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекции 500 мкг цианокобаламина.

Эталон.

Нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, избегать опасности.

Проблемы пациента:

Настоящие: беспокойство, угнетенность вследствие дефицита знаний о своем заболева-

нии.

Потенциальные: риск рецидива заболевания.

Приоритетная проблема: беспокойство, угнетенность вследствие дефицита знаний о

заболевании.

Цель краткосрочная: пациент продемонстрирует знания о своей болезни (симптомы и

способы предупреждения обострений).

Цель долгосрочная: пациент перестанет ощущать беспокойство к моменту выписки.

План

1. М/с будет беседовать с пациентом

об особенностях течения В12 дефицит-

ной анемии.

2. М/с расскажет пациенту об особен-

ностях питания и образа жизни при В12

дефицитной анемии.

3. М/с расскажет пациенту о диспан-

серном наблюдении и противореци-

дивном лечении.

4. М/с познакомит пациента с челове-

ком, больным В12 дефицитной анеми-

ей, но полностью адоптированным к

своему заболеванию.

5. М/с побеседует с семьей пациента о

необходимости психологической под-

держки.

6. М/с подберет популярную литерату-

ру о данном заболевании.

Мотивация

1. Убедить в благоприятном прогнозе

при данном заболевании.

2. Убедить, что правильное питание и

образ жизни помогут предотвратить

ухудшение самочувствия.

3. Объяснить, что поддерживающие

курсы витамина В12 можно делать ам-

булаторно.

4. Положительное влияния чужого

примера.

5. Обеспечение психологической под-

держки родственников.

6. Закрепление полученной в процессе

бесед информации о болезни.

Оценка: пациент активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей

жизни, выражает уверенность в благоприятном исходе. Цель достигнута.

68

3. Студент грамотно и доступно объясняет пациенту правила подготовки к УЗИ орга-

нов брюшной полости.

4. Студент продемонстрирует процесс обучения пациента профилактике В12 дефицит-

ной анемии.

5. Студент демонстрирует технику в/м инъекции цианокобаламина на муляже.

Задача 28

Пациентка 45 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с ди-

агнозом: “Холестатический гепатит”. При сестринском обследовании м/с получила

следующие данные: жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, силь-

ный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых

каловых масс.

Объективно: состояние средней тяжести, рост 162 см, вес 70 кг, температура

тела 36,7 С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов,

печень выступает из=под реберной дуги на 3 см, живот мягкий, умеренно болезненный

в правом подреберье, пульс 80 в мин. удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт.

ст., ЧДД 18 в мин.

Назначено:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. Биохимический анализ крови.

Задания:

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите про-

блемы пациентки.

2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотиваци-

ей.

3. Объясните пациентке, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.

4. Обучите пациентку питанию в соответствии с диетой No 5.

5. Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ на му-

ляже.

Эталон.

Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избе-

гать опасности.

Проблемы пациента:

Настоящие: желтуха, кожный зуд на фоне желтухи, нарушение целостности кожных

покровов (расчесы), тошнота, избыточная масса тела.

Потенциальные: риск возникновения воспалительных процессов на коже, риск желчной

колики.

Приоритетная проблема: кожный зуд на фоне желтухи.

Цель краткосрочная: уменьшить зуд чрез 3 дня, не допустить инфицирования расчесов.

Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.

План

Мотивация

1. М/с обеспечит пациентке питание в 1. Уменьшение нагрузки на печень и

соответствие с диетой No 5.

желчные пути.

2. М/с обеспечит гигиену кожи паци-

2. Профилактика инфицирования рас-

ента (обтирание, душ).

чесов.

3. М/с будет протирать кожу пациент- 3. Уменьшение зуда, профилактика

ки раствором антисептиков.

инфицирования расчесов.

4. М/с будет следить за кратностью

4. Не допустить задержки стула.

стула пациента.

5. М/с будет наблюдать за внешним

5. Для своевремнного распознавания и

69

видом и состоянием пациента.

оказания помощи в случае возникно-

вения осложнений.

6. М/с будет ыполнять врачебные на-

значения.

Оценка эффективности: пациентка отметит уменьшение, а затем полное исчезновение

зуда, не будет следов расчесов на коже. Цель достигнута.

3. Студент грамотно и доступно объясняет пациентке правила подготовки к УЗИ орга-

нов брюшной полости.

4. Студент демонстрирует процесс обучения пациентки диете No 5.

5. Студент демонстрирует технику взятия крови на биохимический анализ на муляже

согласно алгоритму данной манипуляции.

Задача 29

Пациент 27 лет впервые госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение

с диагнозом: “Хронический гастрит”. При сестринском обследовании м/с получила

следующие данные: жалобы на частую изжогу, ноющую боль в подложечной области

после еды, пониженный аппетит.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 185 см, масса тела 70 кг,

температура тела 36,6 С, кожные покровы обычной окраски, живот мягкий, пульс 72 в

мин., АД 110/70 мм рт. ст.

Назначено:

1. Диета No 1

2. Желудочное зондирование.

3. Анализ кала на скрытую кровь.

Задания:

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы па-

циента.

2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

3. Объясните пациенту, как подготовиться к взятию кала на скрытую кровь.

4. Обучите пациента питанию в соответствие с диетой No 1.

5. Продемонстрируйте технику желудочного зондирования с парентеральным раздра-

жителем секреции.

Эталон.

Нарушено удовлетворение потребностей: есть, быть здоровым, избегать опасности.

Проблемы пациента:

Настоящие: изжога, дефицит массы тела, ноющая боль в подложечной области после

еды, пониженный аппетит.

Потенциальные: риск дальнейшей потери массы тела, риск желудочного кровотечения.

Приоритетная проблема: изжога.

Цель краткосрочная изжога перестанет появляться через 3 дня.

Цель долгосрочная: у пациента не будет возникать изжоги до выписки из стационара.

План

Мотивация

1. М/с рекомендует пациенту строго

1. Максимальное щажение желудка.

соблюдать диету No 1.

2. М/с рекомендует пациенту отказать- 2. Предотвратить появление изжоги.

ся от продуктов, вызывающих изжогу

(сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).

3.При появлении изжоги м/с обеспечит 3. Прекратить изжогу.

70

пациенту прием стакана теплого моло-

ка или щелочной минеральной воды

без газа..

4. М/с побеседует с родственниками о

характере передач.

5. М/с будет наблюдать за внешним

видом и состоянием пациента.

4. Исключить из передач продукты,

которые могут вызвать изжогу.

5.Для распознавания осложнений и

своевременного ожидания неотложной

помощи..

6. М/с будет выполнять врачебные на-

значения.

Оценка эффективности: у пациента не будет возникать изжоги. Цель достигнута.

3. Студент грамотно и доступно объясняет пациенту, как собрать кал на скрытую

кровь.

4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента диете No 1.

5. Студент демонстрирует технику желудочного зондирования с парентеральным раз-

дражителем секреции на муляже согласно алгоритму данной манипуляции.

*Задача 30

У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: “Обострение яз-

венной болезни желудка”, внезапно возникла резкая слабость, рвота “кофейной гущей”.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные,

дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и

напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Задания

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Спланируйте доврачебную помощь, продемонстрировав каждое сестринское

вмешательство.

3. Продемонстрируйте применение пузыря со льдом.

Эталон.

1. Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неот-

ложное состояние:

рвота “кофейной гущей”

резкая слабость

кожные покровы бледные, влажные

снижение АД, тахикардия

обострение язвенной болезни желудка в анамнезе

2. Алгоритм действий медсестры:

1) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной

помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).

2) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспира-

ции рвотных масс.

3) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интен-

сивности кровотечения.

4) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для

предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.

71

5) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача

с целью контроля состояния.

6) Приготовить кровоостанавливающие средства:

заполнить капельную систему 5% раствором ε-аминокапроновой кислоты;

набрать в шприц 10 мл 10% кальция хлорида для в/в инъекции;

набрать в шприц 4 мл викасола для в/м инъекции.

3. Демонстрация применения пузыря со льдом на эпигастральную область проводится

по алгоритму данной манипуляции.

*ЗАДАЧА 31

Медицинскую сестру ночью вызвали в палату к пациентке, находящейся на ле-

чении по поводу бронхиальной астмы.

Пациентку беспокоит чувство нехватки воздуха, удушье, непродуктивный ка-

шель.

Объективно: состояние тяжелое, пациентка сидит на кровати наклонившись

вперед и опираясь на руки. Выражение лица страдальческое, кожные покровы бледные.

Дыхание затруднено на выдохе (больная “выдавливает” из себя воздух) сухие свистя-

щие хрипы слышны на расстоянии.

ЧДД - 19 в минуту, пульс - 90 в минуту, слегка напряжен, АД 140/90 мм рт.ст.

Задания

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

3. Продемонстрируйте на муляже введение 2,4%-10,0 р-ра эуфиллина.

Эталоны ответов

1. У пациентки развился приступ удушья. Информация позволяющая сестре заподоз-

рить неотложное состояние

• чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом

• непродуктивный кашель

• положение пациентки с наклоном вперед и упором на руки

• обилие сухих свистящих хрипов слышных на расстоянии

Проблема - приступ удушья. Цель - устранить приступ удушья (время индив.)

2. Алгоритм действия медсестры:

• М/с вызовет врача для оказания квалифицированной медицинской помощи

• М/с поможет принять пациентке положение с наклоном вперед и упором на руки для

улучшения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры.

• М/с обеспечит пациенте доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода для обогаще-

ния воздуха кислородом и улучшения дыхания

• М/с обеспечит пациентке горячую ножную ванну в качестве отвлекающей процеду-

ры

• М/с применит карманный ингалятор с бронхолитиками (астмопент, беротен) не бо-

лее 3-х раз для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания

72

• М/с обеспечит введение бронхолитиков парентерально (по назначению врача) для

снятия приступа удушья

• М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (пульс. АД, ЧДД, цвет кожных

покровов) для ранней диагностики развития опасных осложнений

3. Студент продемонстрирует технику в\в инъекции эуфиллина в соответствии с алго-

ритмом манипуляции.

*ЗАДАЧА 32

М/с посещает на дому пациента 70 лет с диагнозом: рак легкого IV степени для

введения обезболивающих средств.

Внезапно у пациента во время сильного приступа кашля у пациента начала вы-

деляться изо рта алая пенистая кровь.

Объективно: состояние тяжелое, больной истощен, кожные покровы землисто-

го цвета. При кашле выделяется алая пенистая кровь.

ЧДД 26 в минуту, пульс - 98 в минуту, слабый, АД 100/70 мм рт.ст.

Задания

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

3. Продемонстрируйте на муляже технику в/в капельного введения 5%-100,0 аминока-

проновой кислоты.

Эталоны ответов

1. У пациента с раком легкого началось легочное кровотечение.

Информация, позволяющая заподозрить легочное кровотечение

• выделяется изо рта алая пенистая кровь во время кашля

• у пациента определяется тахикардия и снижение артериального давления

Проблема - легочное кровотечение

Цель - прекратить легочное кровотечение

2. Алгоритм действия медсестры:

• М/с обеспечит немедленный вызов врача для оказания квалифицированной меди-

цинской помощи

• М/с придаст пациенту горизонтальное положение повернув голову набок для пре-

дупреждения аспирации и улучшения кровоснабжения головного мозга

• М/с обеспечит полный физический, психологический и речевой покой для успокое-

ния пациента и уменьшения кровотечения

• М/с применит холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения

• М/с обеспечит наложение венозных жгутов на 3 конечности с попеременным рас-

слаблением через 15 минут для разгрузки малого круга кровообращения

• М/с обеспечит введение кровоостанавливающих средств(1%-2мл викасола, 10%-10,0

хлористого кальция, 5% -100,0 р-ра аминокапроновой кислоты) по назначению вра-

ча для остановки кровотечения

• М/с будет вести наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, чдд, диурез) для

своевременной диагностики тяжелых осложнений

73

3. Студент продемонстрирует технику в\в капельного введения аминокапроновой ки-

слоты согласно алгоритма манипуляции.

*ЗАДАЧА 33

Во время взятия крови на биохимический анализ больной 18 лет внезапно по-

терял сознание.

Объективно: кожные покровы бледные, обычной влажности, пульс 100 ударов

в минуту, ритмичный, малого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст.

Задания

1. Определите и обоснуйте какое неотложное состояние развилось у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

3. Продемонстрируйте технику подкожного введения 2 мл кордиамина.

Эталон ответа:

1. Обморок

Обоснование

• внезапная потеря сознания во время взятия анализа крови у молодого человека (ис-

пуг)

• отсутствие значительных изменений гемодинамики (пульс и АД)

1. Алгоритм действия мед.сестры

• вызвать врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства

• уложить с приподнятым ножным концом с целью улучшения притока крови к го-

ловному мозгу

• обеспечить доступ свежего воздуха с целью уменьшения гипоксии мозга

• обеспечить вдыхание паров нашатырного спирта (рефлекторное действие на кору

головного мозга)

• по назначению врача приготовить кордиамин, кофеин с целью улучшения гемоди-

намики и возбуждения коры головного мозга

• периодически контролировать состояние больного, измерять пульс, АД

3. Техника подкожного введения кордиамина согласно алгоритму манипуляции

*ЗАДАЧА 34

У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу ин-

фаркта миокарда 12 сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера,

кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании вы-

явила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД

36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напря-

жен. АД - 140/90 мм рт.ст.

Задания

1. Определите и обоснуйте какое неотложное состояние развилось у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

3. Продемонстрируйте технику наложения венозных жгутов.

Эталон ответа:

1. Отек легкого

74

Обоснование:

• жалобы на инспираторную одышку и кашель с розовой пенистой мокротой

• наличие у пациента инфаркта миокарда

• тахипное и клокочущее дыхание при объективном обследовании

Алгоритм действия медсестры

1. Вызвать время с целью оказания зависимости сестринского вмешательства.

2. Придать полусидячее положение с целью облегчения дыхания.

3. Обеспечить вдыхание кислорода через пары спирта с целью уменьшения гипоксии и

уменьшения пенообразования.

4. Обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения дыхания.

5. Наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью уменьшения притока крови к

сердцу и легким.

6. Обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 10-15 минут с целью уменьше-

ния давления в легочной артерии

7. По назначению врача приготовить лазикс, морфин, преднизолон, нетроглицерин для

внутривенном введении (с целью купирования отека легкого).

8. Периодически следить за внешним видом больного, ЧДД, пульс, АД с целью кон-

троля состояния.

9. Техника наложения венозных жгутов: согласно алгоритму манипуляции.

3. Студент продемонстрирует манипуляцию на муляже в соответствии с принятым ал-

горитмом.

*Задача 35

Пациент 20 лет , доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоя-

нии. Со слов матери страдает сахарным диабетом с 5 лет , получает 62 ЕД инсулина в

сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой

жаловался на слабость, сонливость , жажду , потерю аппетита. Вечером потерял созна-

ние.

Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены,

реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, Ps- 90 в минуту, АД- 90\60

мм рт.ст., ЧДД - 24 в 1 секунду, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.

Задание

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

3.Продемонстрируй те технику выполнения в\в капельного введения физиологического

раствора.

Эталон ответа

1. В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций ин-

сулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови -

гипергликемическая кома.

Информация, позволяющая м\с заподозрить неотложное состояние :

-страдает сахарным диабетом с 5 лет

-будучи два дня в походе не делал инъекций инсулина

-до потери сознания беспокоили : слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита

75

-кожные покровы сухие

-мышечный тонус снижен

-тахикардия, АД снижено

-запах ацетона в выдыхаемом воздухе

2.Алгоритм действия медицинской сестры

- срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения ле-

чения

-срочно вызвать лаборанта для определения уровня сахара в крови

-собрать мочу для исследования на сахар и ацетон

-приготовить и ввести по назначению врача инсулин, изотонический раствор хлорида

натрия с целью уменьшения ацидоза и сахара в крови

-контроль Ps, ДД, температуры тела, визуальный осмотр мочи с целью наблюдения за

общим состоянием

-обеспечить уход за кожей и слизистыми, обрабатывая их антисептическими раствора-

ми, во избежания присоединения вторичной инфекции

-транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и

коррекции уровня сахара в крови

3. Демонстрация техники выполнения в\в капельного введения лекарственного вещест-

ва согласно алгоритма манипуляции.

*Задача 36

Медицинскую сестру срочно пригласила соседка: ее муж 50 лет внезапно потерял соз-

нание. Со слов женщины медсестра выяснила, что мужчина страдает сахарным диабе-

том и в настоящий момент активно работал в квартире где идет ремонт.

Объективно: кожные пок5ровы влажные, тургор кожи не изменен , Ps-60 ударов в ми-

нуту, слабого наполнения и напряжения. Дыхание поверхностное, ЧДД-22 в 1 минуту,

зрачки расширены. Слюнотечение.

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа

3.Продемонстрируйте технику выполнения в\в инъекции :

40% - 20 мл глюкозы

Эталон ответа

1.В результате неправильного поведения больного (активная чрезмерная физи-

ческая нагрузка) развилась потеря сознания, связанная с резким снижением сахара в

крови - гипогликемическая кома

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

-пациент страдает сахарным диабетом

-физическая нагрузка

-кожные покровы влажные

-зрачки расширены

-брадикардия

2.Алгоритм действия медсестры:

-вызвать скорую помощь с целью необходимости транспортировки в стационар

76

-уложить пациента, повернув голову набок, предотвращая развитие аспирации

-проводить массаж печени, крупных мышц, способствуя выходу гликогена в

кровь

-обеспечить ингаляцию кислородом (проветривая комнату) для улучшения ок-

сигенации крови

-обеспечить уход за кожей и слизистыми, (смена нательного и постельного бе-

лья) во избежании присоединения вторичной инфекции

-периодически определять Ps, ЧДД, температуру тела, наблюдать за видом до

прибытия врача с целью контроля состояния

3. Демонстрация техники выполнения в\в инъекции согласно алгоритма вы-

полнения манипуляции.

*Задача 37

Медсестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту, страдающе-

му мочекаменной болезнью.

Пациент 42 лет вечером за ужином съел большую порцию жаренного мяса.

Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую

область, частое болезненное мочеиспускание.

Объективно: поведение беспокойное, мечется ( то сядет, то ляжет).

Кожные покровы гиперимированы, влажные, ЧДД-22 в минуту,Ps-100 ударов в

минуту, температура тела 37,0 градусов, живот вздут, мягкий, умеренно болезненный

при пальпации, симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Задания

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией

каждого этапа

3.Продемонстрируйте технику выполнения п\к инъекции: атропин 0,1 % - 1 мл

Эталон ответа

1.В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной ко-

лики.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

-резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область

-частое болезненное мочеиспускание

-беспокойное поведение (то сядет, то лежит)

-симптом Пастернацкого резко положительный справа

2.Алгоритм действия медсестры:

-вызвать скорую помощь , с целью необходимости экстренной транспортиров-

ки в ЛПУ (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица)

-применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром

-использовать приемы словесного внушения и отвлечения, улучшающие общее

самочувствие пациента

-периодически определять Ps, ЧДД, измерять температуру

тела, проводить визуальный осмотр мочи, наблюдать за пациентом до при-

бытия врача с целью контроля общего состояния

77

-провести беседу с родственниками об объеме первой доврачебной помощи, в

случае возникновения почечной колики

3. Демонстрация техники выполнения п\к инъекции согласно алгоритма вы-

полнения манипуляции.

*Задача 38

В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет

с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мель-

кание мушек перед глазами.

Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.

Медсестра отделения при объективном обследовании выявила:

состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы,

пульс - 100 уд. в мин., ритмичный, напряжен, АД - 220\110 мм рт. ст.

Задание

1.Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующею не-

отложной помощи

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого

этапа

3.Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 2% раствора диба-

зола 2 мл.

Эталон ответа

1.Гипертонический криз

Обоснование

- жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек

перед глазами

-ухудшение состояния в связи со стрессом

-возбуждение, гиперемия кожи, напряженный Ps, повышение АД

2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ

1.Вызов врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства

2.Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия с целью уменьше-

ния гипоксии

3.Придать положение с приподнятым головным концом с целью оттока крови

на периферию

4.Обеспечить прием таблетки клофелина под язык (0,075) для снижения АД

5.Поставить горчичники на икроножные мышцы или обеспечить горячую нож-

ную ванну с целью расширения периферических сосудов

6.По назначению врача приготовить лекарственные препараты: дибазол, ла-

зикс, клофелин в ампулах , дроперидол с целью снижения АД

7.Наблюдать за внешним видом, Рs, АД с целью контроля состояния

3.Техника внутримышечного введения дибазола согласно алгоритму манипу-

ляции.

*Задача 39

78

В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет у

которого после физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за

грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые длятся 1.5 часа При-

нимал валидол, корвалол, без эффекта.

Медсестра приемного отделения при объективном обследовании выявила : со-

стояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы блед-

ные, покрытые капельками пота, Рs-100 уд. в 1 мин. аритмичный, удовлетво-

рительного наполнения, АД- 110\70 мм рт. ст.

Задание

1.Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующую не-

отложной помощи

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого

этапа

3.Продемонстрируйте технику внутривенного введения 10% раствора лидокаи-

на 2 мл

Эталон ответа

1.Острая боль за грудиной (инфаркт миокарда)

Обоснование

-характерный приступ болей за грудиной

-поведение пациента

-изменение кожных покровов и пульса

2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ

-вызов врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства

-обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия с целью уменьшения

гипоксии

-придать пациенту удобное положение лежа на кушетке с целью уменьшения

боли

-обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин. с целью

расширения коронарных сосудов

-приготовить по назначению врача лекарственные препараты:

фентанил с дроперидолом для адекватного обезболивания (нейтролептаналге-

зия)

лидокаин с целью профилактики и лечения аритмии

гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроцирку-

ляции

-обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ для

подтверждения диагноза

-обеспечить транспортировку пациента в кардиологическое отделение для

дальнейшего лечения

3.Техника внутривенного введения лидокаина согласно алгоритму манипуля-

ции.

*Задача 40

79

В приемное отделение доставлена пациентка с жалобами на возникшую после

употребления жареной пищи сильную боль в правом подреберье, иррадиирующую в

правое плечо, периодическую рвоту желчью, сухость и горечь во рту.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 С, в легких ды-

хание везикулярное, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧДД 16 в мин., пульс 90 в мин.

удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, резко болезненный в

правом подреберье, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Задание:

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Спланируйте доврачебную помощь, аргументировав каждое сестринское

вмешательство.

3. Продемонстрируйте на муляже в/м инъекцию 5 мл баралгина.

Эталон.

1. Желчная колика.

Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

сильная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо

периодическая рвота желчью и горечь во рту

появление данных жалоб после употребления жирной жареной пищи

живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье

2. Алгоритм действий медсестры:

1). Вызвать врача для оказания неотложной помощи.

2). Пациентку уложить набок или на спину, повернув голову набок, для предупрежде-

ния аспирации рвотных масс.

3). Применить словесное внушение для снижения интенсивности боли

4). Наблюдать за пациенткой до прихода врача с целью контроля состояния.

5). Приготовить препараты для купирования желчной колики:

набрать в шприц 5 мл баралгина для в/м инъекции;

набрать в шприц 1 мл 0,2% раствора платифаллина для п/к инъекции

3. Демонстрация техники выполнения в/м инъекции демонстрируется на муляже со-

гласно с алгоритмом данной манипуляции.

ЗАДАЧА 1

В стационаре 2 сутки находится пациентка М., 30 л., врачебный диагноз - о. лейкоз.

Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), ознобы, проливные по-

ты, боли во рту и в горле при глотании. Объективно: кожа бледная, влажная, с обиль-

ной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах – гнойно-

некротические изменения. Т – 39,20, пульс – 98 в 1 минуту, АД 110/60, ЧДД – 22 в

мин., в крови Hb 90 г/л, лейкоциты – 26 х 109, СОЭ – 40 мм/час. У пациентки - под-

ключичный катетер справа. Назначено: стернальная пункция, ОАМ; преднизолон

120мг в/в струйно, циклофосфан 200 мг в/в капельно.

Осуществите сестринский процесс.

Эталон ответа.

I.Нарушенные потребности:

1. В пище.

2. В воде.

3. В постоянстве внутренней среды.

4. В движении.

5. В прикосновении.

II. Выявление проблем.

80

Настоящие проблемы:

1. Дефицит самоухода, вследствие резкой слабости, лихорадки.

2. Невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и

горле.

3. Дезадаптация.

4. Дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле.

5. Дефицит информации о заболевании, обследованиях и лечении.

Потенциальные проблемы:

1. Риск травматизации.

2. Риск развития острой сердечной недостаточности.

3. Риск развития температурного кризиса.

4. Риск присоединения вторичной инфекции.

5. Риск развития пролежней.

6. Риск развития застойной пневмонии.

7. Риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний.

8. Риск тромбоза п/ключичного катетера.

Приоритетные проблемы:

1. Риск развития острой сердечной недостаточности.

2. Риск присоединения вторичной инфекции.

81

II. ПЛАН УХОДА.

ПЛАНИРОВАНИЕ

Режим: строгий постельный.

Положение в постели – с приподнятым изго-

ловьем.

Палата боксированная (асептический блок).

Диета: парентеральное питание по назначе-

нию врача. Скорость инфузии определяет

врач.

Уход за кожей: смена положений тела каж-

дый час, с одновременной обработкой кожи

антисептическим раствором и легким масса-

жем, смена постельного и нательного белья

по мере загрязнения (белье стерильное).

Ватно-марлевые круги под крестец, пятки,

локти.

Уход за полостью рта: полоскание рта анти-

септическими растворами (фурациллином,

хлорофилиптом, отваром зверобоя, тысяче-

листника), новокаином каждые 2 –3 часа.

Обработка зубов 2% содовым раствором ват-

ными палочками.

Уход при ознобе: тепло укрыть, грелки в по-

стель.

К телу не прикладывать.

Профилактика застойной пневмонии:

1. см. профил. пролежней;

2. щадящая дыхательная гимнастика;

3. антибактериальная терапия по назна-

чению врача.

Уход за подключичным катетером.

Уход за кожей вокруг катетера – по стандар-

ту.

Для гепаринового замка - гепарина в 2 раза

меньше, чем по стандарту.

Провести беседу с пациенткой, учитывая тя-

жесть ее состояния, вербальными и не вер-

бальными способами, неформальным мето-

дом на дружеском уровне.

Разъяснить необходимость постельного ре-

жима, назначенного лечения, обследования,

преимущества парентерального питания.

* При отсутствии асептического блока паци-

ентку помещают в отдельную палату. Уборка

с дез. средствами через каждые 4 часа с

кварцеванием палаты. Персонал при входе в

палату надевает стерильный халат. Провет-

ривание только с кондиционером.

Контроль гемодинамики, Т, состояния кожи,

диуреза, стула.

МОТИВАЦИЯ

Профилактика развития острой сердечной

недостаточности.

Профилактика вторичной инфекции.

Невозможность энтерального питания, необ-

ходимость получения питательных веществ.

Профилактика пролежней и инфицирования.

Уменьшить воспаление и боль в полости рта.

Предупредить распространение инфекции.

Обеспечить ощущение комфорта.

Расширить сосуды кожи и увеличить тепло-

отдачу.

Не допустить усиления геморрагий.

Не допустить застоя в нижних отделах лег-

ких.

Улучшить легочную вентиляцию.

Уничтожить патогенные микроорганизмы.

Профилактика инфицирования.

Профилактика кровотечения.

Адаптировать к условиям стационара.

Восполнить дефицит информации.

Получить достоверные результаты обследо-

вания.

Включить в процесс лечения.

Профилактика инфицирования.

Оценка состояния.

82

Задача 2

В поликлинику на прием к терапевту обратилась молодая женщина 27 лет, с жалобами

на слабость, головокружения, сердцебиение при подъеме на 2 этаж (живет на 4 этаже,

в доме без лифта), сухость кожи, извращение вкуса - ест уголь, мел. Находится в по-

слеродовом отпуске – ребенку 7 месяцев, кормит грудью. Муж в командировке. Объ-

ективно: кожа бледная, сухая. ЧСС – 90 в мин. (при нагрузке), ЧДД – 20 в мин, АД –

100 / 70 мм рт ст (р.д. – 110/70 мм рт ст). Врачебный диагноз: железодефицитная ане-

мия. Назначено: 1.ОАК, 2. Кровь на сывороточное железо, 3. Фенюльс1капс.х 2р/д, 4.

янтарная кислота 1т х 3 р/д.

I. Нарушенные потребности.

1. Движение.

2. Безопасность.

3. Социальные потребности.

II. Выявление проблем.

Существующие проблемы:

1.Дефицит самообслуживания из-за слабости, головокружения.

2.Невозможность адекватного ухода за ребенком.

3.Дефицит информации о заболевании.

Потенциальные проблемы:

1. Риск травматизации пациентки и ребенка из-за выраженной слабости голово-

кружения.

2. Риск травматизации и инфицирования кожи, вследствие ее сухости и снижения

иммунитета.

3. Риск развития сердечной недостаточности.

Приоритетная проблема:

Дефицит самообслуживания, невозможность адекватного ухода за ребенком.

План ухода

ПЛАНИРОВАНИЕ

1. Режим палатный,

научить правильно вставать, по возмож-

ности убрать предметы с острыми угла-

ми.

2. Диета стол No 5, увеличить продукты,

содержащие железо в усваиваемой

форме – мясо, мясопродукты, гречне-

вая каша, зелень и т.д.

3. Уход за кожей – смазывание увлаж-

няющим кремом.

4. Уход за ребенком должен в полном

объеме осуществлять помощник, а

мать только наблюдает.

5. Провести беседу с пациенткой о забо-

левании, его осложнениях, обследова-

нии и лечении.

6. Выполнение назначений врача.

7. Контроль гемодинамики, показателей

крови.

МОТИВАЦИЯ

Уменьшить нагрузку на миокард,

уменьшить риск травматизации.

Восполнить дефицит железа, получить дос-

таточное количество белка.

Уменьшить сухость кожи, снизить риск

травматизации.

Уменьшить риск травматизации ребенка.

Включить в процесс лечения и обеспечить

достоверные результаты анализов.

Лечение основного заболевания.

Контроль динамики состояния.

83