- •Общие сведения.
- •Анамнез настоящего заболевания.
- •Эпидемический анамнез
- •Биологический анамнез
- •Данные объективного исследования. Общий осмотр.
- •Исследование кожных покровов
- •Исследование подкожно-жирового слоя
- •Исследование периферических лимфатических узлов
- •Исследование мышечной системы
- •Исследование костно-суставной системы
- •Исследование дыхательной системы
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Исследование системы пищеварения
- •Исследование органов мочеобразования и мочеотделения
- •Исследование эндокринной системы
- •Исследование нервной системы
- •Нервно-психическое развитие
- •Предварительный диагноз
- •1.04 Состояние ухудшилось: температура поднялась до 39,80с, трудно было встать с постели, появились новые элементы сыпи.
- •2.04 Вызвали участкового педиатра. Был направлен в ркиб с диагнозом ветряная оспа типичной формы, тяжелой степени.
- •Исследование периферических лимфатических узлов
- •План обследования
- •Данные лабораторных и специальных методов исследования Общий анализ крови от 3. 04. 2007
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •1.04 Состояние ухудшилось: температура поднялась до 39,80с, трудно было встать с постели, появились новые элементы сыпи.
- •2.04 Вызвали участкового педиатра. Был направлен в ркиб с диагнозом ветряная оспа типичной формы, тяжелой степени.
Лечение
Режим постельный до улучшения общего состояния.
Диета
Обильное питье;
стол № 4.
Медикаментозное лечение
Общее
1. Противовирусные препараты (в силу тяжести заболевания)
Rp: Acicloviri, 500
D.S. внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора.
Rp: Таb. Viferoni, 150000 МЕ
D.S. по 1 таблетке 2 раза в день внутрь.
2. Патогенетическая терапия
Жаропонижающие
Rp: Tab. Paracetamoli 0,5
D.S. по ½ таблетки при Т>38,50С.
Десинсебилизирующая терапия
Rp: Tab. “Suprastinum” 0.025
D.S по 1 таблетке 3 раза в день.
Витаминотерапия
Rp: Dragee “Oligovit”
D.S по 1 драже 1 раз в день.
Местное
Элементы сыпи обрабатывать раствором брильатового зеленого 2 раза в день.
Эпикриз
Бубнов Василий Леонидович, 14 лет находился на стационарном лечении в менингиальном отделении ДРКИБ 3.04.2007 – 16.04.2007 с диагнозом
Основной – Ветряная оспа типичной формы тяжелой степени, острое течение.
Осложнения –
Сопутствующие – Бронхиальная астма в стадии ремиссии. Инфекция мочевыводящих путей.
Основные жалобы при поступлении:
повышение температуры до 39,8;
обильная сыпь по всему телу;
слабость, снижение аппетита, боли в горле.
Развитие и течение болезни:
Болен с 30.03., когда было повышение температуры до 38,00С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снизился аппетит. Однократно был жидкий стул. Появился кашель и боли в горле. На правой ладони заметил пятнистые высыпания, которые в течение несколько часов эволюционировали в папулы.
31.03 сыпь подсыпала, распространилась по всему телу. Лихорадка до 39,50С, симптомы общей интоксикации (лихорадка до 38,50 С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снижение аппетита, жидкий стул) сохранялись. Кашель усилился, появилась одышка.
1.04 Состояние ухудшилось: температура поднялась до 39,80с, трудно было встать с постели, появились новые элементы сыпи.
2.04 Вызвали участкового педиатра. Был направлен в ркиб с диагнозом ветряная оспа типичной формы, тяжелой степени.
Доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии за счет выраженного интоксикационного синдрома. Температура тела 38,70 С. Кожа гиперемирована, отечная, по всему телу множественные элементы везикуло-пустулезной сыпи на разны стадиях развития.
3.04 состояние мальчика тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома. Температура тела 38,30 С. Кожа гиперемирована, отечная, по всему телу множественные элементы везикуло-пустулезной сыпи на разны стадиях развития.
Эпидемический анамнез
В школе карантина нет.
С 17.03. по 26.03 десятилетний брат пациента, проживающий с ним в одной квартире, переболел ветряной оспой.
Мать туберкулез, сифилис, аллергические заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицает.
Данные объективного исследования в день поступления.
Общий осмотр.
Общее состояние тяжелое. Положение лежа в постели. Сознание ясное. Выражение лица страдальческое, веки пркрыты, отекшие. Больной контактен. Телосложение правильное.
Температура тела 38,70 С.
Исследование кожных покровов
Осмотр
По всему телу имеется обильная, полиморфная везикуло-папулезная сыпь: округлой формы, размерами 2 – 10 мм, окружены гиперемированым венчиком, напряжены, болезненны, не склонны к слиянию. Некоторые элементы покрыты корочкой, в центре имеется пупковидное вдавление. Элементы сыпи обработаны бриллиантовым зеленым.
Губы спекшиеся, сухие. На слизистой верхнего неба имеются единичные элементы везикулёзной сыпи.
Нёбные душки гиперемированы. Миндалины на 1/3 выступают за края нёбных душек, не изменены. Задняя стенка глотки гиперемирована.
Инъекция конъюнктивы смешанная.
Пальпация
Кожа упругая, эластичная.
Заключение: описанные элементы характерны для ветряной оспы.
Исследование периферических лимфатических узлов
Осмотр
Визуально увеличение лимфаузлов не определяется.
Пальпация
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов:
Подчелюстные: единичные, второго размера, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные; поверхность гладкая.
Переднешейные: единичные, второго размера, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные; поверхность гладкая.
За время пребувания в стационаре были проведены следующие исследования:
Общий анализ крови от 3. 04. 2007
Показатель |
Данные у пациента |
Возрастная норма |
WBC |
6,0×109/л |
4,5 – 9,0×109/л |
RBC |
4,39×1012/л |
4,0 – 5,0×1012/л |
Hgb |
141 г/л |
130 – 160 г/л |
HCT |
0,39 |
0,40 – 0,48 |
HCV |
84 фл |
75 – 100 фл |
MCH |
30,3 |
27 – 32 |
MCHC |
36,1 г% |
32 – 36 г% |
PLT |
149×109/л |
150 – 400×109/л |
Лейкоцитарная формула |
||
Эозинофилы |
0% |
1 – 4% |
Палочкоядерные |
10% |
6 – 10% |
Сегментоядерные |
40% |
51 – 80% |
Лимфоциты |
20% |
21% |
Атипичные мононуклеары |
10% |
0 |
моноциты |
15% |
9 – 11% |
Заключение: мононуклеоз.
Полный анализ мочи от 3.04.2007
Цвет – светло-желтая. Прозрачная. Реакция кислая Удельный вес 1018
|
Лейкоциты – 3 – 4 – 6 Пл. эпителий – 0 – 1 – 2 Слизь + Бактерии + Сперма н/к |
Заключение: Бактериурия, лейкоциты и слизь в моче характерны для инфекции мочевыводящих путей.
Энтеробиоз от 3.04.2007
Не обнаружено.
Проведено следующее лечение:
Режим постельный до улучшения общего состояния.
Диета
Обильное питье;
стол № 4.
Медикаментозное лечение
Общее
1. Противовирусные препараты (в силу тяжести заболевания)
Rp: Acicloviri, 500
D.S. внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора.
Rp: Таb. Viferoni, 150000 МЕ
D.S. по 1 таблетке 2 раза в день внутрь.
2. Патогенетическая терапия
Жаропонижающие
Rp: Tab. Paracetamoli 0,5
D.S. по ½ таблетки при Т>38,50С.
Десинсебилизирующая терапия
Rp: Tab. “Suprastinum” 0.025
D.S по 1 таблетке 3 раза в день.
Витаминотерапия
Rp: Dragee “Oligovit”
D.S по 1 драже 1 раз в день.
Местное
Элементы сыпи обрабатывать раствором брильантового зеленого 2 раза в день.
На фоне проводимой терапии состояние улучшилось: с 9.04.2007 номализовалась температура и стул. Катаральные явления уменьшились. Новых элементов не было с 6.04.2007
Выписан 16.04.2007 (на 9 день после появления последних элементов). Эпидемически не опасен.
Рекомендации:
Наблюдение у педиатра.
Консультация уролога.
Литература
Баранов А. А. – Детские болезни – Москва «ГЭОТАР-МЕД», 2002.
Гришкин И. Г. – Схема истории болезни – Ижевск, 1999.
Ермакова М.К., Кильдиярова Р.Р. – Объективное обследование ребенка – Ижевск, 2001.
Исаева Л. И. – Детские болезни – Москва «Медицина», 1993
Тимченко В. Н. – Инфекционные болезни у детей – СПб 2006
Учайкин В. Ф. – Руководство по инфекционным болезням у детей – Москва «ГЭОТАР-МЕД», 1999
Материал лекций
Разработки кафедры