55

ДЕ-17 Термические поражения, ожоги и отморожения (ассистент кафедры А.С.Ершов)

Учебное время - 4 часа.

Место занятия: учебная комната, палаты травматологического и ортопедического отделения, операционная, приемное отделение, травмпункт

Цель занятия - Проверить теоретические знания студентов, углубление и приобретение новых знаний и умений в диагностике и лечении больных с термическими поражениями, ожогами и отморожениями

Задачи занятия:

проверить теоретические знания студентов по изучаемому вопросу, научить студента оценивать состояние пациента с термическими поражениями для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи,

Ознакомить студентов с классификацией, клиникой и диагностикой термических поражений, научить студента поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с термическими поражениями для определения тяжести патологии и причин, ее вызвавших;

научить студента намечать объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом ожоговой болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;

разобрать основные принцы лечения ожогов и отморожений на клинических примерах (консервативное и оперативное), научить студента подбирать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента с ожогами и отморожениями в соответствии с ситуацией, первичная помощь, скорая помощь, госпитализация;

уметь сформулировать клинический диагноз больному с термическими поражениями - разработать план лечебных действий, с учетом тяжести термических поражений.

уметь сформулировать показания к избранному методу лечения больного с термическими поражениями, с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, обусловленных термическими поражениями, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения;

разобрать типичные ошибки и осложнения в лечении ожогов и отморожений.

Оснащение занятия:

Таблицы

Учебные пособия

Муляжи конечностей

Слайды

Больные с ожогами и отморожениями (истории болезни, рентгенологические снимки, компьютерные томограммы).

План занятия и распределение учебного времени.

Вступительное слово преподавателя, знакомство со студентами – 5 минут Анализ контрольного тестирования (educa usma) - 5 минут

Опрос студентов, заслушивание рефератов по теме занятия – 15 минут Разбор темы занятия с преподавателем - 20 минут Перерыв 5 минут

Посещение травмпункта, приемного отделения травматологического стационара, операционной с разбором тематических больных – 45 минут, Перерыв 10 минут

Демонстрация и отработка практических навыков по неотл. травме - 35 минут Ответы на вопросы, задание на следующее занятие -10 минут

56

Методика проведения занятия.

Во вступительном слове преподаватель подчеркивает социально-экономическую значимость изучаемого вопроса, обусловленную длительностью и сложностью, как правило, стационарного лечения больных с термическими поражениями. Длительную нетрудоспособность пострадавших. Задачи врача-травматолога в деле быстрейшего и полноценного восстановительного лечения, возвращении больных к труду и предупреждения инвалидности этой категории больных. Отметив успехи современной травматологии, обращает внимание студентов на то, что только глубокие знания этиологии, патогенеза и мер профилактики термических поражений, наряду со знаниями современной классификации ожогов и отморожений, анатомии конечностей, позволяет избрать наиболее рациональную методику лечения. Путем опроса преподаватель выясняет уровень теоретической подготовки студентов по изучаемому вопросу. Затем занятие проводится в травмпунке, приемном отделении стационара, непосредственно у постели больного (если больные с ожогами и отморожениями есть в клинике). Изучаются клинические симптомы и особенности течения ожоговой болезни, методы клинической и инструментальной диагностики, методика определения тяжести состояния больного. По имеющимся таблицам, рисункам, рентгенологическим снимкам студенты с преподавателем изучают методы лечения ожогов и отморожений. После перерыва на муляжах, тематических пациентах в травмпункте, процедурном кабинете, перевязочной, и операционной преподаватель демонстрирует практические навыки оказания неотложной травматологической помощи. Студенты знакомятся с правилами наложения асептических повязок на раневую поверхность при ожогах и теплоизолирующих повязок при отморожениях, иммобилизации конечности, переливания крови, внутривенной инфузии. Затем студент приступает к отработке практических навыков под руководством преподавателя.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:

этиология, патогенез и меры профилактики термических поражений;

современная классификация ожогов и отморожений;

клиническая картина, особенности течения, диагностика ожогов и отморожений;

Классификация термических поражений.

Выбор метода лечения в зависимости от вида и степени поражения.

Ошибки и осложнения в лечении ожогов и отморожений.

Перечень практических навыков:

уметь заполнять историю болезни.

владеть методами общеклинического обследования больных с термическими поражениями;

интерпретировать результаты лабораторных, инструментальных методов диагностики больных с термическими поражениями;

Осмотр пациентов и диагностика термических повреждений.

Коникотомия, показания, техника при поражении верхних дыхательных путей и нарушении дыхания. Осложнения.

Типичная трахеостомия, показания, техника. Осложнения

Проводниковый блок бедренного и седалищного нервов. Показания, техника.

Проводниковая анестезия плечевого сплетения. Показания, техника. Осложнения.

Список литературы:

1. Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.

57

2.Указания по военно-полевой хирургии / под ред. А.Н.Бельских, И.М. Самохвалова – Москва 2013.

3.Термические поражения, ожоги и отморожения: учебное пособие / А.К. Чертков, И.А. Обухов, А.В. Баженов, Г.В. Дерюжов, В.В. Гагиев, С.М. Рошаль, Е.Н. Панченко; Екатеринбург. УГМУ. - Екатеринбург: УГМУ, 2016.

Материал для изложения.

Ожоги.

Термические ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры. Их нужно дифференцировать с химическими и лучевыми ожогами. В мирное время врачу чаще всего приходится сталкиваться именно с термическими ожогами. Ожоги в качестве боевой травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а также ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи, ЛОР-органов и поражение органов зрения. Особенностью современного травматизма мирного времени является вероятность возникновения массовых термических поражений при различных техногенных катастрофах: пожарах, взрывах газовых и пылегазовых смесей, авиакатастрофах и ДТП.

Определение. Термический ожог – это повреждение живых тканей, вызванное действием тепловых агентов при котором от воздействия высоких температур происходит коагуляция белков, инактивируются клеточные ферменты, нарушаются обменные процессы. Прежде всего страдает кожный покров, реже – слизистые оболочки и подлежащие ткани, дыхательные пути. Глубина термического ожога зависит от температуры, продолжительности воздействия, физических характеристик поражающего агента, а также толщины кожи на разных участках тела и одежды. От площади поражения зависят течение местного раневого процесса и тяжесть общих нарушений в организме.

Раневой процесс при термических ожогах неспецифичен и носит фазовый общебиологический характер, зависящий от степени повреждения тканей. Начальная фаза – экссудация и воспалительная инфильтрация (7-10 дней) – сменяется фазой демаркации и отторжения омертвевших тканей (2-3 нед.), затем происходят образование и развитие грануляций (3-4 нед.). Фаза регенерации завершает эволюцию раны ее эпителизацией и рубцеванием.

Классификация ожогов и клиническое течение. По степени:

I cтепень: повреждение эпителиального слоя кожи, сопровождающийся гиперемией и инфильтрацией кожи, воспалительной экссудацией. Возникают боли в области поражения, которые стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение.

II степень: повреждение дермы, отслойка ее и образование пузырей, наполненных прозрачным содержимым. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение, а ч/з 2 недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

III а степень: частичный некроз кожи с сохранением глубжележащий слоев дермы и ее дериватов – потовых и сальных желез, волосяных луковиц. В последствии из эпителия дериватов происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Ожоги протекают с нагноением. Очищение раны длится 2-3 нед. эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 недель, иногда с образованием рубцов кожи с участками гипер- и депигментации. III б степень: полная гибель кожи и ее дериватов, поражение подкожной клетчатки. Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2-3 нед., затем рана постепенно очищается от омертвевших тканей и к исходу 4-5 недели выполняется грануляциями, пригодными к осуществлению свободной аутодермопластики. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.

IV степень: гибель подлежащих тканей – мышц, сухожилий, костей вплоть до обугливания.На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.

58

По прогнозу заживления: поверхностные (I, II, и IIIа степени) - способн ы к самостоятельному заживлению, глубокие (IIIб и IV степени) – не способны к самостоятельному заживлению

По тяжести, в зависимости от площади и глубины ожогов пораженных подразделяют на 4 группы:

Легкообожженные – ожоги I-II-III а степени площадью до 10% поверхности тела Обожженные средней степени тяжести – ожоги I-II-III а степени площадью от 10 до

20% поверхности тела; ожоги III б-IV степени площадью до 1% поверхности тела Тяжелообожженные – ожоги I-II-III а степени площадью от 20 до 40% поверхности

тела; ожоги III б-IV степени площадью от 1 до 10% поверхности тела; поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова.

Обожженные крайне тяжелой степени – ожоги I-II-III а степени площадью более

40% поверхности тела; ожоги III б-IV степени площадью более 10% поверхности тела. Площадь ожоговой поверхности определяют с помощью правила девяток (правило

Уоллиса). Площадь покровов отдельных частей тела, в соответствии с правилом девятки, равна или кратна 9% поверхности тела. Голова и шея составляют 9% общей площади тела, руки – по 9%, передняя поверхность туловища -18%, задняя поверхность туловища -18%, ноги – по 18%, промежность – 1%. У детей пропорции головы и тела зависят от возраста, поэтому для оценки площади обожженной поверхности используют модифицированную таблицу Лунда - Браудера.

59

Также при определении процента обожженной поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела пользуются правилом ладони. Считается, что площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0 – 1,2% всей поверхности его тела. Суммировав количество таких измерений, получают общую площадь ожога в процентах.

В специализированных стационарах пользуются методом Долина.

60

По периодам ожоговой болезни:

1.Ожоговый шок

2.Острая ожоговая токсемия

3.Ожоговая септикотоксемия

4.Период выздоровления (реконвалесценции)

Ожоговый шок - это общая реакция организма на тяжелую термическую травму, сопровождающуюся функциональными и морфологическими нарушениями всех органов и систем. Ожоговый шок обычно развивается при любом ожоге, площадь которого превышает 15-20% (30%) , или при глубоком ожоге с поражением более 10% , а у пораженных с комбинированными термо-механическими и многофакторными поражениями и при меньшей площади ожога.

Клиническая картина: сильная боль, возбуждение (эректильная фаза) или заторможенность (торпидная фаза); выраженная жажда, озноб, мышечная дрожь; кожные покровы вне очага поражения бледные, холодные на ощупь, вследствие - периферической вазоконстрикции приобретают «мраморный» оттенок, развивается акроцианоз, снижение температуры тела, тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка, снижение диуреза. Плохими прогностическими признаками течения ожогового шока являются гипотония и бурый цвет мочи с запахом гари.

Патогенез. В основе – последовательное воздействие факторов (боль, гиповолемия, токсинемия). Повышается сосудистая проницаемость следствием чего является плазмопотеря (гиповолемия, гемоконцентрация, ухудшение реологических свойств крови), кровь секвестрируется в микроциркуляторном русле, венозный возврат уменьшается. Так же происходит ухудшение функции внешнего дыхания, массивный гемолиз эритроцитов, нарушается деятельность почек и печени. Все это ведет к нарушению водно-электролитного баланса.

Отличительные особенности ожогового шока.

-длительность течения (до 72 часов)

-выраженная плазмопотеря

-резкое повышение проницаемости сосудистой стенки

-гемодинамические нарушения развиваются позднее в отличие от классического течения травматического шока

-трудности мониторинга при массивных площадях ожога Острая ожоговая токсемия – второй период ожоговой болезни.

Характеризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на поступление в кровь продуктов незавершенного и нарушенного метаболизма, распада поврежденных тканей и паренхиматозных органов. Основными задачами лечения острой ожоговой токсемии являются:

61

-дезинтоксикация

-профилактика анемии

-профилактика и коррекция гипоксии

-коррекция метаболических нарушений

-местное лечение ожоговых ран

Острая септикотоксемия – третий период ожоговой болезни.

Характеризуется присоединением инфекции и токсическом воздействии на организм. Развиваются гноеродных и гнилостных процессы в ожоговых ранах. Возможна резорбция в кровяное русло вегетирующих в них микроорганизмов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей. Диагностика основывается на появлении у больных гнойно-резорбтивной лихорадки, прогрессировании анемии, эозинопении, лимфопении, присоединении вторичной инфекции (пневмония), эрозивно-язвенные поражения ЖКТ с кровотечением, сепсис.

Лечение: профилактика инфекционных осложнений, коррекция анемии и белкового дефицита, оперативное восстановление целости кожного покрова.

Боевые огнесмеси.

Поражение боевыми огнесмесями рассматривается отдельно из-за отличительных особенностей: легко разбрызгивается и прилипает, при горении выделяет раскаленные газы, яркое свечение, интенсивное инфракрасное изучение, высокая температура горения (более 1000 градусов), выделение ядовитых веществ.

Основные особенности поражающего воздействия огнесмесей:

-частая локализация на открытых участках тела (лицо и кисти, так как пострадавший пытается удалить огнесмесь незащищенными руками)

-одновременное поражение многих участков тела за счет разбрызгивания

-ожоги глубокие (IV степени)

-частое сочетание с ожогами верхних дыхательных путей (термоингаляционная

травма)

-отравление угарным газом и продуктами горения, резорбция токсических веществ

-временная утрата способности видеть из-за отека век (закрытие глазных щелей) и вторичного ослепления (вследствие яркого свечения)

-общее перегревание организма («тепловой удар», тепловой коллапс)

-острые психические нарушения (неадекватные поступки и действия), способствующие возникновению более тяжелых поражений.

Период ранних первичных осложнений после применения огнесмесей (1-3 суток)

1.Ожоговый шок (развитие при площади глубокого поражения более 5%)

2.Потеря сознания

3.Дыхательная недостаточность, асфиксия

4.Токсемия с отеком лица, век.

Период ранних вторичных осложнений: -нагноения -лимфадениты -сепсис -анаэробная инфекция

Период поздних осложнений: -аллергии -анафилактические реакции

Период выздоровления: грубые келоидные рубцы, которые не рассасываются, существенно нарушают функцию. К концу лечения остается в живых 20% пострадавших. Хроническая почечная и печеночная недостаточности.

Лечение ожогов.

Система оказания экстренной медицинской помощи при термических поражениях должна включать комплекс организационных мероприятий по оказанию первой помощи в очаге поражения, по сортировке и эвакуации обожженных, а также лечению в стационаре.

Этапы оказания помощи:

62

1 этапоказание помощи на месте происшествия;

2 этап - хирургическое отделение общего профиля;

3 этап - ожоговое отделение;

4 этап - ожоговый центр.

Для каждого этапа эвакуации определены свои задачи и свой объем медицинской помощи.

Этап первой помощи:

-немедленно прекратить воздействие ожогового агента (тушение, удаление из очага)

-обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики)

-при дыхательной недостаточности искусственное дыхание

-наложить на ожоговую поверхность контурную стерильную повязку

-дача антибиотика

-транспортная иммобилизация подручными средствами при обширных ожогах конечностей

-эвакуировать пострадавшего с границы очага поражения. 25% нуждаются в выносе, 20% с ожогами лица требуют вывода

Доврачебная помощь:

-начало инфузионной терапии (кристаллоиды и коллоиды) -усиление анальгезии -обильное солевое щелочное питье

Первая врачебная помощь:

Выделение группы лиц, требующих специальной обработки (опасных для окружающих –с РВ, ОВ, БО). Сортировка:

1) нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе:

-с ожоговым шоком (противошоковая инфузионная терапия - кровезаменители, коллоиды, кристаллоиды; обезболивание, транспортная иммобилизация табельными средствами)

-с ожогами дыхательных путей (коникотомия или трахеостомия, противошоковая

терапия)

-парентеральное введение антибиотиков, противостолбнячного анатоксина + наложение

-контурные повязки на тело, блокады поперечного сечения, проводниковые блокады,

-обильное щелочное питье

2)не нуждающиеся в оказании помощи (поверхностные ожоги с площадью до 20%) - эвакуация

3)агонирующие (при площади ожогов свыше 60%, глубоких ожогов свыше 50%) –

группа выделяется только в условиях массового поступления раненых. Симптоматическая терапия.

Квалифицированная медицинская помощь:

1)Комплексная противошоковая терапия. Окончательное выведение из ожогового шока (ИТТ, обезболивание). Срок лечения - 3-4 суток в противошоковых палатках для обожженных

2)При ожоге дыхательных путей – трахеостомия, ИВЛ, вагосимпатическая блокада

3)При поверхностных ожогах – асептические повязки, при дефекте эпидермиса – подсушивание и обработка йодопироном, на ожоговый струп – повязки с некролитическим мазями.

4)Декомпрессивная некротомия

-при глубоких циркулярных ожогах конечностей (продольные разрезы через 15-20 см)

-при «панцирных» ожогах грудной клетки (вдоль ребер) для облечения дыхательных движений грудной клетки

-антибиотикотерапия

-противостолбнячный анатоксин.

63

1.продолжение инфузионно-трансфузионной терапии (препараты крови, альбумин, дезинтоксикационные средства)

2.гемосорбция – перфузия крови через сорбенты с целью удаления токсинов из организма

3.Профилактика и лечение сепсиса.

3. Местное лечение ожогов.

Для уменьшения интоксикации - ранняя некрэктомия (в 1-3 сутки после травмы) и первичная кожная пластика.

Лечение ожогового шока.

Схема противошоковой терапии обожженных включает ряд обязательных элементов: -введение трех катетеров (правило трех катетеров): в нос для оксигенотерапии, в центральную вену для инфузионной терапии, в мочевой пузырь для исследования почасового

диуреза;

-введение зонда в желудок для декомпрессии желудочно-кишечное тракта;

-новокаиновые блокады (вагосимпатическая при подозрении на ОДН, футлярные, проводниковые, паранефральные, блокады мест переломов) эффективность которых заключается не только в обезболивании, но и в нормализации проницаемости капилляров;

-оксигенотерапия увлажненным кислородом;

-обезболивание;

-профилактика раневой инфекции.

Оптимальным условием эффективного лечения термических поражений является поступление их в специализированные стационары, что не всегда возможно. Поэтому приоритетным является лечение ожогового шока, а последующие этапы ожоговой болезни относятся к уровню специализированной медицинской помощи.

В комплекс абсолютно необходимых мероприятий неотложной интенсивной терапии обожженных, кроме общепринятых методов, должно входить воздействие на ключевые первичные механизмы развития ожоговой болезни:

- купирование адренергической активации -оптимизация путей удаления из организма бактериальных и гистиогенных токсинов и

других агрессивных биологически активных факторов -компенсация метаболических нарушений, потери воды, энергетических и

пластических ресурсов

-коррекция гемореологических нарушений

-коррекция гипоксических проявлений

-стабилизация клеточных мембран

-стимуляция иммунных механизмов

-целенаправленная системная антибиотикотерапия

Местное лечение ожоговых ран включает два способа – консервативный и оперативный, которые часто сочетаются друг с другом. Консервативное лечение является единственным и окончательным при поверхностных поражениях I-III а степени. Используют либо открытый (бесповязочный), либо закрытый (под повязками) способы. Начинают с туалета ожоговой поверхности, теплой мыльной водой, детергентами, шампунями. Затем с соблюдением правил хирургической асептики 3% р-ром перекиси водорода. После туалета и высушивания рану обрабатывают тампонами, смоченными в 5% р-ре перманганата калия или 1% р-ре йодоната. На участки влажных некрозов накладывают повязки с антимикробными мазями на водорастворимой основе ( левосин, левомиколь, 5% диоксидиновая мазь), а на сухие участки – влажно-высыхающие повязки, пропитанные антисептиками. Используют защитные биологические покрытия – «Биокол-1» , «Альгимаф», «Опсайт», «Колапсон» и т.д. Также активному очищению раны способствуют сорбционные покрытия «Гелецел», «Целлосорб», «Полисорб». Хирургическая некрэктомия и аутодермопластика являются радикальным патогенетическим методом лечения глубоких ожогов. Если сроки для ранней хирургической некрэктомии упущены, то целесообразно применение 40% салициловой мази, которую наносят на ожоговый струп, а затем накладывают сухую или умеренно влажную

65

Второстепенные:

повышенная влажность, большая скорость ветра

Патогенез глубоких отморожений представляется как рефлекторный спазм капилляров и мелких артерий, который вызывает холодовую ишемию, замедление кровотока и развитие стаза. Эти нарушения развиваются в до реактивном периоде. С наступлением реактивного периода после согревания, внутрисосудистые изменения усугубляются. После спазма и стаза происходит тромбообразование – некрозу и нарушению артериовенозной циркуляции, изменению тонуса проницаемости сосудистой стенки, которое обусловливают нарушение питания тканей. Признаки появления тромбов определяются на 3-4 день реактивного периода. При согревании отмороженной конечности восстанавливается нормальный просвет крупных сосудов (вначале артерий, затем вен), что приводит к переполнению капиллярной сети и застойным явлениям. Стойкий парез сосудов и замедление кровотока вызывает плазмопотерю, сгущение крови, оседание эритроцитов на стенках сосудов. При отморожениях имеет место специфическая холодовая активация внутреннего и внешнего механизма гемокоагуляции.

Действие низких t

Нарушение микроциркуляции

66

Изменение в стенках периферических сосудов.

Формирование микротромбозов.

Периоды и степени отморожений конечностей. Принято различать два периода отморожений – дореактивный и реактивный. Дореактивный или период гипотермии. Продолжительность его от нескольких часов до суток. В этом периоде кожа бледна, цианотична, холодна на ощупь, малочувствительна или нечувствительна. В области отморожения могут ощущаться жжение, парастезии. Дореактивный период длится до нормализации t конечности. Цвет кожи может быть от цианоза до мраморного вида. Реактивный период в процессе согревания конечности и восстановления кровообращения. Наблюдается потепление конечности, покраснение, чувство покалывания, зуд, боль, отек. Цвет кожи –покраснение кожных покровов.

Классификация.

1 степень – Экспозиция холодового воздействия невелика. Гипотермия тканей незначительна. Бледность кожи при отогревании сменяется гиперемией. Изредка возможны синюшность или мраморная окраска. При согревании тактильная и болевая чувствительность сохранены. Движения активные.

2 степень – Кожа бледная, после отогревания гиперемированная, с цианотичным оттенком. Диагноз не вызывает сомнений при образовании пузырей со светлым содержимым, которые образуются на 2 день. Ростковый слой кожи не поврежден. Отек тканей.

3 степень – Характерна более длительная экспозиция и более отрицательное воздействие холода. Рано возникающие пузыри наполнены кровянистым содержимым. Кожа багрово-цианотична, на ощупь холодна (в отличие от повреждения 1-2ст.) Зона омертвения располагается в подкожной жировой клетчатке, ввиду чего рененерация дермы становится невозможной. Отек развивается в первые сутки, иногда через несколько часов. Потеря болевой и тактильной чувствительности.

4 степень – При длительной Холодовой экспозиции. Граница поражения проходит на уровне костей и суставов. Температура кожи в реактивном периоде резко снижена. Кожа цианотична с мраморным оттенком. Отек развивается в течение 1-2 ч.

Локализация. По различным материалам отморожения н/конечностей преобладают. Голеностопный сустав является тем пределом выше, которого отморожения не распространяются. Отморожение рук не распространяются за пределы кисти, ограничиваясь

восновном пальцами. I палец кисти отмораживается реже, чем остальные. Двухсторонние поражения отмечаются в 1,5-2 раза реже, чем односторонние.

Клиника.

I ст. – боль различного характера. Характер и цвет кожных покровов описан ранее, но

вреактивном периоде кожа всегда гиперемирована и тепла на ощупь. Капилляроскопия ногтевого ложа указывает на равномерное расширение обоих колен капиллярной петли – артериального и венозного. В переходной части петли отмечаются аневризматические булавовидные расширения. Отек уменьшается к 2-3 дню. Выздоровление к 5-7 дню, но могут быть остаточные явления в виде изменения внешнего вида кожи, потливости.

II ст. – боль более интенсивна и продолжительна с зудом, жжением, напряжением тканей. Отек, эпидермальные пузыри с серозной жидкостью. Изменения капилляров как при I ст.

67

III ст.- боль больше чем при второй степени. Некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожножировую клетчатку. Пузыри наполнены геморрагической жидкостью. Снижение тактильной и температурной чувствительности. В капиллярах изменения более выражены: петли капилляров диффузно расширены при сниженном или отсутствующем кровотоке. Имеется аневризматическое расширение переходной части капиллярной петли. К исходу 1-го месяца на рентгенограммах определяется остеопороз.

При этой степени выделяют 3 стадии

– стадия омертвения и пузырей;

-стадия рассасывания и отторжения некротических тканей и развития грануляций

-стадия рубцевания и эпителизации.

Отморожения могут протекать по типу мумифицирующего или влажного отморожения.

IV ст. – быстро образуются геморрагические пузыри дряблого характера в небольшом количестве. Через неделю могут образоваться новые. Демаркация к исходу 1 недели, но становится четкой к концу 2 недели. Отек занимает большую площадь

Лечение отморожений.

Первая помощь: Согревание - форсированное и постепенное, горячее питье, массаж от периферии к центру. Постельный режим с возвышенным положением пострадавших конечностей, теплое укутывание.

Консервативное лечение. Одно из основных мест принадлежит инфузионнотрансфузионной терапии. Выбор средств зависит от периода поражения.

-дореактивный период – в/в реологические препараты (реополигюкин 800 мл/сут 5 дн), антикоагулянты;

-ранний реактивный период – в/в препараты реологической и. дезинтоксикационной направленности, антикоагулянты;

- поздний реактивный период – в/в дезинтоксикационные препараты (перистон-н, неокомпенсан, реамберин) компоненты крови (альбумин, фибринолизин (в раннем реактивном п-де), эр. масса, отмытые эритроциты, плазма), иммунологические трансфузионные среды (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гаммаглобулин, кровь, плазма реконвалесцентов) и пр-ты парентерального питания (гидролизат казеина, аминопептид и т.д).

Для снятия спазма сосудов: 10% р-р новокаина; 2 мл. 2% р-ра папаверина; 2 мл. 1% р- ра никотиновой к-ты; 10 тыс. ЕД гепарина.

68

Оптимальный состав инфузата для внутривенной инфузионной терапии:

-реополиглюкин 400мл.

-глюкоза 200 мл. 5%

-новокаин 200 0,25%

-Вит В1 2 мл. 6%

-Вит В 6 2 мл. 5%

-никотиновая к-та 2 мл. 1%

-Вит С 4 мл. 5%

-гепарин 10000 ЕД.

Иммунотерапия.

1) Препараты активной иммунизации

-АС;

-ПСС;

-стафилококковый анатоксин;

2)пр-ты пассивной иммунотерапии;

-гамма – глобулин;

-антистафилококковый гамма – глобулин;

3)иммуностимулирующие пр-ты;

-тимолин;

-тимоген;

4)иммунные пр-ты используемые при местном лечении.

Хирургическое лечение. Классификация:

1)Хирургическая обработка отморожений – некротомия(от неск. дн. до 2 нед.),

2)Первичная ампутацияиссечение в пределах жизнеспособных зон до появления признаков демаркаций (от неск. дн. до 2 нед.);

3)Ампутация, экзартикуляция и реампутация после отчетливого выявления зоны демаркации (начиная с 3 нед.)

4)Тангенциальная некрэктомия (остеонекрэктомия) – полное иссечение омертвевших тканей, в том числе и костной, по плоскости (со 2 нед. и позже);

5)Оперативное восстановление кожного покрова (с 3 нед.);

6)Реконструктивно – восстановительные операции (спустя неск. мес. после травмы) Осложнения. 1) Ранние: а) общие – сепсис б) местные – нагноение, острый

лимфангиит, абсцессы и флегмоны, о. гнойный артрит. Поздние: а) остеомиелит б) трофические язвы 3) Последствия отморожений: а) облитерирующие заболевания сосудов н/конечностей; б) невриты; в) кожные заболевания;