36

ДЕ-15 Кровотечение и острая кровопотеря, методы остановки наружного кровотечения. Кровь, переливание крови в экстремальных условиях, при массовых поражениях (ассистент кафедры Е.Г. Кожевников)

Учебное время - 4 часа.

Место занятия: учебная комната, палаты травматологического и ортопедического отделения, операционная, приемное отделение, травмпункт

Цель занятия - Проверить теоретические знания студентов, углубление и приобретение новых знаний и умений в диагностике и лечении больных с ранением сосудов и кровопотерей.

Задачи занятия:

научить студента оценивать состояние пациента с острой кровопотерей для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи,

научить студента поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с острой кровопотерей для определения тяжести патологии и причин, ее вызвавших;

научить студента намечать объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом острой кровопотери, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;

научить студента подбирать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента с острой кровопотерей в соответствии с ситуацией, первичная помощь, скорая помощь,

госпитализация;  уметь сформулировать клинический диагноз больному с острой кровопотерей -

разработать план лечебных действий, с учетом тяжести протекания острой кровопотерей;

уметь сформулировать показания к избранному методу лечения больного с острой кровопотерей с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, обусловленных кровотечением, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения;

Оснащение занятия:

Таблицы

Учебные пособия

Муляжи конечностей

Слайды

Больные с острой кровопотерей (истории болезни, рентгенологические снимки, компьютерные томограммы).

План занятия и распределение учебного времени.

Вступительное слово преподавателя, знакомство со студентами – 5 минут Анализ контрольного тестирования (educa usma) - 5 минут

Опрос студентов, заслушивание рефератов по теме занятия – 15 минут Разбор темы занятия с преподавателем - 20 минут Перерыв 5 минут

Посещение травмпункта, приемного отделения травматологического стационара, операционной с разбором тематических больных – 45 минут, Перерыв 10 минут

Демонстрация и отработка практических навыков по неотл. травме - 35 минут Ответы на вопросы, задание на следующее занятие -10 минут

37

Методика проведения занятия.

Во вступительном слове преподаватель указывает на социальную значимость изучаемого вопроса. Отметив успехи современной травматологии, обращает внимание студентов на то, что только глубокие знания этиологии, патогенеза и мер профилактики острой кровопотери, наряду со знаниями современной классификации кровотечений, анатомии, механизмов ранений крупных сосудов позволяет избрать наиболее рациональную методику лечения. Путем опроса преподаватель выясняет уровень теоретической подготовки студентов по изучаемому вопросу. Затем занятие проводится в травмпунке, приемном отделении стационара, непосредственно у постели больного (если больные с кровотечениями есть в клинике). Изучаются клинические симптомы и особенности течения геморрагического шока, методы клинической и инструментальной диагностики кровотечения и острой кровопотери, методика определения тяжести кровопотери. По имеющимся таблицам, рисункам, рентгенологическим снимкам студенты с преподавателем изучают методы лечения острой кровопотери при различных степенях тяжести геморрагического шока и показания к их применению. После перерыва на муляжах, тематических пациентах в травмпункте, процедурном кабинете, перевязочной, и операционной преподаватель демонстрирует практические навыки оказания неотложной травматологической помощи (наложения кровеостанавливающего жгута, ПХО раны с наложением зажима на кровоточащий сосуд, иммобилизация конечности, переливание крови, внутривенная инфузия). Затем студент приступает к отработке практических навыков под руководством преподавателя.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:

этиология, патогенез и меры профилактики острой кровопотери;

современная классификация кровотечений и острой кровопотери;

клиническая картина и особенности течения геморрагического шока, возможные осложнения кровотечения и острой кровопотери;

современные методы клинической и инструментальной диагностики кровотечения и острой кровопотери;

клинические проявления основных хирургических синдромов при кровотечении и острой кровопотери;

клинические симптомы кровотечения и острой кровопотери, методика определения тяжести кровопотери;

методы лечения острой кровопотери при различных степенях тяжести геморрагического шока и показания к их применению,

клинико-фармакологическая характеристика основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении острой кровопотери;

объем помощи на этапах медицинской эвакуации: на поле боя, в очаге поражения, на этапе МПБ, МПП, ОмедБ и ГБФ.

Перечень практических навыков:

уметь проводить реанимационные мероприятия при возникновении клинической смерти обусловленных острой кровопотерей;

уметь заполнять историю болезни.

владеть методами общеклинического обследования больных с острой кровопотерей;

интерпретировать результаты лабораторных, инструментальных методов диагностики больных с кровотечением и острой кровопотерей;

Наложение жгута Эсмарха. Показания, техника. Правила наложения жгута. Осложнения.

Временное прошивание магистрального сосуда в ране. Показания. Техника. Осложнения.

Пальцевое прижатие артерий: бедренной, плечевой, сонной, подколенной. Техника.

Наложение импровизированного кровоостанавливающего жгута. Показания, техника.

Наложение временной лигатуры на кровеносный сосуд. Показания, техника.

Контроль ранее наложенного жгута. Показания, техника контроля. Алгоритм действий.

Восполнение кровопотери. Объем и порядок инфузионной терапии при травматическом и геморрагическом шоке. Установка в/в системы.

38

Список литературы:

1.Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.

2.Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с.

3.Травматология и ортопедия, часть II: Хирургии катастроф: А.А.Герасимов – Екатеринбург: 2016.- 197с

4.Травматология. Национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова.

– 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104с.

5.Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н.В.Корнилова.- 3-е изд., доп. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-592с.

6.Жидков С.А., Шнитко С.Н. Военно-полевая хирургия /учебник / Гродно, 2001г.

Материал для изложения.

Кровотечение и острая кровопотеря.

Кровотечение - одно из наиболее часто встречающихся последствий ранений и травм. При тяжелых сочетанных травмах, повреждении магистральных сосудов является жизнеугрожающим последствием ранения или травмы. Острая кровопотеря при утрате 30% ОЦК и более рассматривается как пусковой механизм тяжелых патофизиологических реакций (гипоксии, дисфункции системы гемостаза, полиорганной недостаточности). Выраженность этих реакций зависит от объема и скорости кровопотери, сроков лечебноэвакуационных мероприятий и проведения оперативного вмешательства с целью устранения причины кровотечения, а также - исходного состояния раненого, неблагоприятных сопутствующих факторов (гипо- и гипертермия, обезвоживание и др.).

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии - несоответствию объема оставшейся в активной циркуляции крови и емкости сосудистого русла. При профузном кровотечении, острой массивной кровопотере резко уменьшается венозный приток к сердцу, следствием чего является остановка «пустого» сердца.

Стратегия спасения таких раненых основывается на максимально быстрой временной остановке кровотечения (уменьшение кровопотери), ранней инфузионной терапии (уменьшение гиповолемии на период транспортировки раненого в лечебное учреждение), сокращении сроков окончательной остановки кровотечения и устранения причин шока.

Классификация кровотечений

По виду поврежденного сосуда различают:

артериальное (пульсирующая струя алого цвета),

венозное (более медленное заполнение раны кровью темно-вишневого цвета),

артериовенозное (смешанное),

капиллярное (паренхиматозное) кровотечение.

По срокам возникновения кровотечений выделяют первичные (непосредственно при повреждении сосудов) и вторичные. Последние могут быть ранними (выталкивание тромба, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при ее неполном повреждении) и поздними (вследствие развития местных инфекционных осложнений). В зависимости от локализации различают: наружные и внутренние (внутриполостные и внутритканевые) кровотечения

Классификация острой кровопотери подразумевает выделение ее четырех степеней:

острая кровопотеря легкой степени - дефицит ОЦК до 20% (приблизительно 1,0 л), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые розового цвета или бледные, пульс может увеличиваться до 100 в мин, возможно снижение систолического АД до 90-100 мм рт. ст.

острая кровопотеря средней степени - дефицит ОЦК до 30% (приблизительно 1,5 л).

Развивается клиническая картина шока II степени - бледность кожи, цианоз губ и ногтевых лож, ладони и стопы холодные, кожа покрыта крупными каплями холодного пота, пульс 100-120 в мин, сист. АД 90-70 мм рт. ст.

39

острая кровопотеря тяжелой степени - дефицит ОЦК 40% (приблизительно 2,0 л).

Клинически отмечается шок III степени - кожа резко бледная с серовато-цианотическим оттенком, покрыта холодным липким потом, пульс до 140 в мин, сист. АД 70-50 мм рт. ст., сознание угнетено до оглушения или сопора.

острая кровопотеря крайне тяжелой степени - дефицит ОЦК более 60% (приблизительно более 3,0 л). Клинически - терминальное состояние. Кожный покров резко бледен, холодный, влажный, исчезновение пульса на периферических артериях. Сист. АД менее 50 мм рт.ст. или не определяется. Сознание утрачено до сопора или комы.

Ориентировочное определение величины кровопотери.

Наибольшее распространение для определения величины острой кровопотери у раненых имеют простые и быстро реализуемые методики:

-по характеру и локализации повреждений, клиническим признакам кровопотери, гемодинамическим показателям (ЧСС, сист. АД),

-по концентрационным показателям крови (гематокрит, гемоглобин, эритроциты)

В ранние сроки после ранения лабораторные методики определения величины кровопотери малоинформативны и становятся достоверными только после устранения гиповолемии.

Организация инфузионно-трансфузионной терапии у раненых.

Инфузионно-трансфузионная терапия на этапах медицинской эвакуации основывается на следующих принципах:

соответствие ее объема и содержания виду и объему помощи, установленному для данного этапа медицинской эвакуации;

раннее начало проведения;

дифференцированное (с учетом ведущего синдромокомплекса) применение соответствующих гемотрансфузионных средств и плазмозаменителей;

постоянный контроль над основными показателями гомеостаза у раненого;

сочетание инфузионно-трансфузионной терапии с другими лечебными методами и

средствами патогенетической терапии.

Средства, используемые для проведения инфузионно-трансфузионной терапии представлены в таблице:

40

Инфузионно-трансфузионная терапия осуществляется внутривенно, реже - внутрикостно, по специальным реанимационным показаниям внутриартериально.

Аутогемотрансфузия (использование собственной крови раненых) применяется чаще всего в виде реинфузии - обратного переливания крови, собранной во время операции из серозных полостей (выделившейся по дренажам), а также в ближайшие часы после завершения операции из стерильных дренажных устройств. Сбор и реинфузия крови показаны при повреждениях органов груди и живота, сопровождающихся массивным кровотечением в полости плевры и брюшины. Противопоказания к реинфузии - поздние (более 6 часов) сроки после травмы; повреждение ряда полых органов (толстой кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, мочевого пузыря, крупных бронхов); гемолиз крови; наличие посторонних примесей; явления перитонита; инфицирование крови.

Излившуюся в полости кровь для реинфузии собирают, соблюдая требования асептики, в стерильные сосуды с помощью специальных аппаратов (селл-сэйверов) или систем, а при их отсутствии – путем вычерпывания или с помощью вакуумного отсасывания (при минимальных степенях вакуумизации). Для стабилизации крови используются стандартные гемоконсерванты или гепарин (0,5 мл на 500 мл крови). Перед реинфузией кровь, излившаяся в рану или по дренажам, должна быть отмыта с использованием 0,9% раствора хлорида натрия. Собранную кровь фильтруют через специальный фильтр или через марлю (6-8 слоев) и возвращают раненому не позднее чем через 3 часа после сбора.

Инфузионная терапия в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень).

Введение раненым с кровопотерей инфузионных растворов необходимо начинать как можно раньше (оптимально - стрелком-санитаром на поле боя или в пункте сбора раненых). При оказании доврачебной и первой врачебной помощи инфузия растворов используется с целью устранения опасной для жизни пациента гиповолемии и стабилизации гемодинамики на период транспортировки раненых на последующий этап медицинской эвакуации.

При острой массивной кровопотере и тяжелом шоке инфузию начинают со струйного введения растворов в периферические вены с объемной скоростью не менее 150 мл/мин. При этом предпочтительно вводить кристаллоидные (лучше, сбалансированные по электролитам), а затем – коллоидные (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) растворы. После стабилизации систолического АД на уровне более 90 мм рт.ст. переходят на капельное введение растворов.

41

При наличии обезвоживания инфузию начинают с использования 5% раствора глюкозы и солевых растворов (до 1 л), после этого - переходят на введение имеющихся коллоидных растворов. Используют с этой целью растворы, расфасованные в мягкие полимерные контейнеры, что позволяет продолжать инфузионную терапию в процессе транспортировки раненого. Проведение инфузионной терапии не должно быть причиной задержки эвакуации раненого.

Инфузионно-трансфузионная терапия в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень), в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень).

При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи инфузионно-трансфузионная терапия применяется в комплексе с другими лечебными мерами при подготовке к операции, во время ее проведения, в послеоперационном периоде, а также для предупреждения и коррекции нарушений гомеостаза у раненых. Потребность в соответствующих средствах для каждого раненого определяется индивидуально с учетом тяжести травмы, кровопотери, сроков оказания помощи и степени кровопотери на основании

Количество вводимых в первые сутки средств, л:

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо учитывать объем крововопотери и общее состояние раненого. Чем тяжелее состояние, тем более сбалансированной должна быть инфузионно-трансфузионная терапия.

Следует учитывать, что использование кровезамещающих жидкостей и инфузионных растворов сопряжено с многочисленными факторами риска: гемодилюцией и ее последствиями (пороговые значения: Hb – 60-80 г/л, Ht – 18-25%). Это: отрицательные воздействия на систему гемостаза (гемодилюционная коагулопатия, нестойкость сгустков, подавление функции тромбоцитов), активация системы комплемента (местные аллергические реакции, анафилактический шок, накопление коллоидов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, отрицательное действие макромолекул коллоидных растворов на функцию почек), иммуногематологические аберрации (снижение экспрессии антигенов на мембране эритроцитов, неспецифическая гемагглютинация), опасность внутриклеточного обезвоживания при избыточном введении коллоидных растворов на начальном этапе реанимационных мероприятий, опасность гиперволемии.

Поэтому выбор кровезамещающего раствора и объем его введения должны определяться соответствующими клиническими проявлениями (например, признаки гиповолемии, нарушения периферического кровотока, интоксикация и др.), а достаточность дозы - достижением требуемого эффекта или появлением признаков наличия факторов риска. Инфузионная терапия у раненого проводится под контролем соответствующих показателей (клинических и лабораторных) гемостаза.

42

Из искусственных коллоидных кровезамещающих растворов препаратами выбора являются среднемолекулярные низкозамещенные гидроксиэтилкрахмалы, растворы желатины, из кристаллоидных растворов – сбалансированные полийонные растворы.

В наибольшей степени применение сбалансированных инфузионных растворов с целью более быстрой стабилизации гемодинамики, уменьшения степени выраженности нарушений кислотно-основного состояния целесообразно при острой кровопотере крайне тяжелой степени в случае реализации тактики многоэтапного хирургического лечения с сокращением объема первого оперативного вмешательства. При снижении сист.АД ниже 70 мм рт. ст. применение метода «малообъемной реанимации» (сочетание гиперосмо-тических, гиперонкотических, объемозамещающих растворов – натрия хлорид (7,5%), гидроксиэтилкрахмал 200/0,5 или декстран молекулярной массой 35000-45000 D) у раненых с острой кровопотерей крайне тяжелой степени позволяет существенно сократить длительность критического снижения АД, уменьшить частоту использования препаратов, обеспечивающих инотропную поддержку.

Стабилизация водно-электролитного обмена у раненого невозможна без контроля содержания альбумина в крови (в норме 36 г/л) и коррекции гипоальбуминемии 28(- 30 г/л). При наличии показаний, струйно-капельным способом переливают изоонкотический (5%) раствор альбумина. Использование гиперонкотических (10-20%) растворов альбумина чаще реализуется капельным способом (до 2 мл/мин) и сопряжено с опасностью развития гиперволемии.

Особого контроля у каждого раненого с кровопотерей требует состояние свертывающей системы крови. Именно в связи с этим ряд зарубежных специалистов рекомендуют у раненых с тяжелой кровопотерей как можно раньше начинать введение препаратов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты в соотношении 1:1:1) с ранней коррекцией смертельной триады (ацидоза, коагулопатии потребления, гипотермии) коагуляционного, а в особо тяжелых случаях - и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Поэтому обязательной составной частью инфузионно-трансфузионной

терапии у каждого раненого с кровопотерей 30% ОЦК уже на начальном этапе являет переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), потребность в которой может колебаться от 500 до 1500 мл в зависимости от величины кровопотери, сроков оказания хирургической помощи, наличия или отсутствия ДВС-синдрома и ряда других факторов. Достаточность переливания СЗП оценивают по клиническим и лабораторным показателям. В отдельных случаях целесообразно использовать гемостатические препараты протромбинового комплекса (протромплекс), рекомбинантный активированный VII фактор свертывания (для раненых, нуждающихся в массивных гемотрансфузиях). Целесообразно раннее (лучше не позднее 3 часов после ранения) внутривенное введение 1,0 г транексамовой кислоты всем пациентам, нуждающимся в гемотрансфузии.

Идеальную прицельную коррекцию нарушений в системе гемостаза можно проводить под контролем тромбоэластографии.

Коррекция анемического синдрома при острой массивной кровопотере осуществляется после завершения основного этапа хирургической операции по остановке кровотечения. Критерием достаточности переливания эритроцитосодержащих компонентов и консервированной крови является устранение клинических признаков гипоксии в условиях самостоятельного дыхания пациента. Следует иметь в виду, что переливание эритроцитосодержащих компонентов в первые 7-10 суток после ранения не обеспечивает выведение лабораторных показателей содержания гемоглобина на уровень физиологических значений. В этих условиях лечебная тактика, направленная на непременную нормализацию лабораторных критериев гомеостаза, является ошибочной. Достаточным является устранение у раненого признаков гипоксии, обуслов-ленных дефицитом газотранспортной функции крови.

При острой массивной кровопотере крайне тяжелой степени (свыше 60% ОЦК) возможна трансфузия цельной свежестабилизированной донорской крови, которая в сравнении с эритроцитарной массой и эритроцитарной взвесью обладает большим гемодинамическим действием, укорачивает длительность травматического шока, уменьшает потребность в повторных гемотрансфузмях, корригирует коагулопатические нарушения. При отсутствии одногруппной эритроцитной взвеси (массы) по жизненным показаниям

43

допускается переливание эритроцитной взвеси (массы) 0(I) группы реципиентам всех групп, а группы А(II) и В(III) - лицам с АВ(IV) группой, при этом объем переливаемой эритроцитной взвеси (массы) не должен превышать 500 мл (2 дозы).

В военных госпиталях тыла (4-5 уровень) при наличии у раненого факторов риска возникновения гемолитических осложнений (выявление анти-эритроцитарных антител) обязательным является привлечение подготовленного врача-иммуногематолога для выполнения индивидуального подбора эритроцитосодержащих компонентов, а также использование реинфузии крови излившейся в серозные полости (плевра, брюшина), если к этому нет противопоказаний. Пациентам, у которых выявлены факторы риска возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений негемолитического типа (HLAаллосенсибилизация и др.) обязательным является исключение или максимально возможное снижение примесных клеток или белков плазмы крови. Это достигается лейкофильтрацией гемокомпонентов или их деплазмированием с ресуспендированием в растворах гемоконсервантов. Основная нагрузка в решении этой задачи лежит на производственном звене службы крови (СПК, ОЗК, ОЗПК). Если такой подход не обеспечил требуемое решение, обязательным является использование прикроватных лейкоцитарных фильтров. Использование гемотрансфузионных (гемотерапевтических) средств в целях коррекции вторичного иммунодефицита возможно при тяжелых септических осложнениях, обусловленных стафилококком, синегнойной палочкой (иммунная плазма соответствующей специфичности), сепсисе (специфические иммуноглобулины для внутривенного введения).

Ошибки инфузионно-трансфузионной терапии у раненых.

Наиболее частыми ошибками при проведении инфузионно-трансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации являются:

переоценка информативности гематологических показателей (количество эритроцитов, показатели гемоглобина, гематокрита) у раненых в первые 1-2 часа после ранения, при неустраненном обезвоживании;

проведение инфузионно-трансфузионной терапии без динамического контроля показателей кровообращения (АД, ЦВД), состава периферической крови (эритроциты, гематокрит, содержание белка, осмолярность плазмы, время свертывания крови и др.); в результате может иметь место недостаточное или избыточное введение инфузионных растворов; - отказ от реинфузии крови при отсутствии абсолютных противопоказаний к ее применению;

доставка раненых с массивной кровопотерей в лечебное учреждение без проведения инфузионной терапии;

избыточное введение коллоидных кровезаменителей (особенно, декстранов более 1 л/сут.);

расширение показаний к катетеризации центральных вен, выполнение этой операции лицами, не имеющими соответствующих навыков и подготовки (при необходимости быстрого возмещения кровопотери в отсутствие возможности постановки центрального катетера необходимо катетеризировать 2-3 периферические вены, использовать венесекцию лодыжечных вен).

Техника переливания компонентов и препаратов крови.

Перед переливанием компонентов крови врач обязан:

удостовериться в доброкачественности переливаемой среды;

независимо от ранее проведенных исследований проверить групповую принадлежность крови донора и реципиента, исключить их групповую несовместимость;

провести пробы на индивидуальную групповую и резусную совместимость, а также

биологическую пробу.

Оценка качества гемотрансфузионной среды складывается из проверки паспорта, герметичности сосуда и макроскопического осмотра. Паспорт (этикетка) должен содержать сведения о наименовании среды, названии учреждения-изготовителя, дате заготовки, дате окончания срока хранения, групповой и резусной принадлежности, идентификационного номера кроводачи, объеме компонента (крови), наименовании и объеме консервирующего раствора, температуре хранения. При внешнем осмотре среды не должно быть признаков

44

гемолиза, посторонних включений, сгустков, помутнения и других признаков возможного инфицирования.

Групповую принадлежность крови донора и реципиента определяют двумя сериями стандартных сывороток или реагентами (цоликлоны анти-А и анти-В).

Для проведения пробы на индивидуальную групповую совместимость (по системе АВ0) на чистую сухую поверхность планшета или пластинки при комнатной температуре наносят и смешивают в соотношении 10:1 сыворотку реципиента и кровь донора. Периодически покачивая планшет, наблюдают за ходом реакции. При отсутствии агглютинации в течение 5 минут кровь совместима.

Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору проводится в пробирке с применением 33% раствора полиглюкина. На дно пробирки помещают одну маленькую каплю крови донора, затем туда же добавляют 2 капли сыворотки крови пациента и одну каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем однократного встряхивания. Затем пробирку в течение 5 минут вращают вдоль продольной оси и добавляют 2-3 мл физиологического раствора. После перемешивания двухтрехкратным перевертыванием пробирки просматривают содержимое в проходящем свете. Агглютинация указывает на несовместимость крови донора и реципиента по резус-фактору, а, следовательно, и на недопустимость переливания данного образца компонента (крови).

Биологическая проба предшествует переливанию каждой отдельной дозы трансфузионной среды для исключения ее индивидуальной несовместимости с кровью реципиента или непереносимости. Первые 50 мл среды вводят струйно тремя порциями по 10-15 мл с трехминутными перерывами между введениями. Если не появляются субъективные (боли, неприятные ощущения) и объективные (резкое изменение пульса, артериального давления и др.) признаки непереносимости, переливание продолжают до конца.

Переливание компонентов крови должно проводиться из сосуда, в котором они заготовлены. Перед переливанием сосуд с трансфузионной средой необходимой подогреть, используя специальные устройства или выдерживая при температуре от +18 до +25ºС в течение 30-60 мин. В ходе трансфузии врач и средний медицинский персонал контролируют самочувствие реципиента и его реакцию на переливание. После гемотрансфузии определяют непосредственный лечебный эффект, а также отсутствие реакции (осложнения). Через сутки после переливания эритроцитосодержащих сред необходимо провести анализ мочи и клинический анализ крови.

Каждый случай переливания компонентов крови записывают в историю болезни, в которой отражают: показания к гемотрансфузии, информированное согласие реципиента (при наличии сознания), название перелитой среды и ее паспортные данные, пробы, проведенные перед переливанием, метод переливания, время начала и окончания и реакцию раненого на переливание

Контейнеры с остатками компонентов крови и растворов, добавленных к эритроцитной взвеси (массе), а также пробирки с кровью, использованной для проведения проб на совместимость, сохраняют в холодильнике в течение 2 суток для проверки в случае возникновения посттрансфузионного осложнения.

Посттрансфузионные реакции и осложнения

Проведение инфузионно-трансфузионной терапии может сопровождаться пострансфузионными реакциями и осложнениями у реципиента. Различают пирогенные, аллергические и анафилактические реакции и осложнения. Причинами их развития являются поступление бактериальных пирогенов, продуктов распада лейкоцитов, сенсибилизация реципиента к антигенам, имеющимся в составе вводимой среды. Легкие реакции выражаются в общем недомогании, повышении температуры тела, появлении кратковременного озноба у реципиента, отеков, уртикарной сыпи, зуда. Более тяжелая реакция: тошнота, рвота, мышечные боли, сильный и продолжительный озноб с повышением температуры тела до 3839оС. При анафилактической реакции появляются удушье, одышка, цианоз, тахикардия со снижением артериального давления, а в крайне тяжелых случаях – развивается анафилактический шок.

45

При возникновении посттрансфузионных реакций проводится лечение, включающее постельный режим, введение сердечных препаратов (0,5-1 мл 0,6% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов (2 мл 2,5% раствора пипольфена, 1,2 мл 1-2% раствора димедрола внутримышечно, 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция внутривенно); в тяжелых случаях – 60-120 мг преднизолона. При анафилактическом шоке проводят комплексное лечение, направленное на восстановление гемодинамики (коргликон, преднизолон повторно, лактасол или 0,9% раствор хлорида натрия - 0,5 л), дыхания (2,4% раствор эуфиллина 10 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы), искусственную вентиляцию легких, обязательно включают методы дезинтоксикации и стимуляции диуреза.

Осложнения возникают также вследствие неправильного определения групповой и резусной принадлежности крови донора и реципиента, неправильного проведения пробы на индивидуальную совместимость, биологической пробы, нарушения техники трансфузии; переливания недоброкачественной крови (инфицированной, перегретой, замороженной, гемолизированной).

Несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов возникает при переливании реципиенту крови или эритроцитосодержащих компонентов, несовместимых по системам АВ0, резус или редким групповым антигенам. Время наступления: в процессе трансфузии и в первые 4 часа. Причиной осложнений в большинстве случаев является невыполнение или нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методике определения групп крови АВ0 и проведению проб на групповую совместимость.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока выражаются в ознобе,

появлении чувства стеснения в груди, болей в пояснице, тахикардии, снижении артериального давления, падении сердечной деятельности. При АВ0 несовместимости отмечают развитие внутрисосудистого гемолиза, ану-рии, гемоглобинурии, гематурии. При резус-несовместимости или наличии антиэритроцитарных иммунных антител другой специфичности преобладают признаки внесосудистого гемолиза. Позднее присоединяются явления острой печеночно-почечной недостаточности (желтушность кожи и слизистых, билирубинемия, олигоанурия, гипостенурия, азотемия, ацидоз, гиперкалиемия).

Общими принципами терапии являются: немедленное прекращение гемотрансфузии для исключения увеличения количества несовместимых эритроцитов в крови реципиента; быстрое определение степени тяжести реакции и начало лечения; поддержание почечного кровотока внутривенным введением диуретиков до завершения реанимации и стабилизации гемодинамики больного.

Лечение гемотрансфузионного шока:

1.Прекратить переливание несовместимой крови.

2.Инъекция сердечно-сосудистых, спазмолитических, антигистаминных средств (1 мл 0.06% коргликона в 20 мл 40% глюкозы, 2-3 мл 1% димедрола, 2% супрастина или 2,5% дипразина) и глюкокортикостероидов (90-150 мг преднизолона или до 1250 мг гидрокортизона внутривенно). При необходимости введение глюкокортикостероидов повторяют.

3.Переливание 400-800 мл гидроксиэтилкрахмала (130/0,4), 200-400 мл 5% гидрокарбоната натрия (до щелочной реакции мочи при отсутствии контроля КОС) или 400 мл 10% лактасола, 200-300 мл 5% глюкозы, 1000 мл 0,9% хлорида натрия.

4.Внутривенное капельное введение гепарина в дозе 50-70 ЕД на 1 кг массы тела в 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при отсутствии потенциального источника кровотечения)

5.Введение фуросемида (внутривенно 80-100 мг, через час 40-60 мг, а затем внутривенно по 40 мг через 2-4 ч). Фуросемид рекомендуется сочетать 2,4% эуфиллином, который вводят внутривенно по 10 мл 2 раза через час

6.Если стимуляция диуреза дает эффект, то диурез следует поддерживать в течение 2- 3 суток путем внутримышечного введения фуросемида по 20-40 мг каждые 4-8 ч под строгим контролем водного баланса.

46

Для лечения анемии в периоде гемотрансфузионного шока показана трансфузия 500 мл свежезаготовленной совместимой донорской крови или 250-300 мл эритроцитарной массы.

Меры, направленные на выведение из организма продуктов распада эритроцитов, продолжают 1-2 суток до получения лечебного эффекта. Если осложнение выявлено в более поздние сроки или проведенное лечение не предупредило развития острой почечной недостаточности, показан гемодиализ или проведение экстракорпоральной детоксикации.

При инфекционно-токсическом шоке проводят такое же лечение, как при гемотрансфузионном, кроме того назначают антибиотики.

При эмболии воздухом или кровяными сгустками применяют комплексное лечение, направленное на восстановление гемодинамики, сердечной деятельности и дыхания, кроме того, при тромбоэмболии показано введение антикоагулянтов.

ВЫВОДЫ:

До 60% раненых на поле боя умирают от кровотечения. Это основная потенциально предотвращаемая причина смерти. Умение своевременно и правильно остановить кровотечение - обязанность каждого военнослужащего

Инфузия плазмозамещающих растворов должна начинаться как можно раньше. Неконтролируемое применение большого количества инфузионных сред ведет к нарушению внутренних механизмов антигенной защиты организма.

При тяжелой кровопотере основой ее восполнения должны служить компоненты крови. При отсутствии достаточного количества компонентов крови целесообразно переливание по жизненным показаниям одногруппной цельной крови или крови 0(I) резусотрицательной группы.

Реинфузия крови - ценный метод восполнения кровопотери.

Лабораторный контроль помогает в определении объема кровопотери, но не всегда достоверен.

47

ДЕ-16 Хирургическая инфекция при повреждениях и заболеваниях опорнодвигательного аппарата. Инфекционные осложнения ранений (доцент кафедры, к.м.н Д.Л.Челноков).

Учебное время - 4 часа.

Место занятия: учебная комната, палаты травматологического и ортопедического отделения, операционная, приемное отделение, травмпункт

Цель занятия - Проверить теоретические знания студентов, углубление и приобретение новых знаний и умений в диагностике и лечении больных с раневой инфекцией

Задачи занятия:

Проверить теоретические знания студентов.

Научить студента оценивать состояние пациента с раневой инфекцией для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи,

Ознакомить студентов с клиническими симптомами раневой инфекции.

научить студента поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с раневой инфекцией для определения тяжести патологии и причин, ее вызвавших;

Ознакомить студентов с приемами диагностики раневой инфекции.

Разобрать особенности наиболее типичных локализаций раневой инфекции.

Ознакомить студентов с типичными клиникодиагностическими ошибками.

Оснащение занятия:

Таблицы

Учебные пособия

Муляжи конечностей

Слайды

Больные с раневой инфекцией, больные с ранами и открытыми переломами в травмпункте (истории болезни, рентгенологические снимки, компьютерные томограммы).

План занятия и распределение учебного времени.

Вступительное слово преподавателя, знакомство со студентами – 5 минут Анализ контрольного тестирования (educa usma) - 5 минут

Опрос студентов, заслушивание рефератов по теме занятия – 15 минут Разбор темы занятия с преподавателем - 20 минут Перерыв 5 минут

Посещение травмпункта, приемного отделения травматологического стационара, операционной с разбором тематических больных – 45 минут, Перерыв 10 минут

Демонстрация и отработка практических навыков по неотл. травме - 35 минут Ответы на вопросы, задание на следующее занятие -10 минут

Методика проведения занятия.

Во вступительном слове преподаватель указывает на социальную значимость изучаемого вопроса. Отметив успехи современной травматологии, обращает внимание студентов на то, что только глубокие знания этиологии, патогенеза и мер профилактики раневой инфекции, наряду со знаниями анатомии, механизмов ранений позволяет избрать наиболее рациональную методику лечения. Путем опроса преподаватель выясняет уровень теоретической подготовки студентов по изучаемому вопросу. Затем занятие проводится в травмпунке, приемном отделении стационара, перевязочной, операционной гнойного хирургического отделения. Изучаются клинические симптомы и особенности течения раневой инфекции, методы клинической и инструментальной диагностики раневой инфекции. Осваивается методика диагностики раневой инфекции, осваиваются некоторые практические навыки. По имеющимся таблицам, рисункам, рентгенологическим снимкам студенты с преподавателем изучают методы лечения раневой инфекции. После перерыва на

48

муляжах, тематических пациентах в травмпункте, процедурном кабинете, перевязочной, и операционной преподаватель демонстрирует практические навыки оказания неотложной травматологической помощи (ПХО и дренирование раны, осложненной инфекцией, санация гнойного очага, иммобилизация конечности). Затем студент приступает к отработке практических навыков под руководством преподавателя.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:

Частота и виды раневой инфекции.

Факторы, способствующие развитию раневой инфекции.

Этиопатогенез, клиника, диагностика гнойных осложнений ран (флегмона, гнойный затек, абсцесс, остеомиелит, раневой сепсис).

Профилактика и лечение гнойных осложнений ран.

Анаэробная инфекция, как осложнение боевых повреждений. Этиопатогенез, клиника, диагностика.

Способы профилактики и лечения на этапах медицинской эвакуации.

Столбняк. Этиопатогенез. Клиника, ранняя диагностика.

Основные принципы профилактики (активная и пассивная иммунизация) и лечения на этапах медицинской эвакуации.

Медицинская сортировка на этапах врачебной и квалифицированной помощи при подозрении или диагностике инфекционного осложнения.

Показания к первичной ампутации конечностей, некрэктомии, секвестрэктомии при инфекции ран.

Перечень практических навыков:

Освоение приемов диагностики (сбор жалоб, анамнеза, осмотр, определение признаков воспалительного процесса в ране).

Формулировка клинического диагноза.

Умение заполнять историю болезни.

Владеть методами общеклинического обследования больных с раневой инфекцией;

Умение интерпретировать результаты лабораторных, инструментальных методов диагностики больных с раневой инфекций;

Футлярная новокаиновая блокада. Показания, техника на плече и бедре. Осложнения.

Блокада поперечного сечения конечности. Показания, техника.

Пункция коленного сустава. Показания, техника. Осложнения

Дренирование раны.

Список литературы:

1.Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.

2.Военно-полевая хирургия: Национальное руководство/ под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 816 с.

3.Травматология и ортопедия, часть II: Хирургии катастроф: А.А.Герасимов – Екатеринбург: 2016.- 197с

4.Травматология. Национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104с.

5.Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н.В.Корнилова.- 3-е изд., доп. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-592с.

6.Жидков С.А., Шнитко С.Н. Военно-полевая хирургия /учебник / Гродно, 2001г.

7.Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие/ под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: Издательство «Фолиант», 2006.

Материал для изложения.

Нагноение «чистых» операционных ран происходит в 5%, загрязненных – 20-30%; в качестве причины смерти в п/о периоде нагноение встречается у 25% больных. Микрофлора

49

меняется, приспосабливается к антибиотикам, что является приводит к развитию госпитальной инфекции.

Факторы инфекции. Местные – локализация раны, характер раны, тяжесть повреждения тканей, сроки ПХО. Общие – обескровливание, шок, плохое питание, охлаждение, лучевая болезнь и др.

Местные проявления гнойных осложнений: абсцесс, флегмона, гнойный затек, рожа, тромбофлебит, лимфангоит, остеомиелит, артрит. Охарактеризовать каждый по патогенезу и симптомам.

Общие проявления: гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение. Местные и общие симптомы гнойных осложнений. Отличия флегмоны от гнойного затека, сепсиса от токсико-резорбтивной лихорадки.

Патофизиология нагноения раны. Существует пять фаз воспаления: 1) альтерация (повреждения тканей и клеток); 2) высвобождение медиаторов – активных веществ (гистамин, серотонин, кинины и др.); 3) сосудистая реакция с экссудацией – пусковой механизм воспаления, ведущий к гидратации; 4) реакции системы крови на повреждение (эмиграция лейкоцитов, проникают в периваскулярное пространство, лейкоцитарный барьер; 5) пролиферация – размножение клеток является завершающей стадией на фоне дегидратации тканей.

Для понимания лечебной тактики необходимо подробно разобрать начальные и конечные стадии воспаления.

Стадия гидратации. В результате гибели клеток в воспалительный очаг проникают продукты распада: К, серотонин, гистамин. Серотонин и гистамин приводят к стазу крови и парезу мелких сосудов, выходу жидкой части в межтканевое пространство. Здесь же из-за гибели клеток резко увеличена концентрация К. Последний по законам калиево-натриевого насоса проникает в здоровые клетки. Для поддержания К-Na соотношения в клетку проникает Na. Последний тянет за собой воду. Клетка набухает, мембрана ее рвется и содержимое наполняет воспалительный эксудат. Так, гибнут всё новые клетки при распространении инфекции. Из-за гидратации давление в очаге воспаления больше, чем в окружении. Лечебные мероприятия: снятие давления, удаление К, медиаторов, остатков некроза.

Стадия дегидратации. Организм с помощью микробов отграничивает здоровые ткани от больных, происходит размножение клеток и заполнение дефекта тканей и кожи. Лечение направлено на активизацию пролиферативных явлений и эпителизацию кожи.

Местное лечение воспаления.

Встадии гидратации существует 4 способа лечения: 1) механический (иссечение очага или его рассечение); 2) физический (использование дренирования с гипертоническим р-ром NaCl на законах осмоса для удаления К и медиаторов); 3) химический – применение антисептиков; 4) биологический (антибиотики, бактериофаги, энзимы).

Встадии дегидратации тактика совсем другая – стимуляция заживления раны. Применяется 3 способа: 1) окончательное очищение раны от некроза (в том числе с применением ферментов); 2) стимуляция роста соединительной ткани (мазевые повязки, аэрозоли); 3) стимуляция эпителизации кожи (возможны ранние и вторичные швы, кожная пластика при дефекте кожи свыше 6 см в диаметре).

Общее лечение раненого с гнойными осложнениями.

Применение антибиотиков. Начинать с простых, менять через 5-7 дней на более сложные под контролем посева. Учитывать тропность к тканям организма. Можно применять 2 антибиотика с учетом синергизма. Сочетание с сульфаниламидами синергистами – сульфален, нитрофураны. Помнить, что антибиотики являются сильнейшими иммунодепрессантами, поэтому требуют длительного восстановления иммунной системы.

См. Рисунок ниже

1.Ранний первичный шов в первые 7 дней (вверху).

2.Поздний вторичный шов глубоких ран более 7 дней (внизу) с клиновидным иссечением рубцовой ткани, сближением краев и положением швов.

50

Применение активной (стафилококковый анатоксин) и пассивной иммунизации (стафилококковый гаммаглобулин, переливание гипериммунной плазмы, крови переболевших больных). Биоактивные препараты, стимулирующие иммунную систему (тактивин, протегеозан, метилурацил, алоэ, стекловидное тело, дибазол и др.).

Хорошее питание, парентеральное питание. Для усвоения белков давать анаболические гормоны, углеводов – инсулин. Для улучшения микроциркуляции назначать реополиглюкин, гемодез. Витамины в повышенных дозировках (при тяжелых септических состояних – в 10-кратной). При недостаточном лечении местное осложнение может перейти в токсико-резорбтивную лихорадку и сепсис.

Анаэробная инфекция

Великая Отечественная война – 0,5-2% всех раненых. Летальность – 40-50%, 30% всех умерших в армейском районе погибали от анаэробной инфекции. Нередко анаэробы сочетаются с сапрофитами. Все анаэробы образуют споры и выделяют токсин. Токсины расплавляют живые ткани, возникают газовые пузырьки в тканях. Способствуют развитию анаэробной инфекции:

огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени;

раны, загрязненные землей;

нарушение артериального кровоснабжения;

раны, имеющие слепые карманы;

51

наложение глухих швов или тампонада раны;

сырая и холодная погода.

клиническим проявлениям: газовая форма, отечная форма, гнилостно-гнойная форма; по глубине расположения: субфасциальная форма, эпифасциальная форма.

Клиника. Ранние симптомы: усиление боли в ране, не снимаемые наркотиком; жалобы на давление повязкой; возбуждение и беспокойство раненого; высокая температура; частый пульс; субъектеричность склер. Местные симптомы: нарастающий отек тканей вокруг раны; симптом лигатуры (лигатура (нитка) врезается в ткани в течение 1 дня) на 2 см; кожа бледная, сине-багровая, могут быть геморрагические пузыри; хруст при ощупывании за счет газа (крепитация); симптом бритвы (крепитация при проведении рукой по коже, как при бритье грубых волос); тимпанит при перкуссии (за счет газовой инфильтрации); отделяемого из раны мало; мышцы выпирают из раны за счет отека, серого цвета («вареные»).

Лечение. Предупреждение анаэробной инфекции на передовых этапах эвакуации -

ранняя ПХО; использование антибиотиков (обкалывание вокруг раны).

Этап квалифицированной помощи. Анаэробная инфекция появляется через 3-5 дней. В госпиталях — специальные отделения или палаты, в полевых условиях — отдельная палатка, перегороженная пополам (одна половина—перевязочная, другая — стационар). ПХО с полным иссечением мертвых мышц, дренирование раны активными и пассивными дренажами; нанесение лампасных разрезов; не для аэрации тканей, а чтобы устранить давление отека на сосуды и восстановить кровообращение тканей; рыхлое дренирование ран марлей, смоченной перекисью водорода, марганцево-кислым калием; ампутация (гильотинная) при быстро прогрессирующей форме, субфасциальной форме, переходе инфекции на тело, при тяжелой интоксикации, угрожающей жизни.

Лампасные разрезы с рассечением фасции (при анаэробной инфекции).

Гильотинная ампутация при анаэробной инфекции.

52

Общее лечение:

—нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 150 тыс., в/в, разводят в физрастворе 1:5);

—антибиотики в больших дозах (пенициллин — 8—10 млн., морфоциклин, ристомицин в/в);

—большое количество жидкостей в/в (2—4 л); переливание крови;

—усиленное (зондовое) питание;

—гипербарическая оксигенация.

Все подозрительные на анаэробную инфекцию подлежат эвакуации, которая возможна на 7—8 день после операции и после устранения явлений анаэробной инфекции.

Столбняк

Летальность 75% (Великая Отечественная война), в мирное время – 40 - 45%. Частота

— 0,6—0,7 случаев на 1000 раненых. Эпидемиология — столбнячная палочка, способна к спорообразованию. Столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который приводит к возникновению судорог и гемолизу эритроцитов. Токсин обладает нейротропным эффектом с поражением периферической и центральной нервной системы.

Клиника столбняка. Инкубационный период от 10 до 20 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.

Клиника общей формы столбняка. Мышечный гипертонус распространяется сверху вниз, захватывая все новые группы мышц. Наконец, все мышцы туловища и конечностей (проксимальные и их отделы) оказываются в состоянии тонического напряжения, на фоне которого возникают мучительные клонические судороги с расстройством дыхания.

Ранние симптомы:

—тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в ране;

—затруднение и боль при глотании, гипертермия (как при ангине);

—повышение рефлекторной возбудимости, сокращение жевательных мышц (тризм), по степени открытия рта можно судить о прогрессировании болезни, ригидность затылочных мышц.

Наблюдается триада: тризм, дисфагия, ригидность мышц затылка, потение (запах конюшни). Часто присоединяется застойная, аспирационная пневмония.

Столбняк, состояние опистототонуса (судорожное сокращение мышц)

53

Профилактика столбняка на передовых этапах эвакуации:

—ранняя ПХО, - удалить микробы и споры;

—антибиотики;

—активная иммунизация анатоксином.

Экстренная профилактика у иммунизированных осуществляется подкожным введением 0,5—1,0 мл анатоксина. Если не было активной иммунизации, то вводится противостолбнячная сыворотка по Безредко 3000 МЕ и в другой участок тела 0,5 мл анатоксина.

Лечение столбняка в госпитальной базе фронта: больные не опасны; раненые изолируются в специальные палаты; борьба с судорожным приступом — введение нейроплегических смесей (аминазин 2,5% — 2 мл, омнопон 2% — 1 мл, димедрол 2% — 2 мл, атропин 0,1% — 0,5 мл) и в/м барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) или хлоралгидрат в клизмах. В тяжелых случаях введение миорелаксантов и управляемое дыхание; нейтрализация циркулирующего токсина в/'в введением противостолбнячной сыворотки по 200 тыс. ед. с физраствором 1 : 5. Сыворотку вводят в первые 10 дней болезни в/в; профилактика легочных осложнений (уход, антибиотики, ингаляция); парэнтеральное питание (зонд через нос), в/в вводят глюкозу, плазму, белковые препараты внутривенно; гипербарическая оксигенация.

Гнилостная инфекция. Осложняет раны с большим количеством размозженных тканей. Каловые флегмоны, мочевые флегмоны, укушенные раны. Условия: шок, кровопотеря, комбинированные поражения, несвоевременная ПХО. Возбудители: Cl.sporogenes, Cl.proteus vulgaris.

Клиника. Общие симптомы: высокая лихорадка, озноб, интоксикация с бредом и менингеальными симптомами, гипопротеинемия, сердечная слабость, печеночно-почечная недостаточность. Возникновение гнилостного распада в ране вызывает резкие изменения в состоянии раненого - становится заметным угнетенное состояние, реже эйфория, сонливость, исчезает аппетит, что приводит к заметному ухудшению общего вида раненого. Характерны сухость языка, скудное слюноотделение; усиливается процесс диссимиляции, нарастает гипопротеинемия. Раненых изнуряют внезапные и многократные ознобы. Возможны повышение температуры, резкое учащение пульса, аритмия, расстройства дыхания. Боль в ране при развитии гнилостного распада – не всегда постоянный симптом.

Местные изменения в ране при развитии в ней гнилостного распада в есьма характерны – обширные некрозы, обильное зловонное отделяемое, прекращение регенерации. Самым постоянным и обязательным симптомом гнилостного распада в огнестрельной инфицированной ране является резкий, дурной, часто сладковатый запах с различными оттенками. Появление его – абсолютный признак гнилостного распада.

Другим важным симптомом клинического проявления гнилостного распада в ране является полное подавление грануляционного процесса в ране. Безжизненность грязной, серой, тускнеющей, вялено красной с темными пятнами, неровной с бухтами и карманами раневой поверхности тоже признак гнилостного распада. Кроме того, ими могут быть:

54

-сухость раны;

-наличие на безжизненной поверхности в бухтах раны островков сухого некроза;

-отсутствие ясных границ у очагов некроза и пленок;

-вялость и бледность мышц не только с поверхности, но и в глубине;

-наличие выраженного регионарного лимфаденита;

-при присоединении гнилостного распада к межмышечным флегмонам последние приобретают склонность к безграничному распространению;

-при присоединении гнилостного распада к остеомиэлиту секвестр, костный мозг и периост находятся в состоянии грязно-зеленоватого или буро-черного расплавления.

По клиническому течению П. Н. Напалков (1951) различает три формы гнилостного распада в огнестрельной ране:

-с преобладанием явлений шока;

-с бурно прогрессирующим течением;

-с вялым течением.

Профилактика и лечение: ПХО (радикальная!), антибиотики (комбинации), дезинтоксикация, симптоматическая терапия.

Следует применять с профилактической целью при оперативном вмешательстве при анаэробной инфекции не рассечение, а иссечение размозженных мертвых тканей, так как они являются основным материалом, способствующим развитию гнилостного распада. Из применявшихся различными хирургами лечебных мероприятий по поводу гнилостного распада в огнестрельной ране можно назвать дополнительные разрезы, лечебно-химические воздействия на рану, применение бактериофагов, специальных сывороток, конусовидное иссечение на всю глубину и ширину с последующим открытым ведением раны.