135

ДЕ-23 Политравма, диагностика, тактика, лечение (зав. кафедрой, д.м.н. Е.А.Волокитина)

Учебное время - 4 часа.

Место занятия: учебная комната, палаты травматологического и реанимационного отделения, операционная, приемное отделение, травмпункт

Цель занятия - Углубление и приобретение новых знаний, умений и навыков, касающихся диагностики и неотложной помощи больным с политравмой

Задачи занятия:

Проверить теоретические знания студентов по изучаемому вопросу, научить студента оценивать состояние пациента с политравмой для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи.

Ознакомить студентов с терминологий, классификацией и патофизиологией политрамы.

Разобрать основные принципы диагностики и тактику оказания помощи пострадавшим с политравмой на этапах эвакуации при техногенных катастрофах, террористических актах.

На клинических примерах разобрать оказание помощи пострадавшим с политравмой на этапах эвакуации.

Разобрать основные принципы оказания помощи пострадавшим с комбинированными поражениями (радиационные, термо – механические, химические).

Разобрать типичные ошибки оказания помощи пострадавшим с политравмой на этапах эвакуации.

Оснащение занятия:

Таблицы

Учебные пособия

Муляжи, скелет.

Слайды

Рентгенограммы таза, грудной клети, живота, конечностей;

Больные с политравмой.

План занятия и распределение учебного времени.

Вступительное слово преподавателя, знакомство со студентами – 5 минут Анализ контрольного тестирования (educa usma) - 5 минут

Опрос студентов, заслушивание рефератов по теме занятия – 15 минут Разбор темы занятия с преподавателем - 20 минут Перерыв 5 минут

Посещение травмпункта, приемного отделения, травматологического стационара, реанимационных палат, операционной с разбором тематических больных – 45 минут, Перерыв 10 минут Демонстрация и отработка практических навыков по неотл. травме - 35 минут

Ответы на вопросы, задание на следующее занятие -10 минут

Методика проведения занятия.

Во вступительном слове преподаватель знакомит студентов с особенности политравмы. Подробно объясняется классификацию, клинику, методы диагностики политравмы. Далее преподаватель ведет студентов в травматологическое или реанимационное отделение и показывает больных по теме. На примере пострадавшего с политравмой показывает объем и особенности оказания травматологической помощи на каждом этапе и в зависимости от тяжести состояния. Изучаются клинические симптомы и особенности течения политравмы, методы клинической и инструментальной диагностики, методика определения тяжести состояния больного. По имеющимся таблицам, рисункам,

136

рентгенологическим снимкам студенты с преподавателем изучают методы лечения политравмы. После перерыва на муляжах, тематических пациентах в травмпункте, процедурном кабинете, перевязочной, и операционной преподаватель демонстрирует практические навыки оказания неотложной травматологической помощи. Студенты знакомятся с правилами выполнения новокаиновых блокад мест перелома, футлярной блокады конечностей, транспортной иммобилизации. Затем студент приступает к отработке практических навыков под руководством преподавателя.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:

Что такое политравма, множественные и сочетанные повреждения

Классификация политравмы.

Основные поражающие факторы при политравме и механизм их действия на организм.

Синдром взаимного отягощения.

Особенности диагностики политравмы при техногенных катастрофах и террористических актах на этапах эвакуации.

Объем помощи и тактика лечения политравмы на этапах эвакуации

Современные методы клинического, инструментального, лабораторного обследования и лечения политравмы.

Перечень практических навыков:

Владеть методами общеклинического обследования больных с политравмой.

Правильно поставить диагноз при политравме, установить приоритеты для решения диагностических и лечебных проблем больного в разные периоды политравмы.

Подобрать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента с политравмой.

Владеть основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, обусловленных политравмой.

Выполнить все виды новокаиновых блокад, знать показания к их применению при оказании медицинской помощи.

Выполнить транспортную иммобилизацию пострадавшего при различных повреждениях.

Выполнить наложения жгута на конечность.

Устранение асфиксии у раненого, находящегося без сознания («тройной прием»).

Коникотомия, показания, техника. Осложнения.

Типичная трахеостомия, показания, техника. Осложнения.

Восполнение кровопотери. Объем и порядок инфузионной терапии при травматическом и геморрагическом шоке. Установка в/в системы.

Отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте. Показания. Техника и седалищного нервов. Показания, техника.

Список литературы:

1.Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Е.К. Гуманенко – 2-е изд., испр. и доп – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 768 с.

2.Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления в чрезвычайных ситуациях. – Москва 2013. – С. 32

3.Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в чрезвычайных ситуациях. – Кудрявцев Б.П., Саввин Ю.Н. Шабанов В.Э. Шишкин Е.В.- Москва 2015. – С 29.

4.Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006.

Материал для изложения.

ПОЛИТРАВМА. МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.

137

Во второй половине XX века политравма стала актуальной проблемой травматологии, неотложной хирургии и реаниматологии. Отмечается значительное увеличение ее удельного веса в современном травматизме, успешное лечение этого вида повреждений представляет большие трудности, наблюдаются высокие показатели инвалидности и летальности от политравм, не имеющие тенденции к снижению. Повреждения опорно-двигательного аппарата наблюдаются у 85 -90% пострадавших с политравмами. Чаще всего политравмы возникают при массовых дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты, при стихийных бедствиях.

Причины политравмы: автодорожные происшествия -50-73% от всех несчастных случаев; падения с высоты (кататравма) -23-40%; производственная политравма – в 9-14%.

Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью повреждений внутренних органов, тяжелыми открытыми переломами и отрывами конечностей, а также с частыми – более, чем у половины больных – ранними поздними общими осложнениями травм (травматический шок, жировая эмболия, тромбоэмболические осложнения, сепсис и др.) и местными осложнениями (остеомиелит, несращение или неправильное сращение, контрактуры крупных суставов). В современных войнах удельный вес сочетанных и множественных ранений в структуре санитарных потерь возрастает до 40%.

Классификация.

Изолированной травмой (монотравма) считают травму одного внутреннего органа в пределах одной полости, травму одного анатомо-функционального образования опорнодвигательного аппарата. В каждом анатомо-функциональном образовании рационально различать 2 вида изолированных травм – монофокальную и полифокальную. Монофокальная - это одиночная травма в одном участке анатомо-функционального образования (перелом наружной лодыжки, разрыв внутреннего мениска). Полифокальная – повреждения в нескольких местах одного анатомо-функционального образования (перелом наружной и внутренней лодыжек, разрыв внутреннего мениска с разрывом наружной боковой связки коленного сустава, перелом двух пястных костей и более).

Множественной травмой считают повреждение двух органов и более в одной полости (ранение тонкой и толстой кишки, разрыв печени и селезенки), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом плеча и бедра, перелом обеих пяточных костей). Все травмы в составе множественного повреждения могут быть моно- и полифокальными.

Сочетанной травмой называют повреждения внутренних органов в различных полостях (травма легкого и печени, СГМ и травма почки), совместную травму органов опоры и движения и магистральных сосудов и нервов. Под сочетанной боевой травмой понимается одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела. Принято выделять семь анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Выделяются три группы раненых с сочетанными ранениями.

Первую группу (до 40% от всех сочетанных по локализации повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей двух и более областей. Общая травма не выходит за пределы легкой степени (легкораненые). Вторая группа (до 30%) – раненые, у которых имеются сочетанные повреждения, но по тяжести ранение одной локализации превалирует над повреждениями других областей, относящихся к категории

138

легких (раненые с тяжелыми изолированными повреждениями), т.е. имеет место доминирующая травма внутренних органов или опорно-двигательного аппарата. Третью группу, наиболее сложную (до 30%) , составляю раненые с тяжелыми повреждениями нескольких областей тела.

Комбинированная травма – это одновременное наличие у пострадавшего двух этиологически разнородных повреждений и более: перелом и ожог бедра, острая лучевая болезнь и перелом позвоночника.

Политравма – сборное понятие, в которое входят множественные, сочетанные и комбинированные повреждения. Политравмы различают по этиологии, локализации, соотношению поражений разных систем и органов, периодам травматической болезни.

Политравма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики всего объема повреждений, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, значительной летальностью. Причинами (механизм травмы) множественных и сочетанных повреждений являются дорожно-транспортные происшествия, в которые попадают более половины пострадавших. На втором месте стоит кататравма (падение с высоты) и на третьем – производственная. При этом большинство больных составляют молодые люди от 20 до 50 лет. Этого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающим расстройством кровообращения и дыхания , иногда терминальным состоянием и клинической смертью.

О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности: при изолированных переломах она составляет 2%, при множественных – 16%, при сочетанных (с черепномозговой травмой, повреждениями груди, живота) – 50% и более. Летальность при политравмах распределяется на 3 группы: немедленная – в течение нескольких секунд и минут, ближайшая – в течение первых 6 часов с момента травмы, поздняя – свыше 6 часов. Немедленная смерть происходит следствие профузного кровотечения при повреждении крупных сосудов грудной и брюшной полости, разрушении головного мозга с поражением нижних отделов ствола, высоких повреждениях шейного отдела позвоночника. Ближайшую и позднюю летальность можно снизить, принимая энергичные меры по доставке в лечебное учреждение, где есть все для оказания специализированной помощи.

Несмотря на большое разнообразие клинических проявлений сочетанной боевой травмы, при тяжелых сочетанных боевых ранениях развивается травматическая болезнь, имеющая общие закономерности как с тяжелой сочетанной механической травмой мирного времени, так и с сочетанными закрытыми повреждениями военного времени, что определяет главные особенности ее патогенеза и принципы лечебной тактики.

Одна из основных особенностей патогенеза сочетанной травмы связана с развитием синдрома взаимного отягощения. Специфические патогенетические факторы зависят от самого одновременного повреждения нескольких областей тела и от конкретного характера расстройств, связанных с повреждением той или иной анатомической области.

Патогенетический фактор одновременного повреждения нескольких областей тела проявляется:

в одновременном возникновении нескольких очагов патологической продолжительной и интенсивной болевой импульсации, что ведет к дезинтеграции и срыву срочных компенсаторных механизмов, а значит, к возрастанию тяжести и резистентности шока;

в одновременном существовании нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения, что обуславливает сложность определения общего объема кровопотери и угрозу недооценки ее тяжести;

в усугублении важного патогенетического фактора – раннего посттравматического эндотоксикоза (особенно при повреждении обширных массивов мягких тканей).

Ведущими особенностями политравмы являются:

Синдром взаимного отягощения (СВО). Сущность синдрома заключается в том, что одна из локализаций травмы усугубляется другой локализацией и утяжеляет состояние больного. Наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае тяжелой сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Синдром взаимного отягощения развивается лавинообразно по

139

аутокаталитическому принципу. Помимо общих патогенетических факторов сочетанной травмы существуют ее особенности, обусловленные конкретным «вкладом» в патогенез каждого локального повреждения.

Так, повреждение органов ЦНС влечет нарушение регуляции и координации вегетативных процессов. Это резко снижает эффективность срочных компенсаторных механизмов, резко увеличивает частоту гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде (особенно пневмоний), снижая общую неспецифическую резистентность организма.

Нарушение костных структур увеличивает риск вторичных повреждений мягких тканей и вторичного кровотечения, некрозов, усиливает патологическую импульсацию из каждой поврежденной области. При иммобилизации с помощью скелетного вытяжения или гипсовых повязок при сочетанных травмах включается другой патогенетический фактор – длительная гиподинамия, способствующая усугублению гипоксии и эндотоксикоза.

Травма груди, сопровождающаяся повреждением ребер, ушибом легких, сердца, образованием гемо- и пневмоторакса, связана с усугублением вентиляционной и циркуляторной гипоксии.

При повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства возрастает значимость эндотоксикоза.

Каждое из локальных повреждений отдельно может не представлять непосредственной угрозы для жизни раненого, но в совокупности они нередко обуславливают неизбежность летального исхода. При такой ситуации учащается и утяжеляется травматический шок, а также другие ранние и поздние осложнения травмы.

К ранним осложнениям, приводящим больного к критическому терминальному состоянию относятся кровопотеря, которая суммарно становится массивной (достигая 2-4 литра), жировая эмболия, тромбоэмболия, токсемия, острая почечная недостаточность.

Кровопотеря способствует развитию шока в более тяжелой форме, что ухудшает прогноз.

Синдром взаимного отягощения проявляется:

а) одновременным возникновением нескольких очагов ноцицептивной патологической импульсации → дезинтеграция компенсаторных механизмов → высокая тяжесть травматического шока;

б) множество источников наружного и внутреннего кровотечения → сложность в определении общего объема кровопотери и недооценке ее тяжести

в) ранний посттравматический эндотоксикоз из-за повреждения обширных массивов мягких тканей.

При политравме наблюдается стертость проявления клинических симптомов и

даже извращения клинической картины (например, при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота). Это приводит к просмотру повреждений органов живота, таза, опорно-двигательной системы.

Ошибки диагностики при сочетанной травме черепа, груди, живота и опорнодвигательного аппарата составляют 20%. Ведущими из них являются: нераспознание доминирующей травмы, осложнения травмы, сопутствующего заболевания, а также дефекты, связанные с применением специальных дополнительных исследований или с отказом от их использования (рентгенологических, физических, инструментальных).

Причинами диагностических ошибок являются тяжелое, бессознательное состояние больного, недостаточные знания по оказанию врачебной помощи врачом общей практики, недостаточная квалификация дежурных врачей, а также травматологов, хирургов, нейрохирургов, урологов, связанных с

издержками узкой специализации.

Вначальном остром периоде травматической болезни отмечается несоответствие тяжести шока, его резистентности к комплексной интенсивной терапии. В целом состояние раненых в течение 1-й недели послешокового периода оценивается выраженностью полиорганной недостаточностьи. На следующем этапе СВО создает повышенный риск тяжелых местных инфекционных осложнений. При этом происходит смена ведущей локализации раневой инфекции (флегмоны, абсцессы на конечностях в зонах обширного разрушения мягких тканей, затем тяжелая пневмония, осумкованные абсцессы в брюшной полости). Велика вероятность раневого сепсиса из-за острого вторичного иммунодефицита. Период реконвалесценции после тяжелой сочетанной травмы приобретает обычно затяжное течение с выраженным астеническим синдромом, общей депрессией и системными расстройствами, сопровождающимися в той или иной мере функциональными нарушениями многих внутренних органов. Развивается как бы второй этап полиорганной недостаточности, которая бывает более мягкой, подострой и продолжительной.

Нередко сочетание повреждений приводит к несовместимой терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата показано введение наркотических анальгетиков, однако при сочетании перелома костей с черепно-мозговой травмой введение их становится противопоказанным, или, например, при сочетанном повреждении грудной клетки и переломе плеча наложение отводящей шины или торакобрахиальной повязки не представляется возможным.

Определение тяжести состояния и диагностика повреждений у пострадавших с политравмой должна проводиться в определенной последовательности:

оценка общего состояния пострадавшего и диагностика шока, ОДН, черепно-мозговых нарушений;

диагностика повреждений внутренних органов груди и живота;

выявление повреждений позвоночника, таза;

выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов, отслойки кожи и клетчатки;

определение размера и характера ранений мягких тканей.

Вгруппе больных с сочетанными механическими повреждениями травма опорнодвигательного аппарата чаще всего сочетается с черепно-мозговой травмой. Такого рода сочетания наблюдаются почти у половины пострадавших. Повреждения груди отмечаются у каждого пятого, а повреждения живота – у каждого 10 пострадавшего с сочетанной травмой.

При сочетанных огнестрельных ранениях конечности повреждаются в 74% случаев, живот

– в 58%, голова – в 36,8%, грудь – в 32%, позвоночник – в 6%.

Принципы диагностики политравмы.

Неотложность

Адекватность (выбор наиболее простых и надежных методов диагностики)

Комплексность (использование разных методов)

Активность – направлена на активное выявление жизнеугрожающих состояний (кровотечения, повреждения жизненно важных органов)

Преемственность

Параллельные противошоковые мероприятия

Необходимо всегда учитывать, что для политравмы характерны: стертость и быстрая смена клинической картины; извращение клинической картины (например, при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота); сочетание различных повреждений, несовместимых для диагностики и терапии одновременно.

Организация лечебной помощи на этапах медицинской эвакуации.

Для правильного решения лечебно-тактических задач у больных с политравмой чрезвычайно важно в каждый момент выявить доминируюшее повреждение, которое в

141

данное время определяет тяжесть состояния и является угрожающим для жизни. Доминирующие повреждения в процессе травматической болезни могут меняться в зависимости от предпринятых лечебно-реанимационных и оперативных мероприятий. У 10 -15 % раненых с боевой сочетанной травмой однозначно определить ведущее повреждение на ранних этапах не представляется возможным, и в ходе лечения наблюдается смена ведущего в патологическом процессе повреждения.

Главная задача при оказании медицинской помощи тяжело пострадавшим на передовых этапах – поддержание жизненно важных функций организма – кровообращения и дыхания и обеспечение транспортировки до стационара. Судьба пострадавшего нередко зависит от быстроты и эффективности оказания первой медицинской и первой врачебной помощи.

На этапе доврачебной помощи у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, проводятся мероприятия, направленные прежде всего на восстановление жизненных функций, а также принимаются меры по обеспечению по возможности транспортировки пострадавшего щадящим способом в первую очередь. Особое внимание обращают на обезболивание и транспортную иммобилизацию. При наличии материальных средств и условий для проведения инфузионной терапии она должна осуществляться тяжелораненым с сочетанными повреждениями.

Догоспитальный этап - самый короткий (1,5 часа), но он определяет непосредственный исход политравмы. В мирных условиях в большинстве случаев помощь оказывают линейные бригады СМП, хотя их качество оказания помощи ниже, чем у специализированных. Основной путь совершенствования помощи – внедрение алгоритмов оказания помощи и противошокового костюма «Каштан» как средства борьбы с гиповолемией и для временной остановки внутрибрюшного и внутритазового кровотечения

Первая врачебная помощь. В МПП проводятся неотложные мероприятия, направленные на спасение жизни и стабилизацию состояния раненого, что позволяет перенести ему дальнейшую эвакуацию. Наряду с непосредственной задачей по спасению жизни раненого преследуется и другая цель: оборвать прогрессирующее развитие синдрома взаимного отягощения и тем самым обеспечить более благоприятное течение на всех последующих стадиях развития травматической болезни.

Осуществляется активная лечебно-диагностическая тактика с применением простых инструментальных методов (пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе, установка воздуховода или интубация трахеи, катетеризация мочевого пузыря, отсечение конечности, висящей на лоскуте). Выполняется инфузионная терапия. Обезболивание достигается не столько путем введения общих анальгетиков, сколько применением различных видов новокаиновых блокад. В медицинской роте полка или бригады объем помощи расширяется за счет устранения асфиксии посредством интубации трахеи, осуществляется катетеризация периферических вен.

Квалифицированная медицинская помощь.

Этот этап является определяющим в лечении тяжелораненых с сочетанными повреждениями. Дальнейшая эвакуация таких раненых без оказания полноценного лечебного пособия практически лишает их перспектив на выживание. С первых минут поступления раненого важно обеспечить рациональное сочетание комплексных противошоковых и диагностических мероприятий.

Необходимо раннее распознание всех имеющихся у раненого повреждений. Диагностические мероприятия при сочетанной травме носят активный характер. Динамическое наблюдение как метод диагностики в данном случае совершенно неприемлемо. Активный диагностический процесс предполагает широкое использование инструментальных, рентгеноконтрастных и эндоскопических методов исследования прямо на операционном столе. Оказание помощи тяжелораненым должно проводиться с

142

привлечением специалистов (т.е. ранней помощи на специализированном уровне) уже при оказании квалифицированной хирургической помощи.

При массовом поступлении пострадавших на первый план выступает сортировка. Выделяются следующие группы пострадавших:

раненые с очень тяжелой сочетанной травмой, находящиеся в коматозном состоянии;

раненые с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся спутанным сознанием и двигательным возбуждением;

раненые с сочетанной травмой средней тяжести при сохраненном сознании;

раненые с легкой сочетанной травмой и адекватным поведением.

Впервую очередь обследуются пострадавшие, которые нуждаются в оказании неотложной помощи (рентгенография на каталке или носилках). Пострадавшие 3 и 4 групп обследуются во вторую очередь. Для оценки формы, размеров, структуры паренхиматозных органов и окружающих тканей используется ультразвуковое исследование.

При расчете состояния больного учитывают шесть критериев, определенных факторным анализом: количество поврежденных анатомических областей, индекс

тяжести анатомических повреждений, уровень сознания и систолического артериального давления, возраст пострадавшего, время до начала противошоковой терапии. Результирующие балльные значения вписывают в оригинальную формулу и фиксируют в специальном бланке стандартизованной шкалы. Способ позволяет оценить тяжесть политравмы, прогнозировать развитие осложнений и летальность с точностью до 95%.

Очередность выполнения оперативных вмешательств определяется с учетом доминирующих, конкурентных или сопутствующих по степени жизнеопасности ранений , общего состояния раненого, а также периода травматической болезни. Хирургическое лечение сочетанных повреждений состоит:

а) из неотложных операций, направленных на устранение прямой угрозы для жизни;

б) срочных операций, призванных исключить угрозу развития жизненно опасных осложнений (срочные операции второй очереди);

в) отсроченных операций (или срочных операций третьей очереди), обеспечивающих профилактику осложнений на всех стадиях травматической болезни и повышающих вероятность оптимального функционального исхода.

В отличие от изолированной травмы, при сочетанной травме роль и место каждого из этих видов оперативных вмешательств, а также их содержание существенно изменяются.

Показания к неотложным операциям определяются: наружным или внутренним кровотечением, расстройством внешнего дыхания механической природы, повреждением жизненно важных органов. Во время и после их завершения продолжается комплексная интенсивная противошоковая терапия, при необходимости на фоне искусственной вентиляции легких до относительной стабилизации основных функциональных параметров жизнедеятельности.

Период относительной стабилизации состояния раненого после выведения его из шока используется для выполнения срочных и отсроченных оперативных вмешательств.

Срочные операции второй очереди направлены на устранение синдрома взаимного отягощения, развитие которого непосредственно зависит от сроков полноценного хирургического пособия. К ним можно отнести: устранение нарушений магистрального кровотока в конечностях, стабилизацию повреждений опорно-двигательного аппарата с помощью облегченных стержневых аппаратов внеочаговой фиксации.

143

Стабилизация состояния раненого на уровне компенсации, достаточном для выполнения срочных оперативных вмешательств, определяется следующими информативными показателями:

Состояние сознания (от нормального до поверхностной комы)

Уровень систолического артериального давления не ниже 100 мм рт. ст. и пульс не более 100 в 1 минуту.

Частота дыхательных экскурсий до 30 в 1 минуту.

ЭКГ – отсутствие признаков ишемии миокарда.

Показатель гематокрита не ниже 30%, гемоглобина – не ниже 100 г/л.

Специализированная медицинская помощь.

Система оказания специализированной помощи при сочетанной боевой травме предполагает, что: раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями отчетливой ведущей локализации направляются в соответствующий специализированный госпиталь ГБФ: раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями без отчетливой ведущей локализации, но с ранениями головы, направляются в нейрохирургический СВПХГ; остальные раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями направляются в специализированный госпиталь для лечения сочетанной боевой травмы на базе ВПМГ.

Основой лечения является восстановление всех повреждений в острый и ранний периоды травматической болезни, т.е. до развития возможных осложнений. Условиями для проведения подобной тактики являются наличие диагностической базы (ультразвуковая диагностика, КТ-исследования, эндоскопические методики), материальное оснащение клиники (аппаратура для эндовидеохирургии, имплантанты для различных видов остеосинтеза, аппаратура для восполнения возможной операционной кровопотери), укомплектованность квалифицированными кадрами, прошедшими специализацию по вопросам лечения политравм.

Важными моментами при лечении политравмы являются: адекватное обезболивание; инфузионная терапия; борьба с полиорганной недостаточностью; ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей; нормализация белковообразующей функции печени; контроль и борьба с почечной недостаточностью; борьба с вторичным иммунодефицитом.

Благоприятный результат при лечении сочетанных повреждений возможен лишь при участии в лечебном процессе представителей нескольких клинических специальностей (нейрохирург, полостной хирург, травматолог, уролог и пр.).

Операции реконструктивного плана, имеющие целью достижение наилучших функциональных результатов, откладываются до конца 3-й недели. Выполнение операций в течение ближайших 2-3 недель после ранения может нарушить формирование механизмов долговременной адаптации, чрезвычайно чувствительных к повторному хирургическому вмешательству. Все операции реконструктивного плана, имеющие целью достижение наилучших функциональных результатов для последующей реабилитации, откладываются до указанного срока, а в случае развития инфекционных осложнений – н а более длительный срок. Считается, что чем тяжелее политравма, тем проще и атравматичнее должны быть методы лечения переломов. Выбор оптимальных методов лечения переломов – процесс динамичный, который всецело зависит от меняющихся условий – срока доставки больного и его состояния, от возникающих осложнений и технических возможностей лечения на данном этапе.

После эвакуации раненых с политравмой в тыловые лечебные учреждения страны поэтапно выполняются реконструктивно-восстановительные операции в период реабилитации, после устранения угрозы для жизни, излечения инфекционновоспалительных и других осложнений.