69
ДЕ-18 Открытые и огнестрельные повреждения черепа, головного мозга, позвоночника, спинальная травма (доцент кафедры, к.м.н А.В.Киселев)
Учебное время - 4 часа.
Место занятия: учебная комната, палаты нейрохирургического и травматологического отделения, операционная, приемное отделение, травмпункт
Цель занятия - изучение основ диагностики и лечения больных с открытой черепномозговой травмой, огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и позвоночноспинномозговой травмой, обучение правилам и приемам клинической и рентгенологической диагностики черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмы.
Задачи занятия:
проверить теоретические знания студентов по изучаемому вопросу, научить студента оценивать состояние пациента с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и позвоночно-спинномозговой травмой для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи,
Знать классификацию черепно-мозговой травмы, огнестрельных повреждений черепа и головного мозга, позвоночно-спинномозговой травмы.
Знать клинику черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травм.
Научиться правилам рентгенологической и инструментальной диагностики повреждений ЦНС.
Ознакомиться с основными методами консервативного и оперативного лечения черепномозговой травмы, огнестрельных ранений черепа и повреждений позвоночника и спинного мозга.
Знать осложнения и последствия открытых повреждений черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга.
Знать типичные ошибки при лечении открытой черепно-мозговой травмы и позвоночноспинномозговой травмы.
Оснащение занятия:
Таблицы
Учебные пособия
Муляжи муляж черепа и позвоночника
Слайды
рентгеновитрина случаев с различными переломами свода и основания черепа и повреждениями позвоночника;
больные с открытой черепно-мозговой травмой, травмой позвоночника и спинного мозга (истории болезни, рентгеновские снимки, компьютерные томограммы).
План занятия и распределение учебного времени.
Вступительное слово преподавателя, знакомство со студентами – 5 минут Анализ контрольного тестирования (educa usma) - 5 минут
Опрос студентов, заслушивание рефератов по теме занятия – 15 минут Разбор темы занятия с преподавателем - 20 минут Перерыв 5 минут
Посещение травмпункта, приемного отделения нейрохирургического стационара, операционной с разбором тематических больных – 45 минут, Перерыв 10 минут
Демонстрация и отработка практических навыков по неотл. травме - 35 минут Ответы на вопросы, задание на следующее занятие -10 минут
Методика проведения занятия.
Во вступительном слове преподаватель подчеркивает социально-экономическую значимость изучаемого вопроса, обусловленную длительностью и сложностью, как правило,
70
стационарного лечения больных с ЧМТ и позвоночника. Длительную нетрудоспособность пострадавших. Задачи врача-травматолога в деле быстрейшего и полноценного восстановительного лечения, возвращении больных к труду и предупреждения инвалидности этой категории больных. Отметив успехи современной травматологии, обращает внимание студентов на то, что только глубокие знания этиологии, механогенеза, огнестельных ранений черепа и позвоночника, наряду со знаниями современной классификации и анатомии, позволяет избрать наиболее рациональную методику лечения. Путем опроса преподаватель выясняет уровень теоретической подготовки студентов по изучаемому вопросу. Затем занятие проводится в травмпунке, приемном отделении стационара, нейрохирургическом отделении, реанимационном отделении, непосредственно у постели больного. Изучаются клинические симптомы и особенности течения спинальной травмы, методы клинической и инструментальной диагностики, методика определения тяжести состояния больного. По имеющимся таблицам, рисункам, рентгенологическим снимкам студенты с преподавателем изучают методы лечения ЧМТ и травмы позвоночника. После перерыва на муляжах, тематических пациентах в травмпункте, процедурном кабинете, перевязочной, и операционной преподаватель демонстрирует практические навыки оказания неотложной травматологической помощи. Студенты знакомятся с правилами спиномозговых пункций, блокад. Затем студент приступает к отработке практических навыков под руководством преподавателя.
Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:
Частота открытых повреждений черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга в мирное и военное время.
Классификация открытой и огнестрельной черепно-мозговой травмы, позвоночноспинномозговой травмы.
Клиника открытой черепно-мозговой травмы (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга).
Огнестрельные черепно-мозговые ранения.
Современные способы диагностики открытых проникающих повреждений черепа.
Основные принципы оперативного и консервативного лечения открытой черепномозговой травмы и огнестрельных черепно-мозговых ранений.
Клиника осложненной травмы позвоночника. Спинальный шок.
Современные методы диагностики и лечения позвоночно-спинномозговой травмы при различных степенях тяжести.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации: на поле боя, в очаге поражения, на этапе МПП, МПБ, ОмедБ и ГБФ;
Осложнения и последствия при открытой черепно-мозговой травме, огнестрельных черепно-мозговых ранениях и позвоночно-спинномозговой травме (воспалительные, тканевые, ликвородинамические, сосудистые). Способы профилактики.
Типичные ошибки при диагностике и лечении черепно-мозговой травмы и позвоночноспинномозговой травмы.
Перечень практических навыков:
уметь заполнять историю болезни.
владеть методами общеклинического обследования больных с ЧМТ и травмой позвоночника.
Освоить приемы клинической и рентгенологической диагностики различных форм черепно-мозговой травмы, огнестрельных черепно-мозговых ранений и позвоночноспинномозговой травмы.
Научиться правильно формулировать основной диагноз, согласно современным требованиям.
Овладеть основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, обусловленных тяжелой ЧМТ и позвоночно-спинномозговой травмы
71
Коникотомия, показания, техника. Осложнения.
Типичная трахеостомия, показания, техника. Осложнения.
Шейная ваго-симпатическая блокада. Показания, техника проведения. Осложнения.
Межреберная блокада. Паравертебральная блокада. Показания, техника. Осложнения.
Люмбальная пункция. Показания, техника. Осложнения.
Список литературы:
1.Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.
2.Указания по военно-полевой хирургии / под ред. А.Н.Бельских, И.М. Самохвалова – Москва 2013.
3.Клиническое руководство по черепно-мозговой травме [Текст] / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова.- В 3-х томах. – М.: Антидор, 2001.
4.Коновалов, А.Н. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы [Текст] / А.Н.Коновалов, А.А. Потапов, Л.Б.Лихтерман, В.Н.Корниенко, А.Д.Кравчук.- М., 2006.-
316с.
5.Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия [Текст]: руководство для врачей / В.В.Лебедев, В.В.Крылов. – М., Медицина, 2000. – 568 с.
6.Нейрофизиологические исследования в клинике [Текст] / Под ред. Г.А.Щекутьева. – М.:
Антидор, 2001. – 232 с.
7.Практическая нейрохирургия: руководство для врачей [Текст] / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
8.Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии [Текст] / Под ред.В.Е.Парфенова, Д.В.Свистова.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008.- 456 с.
9.Дополнительная литература
10.Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. Руководство для врачей и научных работников [Текст] / М.: Антидор, 2004. – 432 с.
11.Кондаков, Е.Н. Тяжелая черепно-мозговая травма (функционально-структурный ореол очага размозжения и варианты хирургии) [Текст] / Е.Н.Кондаков, В.Б.Семенютин, Б.В.Гайдар.- СПб., «Изд-во РНХИ им. проф. А.Л.Поленова», 2001.- 21с.
12.Лебедев, В.В. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии: учебное пособие. [Текст] / В.В.Лебедев, В,В.Крылов, Т.П.Тиссен, В.М.Халчевский. – М.: ОАО «Изд-во
«Медицина», 2005. – 360 с.
13.Потапов, А.А. Доказательная нейротравматология [Текст] / А.А. Потапов, Л.Б.Лихтерман, В.Л.Зельман, В.Н.Корниенко, А.Д.Кравчук. Под ред. Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. –
М., 2003. – 518 с.
14.Пуцилло, М.В. Нейрохирургическая анатомия. Атлас / М.В.Пуцилло, А.Г.Винокуров, А.И.Белов // Под ред. А.Н.Коновалова. – М.: Антидор, 2002. – 200 с.
15.Соков, Л.П. Руководство по нейроортопедии [Текст] / Л.П.Соков, Е.Л.Соков, С.Л.Соков. –
М.: Изд-во РУДН, 2002. – 543 с.
16.Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руководство для врачей и научных работников [Текст] / Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. – М.: Антидор, 2002. – 440 с.
http://www.nsi.ru/docs/rukovodstvo_x.htm
http://www.it-med.ru/library/ch/t_brain.htm
http://neurosurgery.webzone.ru/magazine/3-2001/3-2001-12.htm
http://www.stjag.ru/article.php?nid=29440
http://www.intermag.kiev.ua/uan/bulet/num7/124-5.html
http://www.medkurs.ru/kat/gol/28140.html
http://www.medeffect.ru/neurology/vlok-0011.shtml
http://www.neurogvkg.ru/
Материал для изложения.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА.
72
ЧМТ относится к числу наиболее распространенных повреждений и составляет около 40% от всех видов травм. Согласно статистике ВОЗ, она имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год. При этом преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет, то есть в период наибольшей трудоспособности.
Классификация
По механизму травмы: открытые (20-25%) и закрытые. К открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждение всех слоев кожи с апоневрозом);
По виду ранящего снаряда: огнестрельные (пулевые, осколочные, вторично ранящие снаряды) и неогнестрельные;
По виду раневого канала: а) сквозные, б) слепые, в) касательные По отношению к полости черепа: проникающие (с повреждением ТМО) и
непроникающие; По характеру повреждения покровных тканей: ушиб, ссадина, рана (ушибленная,
рваная, резаная, рубленая, скальпированная).
По характеру повреждения костей черепа: без повреждения и с повреждением костей свода и основания черепа;
Переломы черепа: линейный, оскольчатый, неполный, дырчатый, вдавленный; По клинической картине: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга, сдавление
головы, ДАП синдром; По локализации: лобные, затылочные, теменные, височные;
По типу травмы: изолированная, сочетанная, множественная; По тяжести ЧМТ: легкая, средняя, тяжелая.
Расстройства сознания при ЧМТ
ЯСНОЕ сознание. Полная сохранность сознания с адекватными реакциями, всесторонняя ориентация. Сохранено активное внимание, возможны речевой контакт, осмысленные ответы на вопросы, выполнение инструкций, быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель, сохранность всех видов ориентировки.
УМЕРЕННОЕ оглушение. Характерны частичная дезориентация, умеренная сонливость при сохраненной способности выполнять команды. Больной способен к активному вниманию, речевой контакт затруднен (как правило, при повторении вопроса), ответы с интервалом, выполнение команд с задержкой, обеднение мимики, сонливость. Контроль за функцией тазовых органов сохранен.
ГЛУБОКОЕ оглушение. Характерны дезориентация, глубокая сонливость, возможно выполнение лишь простых команд. Больной в состоянии сна, периодически в двигательном возбуждении, речевой контакт возможен, но крайне затруднен, непостоянен, ответы на вопросы односложны, нередко неправильны. Сохранена способность выполнения отдельных команд (открыть глаза, показать язык, пожать руку). Для поддержания контакта необходимы повторные, многократные повторения задания. Реакция на боль координированная. Контроль за функцией тазовых органов ослаблен.
СОПОР. Характерны отсутствие сознания с сохранением защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые раздражители. Реакция на боль координированная. Страдальческая гримаса на лице. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль за функцией тазовых органов нарушен. Витальные функции сохранены.
УМЕРЕННАЯ КОМА. Больной в контакт не вступает. На болевые раздражители реакция не координированная, глаза не открывает. Сухожильные рефлексы вариабельны, поверхностные угнетены. Глоточные, корнеальные рефлексы сохранены. Контроль за функцией тазовых органов отсутствует. Витальные функции стабильны, без угрожающих отклонений.
КОМА ГЛУБОКАЯ. Характерны неразбудимость, отсутствие защитных рефлексов на боль, изменения мышечного тонуса, диссоциация менингеальных симптомов, гипо - или арефлексия без двустороннего мидриаза, спонтанное дыхание сохранено, сердечнососудистая деятельность не имеет отчетливых критических нарушений витального характера.
КОМА ЗАПРЕДЕЛЬНАЯ. Характерны грубые нарушения неврологического статуса: двусторонний мидриаз, диффузная мышечная атония, выраженные нарушения витальных
73
функций - патологическое дыхание, тахи - или брадикардия, АД критическое или не определяется.
Комплексная диагностика ЧМТ
Диагностика черепно–мозговых травм основывается на данных анамнеза, выяснения механизма получения травмы, уяснения классической анамнестической триады: потеря сознания, тошнота или рвота, амнезия. Затем проводится тщательный внешний осмотр пациента и педантичное неврологическое обследование, имеющее своей целью объективизировать общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику. В зависимости от обнаруженных изменений проводится комплекс специальных инструментальных исследований:
Пункция конечной цистерны
Краниография.
Ангиография.
КТ и МРТ головного мозга.
Электроэнцефалография
Эхоэнцефалоскопия
Втечение травматической болезни головного мозга выделяют три базисных
периода: острый, промежуточный и отдаленный.
Острый период – промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным рассторйством его интегративнорегуляторных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. 2 - 10 недель.
Промежуточный период – это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых и очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. 2 – 6 мес.
Отдаленный период – это период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ОЧМР новых патологических состояний. От 2 лет и без ограничения.
Клинические формы ЧМТ СГМ является единой функционально обратимой формой повреждения ткани мозга.
Встречается наиболее часто. Как правило, сразу после травмы отмечается потеря сознания от нескольких секунд до 10-15 минут, ретро - и антероградная амнезия, 1- или 2-кратная рвота с сохраняющейся в течение первых суток тошнотой. Нарушение сознания сопровождается вегетососудистыми реакциями в виде побледнения кожи и слизистых, лабильности пульса, зачастую после травмы и на протяжении первых часов отмечаются эйфория, снижение критики к собственному состоянию, сменяющиеся вялостью, гиподинамией, апатией. В последующем развивается различной выраженности астеновегетативный синдром, могут довольно долго сохраняться невротические нарушения.
УГМ - более тяжелая форма поражения мозга, сопровождающаяся морфологическими изменениями мозговой ткани, которые обусловливают развитие очаговой симптоматики.
УГМ легкой степени характеризуется умеренно выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами без признаков нарушения витальных функций. Утрата сознания длится от нескольких минут до 1 часа. Очаговая симптоматика имеет явную тенденцию к регрессу уже на протяжении первых суток посттравматического периода. Общемозговые симптомы сохраняются несколько дольше, но также в динамике регрессируют. Симптомы поражения ствола мозга не определяются. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное или средней степени тяжести в первые сутки.
УГМ средней степени тяжести проявляется более отчетливой и стойкой общемозговой симптоматикой, длительным нарушением сознания до комы и в последующем нарушением сознания по типу сопора и оглушения. Характерные длительные головные боли, многократная рвота, продолжительная тошнота, выраженная амнезия, изменение поведенческих реакций в виде психомоторного возбуждения, нарушение функции тазовых органов. Отчетлива очаговая симптоматика поражения полушарий головного мозга. Состояние больного средней тяжести или тяжелое.
74
УГМ тяжелой степени отличается развитием тяжелого или крайне тяжелого состояния сразу после травмы, длительным периодом потери сознания до комы, появлением нарушения витальных функций на фоне клинических проявлений стволового поражения. При благоприятном исходе длительное время сохраняется общемозговая, очаговая симптоматика, зачастую обусловливающая инвалидность в последующем.
По клиническому течению выделяют две формы УГМ тяжелой степени: ушиб базально-стволовых отделов и ушиб больших полушарий. Ушиб ствола мозга:
1.Диэнцефальная форма (поражение верхних отделов ствола, нарушается функция системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников). Клиника: гипертермия, гипертензия, тахикардия, «мерцающее сознание».
2.Экстрапирамидная форма. Типичны варианты познотонических реакций (декортикационная ригидность, децеребрационная ригидность), которые нередко сочетаются с хореоатетозом кистей, стоп, ротацией туловища; двигательное возбуждение, протекающее по типу гиперкинезов, диффузные нарушения мышечного тонуса.
3.Мезэнцефало-бульбарная форма (повреждение на уровне продолговатого мозга): патологическое дыхание, гипотензия, брадикардия, глубокое нарушение сознания.
Сдавление головного мозга обусловливается многими факторами, к которым относится сдавление костными отломками, субили эпидуральными, внутримозговыми гематомами, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, пневмоцефалией, отеком головного мозга, инородными телами. Наличие «светлого промежутка» патогномонично для внутричерепной гематомы, причем, чем он короче, чем быстрее развивается клиническая картина компрессии мозга, тем хуже прогноз заболевания. Синдром компрессии сопровождается как нарастанием очаговой симптоматики в виде моно - или гемипарезов, нарушений чувствительности, поражения черепных нервов, так и углублением общемозговой. При присоединении дислокационных симптомов развивается и в динамике нарастает альтернирующая симптоматика на фоне прогрессирующего нарушения витальных функций. Брадикардия, нарастающая гипертермия, расстройства дыхания свидетельствуют о сдавлении головного мозга за счет его дислокации.
При несвоевременности оказания помощи развивается терминальное состояние, характеризующееся грубыми дислокационными явлениями с резким нарушением витальных функций.
Огнестрельные черепно-мозговые ранения
Локальные непрерывные вооруженные конфликты, террористические акты, нападения, от которых страдает мирное население, заставляют гражданскую медицину сталкиваться с трудной проблемой огнестрельных черепно-мозговых ранений (ОЧМР).
Классификация
1)огнестрельные ранения;
2)взрывные поражения;
3)боевые травмы.
В огнестрельной черепно-мозговой ране, как и при огнестрельных ранах других органов, различают три зоны: раневого канала, первичного травматического некроза и молекулярного сотрясения. В зависимости от обстоятельств ранения (вид ранящего снаряда, дальность его полета, степень защиты пострадавшего) характер раны будет различным.
Этапность формирования огнестрельной раны: 1) первичные изменения в тканях в момент ранения и 2) вторичные изменения вокруг раны.
Рассматривая формы взрывных поражений по доминирующему клиническому синдрому, различают доминирующие синдромы баротравмы, термического поражения, механической политравмы, огнестрельного ранения.
Диагностика Диагностика ОЧМР мирного времени существенно отличается от таковой во время ведения боевых действий. Её возможности с первых же часов после ранения значительно превышают возможности военных госпиталей. В гражданских нейрохирургических отделениях сразу после поступления раненого осуществимо применение всех современных методов диагностики. Кроме того, раненые с ОЧМР в мирное время обычно не поступают в массовом порядке. Это дает возможность отказаться от принципа оказания помощи только «перспективным» раненым, уделяя равноценное внимание всем, включая пострадавших в крайне тяжелом состоянии. Диагностические
75
манипуляции должны проводиться параллельно с лечебными (в том числе реанимационными) мероприятиями.
Неврологическое обследование.
Хирургическое обследование
Рентгенологические методы.
Ультразвуковое исследование (эхоэнцефалоскопия)
Компьютерная томография
Бактериологическое исследование.
Хирургическое лечение в остром периоде ранений.
Сроки первичной хирургической обработки (ПХО) черепно-мозговых ран. От своевременной и правильно произведенной ПХО черепно-мозговой раны во многом зависят течение и исход при ОЧМР. Основные её вопросы (показания, сроки, техника и т. д.) должны решаться с учетом состояния раненого и характера ранения.
Противопоказания к операции возникают при крайне тяжелом состоянии пострадавших с выраженными нарушениями жизненно важных функций. В таких случаях показана консервативная терапия в условиях реанимационного отделения, так как операция окажется дополнительной, иногда и губительной травмой (но это касается только огнестрельных ранений, при ЗЧМТ при явной клиники сдавления мозга экстренная операция является единственным способом спасения жизни больного и чем раньше она проведена, тем лучше прогноз). Нежелательно производить экстренную операцию при обширных ранениях, несовместимых с жизнью: массивных разрушениях свода или основания черепа, тяжелых ранениях ствола мозга. Оперативное вмешательство порой целесообразно временно отложить до стабилизации жизненно важных функций раненого.
Относительным противопоказанием к ПХО черепно-мозговой раны является состояние выраженного шока. Применение всех способов борьбы с шоком и некоторая отсрочка оперативного вмешательства обычно дают положительные результаты.
Коматозное состояние раненого, вызванное непосредственной тяжестью и массивностью ранения головного мозга, служит серьезным противопоказанием к операции. Исключение составляют лишь те раненые, у которых потеря сознания нарастает постепенно после травмы как симптом прогрессирующего внутричерепного кровотечения с компрессией головного мозга или острого травматического отека. В подобных случаях пострадавший подвергается неотложной операции по жизненным показаниям.
Ранней операцией при ОЧМР следует считать операцию, которая производится при отсутствии выраженных признаков образования реактивного отека мозга, то есть в первые 48 часов после ранения. Отсроченной операцией при ОЧМР следует считать операцию, которая производится в раннем периоде течения травматической болезни головного мозга, то есть в период от 48 часов и до 4 -5 недель включительно после повреждения. Поздней – операцию, которая производится в промежуточном и отдаленном периодах течения травматической болезни головного мозга после ОЧМР (спустя 4-5 недель и более от момента ранения).
Основные этапы ПХО огнестрельной черепно-мозговой раны:
Удаление внутричерепных гематом с тщательным гемостазом;
Удаление всех явно нежизнеспособных тканей, являющихся базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала вследствие ферментативного аутопротеолиза;
Удаление доступных (часто инфицированных) инородных свободнолежащих тел, находящихся в зоне оперативного вмешательства (костные отломки, металлические осколки), способных причинить дополнительную травму головному мозгу;
Герметичное ушивание ТМО.
При сквозных ОЧМР обрабатывают и входное, и выходное отверстия. В начале обрабатывают входное отверстие. При значительном кровотечении из раны раньше обрабатывают то, из которого кровотечение более сильное.
Удаление крупных, глубоко расположенных инородных тел (костные отломки или металлические осколки), если они находятся вне досягаемости хирурга, нежелательно. Это может привести к дополнительной травме мозга и нарастанию неврологического дефицита.
76
Эти инородные тела удаляются при наличии связанных с ними клинических симптомов (окклюзия ликворных путей, эпилептические припадки и т.д.).
Этапность оказания помощи при ЧМТ Первая медицинская помощь. Оказывается непосредственно на месте поражения.
Задача: временное устранение причин, угрожающих жизни: Введение обезболивающих средств при наличии сознания;
Устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови, инородных тел. При западении языка, рвоте, носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок, язык прокалывают булавкой и фиксируют за наружную дужку бинтом к шее или подбородку. При отсутствии дыхания проводят искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос»;
Временную остановку кровотечения: давящая повязка, пальцевое прижатие; Прием таблетированных антибиотиков при наличии сознания; Наложение асептической повязки на рану; Щадящий ранний вынос с поля боя.
Первая врачебная помощь оказывается врачом на МПП. Задача: устранить расстройства, угрожающие жизни, профилактика раневых осложнений.
Остановка наружного кровотечения; Устранение асфиксии, кислородные ингаляции; Исправление повязок или их смена;
Введение обезболивающих средств и проведение новокаиновых блокад; Инъекция антибиотиков, профилактика столбняка; Инфузионная противошоковая терапия.
Квалифицированная помощь
Раненых разделяют на три группы:
Раненых с кровотечением, подозрением на сдавление головного мозга и с ликвореей. Направляют в операционную по жизненным показаниям.
Раненых, находящихся в агональном или шоковом состоянии. Их задерживают на месте для симптоматического лечения;
Остальных раненых эвакуируют в специализированный госпиталь.
Осложнения ЧМТ. Осложнения - патологические состояния (преимущественно гнойно-воспалительные), развитие которых обусловлено воздействием на поврежденный мозг, его покровы, внецеребральные органы и ткани дополнительно привносимых экзогенных и/или эндогенных факторов.
Черепно-мозговые: 1. Воспалительные:
посттравматический менингит посттравматический менингоэнцефалит посттравматический вентрикулит посттравматическая эмпиема посттравматический абсцесс посттравматический флебит посттравматический остеомиелит
посттравматические осложнения со стороны мягких покровов головы (нагноение ран, подкожные флегмоны, абсцессы и др.)
2. Прочие: посттравматическая гранулема
посттравматические тромбозы синусов и вен посттравматические отсроченные нарушения мозгового кровообращения
посттравматический некроз костей черепа и мягких покровов головы.
Внечерепные.
Воспалительные: пневмония, эндокардит, пиелонефрит, гепатит, сепсис, др. Трофические: кахексия, пролежни, отеки, др.
Другие осложнения со стороны внутренних органов и систем организма: нейрогенный отек легких, легочный дистресс-синдром взрослых, аспирационный синдром; шок, жировая эмболия; тромбоэмболии, коагулопатии, острые эрозии и язвы желудка и 12-
77
перстной кишки; нейрогормональные осложнения (острый несахарный диабет, синдром несбалансированной секреции антидиуретического гормона и др.), иммунологические осложнения; контрактуры, анкилозы, оссификаты и др.
Последствия ЧМТ. Последствия ЧМТ - эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов (дистрофических, дегенеративных, резорбтивных, аутоиммунных, репаративных и др.), развивающихся в ответ на повреждение головного мозга и его покровов. К последствиям также относим стойкие нарушения анатомической целости головного мозга, его оболочек и костей черепа, возникающие вследствие острой ЧМТ и сохраняющиеся в промежуточном и отдаленном ее периодах.
тканевые: мозговые (атрофия, рубцы, спайки и др.) и черепные (дефекты, остеолиз, остеосклероз и др.),
ликвородинамические (гидроцефалия, порэнцефалия, ликворея, ликворома и др.),
сосудистые (дисциркуляция, ишемия, хронические гематомы, тромбоз, артерио-синусные
соустья и др.).
Для каждой клинической формы последствий ЧМТ характерна своя симптоматика и своя динамика развития. Но целесообразно выделить общие для всех последствий ЧМТ ведущие посттравматические синдромы: I Неврологического дефицита; 2. Психических дисфункций; 3. Вегетативных дизрегуляций; 4. Эпилептический.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Частота. Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в ходе войн
XX столетия имеет тенденцию к увеличению. Накануне Великой Отечественной войны и в ходе ее их частота достигла 0,5—2%. В ходе войн минувшего столетия проявилась устойчивая тенденция к увеличению частоты осколочных ранений и преобладанию их над пулевыми. Частота неврологически осложненных ранений варьирует в значительных пределах. При огнестрельных ранениях позвоночника неврологические нарушения различной тяжести отмечены у 49% раненых, по итоговым данным периода Великой Отечественной войны (1952),- 68,8%. Благоприятный исход с полным выздоровлением пострадавших при колотых и резаных ранениях спинного мозга наблюдается в 7,5-20% случаев.
Патогенез. Своеобразной анатомической особенностью позвоночника и спинного мозга является наличие мощных костно-мышечных структур, создающих своеобразный защитный футляр, окружающий спинной мозг, а также относительно жесткая фиксация последнего в позвоночном канале за счет корешков и зубовидных связок. Прочность этого футляра в какой-то степени объясняет меньшую частоту проникающих осколочных ранений позвоночника.
В основе формирования огнестрельного повреждения спинного мозга лежат несколько факторов. На первое место выходит прямое повреждающее действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков. Большую роль играет и травма мозга вторичными осколками, прежде всего отломками костей, а также гидродинамический удар вследствие воздействия ранящего снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях относительно жесткой фиксации спинного мозга. Перечисленные обстоятельства являются одной из причин повреждения спинного мозга на значительном протяжении, что принципиально отличает этот вид травмы от других открытых, в том числе проникающих ранений.
Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинногомозга.
I- проникающее сквозное; II - проникающее слепое; III - непроникающее сквозное; IV
-непроникающее; V - паравертебральное.
78
Патоморфология.
Выделили следующие зоны его повреждения:
-зону первичного травматического некроза, проявляющуюся острым отеком, вазомторными нарушениями, геморрагиями с пропитыванием зоны некроза зернистыми шарами;
-зону вторичного некроза в связи с прогрессированием вторичного посттравматического отека; геморрагии отмечаются, но имеют меньшее значение на протяжении спинного мозга и по длине его; в поперечной плоскости развивается краевая демиелинизация миелиновых волокон с их фрагментацией по типу валлеровского перерождения; в то же время в отдалении морфологическая организация мотонейронов сохраняется.
По экспериментальным данным, морфологические изменения мозга в зоне первичного некроза необратимы, а в зоне возможного вторичного (на 3-4 сегмента выше и ниже места повреждения) - в срок до 15 сут при условии адекватного, в первую очередь хирургического, лечения явления отека могут и регрессировать. Позднее, при сохраняющемся сдавлении спинного мозга, наблюдается переход отека в деструкцию белого вещества, гибель ганглиозных клеток с грубой их дегенерацией.
Классификация.
I. 1) прямая травма позвоночника и спинного мозга в результате огнестрельного
ранения;
2)непрямую травму позвоночника и спинного мозга, вызванную боковым ударом
пули.
II Боевые и не боевые;
III Закрытые и открытые;
Закрытые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на 3 группы:
Повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга; Повреждения позвоночника с нарушением функций спинного мозга; Нарушение функций спинного мозга без повреждения позвоночника
Открытые ранения позвоночника делятся на:
По виду: огнестрельные – пулевые и осколочные; неогнестрельные – ножевые, штыковые, сабельные;
По характеру раневого канала:
-сквозные,
-слепые,
-касательные;
По отношению к позвоночному каналу – проникающие, непроникающие и паравертебральные;
По уровню повреждения: шейный, грудной, поясничный
По локализации повреждения:
Изолированные переломы Множественные переломы
Перелом в сочетании с вывихом или подвывихом (одно-двусторонний) Изолированное повреждение связочного аппарата или одновременно с подвывихом
или вывихом
По наличию осложнений:
79
-не осложненные,
-осложненные – сотрясение, ушиб, сдавление, перерыв (полный, неполный) спинного мозга
По стабильности: стабильные и нестабильные
Классификация неврологических нарушений ASIA–АMSOP:
Полное нарушение чувствительности и движений ниже уровня травмы.
Неполное нарушение, имеется двигательный паралич, практически полная анестезия с уровня повреждения, но сохранены отдельные элементы чувствительности в сегментах SIV-
SV.
Неполное нарушение, сохраняются отдельные двигательные функции ниже уровня повреждения, сила в большинстве контрольных групп мышц менее 3 баллов.
Неполное нарушение, двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, в большинстве мышечных групп сила больше или равна 3 баллам.
Неврологические нарушения клинически не выявляются.
Особенности клинической картины и диагностики.
Для клинической картины острого и раннего периодов ранений позвоночника и спинного мозга характерно сочетание симптомов общего тяжелого состояния пострадавшего, нарушения гемодинамики и дыхания, обусловленных самим ранением и вызванной им кровопотерей, со специфическими симптомами повреждения спинного мозга в виде нарушений движений и чувствительности различной локализации, протяженности и выраженности, что связано с уровнем повреждения его, а также с признаками повреждения других органов при сочетанных ранениях.
Повреждение спинного мозга влечет за собой паралич периферических сосудов денервированных областей, приводящий к функциональной гиповолемии, которая проявляется упорной артериальной гипотензией. Последняя усугубляется острой сердечной недостаточностью в остром периоде спинномозговой травмы, обусловленной структурными изменениями сократительных клеток миокарда; избыток катехоламинов вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и внутриклеточный приток кальция с расширением зоны некроза; нарушения микроциркуляции являются причиной микротромбозов в миокарде и паренхиме легких..
Дыхательная недостаточность и развитие пневмонии после травмы позвоночника и спинного мозга являются причиной смерти 78,5% пострадавших.
Характеристика неврологических синдромов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга представлена следующим образом:
синдром полного нарушения проводимости спинного мозга - 30,7%;
синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга - 27,7%;
синдром повреждения конского хвоста - 10,4%;
без неврологических нарушений или скоропреходящие нарушения - 31,2%.
Современная диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга вообще и огнестрельных его ранений в частности основывается на применении комплекса методик, решающих принципиальные вопросы определения как ведущего в настоящий момент компонента травмы, так и сопутствующих повреждений. Тяжесть состояния пострадавших, особенно при сочетанных и множественных ранениях, в значительной мере обусловлена нарушениями дыхания периферического и центрального генеза. Это требует коррекции дыхания и проведения искусственной вентиляции легких в остром периоде ранения параллельно с проведением диагностических процедур:
неврологический осмотр
тотальную спондилографию,
миелография.
КТ позвоночника
МРТ позвоночника
Сотрясение спинного мозга - наиболее легкая форма повреждения спинного мозга, при которой функциональные нарушения имеются и после консервативного лечения полностью регрессируют в сроки от нескольких минут до 5-7 дней. В остром периоде при
80
сотрясении спинного мозга могут быть как сегментарные расстройства на уровне травмы, так и проводниковые в двигательной и чувствительной сферах. Сотрясение спинного мозга рассматривается как травматическая асинапсия с частичной или полной временной утратой его функции проводимости, иначе - спинномозговой, или спинальный, шок. На фоне проводимого лечения наступает полное восстановление функции спинного мозга и больной выздоравливает.
Ушиб спинного мозга. Наряду с функциональными нарушениями наблюдаются необратимые морфологические изменения в виде контузионных очагов либо анатомического разрыва спинного мозга. Повреждения могут быть как первичными, возникающими в момент травмы, так и вторичными вследствие нарушения кровообращения в раннем посттравматическом периоде.
Востром периоде ушиб спинного мозга клинически проявляется спинальным шоком
ссимптомами полного нарушения проводимости. Субарахноидальные пространства при
ушибе могут быть проходимыми, но в СМЖ обнару живается примесь крови. Морфологический перерыв спинного мозга может быть полным с расхождением его концов и формированием диастаза между ними до нескольких сантиметров. При перерыве аксонов визуально целость спинного мозга сохранена, но проводящие пути (аксоны) на уровне травмы разрушены. Поврежденные аксоны спинного мозга, как правило, не восстанавливаются.
Истинная неврологическая картина, позволяющая оценить локализацию и протяженность разрушения спинного мозга, формируется только после регресса явлений спинального шока. В зависимости от уровня травмы шейного отдела, размеров и степени ушиба спинного мозга выявляются двигательные расстройства сегментарного, проводникового, смешанного или только корешкового характера, в частности в верхних конечностях. Проводниковые двигательные расстройства в ногах также будут зависеть от размеров и степени повреждения пирамидных путей, времени с момента травмы — от легкого пареза до глубокой нижней спастической параплегии. Нарушение мочеиспускания зависит от степени травматизации спинного мозга и времени после травмы, проявляется в виде задержки мочеиспускания, парадоксального недержания, императивных позывов или периодического недержания мочи. Аналогично двигательным нарушениям при спинальном шоке могут проявляться и восстанавливаться проводниковые нарушения чувствительности.
При морфологическом перерыве спинного мозга с момента травмы возникает анестезия с уровня травмы и уже в раннем периоде травматической болезни спинного мозга возможны грубейшие трофопаралитические осложнения в виде пролежней, пневмоний, уроинфекции.
Сдавление спинного мозга. Эта форма повреждения почти всегда требует хирургического вмешательства для декомпрессии спинного мозга.
Взависимости от сроков возникновения сдавления спинного мозга различают:
острое сдавление, возникающее в момент травмы и клинически неотличимое от ушиба спинного мозга; сдавление спинного мозга устраняется своевременно, в противном случае
ксдавлению присоединяются ишемические расстройства в результате компрессии спинномозговых артерий (сравнимо с наложением на конечность жгута) с исходом в необратимые изменения вследствие размягчения спинного мозга;
раннее сдавление развивается спустя часы и нередко дни после травмы, обычно обусловлено вторичным смещением костных структур при нестабильных повреждениях позвоночника во время перекладывания для эвакуации, уходе за пациентом и его обследовании, отсутствии или неэффективной внешней иммобилизации, при формировании гематом внутри позвоночного канала.
Различают:
переднее сдавление, чаще всего встречается при передних вывихах, переломовывихах, компрессионных переломах и разрывах межпозвоночных дисков, т.е. при непрямом механизме травмы шейного отдела позвоночника;
заднее сдавление, вызывается отломками костей при переломе дужек, эпи- и субдуральными гематомами.
81
Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга. Возникает при тракционной травме. При такой травме корешки как бы выдергиваются из спинного мозга. При этом может сформироваться гематома в полости центрального канала спинного мозга.
Гематорахис - кровоизлияние под паутинную оболочку, т.е. САК. Клинически гематорахис проявляется менингеальным синдромом без каких-либо расстройств движений и чувствительности. При люмбальной пункции выявляется примесь крови в СМЖ.
В клиническом течении спинномозговой травмы различают четыре периода: 1)
острый; 2) ранний; 3) промежуточный; 4) поздний.
Острый период продолжается 2-3 дня, проявляется спинальным шоком.
Ранний период, продолжительностью 2-3 нед., характеризуется развитием морфологических изменений в спинном мозге на фоне спинального шока, симптомы которого к концу периода начинают исчезать, «обнажаются» истинные размеры и глубина повреждения мозга. Для раннего периода характерны появление осложнений со стороны мочевыводящих путей, возникновение пролежней и пневмоний различного происхождения.
Промежуточный период длится до 2-3 мес., для него характерно полное исчезновение симптомов спинального шока, и по неврологическому статусу можно определить форму и размеры повреждения спинного мозга. При благоприятных условиях временно утраченная функция спинного мозга восстанавливается полностью или частично, а при неблагоприятных условиях, например при анатомическом перерыве мозга, максимально развиваются различные осложнения, которые в конечном итоге являются причиной смерти пострадавших.
Поздний период начинается с 3-4-го месяца и продолжается неопределенно долго, 2-3 года и более. При благоприятных условиях в этом периоде медленно могут восстанавливаться отдельные функции спинного мозга при частичном его повреждении. При полном анатомическом перерыве спинного мозга формируется спинальный автоматизм ниже уровня повреждения, часто возникают осложнения со стороны мочевыводящих путей (циститы, пиелонефриты и т. д.).
ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ
Первая медицинская помощь
Введение обезболивающих средств; Прием таблетированных антибиотиков; Наложение асептической повязки на рану;
Щадящий ранний вынос с поля боя на щите лежа на спине и на животе, если на мягких носилках.
Первая врачебная помощь
Остановка наружного кровотечения Исправление повязок или их смена
Введение обезболивающих средств и выполнение паравертебральной новокаиновой блокады
Инъекция антибиотиков, профилактика столбняка Инфузионная противошоковая терапия
Катетеризация мочевого пузыря с оставлением катетера, при невозможности ее проведения – пункция мочевого пузыря,
Эвакуация на носилках со щитом - в I очередь эвакуируются раненые с неостановленным кровотечением, шоком III степени, с сочетанными повреждениями, нуждающимся в экстренной помощи. Во II очередь эвакуируют всех раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.
Квалифицированная помощь
противошоковая терапия экстренные операции при сочетанных повреждениях
ПХО для остановки кровотечения из раны антибиотики профилактика пролежней и пневмоний
постоянная катетеризация мочевого пузыря эвакуация на ГБФ
82
Специализированная помощь Показаниями к первичной хирургической обработке ранений позвоночника на
сегодняшний день принято считать:
развитие всех форм сдавления спинного мозга, среди которых преобладают ранения с переломами дужек позвонков, приводящие к заднему его сдавлению;
проникающие ранения позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся развитием наружной или внутренней (скрытой, во внутренние полости) ликвореи;
все слепые ранения позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала.
Входе оперативного лечения выполняются следующие мероприятия:
ламинэктомия,
герметизация дурального мешка местными тканями или фасциальными лоскутами,
шов корешков конского хвоста,
стабилизация позвоночника аппаратами внешней фиксации,
активное дренирование раны.
ВГБФ - если повреждение носит неосложненный характер – лечение консервативное: одномоментная репозиция и фиксация корсетом; постепенная репозиция и фиксация корсетом; функциональный метод. Если повреждение носит осложненный характер то следует выполнять декомпрессивную ламинэктомию. Операция должна быть выполнена в первые 12 часов после травмы, пока изменения в спинном мозге могут носить обратимый характер. Показаниями к оперативному лечению являются: нарастание неврологической симптоматики в первые часы после травмы, раздражение или сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста.