24.Торонтская алекситимическая шкала

Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999).

1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, в разговоре утомляет собеседника и часто производит впечатление настоящей тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую функциональную сторону описываемого.

2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто глухо-неструктурированное, во всяком случае, не передаваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала... врач сказал...), либо вместо чувств описываются соматические ощущения.

3. Психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов.

4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки «субъект — объект» вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.

Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к специфически психосоматическим заболеваниям.

Бланк опросника

Инструкция: Вам будет предложено некоторое количество вопросов; на вопросы следует отвечать поочередно, не возвращаясь к предыдущим ответам. Не нужно тратить время на обдумывание. Пропускать вопросы нельзя. Давайте только один ответ на каждое утверждение.

Оценка результатов

Ответ «совершенно согласен» оценивается в 1 балл, «совершенно не согласен» — в 5 баллов.

С тем же значением, но с отрицательным знаком, оцениваются следующие вопросы: 1,5,6,9, 11, 12, 13, 15, 16,21,24.

Оценка уровня алекситимии производится путем суммирования баллов, полученных за ответы на вопросы. Уровень алекситимии у здоровых людей — до 62 баллов, 63—73 балла — зона риска, свыше 74 баллов — наличие алекситимии.

Ниже приведен средний уровень алекситимии у больных с психосоматическими расстройствами, больных неврозами и здоровых лиц (р<0,01):

Психосоматические заболевания:

бронхиальная астма 71,8+1,4

гипертоническая болезнь 72,6+1,4

язвенная болезнь 71,1+1,4

Неврозы 70,1 + 1,3

Контрольная группа здоровых 59,3+1,3

Вопросы

1. Когда я плачу, я всегда знаю, почему

2. Мечты — это потеря времени

3. Я хотел бы быть не таким застенчивым

4. Я часто затрудняюсь определить, какие чувства я испытываю

5. Я часто мечтаю о будущем

6. Мне кажется, я способен заводить друзей так же легко, как и другие

7. Знать, как решать проблемы, более важно, чем понимать причины этих решений

8. Мне трудно находить правильные слова для моих чувств

9. Мне нравится ставить людей в известность о своей позиции по тем или иным вопросам

10. У меня бывают физические ощущения, которые непонятны даже докторам

11. Мне недостаточно знать, что что-то привело к такому результату, мне необходимо знать, почему и как это происходит

12. Я способен с легкостью описать свои чувства

13. Я предпочитаю анализировать проблемы, а не просто их описывать

14. Когда я расстроен, я не знаю, печален ли я, испуган или зол

15. Я часто даю волю воображению

16. Я провожу много времени в мечтах, когда не занят ничем другим

17. Меня часто озадачивают ощущения, появляющиеся в моем теле

18. Я редко мечтаю ;

19. Я предпочитаю, чтобы все шло само собой, чем понимать, почему произошло именно так

20. У меня бывают чувства, которым я не могу дать вполне точное определение

21. Очень важно уметь разбираться в эмоциях

22. Мне трудно описывать свои чувства по отношению к людям

23. Люди мне говорят чтобы я больше выражал свои чувства

24. Следует искать более глубокие объяснения

25. Я не знаю, что происходит у меня внутри

26. Я часто не знаю, почему я сержусь

Ответы

a) Совершенно не согласен

b) Скорее не согласен

c) Ни то, нн другое

d) Скорее согласен

e) Совершенно согласен

25. СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание считается самой человеческой висцеральной функцией из-за связи с речью, пением, выражением чувств. Не случайно слова «дыхание - дух - душа» одного корня. В дыхании осуществляются очень важные психологические функции:

- участие в эмоциональных состояниях и переживаниях (учащение, замирание, углубление и т.п.);

- участие в защитно-оборонительном или в адаптивном поведении, в энергетическом его подкреплении;

- участие в процессах межличностной коммуникации («хочу дышать с тобой дыханием одним» или «спертая атмосфера взаимоотношений»);

- участие в выражении душевного состояния (когда на душе легко - дышится тоже легко; не случайно дыхание считается витальным состоянием человеческого Я).

Психогенные дыхательные расстройства, как и другие психосоматические нарушения, могут проявляться

- психосоматическими реакциями;

- конверсионными (истерическими) синдромами;

- функциональными соматоформными и соматизированными нарушениями;

- органическими психосоматозами.

Первые три группы из них - это невротический уровень патологии. Здесь могут наблюдаться такие симптомы, как замедление дыхания, учащение дыхания, аритмическое дыхание, синдром нехватки воздуха, гипервентиляционный синдром, невротическая икота, ларингоспазм, синдром закатывания кашлем, синдром «клапана или заслонки» в груди и т.п.

Каждый из подобного рода признаков указывает на нарушенное выражение эмоций. К этому склонны личности маловыразительные, слабоэкспрессивные. Особенно это характерно для лиц с алекситимией, т.е. с неспособностью перевести свои чувства в слова: недостает осознания и понимания своих чувств и не хватает слов для их обозначения и выражения. В конечном счете, это пациенты в большинстве своем глубоко закомплексованные.

В развитии бронхиальной астмы (органического психосоматоза) значение имеют не только инфекционные и рефлекторные факторы и вещественные аллергены, но и эмоциональная сенсибилизация («аллергия» на кого-то, на какие-то обстоятельства). Бронхиальная астма рассматривается также как соматический эквивалент эмоций страха, боязни остаться без поддержки, быть брошенным. Приступ астмы психосоматологи считают эквивалентом подавляемого плача, криком протеста, «рыданием» легких.

При бронхиальной астме тоже возможны ипохондрические реакции, усугубляющие состояние больных. Развивается навязчивый страх удушья с вторичной гипервентиляцией в форме форсированного дыхания (вне приступов астмы). Больные жалуются на нехватку воздуха, затрудненное дыхание, спазмы в горле. Могут быть панические тревожно-фобические атаки с ощущениями остановки дыхания и сердца и приближения смерти.

Ипохондрические реакции личности (Р45.2) на заболевание бронхиальной астмой в наибольшей мере выражены в начальном периоде болезни: пониженное настроение, тревога, ожидания приступа, мысли о неизлечимости болезни и о безысходности существования. У некоторых больных появляются опасения, что их легкие раздуты, не дышат, закупорены или что у них развивается либо тяжелый туберкулез, либо рак легкого. На этом фоне нередко возникают приступы тревожно-фобического возбуждения с плаксивостью, чувством обреченности и «близкого конца».

У больных с легочной патологией нередки одновременные опасения за сердце, особенно в связи с одышкой, с явлениями кардиофобии.

Сидром гипервентиляции, аритмия дыхания, чувство нехватки воздуха, жалобы на одышку - все это может наблюдаться и при отсутствии физической болезни органов дыхания. В одних случаях речь может идти о «соматизированном расстройстве с симптомами нарушенного дыхания» (Р45.0), развивающемся по механизмам соматизации переживаний, функциональных перегрузок в системе дыхания - как встречного звена. Соматизации эмоций особенно способствуют психические травмы с переживаниями горя, страха, тревоги, длительной угрозы. Частым проявлением «невроза дыхания» является нарушение ритма дыхания. Оно становится то учащенным, то замедленным, то приостанавливается, то глубоким, то поверхностным. В целом, дыхание при этом утрачивает самопроизвольность, поскольку больные пытаются его контролировать и управлять им в меру своего понимания и своих опасений.

В других случаях невротических расстройств дыхания первичной является вегетодистония, которая вследствие стрессов может привести к возникновению «соматоформной вегетативной дисфункции с симптомами расстройств дыхания» (Р45.33): одышка, гипервентиляция, чувство нехватки воздуха и др.

Несмотря на то, что и при соматизированых, и при соматоформных нарушениях не подтверждается наличие физической болезни органов дыхания, больные тем не менее беспокоятся, тревожатся и у них дополнительно могут возникнуть депрессии и ипохондрические фобии.

Лечение функциональных расстройств органов дыхания включает в себя:

- алимемазин-терален (мягкий антипсихотик с выраженным противоаллергическим (антитистаминным) эффектом в сочетании с противотревожным и седативным действием, оказывающим положительное влияние при сенестопатиях, навязчивостях, фобиях);

- психотерапию (разъяснительную, суггестивную, тренинги саморегуляции, когнитивно-поведенческую);

- антидепрессанты с вегетостабилизирующим и противотревожным действием (миансерин-леривон, тианептин-коаксил, сертралинзолофт, флувоксамин-феварин, пароксетин-рексетин, амиксид и др.);

- транквилизаторы короткими курсами при тревожно-фобическом беспокойстве (диазепам, хлордиазепоксид, клобазам-фризиум, тофизопам-грандаксин, лоразепам-ативан и др.);

- фитотерапию (валериана, пустырник, пассифлора и т.п.) в сочетании с опосредованной суггестивной психотерапией;

- рефлексотерапию в сочетании с психотерапией.

27. СОМАТОФОРМНЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Функциональные нарушения мочевыделительной системы, по мнению известного немецкого психотерапевта Пезешкиана, представляют собой способность организма «плакать нижней частью тела» и выводить наружу те или иные чувства и аффекты.

О зависимости урологических функций от психического состояния люди знают по собственным наблюдениям. В 20-м веке после мировых войн отмечен рост мочекаменной болезни, достигшей по своей распространённости уровня заболеваемости диабетом. Появилось такое психосоматическое выражение, как «уретральное переживание», связанное с препятствиями для собственного выбора, с невозможностью быть свободным и беззаботным. Урологические расстройства обусловливаются также переживаниями страха и конфликтов, особенно когда пациент страдает алекситимией, т.е. неспособностью вербализовать свои переживания и словами излить свои чувства. Тогда его организм находит другой способ излияния чувств в форме таких расстройств, как:

1. Поллакиурия - учащенное мочеиспускание с императивными позывами со стороны «неврогенного мочевого пузыря», иногда с цисталгией. Сопровождается тревожными ожиданиями и фобиями не удержать мочу на публике.

2. Полиурия - вариант дизурии, сочетающийся с полидипсией, что напоминает несахарное мочеизнурение. Настроение больных при этом тревожно-фобическое и депрессивное. Концетрационная способность почек не нарушена, однако больные, страдая от стрессов и испытывая жажду, доводят себя до нарушения водно-электролитного обмена со слабостью и снижением АД.

3. Цисталгия - так называемый «невроз» мочевого пузыря, как и при поллакиурии. При цистоскопии не обнаруживается признаков цистита и уретрита. Отсутствуют также бактериурия и пиурия, но выявляется необыкновенно высокая чувствительность мочевого пузыря даже к самым незначительным его наполнениям.

4. Невротический энурез - неосознанное упускание мочи, чаще в ночное время. Первичный энурез, отмечающийся с раннего детства без промежуточного периода сформированной опрятности, В.К. Ковалев (1994) относил к дизонтогениям. Вторичный энурез в большинстве случаев имеет психогенное происхождение и начинается через год и более после того, как появился навык удерживать мочу и днем, и ночью.

У одних больных энурез развивается остро после сильного испуга, эмоционального шока. У части детей с более сильной нервной системой он проходит через несколько месяцев. У детей более слабых и с органической церебральной недостаточностью, а также с наследственной отягощенностью энурезом расстройство, возникшее остро, может принять хроническое течение. У части больных энурез развивается вследствие хронических психических травм (в основном - семейного характера). Вначале обычно появляются другие невротические симптомы (нарушения сна, тики, расстройство аппетита, страхи), а затем обнаруживается энурез. В первое время он отмечается 1-2 раза в месяц, затем учащается до нескольких раз в неделю или выявляется еженочно. Если выздоровление не наступает, то происходит глубокая деформация личности (подавленное настроение, замкнутость, ранимость, неадекватная возбудимость - вплоть до патохарактерологического развития).

5. Задержка мочеиспускания во время присутствия посторонних наблюдается у лиц тревожно-мнительных, робких и стеснительных, воспитанных в страхе и избиениях. Расстройство проявляется частыми позывами в сочетании с невозможностью полного опорожнения («мочевое заикание», «мочевая застенчивость»).

Перечисленные варианты невротических урологических расстройств в одних случаях, по МКБ-10, относятся к «соматизированным расстройствам с мочевыми симптомами» (Р45.0), когда психоаналитически выявляются механизмы соматизации переживаний в психотравмирующих обстоятельствах: подавление и вытеснение эмоций, сковывающий страх, оцепенение от испуга, зажатость от боязни, тревожное волнение. Энурез у детей при этом относится к рубрике Р98.0 («энурез неорганической природы»). В других случаях урологические расстройства неорганической природы представляют собой «соматофрмные вегетативные дисфункции мочевой системы» (Р45.34). Здесь появлению урологических функционалных расстройств предшествует «вегетоневроз» с лабильным пульсом, колебаниями АД, потливостью, резким и стойким красным дермографизмом, эмоциональной неустойчивостью, изменениями аппетита, сна и т.п. Затем выявляются вторичные мочевые симптомы - результат психогенной вегетативной дисфункции.

Органические урологические заболевания - мочекаменная болезнь, нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря и др. - часто являются причиной возникновения тяжелых стрессов для больных. Развиваются различные вторичные невротические расстройства как выражение реакции личности на свою болезнь. Здесь может возникнуть «ипохондрическое расстройство вследствие реакции личности на урологическое заболевание»(Р45.2) - так называемая «уретральная ипохондрия», проявляющаяся тревогой, страхом и уверенностью в наличии более тяжелой формы патологии, чем есть на самом деле («рак почки», «неизлечимый уретрит», страх венерической болезни и т.п.). Больные, как правило, погружаются в болезнь и увязают во всевозможных обследованиях и лечебных мероприятиях, не воспринимают медицинские заверения при отсутствии оснований для преувеличенных опасений. У других больных вместо ипохондрии в реагировании личности могут преобладать депрессивные проявления - «расстройство адаптации» (Р43.2) в форме кратковременной или пролонгированной депрессии.

Лечение невротических урологических расстройств предусматривает, в первую очередь, применение психотерапии (разъяснительной, суггестивной, в т.ч. с гипнозом, когнитивно-поведенческой). Возможно сочетание психотерапии с иглоукалыванием.

28.МЕТОДИКА РИСУНОЧНОЙ ФРУСТРАЦИИ РОЗЕНЦВЕЙГА

Созданная С. Розенцвейгом на основе его теории фрустрации и агрессии, эта методика, опубликованная еще в 1945 г. и имеющая большое количество последующих модификаций, представляет собой серию условных рисунков, на которых один персонаж произносит какие-то слова и тем самым определенным образом срывает («фрустрирует») намерения и действия другого персонажа или привлекает внимание к фрустрирующей ситуации. На специально отведенном пустом месте стимульной карточки испытуемый пишет, что, по его мнению, ответил бы фрустрированный персонаж.

В соответствии с теорией фрустрации С. Розенцвейга это состояние возникает у человека в тех случаях, когда он по каким-то причинам не может удовлетворить потребность, добиться намеченной цели. Фрустрация называется первичной (депривацией), если удовлетворение потребности невозможно из-за отсутствия ее объекта. Вторичная фрустрация возникает, когда на пути к цели встречается препятствие, мешающее ее достижению.

Поскольку состояние фрустрации индивид переживает довольно часто в контексте повседневных жизненных ситуаций, он со временем вырабатывает специфические эмоциональные и поведенческие способы реагирования. Если его отношение к фрустрирующим обстоятельствам адекватно, а способы преодоления фрустрации отличаются устойчивостью, то можно говорить о так называемой фрустрационной толерантности. Фрустрационная толерантность характеризует развитую, зрелую личность. На основе таблиц стандартных ответов рассчитывается показатель групповой конформности, позволяющий судить о степени социальной адаптации индивида.

Методика С. Розенцвейга существует в двух вариантах — для взрослых, начиная с 15 лет, и для детей в возрасте 4-12 лет. Для формализации словесных ответов испытуемых Розенцвейг предложил использовать выделенные им оценочные категории. По типу реакции, отражающему доминирующее в ответе содержание, различают:

- препятственно-доминантные реакции — препятствия, вызывающие фрустрацию, всячески акцентируются независимо от того, расцениваются они как

благоприятные, неблагоприятные или незначительные;

- самозащитные — активность проявляется в форме порицания кого-либо, отрицания или признания собственной вины, уклонения от упрека и направлена на

защиту своего Я;

- конструктивно-упорствующие реакции — постоянно направленные на выявление конструктивного решения или выхода из конфликтной ситуации в форме либо

требования помощи от других лиц, либо принятия на себя обязанности позитивно разрешить ситуацию, либо в форме уверенности в том, что время и ход

событий приведут к ее разрешению.

По направленности реакции оцениваются как:

- экстрапунитивные — направленные на живое или неживое окружение, при этом осуждается внешняя причина фрустрации и подчеркивается ее степень, иногда

разрешения ситуации требуют от другого лица;

- интропунитивные — направленные на самого себя с принятием вины или ответственности за исправление возникшей ситуации; при этом фрустрирующая

ситуация не подлежит осуждению;

- импунитивные — направленные на ослабление и преобразование «агрессивной энергии» в нечто незначительное, неизбежное, преодолимое со временем; при

этом обвинение окружающих или самого себя отсутствует.

Так как любое словесное высказывание-ответ на ситуацию С. Розенцвейга можно охарактеризовать и по направлению, и в отношении доминирующего содержания, всевозможные их сочетания (3x3) образуют 9 оценочных факторов, к которым добавлены еще 2, используемые для оценки защитных реакций в ситуациях обвинения (когда субъект подвергается нападкам, упрекам со стороны фрустрирующего персонажа).

Этап формализации ответных реакций испытуемого состоит в обозначении их с помощью оценочных факторов, что создает условия для количественной обработки. Количественные показатели, отражающие соотношения типов и направлений реакций, преобладающие способы поведения и защиты от обвинений, уровни фрустрационной толерантности и социальной адаптации, подвергаются интерпретации и описываются в психологическом заключении.

В России эта методика используется в клинической практике для дифференцированной диагностики неврозов, при прогнозировании социально-опасных действий психически больных. Широко применяется она и в практической работе со здоровыми людьми для прогноза поведения в трудных и конфликтных

ситуациях, для предсказания эмоциональных реакций при столкновении с проблемами, для выявления трудностей во взаимодействии с людьми, при анализе

причин социальной дезадаптации.

29.ИПОХОНДРИЯ

Ипохондрическое расстройство (Р45.2) возникает в связи с переживаниями по поводу своего здоровья: либо под влиянием неосторожных действий медицинских работников (ятрогения), либо вследствие изменившегося самочувствия индивидуума (в т.ч. в связи с реальной болезнью). В любом случае больные испытывают чрезмерную тревогу, необоснованные опасения и убеждения в наличии у них той болезни, которой в самом деле нет либо в наличии более тяжелой формы существующей болезни, чем форма, имеющаяся на самом деле (рака, спида, болезни крови, сифилиса и т.п.).

Ипохондрия относится к группе соматоформных расстройств - психосоматических заболеваний, при которых у пациента наблюдаются признаки органического заболевания, однако описываемые симптомы не находят подтверждения со стороны объективного состояния организма.

Пациенты с ипохондрией крайне обеспокоены риском заразиться, заболеть (нозофобия), либо уверены, что уже больны, даже после того, как тщательное медицинское обследование показало, что нет ни малейших поводов для беспокойства. Подчас отсутствие подтверждения результатами исследований ещё более убеждает пациента в наличии "неизвестной неизлечимой болезни". Кроме того, эти люди часто неправильно интерпретируют малейшие проблемы со здоровьем или нормальные функции организма, представляя их как симптомы серьёзного заболевания. Например, человек бывает уверен, что головные боли вызваны опухолью мозга. Симптомы ипохондрии неподконтрольны воле человека и могут привести к глубокой депрессии, реальным расстройствам со стороны внутренних органов и сложностям адаптации в обществе. Ипохондрия может проявиться на любом этапе жизни, но чаще всего развивается в юношеском возрасте. Мужчины и женщины подвержены ипохондрии в равной степени.

Описанные ниже признаки могут свидетельствовать об имеющейся (изолированной или сопутствующей) ипохондрии:

• Пациент уже успел посетить (поменять) множество врачей и является частым посетителем у врача, который сам склонен считать, что состояние больного действительно вызывает беспокойство.

• Пациент недавно пережил утрату или стрессовые события.

• Пациент чрезмерно беспокоится о состоянии конкретного органа или системы, например, сердца или пищеварительной системы.

• У пациента симптомы или проблемная область могут сместиться или измениться.

• Заверения врача в отсутствии повода для беспокойства не будут убедительными. Пациент уверен, что произошла ошибка из-за неопытности или невнимательности врача.

• Обеспокоенность по поводу болезни мешает работе, сказывается на взаимоотношениях в семье и в общественной жизни.

• У пациента могут наблюдаться болезненная вспыльчивость, нервозность, тревожные расстройства и депрессия.