ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ».

Кафедра дерматовенерологии

Зав. кафедрой: профессор, д. м. н. Л. Г. Воронина

Преподаватель: асс. к.м.н. О.О.Жеребятьева

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И. О. больного: Сигизов Нагамеджан Бижанович, 50 лет.

Клинический диагноз - Распространённая истинная экзема. Дисгидротическая форма. Стадия обострения.

Осложнения - -

Сопутствующие заболевания- Хронический гастрит. Хронический холецистит.

Куратор: студентка 506 гр.

Дуйсенова Салтанат Иргалиевна

Оренбург, 2012 г.

Паспортные данные.

Ф.И.О. Сигизов Нагамеджан Бижанович

Возраст: 50 лет.

Пол: мужской

Национальность: казах

Поступил: 6 февраля 2012 г

Адрес: Акбулакский р-н, аул Кончунак, ул Каратская д 3.

Место работы: частный предприниматель

Диагноз:

А) Направившего учреждения: Распространённая истинная экзема. Дисгидротическая форма. Стадия обострения.

Б) при поступлении Распространённая истинная экзема. Дисгидротическая форма. Стадия обострения.

В) заключительный клинический диагноз: Распространённая истинная экзема. Дисгидротическая форма. Стадия обострения.

Основной диагноз Распространённая истинная экзема. Дисгидротическая форма. Стадия обострения.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Хронический холецистит.

Осложнения заболевания:---

Жалобы.

Больной предъявляет жалобы на распространенные высыпания, на отек в области высыпаний, сопровождающиеся сильным зудом, мокнутиями, жжением в области высыпания. Нарушения сна.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным с лета 2009 года, когда впервые появились высыпания на внутренних поверхностях голени. Был сильный зуд, который приносил чувство дискомфорта. Заболевание связывает с работой в поле на сенокосе. Самостоятельно принимал Супрастин, Тавегил.Состояние улучшилось, высыпание прошли. За помощью по месту жительства не обращался. С весны 2010 г после работы на сенокосе высыпания стали распространяться вновь, сначала на предплечья, затем на груди и спину. Обратился в ЦРБ по месту жительства, был поставлен диагноз – Аллергический дерматит, были назначены антигистаминные препараты, гормональные мази (какие не помнит), состояние полностью не улучшилось, к весне 2011 года стали появляться новые высыпания Направлен в ООКВД, где был впервые поставлен диагноз – Распространенная истинная экзема. Дисгидротическая форма. Далее неоднократно проводилось амбулаторное и стационарное лечение (2011 год – март, октябрь) с непродолжительным положительным эффектом. Состояние ухудшилось в ноябре 2011 года, когда высыпания стали появляться на кистях, спине, распространились по всему кожному покрову, беспокоил сильный зуд. Обострение связано со стрессом. Обратился в поликлинику ООКВД к дерматологу, и был госпитализирован.

Anamnesis vitae.

Родился в поселке Акбулак, третьим по счету ребенком, доношенным. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с 7 лет, успеваемость средняя, по физической культуре посещал основную группу. В детском возрасте болел ветрянкой. Травм и операций в детском возрасте не было. После окончания школы поступил в ОГАУ, по специальности зоотехник.

Служил в армии, в ракетных войсках.

Наследственность: со слов больного, данным заболеванием ближайшие родственники не болеют.

Аллергологический анамнез – на цветение амброзии, тополиный пух, в виде обострения кожного процесса. У аллерголога не обследовался. Лекарственной непереносимости не отмечает.

Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ-отрицает.

Травмы – в 1994 году ампутация II пальца циркулярной пилой.

Эпидемиологический анамнез: за последнее время в регионы, неблагополучные районы по эпидобстановке не выезжал, с инфекционными больными не контактировал. Повышение температуры, рвоты, расстройства стула отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез. Переливаний крови и ее компонентов не проводилось. Был донором в студенческие годы.

Вредные привычки: курит по 1 пачке в день, алкоголь употребляет редко

Объективное обследование.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное.

Рост 180 см, вес 84 кг.

Кожный покров. Здоровые неповрежденные кожные покровы чистые, телесного цвета, эластичные. Кожа не спаянная с нижележащими тканями. Тургор подкожно-жировой клетчатки и мышц удовлетворительный. Степень потоотделения умеренная. Рост и качество волос не изменены. Ногтевые пластинки не истончены, серо-розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка сильно выражена, не равномерно распределена по всему телу, излишнее отложение в области живота.

Слизистые оболочки глаз и ротовой полости розового цвета, чистые.

Околоушные, поднижнечелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно - сосудистая система.

Жалоб не предъявляет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется по левой среднеключичной линии. ЧСС 76 уд/мин. Границы абсолютной тупости не изменены. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумы не выслушиваются. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения. АД 123/80 мм.рт.ст.

Система дыхания.

Жалобы отсутствуют. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание ритмичное. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезнена, эластичная. Перкуторно границы легких не изменены. Над легкими при сравнительной перкуссии, на симметричных участках справа и слева, ясный легочный звук. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание.

Пищеварительная система.

Жалоб нет. Аппетит хороший. Диспептические явления отсутствуют. Слизистая оболочка полости рта чистая. Язык влажный, обложен белым налетом. Миндалины не изменены. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтика в норме. При пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 11-10-8 см. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система.

Жалоб нет. Моча соломенно-желтого цвета. Мочеиспускание безболезненное. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Почки не пальпируются.

Нервная система.

Жалобы на бессонницу. Грубых признаков нарушения ЦНС нет. Пациент внимателен, ориентируется во времени и пространстве. В беседу вступает охотно.

Локальный статус.

Кожный патологический процесс распространенный, симметричный, полиморфные с преимущественной локализацией высыпаний на волосистой части головы, голенях, кистях, предплечьях, спине, груди. Высыпания представлены микровезикулами, множественными микроэрозиями, серозными и геморрагическими корочками, обильными чешуйками, экскориациями, очагами лихенификации на фоне ярко-выраженной эритемы, инфильтрации. В местах высыпания, приемущественно на верхних и нижних конечностях, наблюдаются мокнутие по типу «серозных колодцев». Очаги имеют различную величину, нечеткие контуры, чередуются с участками здоровой кожи. Беспокоит зуд. Ногтевые пластинки кистей и стоп не изменены. Дермографизм стойкий красный.

Предварительный диагноз – Распространенная истинная экзема. Дисгидротическая форма. Обострение.

План обследования больного.

-ОАК

-ОАМ

-Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, мочевина, щелочная фосфатаза, креатинин, альфа-амилаза, сахар крови).

-Соскоб на яйца гельминтов.

-Анализ ногтевых пластин кистей и стоп на грибок.

-Анализ крови на ВИЧ - инфекцию.

-Кровь на сифилис методом ИФА.

-Соскоб с корня языка на грибы рода Candida

-Консультации специалистов: терапевта, физиотерапевта.

Данные лабораторных исследований.

6.02.12

Анализ ногтевых пластинок кистей и стоп на патогенные грибы.

Заключение: патогенный грибок не обнаружен

7.02.2012 ИФА (L) + RW +РМП № 8 –отр.

ОАК 7.02.2012

Гемоглобин	160 г/л
Эритроциты	4,8*1012/л
Томбоциты	284*109 /л
Лейкоциты	5,2*109/л
Нейтрофилы:
с/я п/я	72 1
СОЭ	4мм/ч
Эозинофилы	4%
Моноциты	3%
Лимфоциты	20%

Заключение: норма

ОАК 22.02.2012

Гемоглобин	163 г/л
Эритроциты	4,85*1012/л
Томбоциты	275*109 /л
Лейкоциты	10,6*109/л
Нейтрофилы:
с/я п/я	84 1
СОЭ	2мм/ч
Эозинофилы	0%
Моноциты	0%
Лимфоциты	11%

Заключение - норма

БАК 8.02.2012

Общий белок	78 г/л
Билирубин: Общий Прямой	13,9 мкмоль/л 2,8 мкмоль/л
Холестирин	5,9 ммоль/л
Сахар крови	4,8 ммоль/л
АлАТ АсАТ	24 Ед/л 39.5 Ед/л
С-реактивный белок	Отр.
Щелочная фосфотаза	253 Ед/л
Мочевина	4,40ммоль/л
Креатинин	84 ммоль/л

Заключение : все показатели в норме.

БАК 22.02.2012

Общий белок	65 г/л
Билирубин: Общий Прямой	16,3 мкмоль/л 2,9 мкмоль/л
Холестирин	4,35 ммоль/л
Сахар крови	3,75 ммоль/л
АлАТ АсАТ	24 Ед/л 39.5 Ед/л
С-реактивный белок	Отр.
Щелочная фосфотаза	216 Ед/л
Мочевина	4,62ммоль/л
Креатинин	81,3 ммоль/л

Заключение : все показатели в норме.

Кал на яйца глистов 8.02.2012

Заключение: яйца глистов не обнаружены

ОАМ 7.02.2012

Цвет	с/Желт
Прозрачность	Полная
Плотность	1018
Реакция	Сл.кисл
Белок	нет
глюкоза	Нет
Кетоновые тела	Нет
Реакция на кровь	Отр
Эпителий плоский	3-4 в п/зр
Лейкоцитиы	0-1 в п/зр

Заключение: норма

ОАМ 7.02.2012

Цвет	с/желт
Прозрачность	Прозр
Плотность	1010
Реакция	Сл.кисл
Белок	нет
глюкоза	Нет
Кетоновые тела	Нет
Реакция на кровь	Отр
Эпителий плоский	2-3 в п/зр
Лейкоцитиы	0-1 в п/зр

Заключение: норма

Соскоб с корня языка на грибы рода Candida от 7.02.2012 – не обнаружено.

Консультация терапевта 9.02.2012 – Хронический бескаменный холецистит, вне обострения. Хронический гастрит, вне обострения.