Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра детских инфекций с курсом педиатрии

Заведующий кафедрой:

к. м.н., доцент Поздеева О. С.

Преподаватель: ассистент

Комиссарова М. М.

Куратор: студента 503 группы

Педиатрического факультета

Шокурова Татьяна Сергеевна

Клинический диагноз:

Основной – Ветряная оспа типичной формы тяжелой степени, острое течение.

Осложнения –

Сопутствующие – Бронхиальная астма в стадии ремиссии. Инфекция мочевыводящих путей

Ижевск 2007

Общие сведения.

1. Бубнов Василий Леонидович

2. Дата рождения - 1.08.1992

3. Возраст – 14 лет

4. Пол – мужской

5. Национальность - русский

6. Домашний адрес - г. Ижевск, ул. Пушкинская, 126 – 35

7. Сведения о родителях:

Мать – Любовь Александровна 49 лет, ИжАвто – маляр;

Отец – Леонид Васильевич 53 года, Трестстрой – дворник.

8. Адрес детского коллектива – школа 97, 9в класс

9. Дата поступления – 2.04.2007.

Клинический диагноз:

Основной – Ветряная оспа типичной формы тяжелой степени, острое течение.

Осложнения –

Сопутствующие – Бронхиальная астма в стадии ремиссии. Инфекция мочевыводящих путей

Дата курации 4.04.2007 – 16.04.2007

Анамнез настоящего заболевания.

Anamnesis morbi.

Основные жалобы:

• повышение температуры до 39,8;

• обильная сыпь по всему телу;

• слабость, снижение аппетита, боли в горле.

Развитие и течение болезни:

Болен с 30.03., когда было повышение температуры до 38,0⁰С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снизился аппетит. Однократно был жидкий стул. Появился кашель и боли в горле. На правой ладони заметил пятнистые высыпания, которые в течение несколько часов эволюционировали в папулы.

31.03 сыпь подсыпала, распространилась по всему телу. Лихорадка до 39,5⁰С, симптомы общей интоксикации (лихорадка до 38,5⁰ С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снижение аппетита, жидкий стул) сохранялись. Кашель усилился, появилась одышка.

1.04 состояние ухудшилось: температура поднялась до 39,8⁰С, трудно было встать с постели, появились новые элементы сыпи.

2.04 вызвали участкового педиатра. Был направлен в РКИБ с диагнозом ветряная оспа типичной формы, тяжелой степени.

Доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии за счет выраженного интоксикационного синдрома. Температура тела 38,7⁰ С. Кожа гиперемирована, отечная, по всему телу множественные элементы везикуло-пустулезной сыпи на разны стадиях развития.

3.04 состояние мальчика тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома. Температура тела 38,3⁰ С. Кожа гиперемирована, отечная, по всему телу множественные элементы везикуло-пустулезной сыпи на разны стадиях развития.

Эпидемический анамнез

В школе карантина нет.

С 17.03. по 26.03 десятилетний брат пациента, проживающий с ним в одной квартире, переболел ветряной оспой.

Мать туберкулез, сифилис, аллергические заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицает.

Заключение по данным анамнеза настоящего заболевания и эпидемического анамнеза: Брат был заразен с 15.03.

Таким образом, сроки заболевания пациента укладываются в срок инкубационного периода ветряной оспы (20 дней).

Биологический анамнез

Ребенок от первой беременности, первых срочных родов.

1. Антенатальный период Беременность протекала на фоне водянки беременных (легкая степень позднего гестоза).

2. Интранатальный период Роды через естественные родовые пути, без особенностей. Роды прошли без травматизма.

3. Неонатальный период Родился в переднем виде затылочного предлежания живой доношенный плод мужского пола.

• Оценка по шкале Апгар 8 – 9 бб;

• масса при рождении 3500;

• рост 53 см.

Постнатальный период развития ребенка Пупочная ранка зажила без осложнений. Выписали из родильного дома на пятый день. Заболеваний в период новорожденности не было.

Заключение по биологическому анамнезу: мальчик относится к умеренной группе риска по биологическому анамнезу.

Развитие ребенка и вскармливание на первом году жизни

Грудное вскармливание до 2-х лет. В физическом и нервно-психическом развитии не отставал.

Перенесенные заболевания

• ОРВИ, ангина, бронхит;

• С 2001 года состоит на Д учете у педиатра с диагнозом бронхиальная астма.

Аллергологический анамнез

• С 2001 года состоит на Д учете у педиатра с диагнозом бронхиальная астма;

• Гемотрансфузий не было.

Сведения о прививках

Прививки согласно международному календарю. Медотводов и дополнительных вакцинаций не было. Поствакцинкальная реакция на прививки отсутствует.

Наследственность

Данных нет.

Жилищно-бытовые условия и уход

• Семья полная;

Родители: Мать – Любовь Александровна 49 лет, ИжАвто – маляр;

Отец – Леонид Васильевич 53 года, Трестстрой – дворник.

• Микроклимат в семье здоровый;

• Семья из 4 человек (родители и двоя детей) живет в 2-комнатной благоустроенной квартире;

• Материальная обеспеченность семьи соответствует среднему уровню жизни в УР;

• Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка удовлетворительные.

Заключение: Социальный анамнез благополучный.