97

ДЕ-20 Закрытые и открытые повреждения живота и таза (доцент кафедры, к.м.н В.А.Демидов).

Учебное время - 4 часа.

Место занятия: учебная комната, палаты травматологического и реанимационного отделения, операционная, приемное отделение, травмпункт

Цель занятия - изучение основ диагностики и лечения больных с повреждениями живота и таза, обучение правилам и приемам клинической и рентгенологической диагностики травмы живота и таза.

Задачи занятия:

Проверить теоретические знания студентов по изучаемому вопросу, научить студента оценивать состояние пациента с травмой груди для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи,

ознакомить с особенностями травмы живота, современной классификацией.

Изучить клинику и методы диагностики травмы живота и таза, особенности диагностики в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

Ознакомить студентов с методами лечения травм живота и таза. Оказание помощи пострадавшим с травмой живота и таза в мирное время. Особенности лечебнодиагностического алгоритма у разных групп больных.

Разобрать особенности клинической картины при сочетанных травмах и торакоабдоминальных ранениях.

Изучить особенности оказания помощи пострадавшим с травмой живота и таза в военное время. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.

Оснащение занятия:

Таблицы

Учебные пособия

Муляжи живота, скелет.

Слайды

Рентгенограммы таза, грудной клети, живота;

Больные с переломами ребер, гемо- и пневмотораксом (истории болезни, рентгеновские снимки, компьютерные томограммы).

План занятия и распределение учебного времени.

Вступительное слово преподавателя, знакомство со студентами – 5 минут Анализ контрольного тестирования (educa usma) - 5 минут

Опрос студентов, заслушивание рефератов по теме занятия – 15 минут Разбор темы занятия с преподавателем - 20 минут Перерыв 5 минут

Посещение травмпункта, приемного отделения, травматологического стационара, реанимационных палат, операционной с разбором тематических больных – 45 минут, Перерыв 10 минут Демонстрация и отработка практических навыков по неотл. травме - 35 минут

Ответы на вопросы, задание на следующее занятие -10 минут

Методика проведения занятия.

Во вступительном слове преподаватель особенности травмы живота и таза, ее статистику. Путем опроса уточняет знания студентов по анатомии живота и таза. Подробно объясняется классификацию, клинику, методы диагностики травмы живота и таза. Далее преподаватель ведет студентов в травматологическое отделение и показывает больных по теме. На примере пострадавшего с травмой живота показывает объем и особенности оказания травматологической помощи на каждом этапе и в зависимости от тяжести состояния. Изучаются клинические симптомы и особенности течения травмы живота и таза, методы клинической и инструментальной диагностики, методика определения тяжести состояния больного. По имеющимся таблицам, рисункам, рентгенологическим снимкам

98

студенты с преподавателем изучают методы лечения травмы живота и таза. После перерыва на муляжах, тематических пациентах в травмпункте, процедурном кабинете, перевязочной, и операционной преподаватель демонстрирует практические навыки оказания неотложной травматологической помощи. Студенты знакомятся с правилами установки дренажей в брюшную полость, новокаиновых блокад таза, лапароцентеза, наложения эпицистостомы. Затем студент приступает к отработке практических навыков под руководством преподавателя.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:

Чем отличается оказание помощи пострадавшим с травмой живота и таза в мирное время, военное время, при чрезвычайных ситуациях и катастрофах?

Чем различаются повреждения полых и паренхиматозных органов?

Клинические проявления закрытых повреждений живота?

Признаки гемоперитонеума.

Какие признаки проникающего ранения живота?

Показания для лапаротомии?

Какие признаки торако-абдоминального ранения?

Характерные признаки повреждения мочевого пузыря?

Какие признаки указывают на повреждение почки?

Изложите сортировку и объем помощи при повреждениях живота на этапах медицинской эвакуации?

Перечень практических навыков:

Владеть методами общеклинического обследования больных с травмой органов живота и таза.

Правильно поставить диагноз при повреждении органов брюшной полости и таза.

Оказание доврачебной помощи пострадавшим с травмой живота и таза.

Описать рентгенограммы при травмах живота и таза.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову. Показания, техника. Осложнения.

Наложить повязку при эвентерации органов брюшной полости.

Провести внутрипунктовую сортировку пострадавших с травмой живота и таза.

Пункция мочевого пузыря, показания, техника. Осложнения.

Список литературы:

1.Абдоминальная травма: руководство для врачей/ под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. – Москва: Издательский дом Видар М, 2010. – 504 с., ил.

2.Демидов В.А.; Елфимов П.В. Неотложная стационарная помощь пострадавшим с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. - Екатеринбург: Издательство Уральского ун-та, 2006.- 216с.

3.Урман М.Г. Травма живота.- Пермь: ИПК «Звезда», 2003.- 259с.

4.Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.

5.Травматология и ортопедия, часть II: Хирургии катастроф: А.А.Герасимов – Екатеринбург: 2016.- 197с.

Материал для изложения.

Травма живота

Повреждения живота составляют 1,5-36,5% от числа травм мирного времени (в зависимости от региона), а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать [Мидленко В. И. и др.- 2004; Лобанов С.Л. и др.- 1998; Метелев Е.В. и др.- 2002]. Основную часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста, что делает проблему скорейшей и наиболее полной социально-трудовой реабилитации особенно актуальной [Бояринцев В.В. и др.- 2005; Борисов А.Е. и др.- 2006; Сингаевский А.Б.- 2005]. Травмы живота, как известно, относятся к категории чрезвычайно опасных для жизни неотложных состояний, и сопровождаются высокой летальностью, которая в зависимости от характера повреждений достигает 35%. Уровень летальности при сочетанных повреждениях с вовлечением брюшной полости еще выше до 40-50% и более (Шапошников Ю.Г. и

99

соавт.,1984; Долинин В.А.,1991; Мурзанов М.М. и соавт.,1995). Существенно увеличился удельный вес огнестрельных и минно-взрывных ранений и в структуре повседневной бытовой травмы. Особенностью травмы живота мирного времени в последние годы становится преобладание сочетанных и множественных повреждений, постоянный рост пострадавших пожилого и старческого возраста. Несмотря на накопленный опыт, диагностика повреждений внутренних органов при травмах живота остается актуальной и далеко не решенной проблемой. Сложность ее обусловлена и увеличением числа тяжелых сочетанных повреждений живота, и поступлением пострадавших в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, шока, c тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Классификация (А.С. Ермолов, М.Ш. Хубутия, 2010г.)

1.В зависимости от распространенности (масштабности) травмы: изолированная, множественная, сочетанная и комбинированная.

2.По характеру травмы: а) открытые повреждения живота (раны); б) закрытые повреждения живота

Открытые повреждения живота (раны)

По виду раны: колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания,

огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные).

В зависимости от целостности париетального листка брюшины все раны живота делятся на:

1. Непроникающие.

а. Без повреждения внутренних органов и сосудов б. С повреждением внебрюшинных органов и сосудов.

2. Проникающие

а. без повреждения органов и сосудов. б. С повреждением органов и сосудов.

По виду поврежденного органа:

а) с повреждением полого органа; б) с повреждением паренхиматозного органа; в) с повреждением полого и паренхиматозного органов; с) с повреждением сосудов.

Закрытые повреждения живота

а) без повреждения органов б) С повреждением органов . По виду поврежденного органа:

а) с повреждением полого органа; б) с повреждением паренхиматозного органа; в) с повреждением полого и паренхиматозного органов; с) с повреждением сосудов.

Травма живота

непроникающая проникающая

100

Без повреждения

органов

Полый +

паренхиматозный

органы

Клинические признаки повреждения живота Осмотр:

бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

холодный пот;

частое поверхностное дыхание;

частый пульс слабого наполнения;

низкое артериальное давление;

сухость языка;

макрогематурия – признак кровотечения, обусловленное травмой почки;

вздутие живота;

ассиметрия живота;

отсутствие дыхательных движений брюшной стенки;

симптом Грея Тернера - цианоз боковой поверхности живота при забрюшинной гематоме;

симптом Каллена - цианоз пупочной области - указывает на забрюшинную гематому;

наличие гематом, ссадин на брюшной стенке.

Больной может находиться в различном положении. При наличие большого количества крови или другой жидкости в брюшной полости, больной не может лежать (френикус-симптом). При попытке придать больному горизонтальное положение, он сразу пытается встать, ему не хватает воздуха, он задыхается. При повреждении полого органа больной находится на боку с приведенными к животу ногами, он беспокойный, не может найти положение, облегчающее ему боль в животе.

При открытых повреждениях имеют место раны разных размеров и локализации, с остановившимся или продолжающимся кровотечением. При проникающих ранах брюшной стенки возможна эвентерация внутренних органов, выделение кишечного содержимого, желчи, мочи из раны.

При пальпации брюшной стенки определяется локальная или разлитая болезненность, напряжение мышц, положительные симптомы ЩеткинаБлюмберга. Симптом ЩеткинаБлюмберга: После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины — болезненность больше при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее. Бушакура симптом (Bouechakourt). При гематомах брюшных мышц больному, находящемуся в положении лежа, предлагают подняться на локтях. При этом напрягается брюшная стенка и опухоль,

101

расположенная в ее толще, становится неподвижной. Опухоль, исходящая из органов брюшной полости, сохраняет смещаемость по отношению к брюшной стенке. Служит для дифференциальной диагностики гематом брюшной стенки и брюшной полости.

При перкуссии брюшной стенки определяем: Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота (симптом Кервена) указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости. Симптом Куленкампфа: перкуссия при мягкой или почти мягкой брюшной стенке сопровождается выраженной болезненностью — характерен для внутрибрюшного кровотечения. Джойса симптом (Joyce). Перкуторно определяемая тупость в боковом отделе живота, не смещающаяся при поворачивании больного на бок. Характерен для забрюшинных гематом и кровоизлияний в корень брыжейки. Исчезновение «печеночной тупости», когда свободный газ скапливается под правым куполом диафрагмы. Данный симптом возникает при разрыве полого органа.

При аускультации выявляем отсутствие шумов кишечной перистальтики.

При ректальном и вагинальном исследовании распределяется боль в дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа)

Общеклинические исследования — исследование ЧСС (пульса), АД, определение температуры тела.

Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка), определение группы крови и Rh-фактора. Биохимический анализ крови.

Инструментальная диагностика:

1.Ургентное УЗИ брюшной полости - FAST протокол (Focused Assessment with Sonography for Trauma ). Это ограниченное ультразвуковое исследование, направленное исключительно на поиск свободной жидкости в брюшной полости, в перикардиальной и плевральных полостях, а также определения пневмоторакса.

2.Обзорная рентгенография брюшной полости для выявления разрыва диафрагмы,

свободного газа в брюшной полости, эмфизема забрюшинной клетчатки при разрыве ДПК. 3.Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж

(DPL). Самый простой и быстрый метод диагностики пострадавших при любой тяжести травмы. Позволяет быстро выявить наличие крови, желчи, кишечного содержимого, мочи и других патологических жидкостей в брюшной полости. Противопоказан при спаечном процессе. Не информативен при тазовой и забрюшинной гематомах ( перелом позвоночника, костей таза).

4.Лапароскопия (видеолапароскопия). Наиболее точный метод диагностики, позволяющий визуально оценить характер и степень повреждения органов, обнаружить мелкие дефекты брюшины при огнестрельных и минно-взрывных ранениях. Позволяет в первые часы после травмы выявить повреждения внебрюшинно расположенных органов (12п.кишка, поджелудочная железа). Противопоказана при спаечном процессе, нестабильной гемодинамике.

Показания к видеолапароскопии при травме живота:

А. Переломы позвоночника и костей таза. При данной травме кровь в брюшной полости будет всегда (получаем при лапароцентезе). Необходимо верифицировать источник кровотечения, чтобы избежать напрасную лапаротомию.

Б. Огнестрельные дробовые ранения: для обнаружения повреждения париетальной брюшины.

В. При узких колотых ранах брюшной стенки (шилом, спицей и др.)

Г. При всех ранах брюшной стенки, когда невозможно проследить раневой канал до

конца.

Д. При подозрении на повреждения забрюшинно расположенных органов (12п.к.; поджелудочная железа, почки и др.)

Видеолапароскопия при абдоминальной травме имеет только диагностический аспект.

102

Рекомендации Американского Общества эндоскопических хирургов (SAGES) и Европейской ассоциации по эндоскопической хирургии (EAES) запрещают лапароскопические вмешательства при травме живота.

5.КТ - компьютерная томография позволяет точно установить повреждения паренхиматозныз органов, сосудов. Использование рентгеноконтрастных веществ расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Данный метод наиболее оптимален при сочетанной и множественной травме. КТ возможна при стабильной или относительно стабильной гемодинамике.

6.Цистография для выявления повреждения мочевого пузыря.

7.Первичная хирургическая обработка раны для выявления проникающего характера ранения.

Объем диагностических мероприятий строится в зависимости от тяжести состояния пострадавшего. Главная задача диагностики при открытых травмах живота выявить проникающий характер раны и признаки повреждения внутренних органов (определить наличие крови, мочи, желчи, кишечного содержимого в брюшной полости и забрюшинной клетчатке).

Лечебно-диагностические алгоритмы при травме живота

Закрытая травма живота

103

Открытые повреждения живота

104

Не проникает в

брюшную полость

Консервативная

терапия

Показания к лапаротомии при закрытой травме живота

Клинические признаки повреждения внутренних органов.

Перитонит.

Наличие крови или патологического выпота при лапароцентезе

Наличие свободной жидкости в брюшной полости - FAST.

КТ-признаки повреждения внутренних органов, гемоперитонеум.

Лапароскопия: гемоперитонеум, признаки повреждения внутренних органов.

Показания к лапаротомии при открытой травме живота

Эвентерация внутренних органов

Признаки перитонита.

Выделение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи.

Проникающая рана брюшной стенки.

Протокол лапаротомии при травме брюшной полости

1.Оперативный доступ. Применяется срединная лапаротомия.

2.Ревизия брюшной полости + осушивание (сбор скопившейся крови для реинфузии). Последовательный осмотр паренхиматозных, полых органов и органов забрюшинного пространства. Выявление источников кровотечения, в том числе остановившегося (максимальное скопление сгустков крови, связанное с зоной повреждения брюшной стенки).

3.Остановка кровотечения (если кровотечение профузное, выполняется до ревизии брюшной полости).

4.Реинфузия. Реинфузия противопоказана: а) при нахождении крови в брюшной полости > 24 часов, б) при значительном загрязнении крови содержимым желудка и кишечника, в) при гемолизе. Перед реинфузией проводится проба Гемпеля: центрифугирование крови в течение 5 минут. При отсутствии розового окрашивания - проба на гемолиз отрицательна. Если имеется розовое окрашивание – кровь гемолизирована.

5.Вмешательство на повреждённом органе (органах): ушивание, резекция или удаление органа. При тяжелом состоянии - Damage control surgery.

6.Санация брюшной полости.

7.Контроль гемостаза и счёт салфеток.

105

8.Дренирование брюшной полости (по показаниям).

9.Ушивание раны брюшной стенки.

«Damage control» - тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, которая заключается в жертвовании полнотой операции ради спасения жизни пострадавшего.

Показания:

1.Тяжелая множественная и сочетанная травма живота с одновременным повреждением полых, паренхиматозных органов и крупных сосудов.

2.Систолическое АД <90 мм рт.ст., в течение> 60 мин.

3.Температура тела <34 ° C.

4.рН <7,2

5.Лактат сыворотки> 5 ммоль / л.

6.Протромбиновое время (PT)> 16 с.

7.Длительность оперативного вмешательства > 60 мин.

Основные показания — гипотермия, коагулопатия, метаболический ацидоз.

Этапы

1этап: первичная операция в сокращенном объеме. Операция включает хирургический гемостаз (лигирование сосудов, сосудистый шов, тампонада.) и профилактику инфицирования брюшной полости (непрерывный однорядный шов полого органа, резекция полого органа без анастомоза). Для профилактики синдрома повышенного внутрибрюшного давления (ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME) брюшная полость не ушивается. Временное закрытие раны брюшной стенки проводится сеткой, пленкой и другими материалами.

2 этап: интенсивная терапия в условиях РАО и ликвидация триады смерти (гипотермия, коагулопатия, метаболический ацидоз)

3 этап: повторная операция через 24-48 часов. Удаляются тампоны, восстанавливается непрерывность полого органа, выполняются все основное этапы операции. Основанием для закрытия живота является ликвидация патологический изменений в брюшной полости, поддерживающих тяжелую органную дисфункцию. Эти сроки индивидуальны (в среднем через 48-72 часа)

Медицинская помощь раненым с повреждением живота на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов(1- йуровень)

Раненые с проникающим ранением живота или закрытой травмой живота с повреждением внутренних органов нуждаются в эвакуации для оказания хирургической помощи в первую очередь.

Первая помощь заключается в наложении асептических повязок на раны, внутримышечном введении обезболивающего препарата шприц тюбиком АППИ. Запрещается пероральный прием жидкостей, пищи, лекарственных средств. Транспортировка осуществляется в положении лежа на спине.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. При выявлении артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов, вводят аналептики.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона. Производится исправление сбившихся повязок. При эвентрации - выпавшие внутренности не вправляются, а укрываются стерильными салфетками, смоченными вазелиновым маслом, по периметру защищаются от сдавления повязкой в виде ватномарлевого«бублика» и фиксируются к телу циркулярной повязкой (в зимнее время утепляются ватой). В случае признаков острой задержки мочи - опорожняется мочевой пузырь. Устанавливается система для внутривенного введения плазмозамещающих растворов или продолжается начатая ранее внутривенная инфузия. При ранениях вводится антибиотик (2,0 г цефазолина внутривенно или внутримышечно), столбнячный анатоксин (1,0 мл подкожно), аналгетики.

106

Сортировка в медицинском пункте батальона

1. Раненые с проникающими ранениями живота и с закрытой травмой живота с повреждением внутренних органов. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет - все раненные в живот эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

Медицинская помощь раненым с повреждением живота в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-йуровень)

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в живот. 1.Раненые с подозрением на проникающее ранение или закрытую травму живота с

повреждением внутренних органов (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

2.Раненые с непроникающим ранением живота или закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов (помощь, также, может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) продолжают инфузионную терапию растворами кристаллоидов. В случае развития острой задержки мочи - опорожняют мочевой пузырь.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа. При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным, а при необходимости – и по срочным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненных в живот выделяются следующие группы:

-нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и при эвентрации внутренних органов (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

-нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения - эвакуация в первую очередь (либо, при ее дальнейшей задержке - направляются в операционную во вторую очередь);

-нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающим ранением или закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов - эвакуация во вторую очередь.

В медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) оперативные вмешательства у раненных в живот выполняют с целью остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и предотвращения прогрессирования перитонита. Применяется стратегия Damage control surgery — сокращенная лапаротомия.

Гемостаз обеспечивается путем перевязки второстепенных или восстановления (наложением бокового шва при технически несложной ситуации) поврежденных крупных кровеносных сосудов, временного внутрисосудистого протезирования или тугой тампонады раны (в зависимости от источника кровотечения). Разрушенные паренхиматозные органы (почка, селезенка) подлежат удалению. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брюшины. Удаляются только неполностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз или ушивание их просвета. Временное закрытие лапаротомной раны осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным швом или наложением бельевых цапок (послойный шов брюшной стенки не производится!). При выраженном парезе кишечника ушивание кожной раны может быть опасным, поэтому для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость отграничивается от внешней среды вшиванием в лапаротомную рану стерильной пленки (лапаростома). ПХО ран не производится. Осуществляется только паравульнарное введение антибиотика. Зияющие раны ушиваются с целью предупреждения эвентрации.

107

Раненый после сокращенной лапаротомии срочно направляется на этап оказания специализированной медицинской помощи, где после стабилизации состояния будет выполнена релапаротомия, окончательная реконструкция повреждений, ПХО раны. Эвакуация раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.

В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости операции выполняются в сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность вмешательств, они выполняются с привлечением хирургов групп медицинского усиления.

Медицинская помощь раненым с повреждением живота в многопрофильном военном госпитале(3-йуровень)

Сортировочные группы на данном этапе:

1.Нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям (направляются в операционную в первую очередь):

-раненые с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения (в том числе раненые с вторичным кровотечением после выполненной Damage control surgery);

-раненые с эвентрацией внутренних органов, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением.

2.Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям:

-раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота, с торакоабдоминальными ранениями - без признаков кровотечения (направляются в операционную во вторую очередь);

-раненые с выполненной ранее первой фазой тактики Damage control surgery (направляются в отделение интенсивной терапии для дальнейшей стабилизации и подготовки к окончательному вмешательству);

-раненые с клинически выраженными симптомами перитонита (направляются в отделение интенсивной терапии для подготовки к срочной операции);

-раненые с подозрением на проникающий характер ранения или закрытую травму живота (направляются в операционную во вторую очередь для уточнения диагноза). В зависимости от результата, производится лапаротомия/лапароскопия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки.

3.Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающими ранениями живота (направляются в операционную в третью очередь для выполнения ПХО или туалета ран);

4.Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в хирургическом отделении).

Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. На этапе оказания специализированной помощи во многих случаях целесообразно применение лапароскопии.

Медицинская помощь раненым с повреждением живота в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-ый уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-йуровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, производится дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация.

Основным содержанием специализированной хирургической помощи в тыловых госпиталях является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, сепсиса, кишечных свищей и мочевых затеков.

108

Завершение лечения раненных в живот включает закрытие кишечных, желчных, панкреатических и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и другие реконструктивные операции.

Основные способы оперативных вмешательств при повреждении различных органов.

1.Полые органы

Желудок

1.Все раны желудка ушивают двухрядными швами после экономного иссечения.

2.При обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция. .

3.При ране передней стенки обязательно осматривается задняя стенка желудка (вскрывается желудочно-ободочная связка).

4.Декомпрессия желудка назогастральным зондом на 3 суток.

Двенадцатиперстная кишка

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрюшинной части производится мобилизация кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивается, за связку Трейтца заводится назогастроинтестинальный зонд, а забрюшинное пространство в зоне повреждения дренируется. При больших ранах кишки (более ½ диаметра), выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является отключение (дивертикулизация) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с брауновским соустьем.

Тонкая кишка

Все раны и разрывы тонкой кишки, независимо от времени, прошедшего с момента травмы и наличия перитонита, после экономного иссечения краёв, ушиваются двухрядными швами. Раны и разрывы брыжейки ушиваются с лигированием кровоточащих сосудов.

Показания к резекции тонкой кишки:

1.Наличие множественных ран, расположенных близко друг от друга на ограниченном участке кишки.

2.Обширные разрывы и размозжение кишки.

3.Отрыв кишки от брыжейки с нарушением кишечного кровоснабжения.

4. Повреждения брыжейки тонкой кишки на большом протяжении (более 6-7 см.). После резекции участка кишки формируется межкишечный анастомоз «конец в

конец» или «бок в бок». Противопоказанием к наложению межкишечного анастомоза служит перитонит с абдоминальным сепсисом.

Ободочная кишка

Все свежие раны ободочной кишки (в первые 12-20 часов после травмы, при отсутствии признаков перитонита, отсутствие выраженного фекального загрязнения) после экономного иссечения ушиваются двухрядными швами.

При сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта допустимо выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной.

Раны ободочной кишки со сроком давности более 24 часов с явлениями перитонита:

-после иссечения раны ушиваются двухрядными швами;

-формируется проксимальная колостома.

-При повреждении мобильных отделов ободочной кишки(при травме слепой, поперечной ободочной и сигмовидной кишки) выполняется экстерриоризация кишки – участок кишки вместе с раной, ушитой непрерывным однорядным швом, выводится на переднюю брюшную стенку через контрапертурный разрез. В дальнейшем формируется колостома.

Показания к резекции ободочной кишки.

1.Значительное разрушение, размозжение ободочной кишки с нарушением васкуляризации кишечной стенки.

2.Множественные огнестрельные раны на ограниченном участке кишки.

3.Повреждение брыжейки ободочной кишки с нарушением васкуляризации стенки кишки.

109

После резекции ободочной кишки выполняется: Операция «типа Гартмана»: дистальный конец ушивается наглухо и оставляется в брюшной полости, а проксимальный выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы. Операция «типа Микулича»: Оба конца ободочной кишки выводятся на брюшную стенку в виде двух одноствольных колостом.

Прямая кишка

1.Колото-резанные раны: раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются наглухо. При перитоните ушивание дополняется двухствольной сигмостомой. Раны внебрюшинного отдела ушиваются наглухо, дренируется параректальная клетчатка.

2. Огнестрельные раны:

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывают двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах внутрибрюшинного отдела прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция по типу Гартмана).

Раны внебрюшинного отдела ушиваются наглухо, дренируется параректальная клетчатка. Прямая кишка выключается из пассажа путем формирования сигмостомы.

Паренхиматозные органы Печень

Способы временной остановки кровотечения из раны печени:

1. Пережатие гепато-дуоденальной связки (способ Pringle) - не более 15 минут. Продолжающееся кровотечение на фоне пережатия связки – признак повреждения

печеночных вен или позади печеночного отдела НПВ (V степень тяжести). 2.Ручное тампонирование кровоточащего участка.

При небольших некровоточащих ранах печени глубиной до 1-2 см, поверхностных трещинах, надрывах - обработка и ушивание не производится. На рану печени укладывается гемостатическая губка (тахокомб) или прядь сальника. Кровотечение из поверхностных повреждений (глубиной до 0,5 см) останавливается с помощью электрокоагуляции. Более глубокие разрывы печени (глубиной до 2-3см) ушиваются матрацными швами (лучше из рассасывающегося материала) на большой колющей игле. При глубоких (до половины доли) или сквозных ранениях печени, после экономного иссечения разрушенных тканей, прошивания кровоточащих сосудов и желчных протоков раневой канал тампонируется прядью большого сальника на ножке. В критических ситуациях с целью гемостаза применяется тугая тампонада или гепатопексия – подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные глубокие разрывы на ее диафрагмальной или задней поверхности). При обширных повреждениях органа с неполными отрывами сегментов, затрудняющих выполнение эффективного гемостаза, выполняется атипичная (не анатомическая!) резекция с перевязкой крупных сосудов и желчных протоков.

При небольшом повреждении желчного пузыря осуществляется ушивание дефекта и холецистостомия. При обширных его повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей необходимо дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока.

Селезенка

При травме селезенки (кроме огнестрельных ран) возможны органосохраняющие операции по строгим показаниям. При глубоких ранах и значительных разрывах выполняется спленэктомия.

Повреждение селезенки в военное время (особенно огнестрельное ранение), как правило, приводит к удалению органа. Попытки ее сохранения (даже при небольших повреждениях) в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения, и возможны только в лечебных учреждениях 3-5уровней.

Поджелудочная железа

Выполняется гемостаз раны железы, абдоминизация поджелудочной железы, формирование бурсооментостомы (марсупиализация), дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.

выполняется резекция поджелудочной железы. При этом возможно сохранение селезенки. При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны железы выполняется тугая тампонада сальниковой сумки с ушиванием желудочно-ободочной связки до тампонов и марсупиализацией - выведением тампонов через верхнюю треть операционной раны (возможно подшивание ушитой желудочно-ободочной связки к краям раны). При тяжелых травмах железы с повреждением протоковой системы необходимо завершать вмешательство назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

Почка

Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При более массивных ранениях, проникающих в полостную систему, особенно при повреждении ворот почки, ранении почечной артерии - показана нефрэктомия. Перед ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки. При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов, стабильного состояния раненого и при достаточном опыте хирурга возможно выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной резекции), которые дополняются нефропиелоили пиелостомией. В случае повреждения мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта, либо резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте) или без стента - после спатуляции (иссечения краев мочеточника по типу головы кобры). При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо перевязка мочеточника с разгрузочной нефропиелоили пиелостомией.

Травма таза

В современных военных конфликтах частота ранений и травм таза составляет 1,7- 5,0%. К боевым травмам таза относится огнестрельная травма (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельная травма (открытые и закрытые повреждения). Они могут характеризоваться повреждениями только мягких тканей либо, также, костей, внутренних органов, кровеносных сосудов.

Повреждения мочевого пузыря.

Классификация:

1. Внутрибрюшинные 2. Внебрюшинные 3. Смешанные Клиника внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря: боли в животе,

отсутствие позывов на мочеиспускание, притупление в отлогих местах живота, френикуссимптом, симптом Зельдовича - выделение по катетеру большого количества мочи (до1–1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря, макрогематурия. Симптомы раздражения брюшины появляются поздно. Пальпация через прямую кишку позволяет выявить болезненную припухлость тканей при внебрюшинном разрыве или нависание пузырно-прямокишечной складки

Клиника внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых отверстий. При катетеризации мочевого пузыря обычно получаются небольшие объемы мочи с примесью крови.

Диагностика:

1.Клиника.

2.Цистография — затек контрастного вещества в брюшную полость или паравезикальную клетчатку .

3.УЗИ брюшной полости и таза — наличие жидкости в брюшной полости, тазовой клетчатке.

4.КТ брюшной полости и таза— наличие жидкости в брюшной полости и тазовой клетчатке.

Повреждение прямой кишки

Делятся на внутрибрюшинные и внебрюшинные.

111

Клиника. При внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки клиника яркая, и проявляется болями внизу живота, напряжением мышц брюшной стенки и признаками перитонита. При внебрюшинных повреждениях: жалобы на боль в прямой кишке, промежности, непроизвольное выделение кала и газов, выделение газов через рану, зияние ануса, выделение крови из ануса. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить наличие в ней крови, а в ряде случаев — и непосредственно локализацию повреждения.

УЗИ: определяется гематома, эмфизема тазовой клетчатки. Ректороманоскопия без инсуфляции воздуха — виден дефект стенки.

Для более точной диагностики выполняется ревизия прямой кишки по ЭТН.

Повреждения уретры

Различают сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки. По локализации различают повреждение передней и задней уретры.

Клиника. Боли в промежности, острая задержка мочи, уретроррагия — скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания. Определяется переполненный мочевой пузырь — притупление перкуторного звука над лобком и при пальпации.

Диагностика: 1.Клиника. 2 УЗИ.

3.Ренгенография костей таза.

4.КТ таза.

Медицинская помощь раненым с повреждением таза на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень).

Первая помощь при ранениях таза заключается в остановке наружного кровотечения давящей повязкой из ППИ, наложении защитных повязок на раны и инъекции обезболивающего препарата из шприц-тюбика АППИ. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями. Под коленные суставы укладывают свернутый ватник или вещевой мешок.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют их недостатки. При тяжелой кровопотере (сист. АД < 90 мм рт.ст.) фельдшер налаживает внутривенное введение плазмозаменителей. При обильном промокании повязки кровью, её туго подбинтовывают. Повторно вводятся аналгетики при болях.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с препаратом «Гемостоп»), противошоковая помощь раненым с признаками тяжелой кровопотери (внутривенная инфузия плазмозаменителей, ингаляция кислорода, обезболивание введением аналгетиков), профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением 2,0 г. цефазолина, подкожным введением 1,0 мл столбнячного анатоксина. При выявлении нестабильного характера переломов костей таза (подвижность при нагрузке на крылья подвздошных костей), накладывается противошоковая тазовая повязка (ПТП) - табельная или из подручных материалов (простынь, ремень, лестничная шина). В случае признаков острой задержки мочи - опорожняется мочевой пузырь (при уретроррагии - надлобковой пункцией мочевого пузыря).

Медицинская помощь раненым с повреждениями таза в медицинской роте бригады(отдельном медицинском отряде специального назначения) (2-й уровень).

Первая врачебная помощь.

В ходе медицинской сортировки выделяются следующие группы раненых: 1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и с острой задержкой мочи

(нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной). 2.Раненые с признаками нестабильных переломов костей таза и продолжающегося

внутритазового кровотечения, находящиеся в состоянии травматического шока (помощь

112

может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3.Остальные раненые с повреждениями таза (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

Вперевязочной, при обильном пропитывании повязки кровью, её туго подбинтовывают. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона по Биру. Параллельно выполняется пункция периферической вены для введения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических аналгетиков и блокад местными анестетиками. При изолированных переломах костей переднего полукольца таза производят блокаду в гематому (10-20мл 0,5% раствора ропивакаина или 20-30мл 1% раствора лидокаина). При переломах костей заднего полукольца выполняется внутритазовая блокада по Школьникову, Селиванову, Цодыксу.

У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняют попытку катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря.

Впроцессе медицинской сортировки раненых с повреждениями таза выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по

неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным и внутритканевым – вследствие нестабильных переломов - кровотечением; раненные в таз с подозрением на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки с продолжающимся внутренним кровотечением (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

-нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям -

раненые с внутрибрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки без признаков кровотечения, раненые с внебрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки, с повреждением уретры (эвакуация в первую очередь, либо, при ее дальнейшей задержке - направляются в операционную во вторую очередь);

-нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям -

остальные раненые с ранением или закрытой травмой таза без повреждения внутренних органов - эвакуация во вторую очередь.

В операционной производятся операции только с целью остановки продолжающегося кровотечения по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control): 1.Остановка наружного кровотечения (перевязка поврежденных сосудов или тугая тампонада, при ранении ягодичных артерий - перевязка внутренней подвздошной артерии). 2.Лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами внешней фиксации нестабильных переломов костей таза. 3.При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки с продолжающимся кровотечением выполняется лапаротомия, резекция нежизнеспособного участка и либо временная герметизация просвета кишки с оставлением в брюшной полости, либо выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода (отводящий конец ушивается наглухо по Гартману). 5. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря с продолжающимся кровотечением выполняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12дней уретральным силиконовым катетером.

Операции по срочным показаниям :

1.При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря выполняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение10-12дней уретральным силиконовым катетером.

2.При внебрюшинном ранении прямой кишки производится наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку (или сокращенная операция – временная перевязка просвета сигмовидной кишки) и туалет (без первичной хирургической обработки) раны промежности.

113

3.При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря - ушивание ран пузыря, цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или просто отведение мочи постоянной катетеризацией).

4.При ранении уретры - цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или троакарная цистостомия).

Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в таз на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся.

Медицинская помощь раненым с повреждением таза в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень).

Выделяют четыре группы раненых:

1.Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным и внутритканевым – вследствие нестабильных переломов - кровотечением; раненные в таз с подозрением на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки с продолжающимся внутренним кровотечением (направляются в операционную в первую очередь).

2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - раненые с внутрибрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки без признаков кровотечения, раненые с внебрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки, с повреждением уретры (направляются в операционную во вторую очередь); с выполненной ранее первой фазой тактики damage control в виде наложения аппарата внешней фиксации (направляются в отделение интенсивной терапии для стабилизации состояния) - при стабильном состоянии эти раненые для выполнения 3-й фазы тактики damage control эвакуируются в лечебные учреждения5-го уровня.

3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - остальные раненые с ранением или закрытой травмой таза без повреждения внутренних органов (направляются в операционную в третью очередь).

4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в отделении).

Медицинская помощь раненым с повреждением таза в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й уровень).

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, производится дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений (вторичных кровотечений, внутритазовых абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, сепсиса, кишечных свищей и мочевых затеков), устранение последствий травм, медицинская реабилитация.