Тема 7. Занятие 2. Наблюление и ухол за больными в первые часы послеоперационного периола.

Перед перекладыванием больного с операционного стола на каталку, последнюю необходимо по возможности ближе подкатить к столу. Для этого со стороны каталки со стола снимают все навесное оборудование (подлокотник, подколенник, дренажные банки и др.). В момент перекладывания больного каталку необходимо удерживать чтобы она не отъехала и больной не упал на пол.

Если операция выполнялась под местной анестезией, больной может помогать медперсоналу при перемещении на каталку, если же операция производилась под общим наркозом для перекладывания необходимо 2-3 человека: один перемещает головной конец, другой - таз и ноги, анестезистка поддерживает руку (или ногу) и следит чтобы игла от в/в системы не вышла из кровеносного русла. При перекладывании больного должен присутствовать врач­анестезиолог, который дает команду к началу перекладывания и наблюдает за деятельностью сердечной и дыхательной системами в это время.

Каталка предварительно должна быть застлана одной половиной простыни, а другой прикрывается больной. Если больной избыточного питания возможно перекладывание­, перетаскивание его вместе с простыню, на которой он лежал на операционном столе.

Перед перекладыванием больного необходимо перекрыть все дренажи и катетеры для преду­преждения истечения жидкостей при транспортировке (в палате их все необходимо пооткрывать и рассортировать по разным сосудам), во время перекладывания необходимо следить за тем, чтобы дренажные трубки не попали под больного и не были бы выдернуты. Транспортировка осуществляется двумя санитарами, при этом надо обязательно укрыть больного, чтобы не произошло охлаждения, особенно это касается лиц пожилого и старческого возраста. До момента доставки больного в палату он не должен оставаться без при смотра. В палате производится перекладывание больного на кровать подобно перекладыванию в операционной.

Хирург после операции должен назначить режим и лечебные мероприятия для больного, а также дать точные указания по уходу за больным в палате. Больного следует положить на обогретую кровать - это обязательное правило, которое необходимо помнить среднему персоналу, и будет ошибкой заведующего отделением, если он не внушил среднему персоналу необходимость этого мероприятия. На послеоперационный шов кладется грелка со льдом, если повязка отклеилась при транспортировке необходимо ее подклеить. При незначительном промокании повязки кровью ее необходимо сменить, при интенсивном промокании повязок кровью необходимо поставить в известность врача, скорее всего, в этом случае, потребуется прошивание крово­точащего сосуда. После операции больному придается горизонтальное или полусидячее положение, в последнем случае в ножном конце кровати нужно поставить ящик, чтобы больной упирался в него ногами и не сползал вниз. С этой же целью можно еще приподнимать ножной конец кровати, но лучше всего придавать больному положение Фовлера в функциональной кровати. В горизонтальном положении больной должен находиться пока он окончательно не проснется от наркоза. Будет грубой ошибкой, если за больным в это время не устанавливается постоянного наблюдения. После выхода из наркоза нужно всегда стремиться к тому, чтобы больной по возможности был активен в постели. Этому способствует адекватное обезболивание. Если нет особых противопоказаний нужно практиковать раннее вставание больных после операции, но не сразу, следует сначала разрешить сидеть в постели, затем спускать ноги и уже потом вставать и ходить, такой порядок необходим для избежания коллаптоидных реакций.

Наблюдение уход за пищеварительной системой

После операций на органах брюшной полости всегда развивается парез кишечника. В ближайшие часы после операции это может быть причиной рвоты в связи с переполнением желудка содержимым и невозможностью его опорожнения в кишечник. Это опасно тем, что в послеоперационном периоде на фоне угнетения сознания возможно снижение защитных рефлексов, что ведет к аспирации рвотных масс и развитию асфиксии или других осложнений. Для предупреждения затекания рвотных масс в дыхательные пути при появлении рвоты необходимо повернуть голову больного набок для свободного вытекания их наружу. Затем с целью опорожнения желудка в него должен быть введен зонд. После опорожнения желудка он должен быть про мыт раствором соды. С целью одномоментного опорожнения желудка зонд может быть поставлен через рот, если же предполагается длительная интубация желудка зонд лучше ввести через нос, в этом случае больной может свободно питаться, исключается вытекание слюны. Зонд вводится на глубину 45-50 см. Критерием правильного нахождения зонда является свободное вытекание по нему желудочного содержимого, если этого не наблюдается зонд необходимо промыть шприцем небольшим количеством воды (20-60 мл) и немного или подтянуть его или ввести глубже, Т.е. необходимо добиться свободного оттекания содержимого, после этого зонд надежно фиксируется или марлевой тесемкой или полоской лейкопластыря.

Рвота у больного возможна в связи с желудочным кровотечением и переполнением желудка кровью, в этом случае в рвотных массах присутствует кровь или она приобретает вид кофейной гущи. Обычно это осложнение возникает после операции на желудке. Возможно появление и других признаков кровотечения. Учитывая все вышесказанное, с целью профилактики рвоты и ранней диагностики возможного кровотечения зонд в желудок вводится заранее, накануне или во время операции. Уже в первые часы после операции необходимо контролировать проходимость зонда, отсутствие отделяемого должно настораживать, в этом случае необходимо проверить проходимость зонда введением и отсасыванием через шприц небольшого количества воды. Необходимо отметить, что после операций на желудке, зонд нужно промывать очень осторожно. В связи с меньшим объемом желудка (после резекции) при промывании возможно быстрое нарастание давления и расхождение швов, поэтому желудок нужно пр омывать в этом случае бережно, без давления, небольшими порциями воды.

Наблюдение и уход за мочевыделительной системой

Количество выделяемой мочи является важным показателем жизнедеятельности организма, тем более после операции, и контроль за этой функцией должен быть самый серьезный. Количество выделяемой мочи должно подсчитываться ежечасно. Если у больного не стоит мочевой катетер, в послеоперационном периоде возможна задержка мочи. Ошибкой будет выполнять сразу же катетеризацию мочевого пузыря, необходимо использовать консервативные средства: ввести обезболивающие и спазмолитические средства, положить тепло на область мочевого пузыря, пустить струю воды. При неэффективности подобных мероприятий возможна однократная катетеризация пузыря. Эту процедуру необходимо выполнять с соблюдением всех правил асептики. При наличии аденомы предстательной железы или другой патологии введение резинового катетера может быть невозможно, в этом случае должен быть приглашен врач для выведения мочи металлическим катетером.

Демонстрационные пособия

Бикс. Жгут. Шины Дитерихса, Крамера, Еланского. Ингаляционная маска. Клинок для интубации трахеи. Интубационная трубка. Мешок Амбу. Бинты разных размеров в т.ч. сетчатые. Система для переливания крови. Набор для определения группы крови. Дренажи различного диаметра. Урологические катетеры. Судно, утка, подкладной резиновый круг. Штатив для в/в инфузий.

Как правило, сразу после операции больные находятся в заторможенном состоянии из-за угнетенного состояния центральной нервной системы (ЦНС) в связи с наркозом. Поэтому после укладывания в постель они засыпают и спят в течение 2-4 часов. Первые 2 часа больные должны лежать на спине (допускается лежание на правом боку) горизонтально или со слегка опущенным головным концом без подушки. Такое положение обеспечивает улучшение кровоснабжения жизненно важных органов (головного мозга и сердца) и служит одной из мер профилактики гипоксии (недостатка кислорода) этих органов, а также развития сердечно-сосудистой недостаточности. Спустя 2 часа головной конец кровати приподнимают или под голову больному кладут подушку. В последующем больной должен лежать с приподнятым головным концом кровати на 30-35 гр. Такое положение облегчает работу сердца и легких, способствует оттоку экссудата в плевральной полости или брюшной полости в отлогие места, откуда он будет выходить через дренажи наружу. Некоторым больным сразу же после операции создают возвышенное положение туловища. Это больные после операций на щитовидной железе, после операции на легких, а также после других операций при наличии декомпенсации сердечной деятельности.

Наблюдение и уход за дыхательной системой

За больным в первые часы после операции должно быть организовано тщательное наблюдение в связи с возможностью жизненно опасных для больного осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Со стороны дыхательной системы - это остановка дыхания, асфиксия (удушье) в связи с западением языка или послеоперационной рвотой. Поэтому студент должен наблюдать за дыхательными движениями грудной клетки, характером дыхания, цветом кожных покровов и слизистых, а также не появляются ли у больного тошнота и рвота.

Остановка дыхания проявляется отсутствием дыхательных движений грудной клетки, появлением синюшности кожных покровов и слизистых, частого пульса. При остановке дыхания необходимо по сигнализации вызвать врача-реаниматолога и дежурного хирурга и незамедлительно приступать к искусственному дыханию типа "рот в рот" или "рот в нос" (подробнее смотри учебник В.В. Мурашко, Л.С. Тапинского, стр. 207). После прихода врача­реаниматолога или дежурного хирурга они обеспечат искусственное дыхание. Студент и палатная медсестра должны безукоризненно выполнять их распоряжения.

Западение языка проявляется клокочущим дыханием на вдохе типа храпа. Оно обусловлено расслаблением мышц корня языка. В этих случаях необходимо сразу же выдвинуть нижнюю челюсть чуть вперед. Для этого большие пальцы обеих кистей поставить для упора на верхнюю челюсть в области верхней губы, а тремя пальцами каждой кисти нажать к себе на верхние ветви нижней челюсти выше ее угла. Вызвать дежурного хирурга и ввести в ротовую полость воздуховод.

Асфиксия в связи с послеоперационной рвотой обусловлена попаданием рвотных масс в дыхательные пути. Это становится возможным при положении головы лицом вверх, когда голова во время рвоты не повернута набок. Поэтому, с целью профилактики попадания рвотных масс в дыхательные пути, надо заранее или при позывах на рвоту голову повернуть набок. Для этого, стоя у изголовья больного, обеими ладонями взять больного за щеки и повернуть набок. Для сбора рвотных масс подставить лоток или сложенную несколько раз пеленку. После рвоты дать больному полоскать ротовую полость водой, вытереть лицо. Попадание рвотных масс в дыхательные пути проявится приступом кашля, синюшностью кожи и слизистых оболочек, клокочущим дыханием. В этих случаях студент должен повер­нуть голову больного набок, по сигнализации вызвать дежурного хирурга и врача-реаниматолога. Они будут оказывать помощь больному, а студент и палатная медсестра обязаны четко выполнять их указания.

Наблюдение и уход за сердечно-сосудистой системой

Наблюдение за функцией сердечно-сосудистой системы начинается сразу же после окончания операции. Оно заключается в периодическом исследовании пульса и АД, определении цвета кожи и слизистых. Кроме того, в послеоперационной палате необходимо наблюдение за внутривенными инфузиями. Студент должен знать очередность и скорость введения растворов, следить за инфузионной системой, чтобы она была постоянно проходимой, своевременно менять флаконы, не допускать попадания воздуха в систему. Наиболее частым осложнением со стороны сердечно-сосудистой системы является развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Клинически острая сердечно-сосудистая недостаточность характеризуется резкой слабостью, спутанностью сознания, головокружением. У больных появляется шум в ушах, "мушки" перед глазами. Кожные покровы бледны, покрыты холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс частый, нитевидный.

Частыми причинами такого осложнения являются: 1) кровопотеря (имеющаяся до операции, или развившаяся интра- или в послеоперационном периоде); 2) неэффективность искусственной вентиляции легких во время операции (длительная гипоксия); 3) кардиотоксический эффект препаратов использующихся для проведения наркоза; 4) имеющиеся заболевания сердца, которые вызывают слабость миокарда (миокардит, ИБС), или нарушение ритма (различные виды блокад, аритмий); 5) изменения положения тела. На фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности вызванной слабостью сердечной мышцы, у больного может развиться отек легкого. При изменении положения тела, небольшое физическое усилие может развиться ортодоксический коллапс. Вызвано это пониженным тонусом сосудистого русла в раннем послеоперационном периоде, что ведет к оттоку крови из верхней части туловища (от головного мозга) в нижнюю (к ногам). При этом резко снижается артериальное давление, больной может потерять сознание. Такое состояние может развиться даже при перекладывании больного с носилок на кровать. Поэтому ухаживающий персонал должен обеспечить больным в ближайшем послеоперационном периоде покой, ограничить их двигательную активность, разрешать вставание не ранее чем через 6 ч. после операции. При этом должен производиться контроль за состоянием артериального давления и пульса. При развитии ортостатического коллапса больной должен быть уложен на горизонтальную поверхность, или же головной конец может быть опущен, а ножной приподнят (для обеспечения притока крови к головному мозгу).

При снижении артериального давления или появления любых других признаков недостаточности сердечно-сосудистой системы в известность должен быть поставлен врач. Другой причиной развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, как уже говорилось, может быть кровотечение которое, в свою очередь может развиться после любой операции. Так как в послеоперационном периоде всегда имеется нарушение в свертывающейся системе крови в сторону гипокоагуляции. Для предупреждения развития гематом в области швов на повязку в ближайший послеоперационный период кладется грелка со льдом на 2 часа, при этом достигается чисто механическое сдавление мягких тканей, а действие низкой температуры вызывает спазм сосудов.

Для выявления развившегося кровотечения помимо общих признаков кровопотери (гипотония, слабость, головокружение, бледность кожных покровов). Необходимо обращать внимание на характер отделяемого по дренажам, желудочному зонду, не появилось ли напряжение в области послеоперационного шва, не пропитались ли повязки кровью. При развитии легочного кровотечения у больного будет кашель с обхождением пенящейся крови алого цвета. При развитии кровотечения в просвет ЖКТ, у больного может появиться рвота "кофейной гущей", либо мелена. Необходимо помнить, что при внутреннем кровотечении первым признаком его, может быть снижение артериального давления и тахикардия. Поэтому во всех случаях снижения артериального давления к больному должен приглашаться врач. Лечение кровотечений входит в компетенцию врача-хирурга. Студент и палатная медсестра должны четко выполнять его назначения.

Контрольные вопросы

1. Как осуществляется перекладывание больных с операционного стола на носилки-каталку?

2. Как правильно транспортировать хирургических больных из операционной?

3. Объем мероприятий по уходу и наблюдению за больным, выполненный после транспортировки больного из операционной.

4. Какие осложнения со стороны органов дыхания возможны в первые часы после операции? Ваши действия по предупреждению и лечению этих осложнений.

5. Какие осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы возможны в первые часы после операции? Ваши действия как палатной медсестры по предупреждению и лечению этих осложнений.

6. Какие осложнения со стороны пищеварительной системы возможны в первые часы после операции? Меры их предупреждения и лечения.

7. Какое положение в постели должны занимать больные после операций в первые часы? В последующем?

8. Какие осложнения со стороны мочевыделительной системы возможны в первые часы после операции? Ваши действия при их развитии.

9. Какое наблюдение и уход за послеоперационной раной и дренажами необходимы в первые часы после операции? Какие возможны осложнения? Ваши действия при их выявлении.