83

ДЕ-19 Повреждения груди (доцент кафедры, к.м.н В.А. Демидов)

Учебное время - 4 часа.

Место занятия: учебная комната, палаты травматологического и реанимационного отделения, операционная, приемное отделение, травмпункт

Цель занятия - изучение основ диагностики и лечения больных с повреждениями груди, обучение правилам и приемам клинической и рентгенологической диагностики травмы груди.

Задачи занятия:

проверить теоретические знания студентов по изучаемому вопросу, научить студента оценивать состояние пациента с травмой груди для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи,

ознакомить с особенностями травмы груди, современной классификацией.

изучить клинику и методы диагностики травмы груди, особенности диагностики в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

ознакомить студентов с методами лечения травм груди, оказанием помощи пострадавшим с травмой груди в мирное время, особенностями лечебно-диагностического алгоритма у разных групп больных.

Разобрать показания к оперативным методам лечения и к закрытому ведению травмы плевральной полости

Разобрать особенности клинической картины при сочетанных травмах и торакоабдоминальных ранениях.

Изучить особенности оказания помощи пострадавшим с травмой груди в военное время, оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.

Оснащение занятия:

Таблицы

Учебные пособия

Муляжи грудной клетки, скелет.

Слайды

Рентгенограммы грудной клетки;

Больные с переломами ребер, гемо- и пневмотораксом (истории болезни, рентгеновские снимки, компьютерные томограммы).

План занятия и распределение учебного времени.

Вступительное слово преподавателя, знакомство со студентами – 5 минут Анализ контрольного тестирования (educa usma) - 5 минут

Опрос студентов, заслушивание рефератов по теме занятия – 15 минут Разбор темы занятия с преподавателем - 20 минут Перерыв 5 минут

Посещение травмпункта, приемного отделения, травматологического стационара, реанимационных палат, операционной с разбором тематических больных – 45 минут, Перерыв 10 минут Демонстрация и отработка практических навыков по неотл. травме - 35 минут

Ответы на вопросы, задание на следующее занятие -10 минут

Методика проведения занятия.

Во вступительном слове преподаватель объясняет особенность травмы груди, ее статистику. Путем опроса уточняет знания студентов по анатомии груди. Подробно объясняется классификацию, клинику, методы диагностики травмы груди. Далее преподаватель ведет студентов в травматологическое отделение и показывает больных по теме. Затем занятие проводится в травмпунке, приемном отделении стационара, в отделении реанимации непосредственно у постели больного. На примере пострадавшего с травмой груди показывает объем и особенности оказания травматологической помощи на каждом этапе и в зависимости от тяжести состояния. Изучаются клинические симптомы и особенности течения травмы грудной клетки, методы клинической и инструментальной

84

диагностики, методика определения тяжести состояния больного. По имеющимся таблицам, рисункам, рентгенологическим снимкам студенты с преподавателем изучают методы лечения травмы грудной клетки. После перерыва на муляжах, тематических пациентах в травмпункте, процедурном кабинете, перевязочной, и операционной преподаватель демонстрирует практические навыки оказания неотложной травматологической помощи. Студенты знакомятся с правилами установки плевральных дренажей, наложения окклюзионных повязок, межреберных блокад. Затем студент приступает к отработке практических навыков под руководством преподавателя.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:

Чем отличается оказание помощи пострадавшим с травмой груди в мирное время, военное время, при чрезвычайных ситуациях и катастрофах?

Отличие открытого и закрытого пневмоторакса?

Что понимается под выражением „флотирующий" перелом рёбер?

Признаки тампонады сердца.

Когда необходимо дренировать плевральную полость при гемотораксе?

Показания для торакотомии?

Какие признаки торако-абдоминального ранения?

Характерные признаки повреждения легкого?

Какие признаки указывают на проникающий характер раны?

Чем опасен неосложненный перелом ребер у пожилых больных?

Типичные ошибки при диагностике и лечении травмы грудной клетки?

Перечень практических навыков:

Уметь заполнять историю болезни.

Владеть методами общеклинического обследования больных травмой грудной клетки.

Оказание доврачебной помощи при открытом и закрытом пневмо- и гемотораксах.

Описать рентгенограммы при травмах груди.

Пункция плевральной полости при пневмотораксе. Показания, техника. Осложнения.

Пункция плевральной полости при гемотораксе. Показания, техника. Осложнения.

Наложение герметичной и окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, техника.

Дренирование по Бюлау и Петрову, показания, техника. Осложнения.

Шейная ваго-симпатическая блокада. Показания, техника проведения. Осложнения.

Межреберная блокада. Паравертебральная блокада. Показания, техника. Осложнения

Список литературы:

1.Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.

2.Вагнер Е.А., Хирургия повреждений груди. – М.Медицина. 1981 – 288с.

3.Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. Рук-во для врачей.- СПб: Гиппократ, 2002.

4.Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия Рук-во для врачей.- СПб: Гиппократ, 2004.

5.Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.

6.Демидов В.А.; Кутепов С.М. Неотложная стационарная помощь пострадавшим с травмой груди. –Екатеринбург: Издательство Уральского ун-та, 2008.- 85с.

7.Травматология и ортопедия, часть II: Хирургии катастроф: А.А.Герасимов – Екатеринбург: 2016.- 197с.

Материал для изложения.

ТРАВМА ГРУДИ

Травма груди составляет 20 – 25% от всех повреждений и стоит на третьем месте после травмы черепа и конечностей. В структуре травмы груди до 30% составляют тяжелые сочетанные повреждения. 8090% пострадавших с травмами груди составляют лица трудоспособного возраста. Летальность при травме груди составляет от 10 до 28%. Особенностью этих повреждений является тяжесть течения, сложность диагностики, высокая

85

летальность. Только 2/3 пострадавших доставляются живыми до стационара.1/3 погибает на месте происшествия или во время транспортировки, вследствие повреждения сердца и крупных сосудов.

Особенностью торакальной травмы является быстрое развитие тяжелых расстройств дыхания и кровообращения, своевременная коррекция которых во многом определяет исход лечения. Главными факторами в генезе нарушения витальных функций при травме груди являются дыхательные расстройства, которые возникают в результате непосредственного повреждения легочной ткани, бронхов, частичного или полного коллабирования легкого при гемо- и пневмотораксе, обструкции дыхательных путей, нарушения каркасности грудной стенки, микроэмболизации сосудов легкого, а также сопутствующие им шок и кровопотеря.

Классификация:

Повреждения груди, как и все травмы, делятся на 4 группы: изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.

Изолированные - травма одного органа в пределах одной анатомической области. Множественные - травма нескольких органов в пределах одной анатомической

области.

Сочетанная травма - повреждение нескольких органов в разных анатомических областях.

Комбинированная травма - повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологически разных травмирующих факторов.

Классификация закрытой травмы груди

1 Без повреждения костного каркаса грудной клетки \ ушибы, гематомы, разрывы

мышц

2. С повреждением костного каркаса грудной клетки \ переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки.

1.Без повреждения внутренних органов.

2.С повреждением внутренних органов: легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения.

Классификация огнестрельных ранений груди ( П.А.Куприянов; Л.Н. Бисенков)

По виду огнестрельного ранящего снаряда:

1.пулевые

2.осколочные

3.шариковые

4.стреловидные элементы

По виду травмы:

1.одиночные и множественные

2.односторонние и двусторонние

3.изолированные и сочетанные

По характеру ранения:

1.слепые

2.сквозные

86

3. касательные

По отношению к плевральной полости:

1.проникающие

2.непроникающие

По отношению к костному каркасу груди:

1.с повреждением костей (ребер, грудины, ключицы, лопатки, позвоночника)

2.без повреждения костей

По отношению к внутренним органам:

1.с повреждением внутренних органов (легкого, трахеи, пищевода, диафрагмы, сердца, крупных сосудов)

2.без повреждения внутренних органов

В зависимости от непосредственных последствий травмы:

1.с закрытым пневмотораксом

2.с открытым пневмотораксом

3.с клапанным пневмотораксом

4.с гемотораксом (малым, средним, большим, тотальным)

5.с гемопневмотораксом

6.с эмфиземой средостения с ушибом легкого

Клиника и диагностика

Сложность диагностики сочетанных повреждений груди часто обусловлена тяжелым общим состоянием пострадавших, нестабильностью гемодинамики и нарушениями дыхания. Необходимость проведения ИВЛ и нетранспортабельность пострадавшего исключает использование высокоэффективных стационарных диагностических установок, требующих специально оборудованных помещений. Диагностика усугубляется еще и тем, что значительная часть пострадавших в момент первичного осмотра находится в состоянии алкогольного опьянения. Дефицит времени и экстремальность обстановки еще более ощутимы при массовом поступлении пострадавших.

Методы диагностики:

Жалобы

Выяснение обстоятельств травмы

Клиника

Рентгенография грудной клетки

УЗИ

ЭКГ

ПХО раны

Торакоскопия

КТ

Бронхоскопия

Лабораторная диагностика

Клинические методы обследования являются главными в диагностике сочетанных повреждений, особенно у пострадавших с шоком и кровопотерей, когда вопросы определения характера и локализации повреждений необходимо решать быстро, так как от этого зависит жизнь больного.

Жизнеугрожающие состояния при травме груди:

Нарушение проходимости дыхательных путей. Тампонада сердца.

Профузное внутриплевральное кровотечение, тотальный гемоторакс. Напряженный пневмоторакс.

Напряженная эмфизема средостения с угрозой экстраперикардиальной тампонады

сердца

Симптомы повреждения груди

1 Общие симптомы: а) признаки шока б) симптомы кровотечения в) признаки нарушения дыхания и кровообращения

87

2 Местные симптомы: а) боль б) наличие и характер раны в) наружное кровотечение г) признаки перелома костей грудной клетки.

3 Специфические симптомы: а) пневмоторакс б) гемоторакс в) подкожная эмфизема г) эмфизема средостения д) кровохарканье .

Жалобы (если пострадавший находится в сознании).

а. Боль разной интенсивности в месте травмы с иррадиацией по межреберным нервам. Боль усиливается при дыхании, движении пострадавшего.

б. Одышка. В зависимости от тяжести повреждения одышка может быть при движении и в покое.

в. Кровохарканье разной интенсивности и продолжительности.

г. Наличие подкожной эмфиземы. Эмфизема может быть от локальной до захватывающей все туловище, шею, лицо.

д. Кашель: сухой или с примесью мокроты. е. Слабость, головокружение.

Выяснение обстоятельства травмы

Необходимо выяснить точное время получения травмы, механизм травмы, положение, в котором пострадавший находился в момент травмы.

Если пострадавший сам не в силах пояснить обстоятельства травмы, выясняем их у работников скорой помощи или людей, доставивших данного пострадавшего.

У работников скорой помощи выясняем, в каком состоянии они застали пострадавшего на месте происшествия, объем оказанной помощи, изменения в состоянии больного при транспортировке.

Осмотр А. Цвет кожных покровов и слизистых. Цианоз характерен для острой дыхательной

недостаточности. Если цианоз имеется только в области головы и шеи, нужно исключить травматическую асфиксию, эмфизему средостения. Бледность кожи характерный признак шока, кровотечения и постгеморрагической анемии.

Б. Характер дыхания.

Выявляем наличие или отсутствие у пострадавшего самостоятельного дыхания. Парадоксальное дыхание с флотацией грудной стенки характерно для окончатых переломов ребер. Односторонние дыхательные движения и отсутствие или отставание дыхания с другой стороны – признак пневмоторакса, гемоторакса.

В. Состояние грудной стенки.

Внимательно осматриваем все отделы грудной клетки для выявления характерных признаков повреждения груди. Деформация грудной клетки характерна для множественных и окончатых переломов ребер. Выраженное набухание подкожной клетчатки грудной стенки, шеи, лица – признак подкожной эмфиземы. Набухание яремных вен является признаком тампонады сердца, эмфиземы средостения. Определяем наличие или отсутствие кровоподтеков, гематом грудной стенки.

Осмотр раны

При наличие раны определяется: величина раны, ее локализация, уровень, возможная проекция над органами грудной клетки. Обращается внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставания одной из ее половин во время дыхания; можно отметить присасывание воздуха в рану на вдохе, пенящуюся с пузырьками воздуха кровь, поступающую из раны. Определяем наличие присасывания воздуха при вдохе. Выявляем наличие или отсутствие кровотечения из раны, вид кровотечения.

Пальпация

Последовательно пальпируем переднюю и заднюю поверхности грудной стенки, ребра, грудину, шею. Выявляем локализацию повреждения. Локальная болезненность разной степени характерна для любой травмы груди. Наличие подкожной эмфиземы говорит нам о возможном повреждении легкого, бронха. Костная крепитация – характерный признак повреждения ребер, грудины. Исследуем голосовое дрожание на обеих сторонах грудной стенки и сравниваем его. Считаем пульс и определяем артериальное давление.

Перкуссия

Перкутируя грудную клетку, определяем характер звука, его усиление или ослабление. Определяем границы сердца, легкого.Коробочный (тимпанический) звук характерен для

88

пневмоторакса. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне характерно для гемоторакса, ателектаза легкого.

Аускультация.

При аускультации сравниваем дыхание в правом и левом легком. Последовательно выслушивая легочное дыхание, определяем, как оно проводится над всеми отделами легкого или отсутствие дыхания над отдельными сегментами или долями легкого. Определяем наличие хрипов при дыхании, их характер. Резкое ослабление или полное отсутствие дыхания характерно для пневмоторакса, большого гемоторакса, ателектаза легкого. Выслушиваем тоны сердца. Глухие, слабые тоны сердца или их отсутствие характерны для тампонады сердца.

Обзорная рентгенография грудной клетки

На рентгенограмме грудной клетки хорошо видны переломы ребер (кроме хрящей). Для выявления перелома грудины необходима боковая проекция.Частичное или полное затемнение легочного поля говорит о гемотораксе. Хорошо видно скопление воздуха в плевральной полости с коллапсом легкого на тот или иной объем. Смещение средостения говорит о напряженном пневмотораксе. Увеличение тени сердца характерно для гемоперикарда. Расширение средостения указывает на вероятность гематомы, эмфиземы средостения, медиастинита. Наличие газового пузыря желудка или кишки в плевральной полости указывает на разрыв диафрагмы.

УЗИ

Выполняется ургентная сонография при травме.

FAST протокол - Focused Assessment with Sonography for Trauma Не требуется подготовка и можно выполнить при любом состоянии пострадавшего. Является золотым стандартом при травме.

Основные УЗИ признаки повреждения груди:

А. наличие жидкости и воздуха в плевральной полости, в полости перикарда Б. гематома и эмфизема средостения.

В. гематома легкого Г. расширение границ сердца.

Д. повреждение диафрагмы.

Плевральная пункция – наиболее простой из инвазивных методов исследования при подозрении на гемо – и пневмоторакс, является диагностическим мероприятием, определяющим дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.

Пневмоторакс.

Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры с полным или частичным коллапсом легкого.

Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов. Классификация:

1.Закрытый пневмотораксвоздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.

2. Открытый пневмотораксвоздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс - образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость.

Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан из ткани грудной стенки) и внутренними (клапан из лёгочной ткани).

По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на : 1 Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.

2 Средний - лёгкое сдавлено на половину объёма.

3 Большой - лёгкое сдавлено более чем на половину объёма. 4 Тотальный - коллапс всего легкого.

Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого При ограниченном пневмотораксе клиника отсутствует.

При среднем и большом пневмотораксе - клиника более яркая. Больной беспокоен, жалуется на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Боль усиливается при нагрузке, дыхании. Лицо бледно-цианотичного цвета, покрыто холодным потом. Одышка заметна даже

89

в покое. Дыхание учащенное, поверхностное. Аускультативнорезкое ослабление дыхания на стороне повреждения. Перкуторно определяется коробочный звук. Пульс частый, слабого наполнения. АД несколько снижено.

При напряженном пневмотораксе: одышка. иногда - удушье. Больной в вынужденном положении, чаще сидя. Кожные покровы цианотичной окраски , влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна , межрёберные промежутки расширены. Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативнорезкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону.

При открытом пневмотораксе из раны грудной стенки при дыхании со свистом выходит воздух и пенистая кровь.

Диагноз пневмоторакса ставится на основании клиники, данных рентгенографии грудной клетки, УЗИ, КТ, плевральной пункции.

Лечение: дренирование плевральной полости. Устанавливаем дренаж на стороне повреждения во 2 межреберье по срединноключичной линии.

Гемоторакс

Гемоторакс - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

Классификация гемоторакса (П. А. Куприянов1946г)

В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают:

1.Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах, ниже угла лопатки. (количество крови 200--500мл.)

2.Средний гемоторакс - скопление крови до середины тела лопатки (по

рентгенографии груди). Количество крови от 500 до 1000мл.

3 Большой гемоторакс —скопление крови выше середины тела лопатки (количество крови более 1 литра)

Свернувшийся гемоторакс—свёртывание крови, излившейся в плевральную полость.

Инфицированный гемоторакс- инфицирование крови в плевральной полости. Одновременное скопление в плевральной полости воздуха и крови называется

гемопневмоторакс с остановившимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением. Критерием служит проба Рувилуа -Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь взятая из плевральной полости свёртывается.

Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения. Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.

Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери , дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии выявляется кровь в синусе. При пункции в 7 межреберье получаем кровь.

Средний гемоторакс: боль в грудной клетке, кашель, одышка. Имеется бледность кожных покровов. Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно: ослабление дыхания. АД снижено до 100 , тахикардия - 90 -100 уд. в мин.

со слабого наполнения пульсом ( до 110--120 в мин.). Имеются боль в грудной клетке, одышка, кашель. Перкуторно - притупления звука. Аускультативно - резкое ослабление дыхания, или его отсутствие.

Лечение: малый гемоторакс — консервативная терапия; средний и большой гемоторакс — дренирование плевральной полости. Устанавливаем дренаж в 6-7 межреберье по средней подмышечной линии — дренаж по Бюлау.

90

Признаки свернувшегося гемоторакса:

1.При рентгеноскопии грудной клетки уровень жидкости при смене положения не меняется.

2.При пункции крови нет или ее очень мало;

3.В толстой игле могут быть «червячки» сгустков при натяжении поршня шприца.

4.При УЗИ и КТ определяется плотность сгустка.

Подкожная эмфизема.

Это скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Является патогномоничным симптомом повреждения лёгкого. Подкожная эмфизема может быть разных размеров от небольшого участка, который определяется только пальпаторно, до выраженной, при которой воздух распространяется вверх на голову и шею и вниз, вплоть до мошонки.

Эмфизема средостения

Это скопление воздуха в клетчатке переднего или заднего средостения. Возникает при разрыве трахеи, главных бронхов, пищевода.

Ранним признаком эмфиземы средостения является появление воздуха на шее, над

Клиника: состояние пострадавшего тяжёлое, превалирует клиника дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Пострадавший жалуется на боль за грудиной, одышку, кашель. Имеется одышка (до 40 в мин.), цианоз лица, вздутие шеи, тахикардия, снижение А.Д. до 80. При наличие пневмоторакса — дыхание ослаблено. Тоны сердца глухие. Визуально и пальпаторно определяется скопление воздуха на шее. При рентгенографии грудной клетки: расширение границ средостения, скопление воздуха в средостении.

Лечение: дренирование переднего средостения.

Переломы ребер

Классификация: по количеству –

1 единичные 2 множественные 3 Окончатые.

по сторонности поражения: односторонние и двусторонние.

Кроме того, различают: неосложненные переломы рёбер и осложнённые (с подкожнойной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом.)

Клиника: сильная боль, костная крепитация, патологическая подвижность в области перелома.

Диагноз ставится на основании клиники, рентгенографии грудной клетки.

Основное осложнение перелома реберзастойная (гипостатическая) пневмония, которая часто развивается у больных пожилого возраста.

Лечение. 1.Анальгетики.

2. Блокады(межреберные, паравертебральные)

3.Обеспечение дренажной функции бронхов (дыхательная гимнастика, муколитики и

др.)

Окончатые ( флотирующие ) переломы рёбер.

Это перелом нескольких рёбер по нескольким анатомическим линиям, с образованием створки грудной стенки «реберные клапаны». Створка флотирует при дыхании : во время вдоха она западает , во время выдоха—пролабирует. Нарушение каркаса грудной клетки ведёт к нарушению биомеханики дыхательных движений и развитию острой дыхательной недостаточности.

Больные поступают в тяжелом состоянии с признаками дыхательной недостаточности. Некоторых больных доставляют с ИВЛ. Состояние тяжелое. Признаки плевропульмонального шока и ОДН.

Лечение.

В условиях РАО 1. Респираторная поддержка (ИВЛ)

91

2. Трахеостомия, санация трахеи и бронхов (фибробронхоскопии) 3.Инфузионная, противошоковая терапия.

4.Антибактериальная терапия

5.Стабилизация реберного клапана.

Повреждения сердца.

Классификация Все повреждения сердца делятся на две большие группы : закрытые и открытые

повреждения.

Закрытые повреждения сердца:

1. Ушиб сердца. 2.Надрывы отдельных оболочек сердца.3.Полный разрыв стенки сердца. 4.Повреждение внутренних структур сердца (клапанов, перегородок.) 5.Отрыв сердца от сосудов.

Открытые повреждения сердца:

1.Изолированное непроникающее ранение сердца - повреждение только миокарда. 2. Ранение коронарных сосудов (изолированное или с повреждением миокарда).

3.Проникающее ранение сердца. 4. Проникающее ранение сердца с повреждением клапанов, перегородок, сквозные ранения. 5.Множественные ранения сердца.

Ранение сердца. Характерные признаки:

1. Наличие раны в проекции сердца. Проекция сердца в клиническом понимании обозначена границами: сверху -ключицы, справаправая сединноключичная линия; слевапередняя подмышечная линия; снизукрай реберных дуг.

2. Симптомы внутриплеврального кровотечения, большой гемоторакс,

геморрагический шок.

Признаки внутриплеврального кровотечения : снижение А.Д. тахикардия, пульс слабого наполнения , бледность кожных покровов, одышка , притупление перкуторного звука на стороне повреждения , ослабление дыхания на стороне повреждения. При плевральной пункции получаем кровь.

3. Признаки тампонады сердца.

Для тампонады сердца характерна триада Бека: 1.Значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом

2.Резкое повышение центрального венозного давления ( клинически проявляется вздутием шейных вен).

3.Глухость сердечных тонов.

Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы бледноцианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены. А.Д. ниже 60 мм рт. ст. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют. При Э.К.Г. — признаки повреждения миокарда, перикарда: снижение интервала QRST, ST, отрицательный зубец Т.

Самыми сложными для диагностики являются пострадавшие со стабильной гемодинамикой и с ранами вне проекции сердца.

Лечение.

Выполняется торакотомия по жизненным показаниям, ушивание раны сердца.

Торакоабдоминальные ранения

92

Это такие ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости: плевральную и брюшную.

Классификация

1)без выраженных клинических проявлений со стороны брюшной и грудной

полостей

2)с клиникой повреждения органов грудной полости

3)с клиникой повреждения органов живота и забрюшинного пространства

4)с клиникой повреждения органов груди, живота и забрюшинного пространства.

Признаки:

локализация раны ниже 4 межреберья;

выпадение органов брюшной полости через рану груди (сальник);

признаки кровотечения в живот;

признаки повреждения полых органов живота;

признаки повреждения диафрагмы и выхождения органов живота в плевральную полость (укорочение перкуторного звука, кишечная перистальтика, газовые пузыри на рентгенограмме груди, введение по зонду бария!).

Оказание помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе.

Смотри: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 1389н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травмах грудной клетки»; «Территориальный стандарт оказания скорой медицинской помощи населению Свердловской области». Екатеринбург 2008г.

Все пострадавшие с подозрением на травму груди подлежат немедленному направлению в травматологический стационар. Основной задачей при оказании помощи пострадавшим с травмой груди, живота, тяжелой сочетанной травмой на догоспитальном этапе следует считать максимально быструю доставку их в специализированный стационар, обладающий диагностическими и лечебными возможностями по оказанию круглосуточной комплексной медицинской помощи этой категории пострадавших.

Основные мероприятия, проводимые на месте происшествия и по пути в стационар включают в себя:

Реанимационные мероприятия для поддержания функции жизненно важных органов.

Временная остановка кровотечения.

Изолирующая повязка при открытом пневмотораксе.

Венозный доступ для проведения инфузионной терапии.

Транспортная иммобилизация при переломах.

Асептическая повязка на рану.

Желательно продумать варианты заблаговременного информирования сотрудников стационара, в который направляется пострадавший, о самом факте госпитализации, тяжести состояния, эффективности проводимых мероприятий, предположительной срочности и неотложности лечебно-диагностических мероприятиях.

Бригада скорой помощи отвечает за состояние пострадавшего, качество и объем медицинской помощи до момента доставки в ЛПУ и передачи его дежурному медперсоналу. В процессе передачи пациента в приемное отделение, отделение неотложной помощи врач должен информировать персонал стационара о предположительном времени получении травмы, тяжести состояния на месте происшествия и динамике в процессе транспортировки, а также все выполненных манипуляциях и других лечебных действиях, в том числе, осложнениях.

Лечебно-диагностические алгоритмы при травме груди в хирургическом стационаре (мирное время).

1. Закрытые повреждения груди (см приложение 1)

2.Открытые повреждения груди (см приложение 2)

Лечение пострадавших с травмой груди в военное время.

Медицинская помощь раненым с повреждением груди на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-йуровень)

93

Первая помощь. Для остановки наружного кровотечения из ран мягких тканей груди и для профилактики вторичного микробного загрязнения накладывают циркулярную давящую повязку. При открытом пневмотораксе рана груди закрывается стерильной прорезиненной внутренней оболочкой ППИ с наложением поверх неё циркулярной повязки. Вводится обезболивающее из шприц-тюбика АППИ.

Методика наложения окклюзионной повязки: рана накрывается стерильной салфеткой или сложенной ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется однойдвумя полосками липкого пластыря (первый слой). Поверх накладывается ватно-марлевая подушечка, обильно смазанная вазелином, которая должна заполнить дефект грудной стенки (второй слой). Третий слой – клеенка (полиэтиленовая пленка, прорезиненная оболочка ППИ), выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливается толстым слоем серой ваты (четвертый слой). Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг груди (пятый слой).

Доврачебная помощь контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение открытого пневмоторакса выполняют тем же способом, что и при оказании первой помощи. В случае обильного промокания повязки кровью, её туго подбинтовывают. При выявлении артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов. При ОДН производят ингаляцию кислорода, придают раненому полусидячее положение. Повторно вводятся обезболивающие и седативные препараты.

Медицинская помощь раненым с повреждением груди в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-йуровень).

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых:

1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с закрытой травмой груди, сопровождающейся передним или переднебоковым реберным клапаном, травматической асфиксией, напряженной эмфиземой средостения (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2.Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди, сопровождающимися признаками внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения с продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость (помощь им может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3.Раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

Вперевязочной при наружном кровотечении осуществляется его временная остановка наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны (при необходимости - с ушиванием кожи над тампоном по Биру).

Первая врачебная помощь.

Пункция и дренирование плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Раненых с признаками внутриплеврального кровотечения эвакуируют в первую очередь.

Вслучае выявления симптомов реберного клапана (парадоксальные движения - флотирование - грудной стенки) осуществляют фиксацию свободных отломков поврежденных ребер наложеннымиватно-марлевымиповязками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря.

При травматической асфиксии и другим раненым с тяжелой ОДН обеспечивают ингаляцию кислорода, полусидячее положение.

При изолированных переломах ребер производится блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада местными анестетиками. При множественных переломах ребер выполняется сегментарная паравертебральная блокада.

Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в

94

многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых с дыхательной недостаточностью осуществляют в положении лежа с приподнятым головным концом

Плевральный дренаж

Это хирургическая манипуляция, при которой дренажная трубка через межреберье вводится в плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.

Дренирование плевральной полости при пневмотораксе: под местным обезболиванием производится поперечный разрез кожи во втором межреберье по срединноключичной линии длиной 1,0-1,5 см. При наличии троакара, торакоцентез (прокол грудной стенки) выполняется им, затем удаляется стилет и через гильзу вводится дренажная трубка. При отсутствии троакара дренирование плевральной полости следует произвести, используя зажим Бильрота, которым захватывается трубка так, чтобы концы его браншей немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого зажима через кожный разрез прокалываются ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляется, а трубка вводится в плевральную полость до метки (предварительно завязанная на трубке толстая лигатура). Дренажная трубка подшивается к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, и присоединяется к заранее приготовленной удлинительной трубке. На её конце привязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускается в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (методика пассивного дренирования по Бюлау).

Сортировочные группы на 2 уровне:

1.Нуждаются в оказании квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям: с тампонадой сердца, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с передним или передне-боковым реберным клапаном, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость (направляются в операционную); с травматической асфиксией и тяжелой ОДН (направляются в палату интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи); после устранения жизнеугрожающих последствий эти раненые эвакуируются в первую очередь

2.Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - с проникающим ранением, закрытой травмой груди, торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися закрытым пневмоили гемопневмотораксом без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения и тяжелой ОДН - эвакуация в первую очередь после обязательного дренирования плевральной полости;

3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди - эвакуация во вторую очередь.

Квалифицированная помощь:

1.Торакотомия, остановка кровотечения: ушивание раны сердца, легкого, аорты, прошивание и перевязка межреберной, внутренней грудной артерии, дренирование плевральной полости

2.Дренирование переднего средостения при напряженной эмфиземе

3.Дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе.

4.Ушивание открытого пневмоторакса + дренирование плевральной полости.

5. Стабилизация реберного клапана.

Специализированная медицинская помощь раненым с повреждением груди в многопрофильном военном госпитале( 3-йуровень).

Специализированная хирургическая помощь раненным в грудь включает:

полноценное дренирование плевральной полости;

восполнение кровопотери;

эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

торакотомию и торакоскопию по показаниям;

устранение боли;

антимикробную и поддерживающую терапию.

95

Лечение раненых с повреждениями груди на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. В комплексной терапии всем раненным в грудь, помимо дренирования полости плевры, показаны обезболивающие препараты, антибиотики, оксигенотерапия и дыхательная гимнастика.

Сортировочные группы на 3 уровне:

1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях в операционной.

(остановка сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, бурно нарастающий клапанный пневмоторакс - выполняется реанимационная торакотомия) или в отделении интенсивной терапии (с травматической асфиксией и другие раненые с тяжелой ОДН; раненые в крайне тяжелом состоянии после операций, выполненных на этапе квалифицированной хирургической помощи, которые по мере стабилизации состояния в большинстве своем будут нуждаться в реторакотомии).

2.Нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - с повреждением сердца и крупных сосудов, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с передним или передне-боковым реберным клапаном, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость (направляются в операционную в первую очередь).

3.Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - с проникающим ранением, закрытой травмой груди, торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися закрытым пневмогемотораксом без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения и нарастающей ОДН (направляются в операционную во вторую очередь).

4.Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди (направляются в операционную в третью очередь).

5.Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в отделении).

Техника дренирования плевральной полости при гемотораксе.

В VI межреберье по средней подмышечной линии (справа - в V межреберье) производим плевральную пункцию и убеждаемся, что попали в плевральную полость — получаем темную кровь, не пенистую. После анестезии прокалывают скальпелем кожу и ткани в межреберном пространстве, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захватывают изогнутым корнцангом (или с помощью троакара) и вводят через разрез в плевральную полость, протыкая плевру. После забора крови для возможной реинфузии наружный конец трубки, снабженный клапаном по Бюлау, опускают в сосуд со стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, либо подсоединяют его к устройству для дренирования плевральной полости. Операционный доступ ушивается; дренажная трубка надежно фиксируется с использованием обоих концов предварительно завязанной на ней лигатуры, а также лигатурами от кожных швов. С целью контроля правильности стояния дренажа в плевральной полости и полноты эвакуации крови, после дренирования обязательно выполняется обзорная рентгенография груди. Основным критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения является: одномоментное поступление более 1200 мл крови при дренировании плевральной полости (профузное кровотечение) либо последующее выделение крови по дренажам более 250 мл в час. При быстрой (менее часа) доставке раненного в грудь как признак продолжающегося внутриплеврального кровотечения необходимо расценивать одномоментное поступление по дренажам 700-800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значительным затемнением в плевральной полости на контрольной рентгенограмме после опорожнения гемоторакса (наличие свертков крови в большом количестве).

Виды торакотомии

1.Неотложная

2.Срочная

3.Отсроченная

96

Неотложная торакотомия выполняется:

для оживления раненого (остановка сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс);

при повреждениях сердца и крупных сосудов груди;

при продолжающемся внутриплевральном кровотечении с объемом кровопотери по дренажу 250 мл/ч и более.

Срочная торакотомия выполняется(в течение первых часов после поступления):

при некупируемом адекватным дренированием клапанном пневмотораксе;

при открытом пневмотораксе с массивным повреждением легких;

при повреждении пищевода.

Отсроченные торакотомии производят (в течение 3-5суток):

при свернувшемся гемотораксе в случае неэффективности дренирования и протеолитической терапии;

при упорно возобновляющемся пневмотораксе со спадением легкого;

при крупных (диаметром более 1 см) инородных телах в легких и плевре;

при рецидивирующей тампонаде сердца;

при угрозе легочного кровотечения (рецидивирующее кровохарканье);

при эмпиеме плевры.

Медицинская помощь раненым с повреждением груди в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-йуровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-йуровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, проводится дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация.

К осложнениям повреждений груди относятся свернувшийся гемоторакс и эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, пневмония. Реже встречаются острый медиастинит, острый перикардит, хондриты поврежденных ребер, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого.

Приложения 1,2 : алгоритмы при закрытой и открытой травме груди на отдельных листах.