Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Инфекции мочевой системы.doc
Скачиваний:
4
Добавлен:
23.04.2019
Размер:
229.38 Кб
Скачать

Основные диагностические критерии имс у детей

ОСТРЫЙ

УРЕТРИТ (УРЕТРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ)

  • местные воспалительные изменения

  • выделения из уретры

  • резко выражены боли и жжение по ходу уретры, усиливающиеся с началом мочеиспускания

  • общее состояние, как правило, не страдает

  • температура тела нормальная

  • бактериурия – 104 и более микробных тел в 1 мл мочи

  • нейтрофильная (более 50 %) лейкоцитурия – более 4• 103 в 1 мл

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

  • расстройство мочеиспускания (частые и болезненные)

  • императивные позывы к мочеиспусканию

  • боль в конце акта мочеиспускания и другие проявления дизурии

  • боль или дискомфорт в наружных половых органах и внизу живота, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря

  • отсутствие признаков общей интоксикации

  • температура тела, как правило, не выше 380 С

  • выраженная лейкоцитурия нейтрофильного типа

  • значительная бактериурия – 103 -105 и более микробных тел в 1 мл мочи в средней порции мочи или 103 и более микробных тел в 1 мл мочи, взятой катетером или любое количество микробных тел в 1 мл мочи, взятой методом надлобковой пункции

  • свежая эритроцитурия, «терминальная» гематурия

  • незначительная протеинурия – не более 0,99 г/л

  • биохимические показатели крови в норме

  • иммунологические показатели крови в норме

  • в общем анализе крови: незначительные лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и ускорение СОЭ

  • данные УЗИ, микционной цистографии

  • иммунологические исследования на выявление Chlamidia tr., Mycoplasma ur., а у лиц пубертатного возраста, при наличии половых контактов – Trichomonas vag., Gardnerella vag.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Выражены симптомы общей интоксикации

  • постоянная или интермиттирующая лихорадка часто выше 380 С, нередко «беспричинная»

  • боли в поясничной области, в животе, может быть «острый» живот

  • у детей раннего возраста: общее беспокойство, признаки поражения центральной нервной системы – затемненное сознание, судороги, менингеальные симптомы; отсутствие аппетита рвота, понос

  • бактериурия – более 104 микробных тел в 1 мл мочи

  • лейкоцитурия (более 50 % нейтрофилов), лейкоцитарные цилиндры

  • протеинурия менее 1 г/л

  • иногда единичные малоизменненые эритроциты в моче

  • лейкоцитоз более 9 • 109 \ л, сдвиг формулы влево, СОЭ более 15 мм\ч

  • снижение функционального состояния почек по тубулоинтерстициальному типу, снижение относительной плотности мочи

  • данные УЗИ, экскреторной урографии

Особенности клинической картины пиелонефрита у детей раннего и старшего возраста

ПРИЗНАКИ

Дети первого года жизни

Дети старшего возраста

Дебют заболевания

Преобладание симптомов общеинфекционного характера

Сочетание симптомов общеинфекционного характера, болевого и дизурического синдромов

Симптомы интоксикации

Выражены вплоть до нейротоксикоза

Зависят от характера течения, возраста, наличия обструкции

Менингеальные знаки

Возможны

Крайне редко

Лихорадка

Фебрильная, реже субфебрильная, возможны беспричинные подъемы температуры

Фебрильная, реже субфебрильная, часто беспричинные подъемы температуры

Срыгивание, рвота

Частые срыгивания, возможна рвота

Рвота при выраженной интоксикации

Боли в животе, поясничной области

Эквивалент боли – беспокойство

Присутствуют

Нарушение мочеиспускания

Учащенное или редкое, вплоть до острой задержки мочи

Недержание мочи, редкое или учащенное, безболезненное

Кишечный синдром

Нередко, чаще в дебюте заболевания

Редко

Гепатолиенальный синдром

У 1/3 детей

Редко

Диагностика ИМС основывается на клиническом и бактериологическом исследовании мочи. Для ИМС прежде всего характерна бактериурия. Рост более 100 000 колониеобразующих единиц в свежевыделенной моче является основным отличием истинной бактериурии от простой контаминации. У детей раннего возраста повторный высев одного и того же возбудителя, независимо от его количества, должен рассматриваться как бактериурия.

Следует подчеркнуть, что диагноз ИМС связан с трудностями получения образцов мочи без контаминации. Чем младше ребенок, тем выше риск загрязнения мочи. У детей грудного возраста проводят сбор мочи в сумку (bag collection) или ловят струю мочи в контейнер (clean-catch). Для старших же детей могут быть получены образцы средней струи мочи без контаминации (как у взрослых). Учитывая низкую надежность бактериологического исследования свежевыпущенной мочи, за рубежом для подтверждения диагноза ИМС широко используется надлобковая пункция мочевого пузыря.

После постановки точного диагноза ИМС и стерилизации мочи следующим шагом в ведении больных является исследование мочевого тракта. Каждому ребенку с ИМС показано УЗИ органов мочевой системы. Далее у детей раннего возраста (особенно первого года жизни) следует обязательно выполнить микционную цистографию. У детей дошкольного и младшего школьного возраста показаниями для проведения микционной цистографии являются рецидивирующее течение ИМС, изменения верхних отделов мочевой системы по данным УЗИ или радиоизотопного исследования почек, отягощенный по ПМР или рефлюкс-нефропатии семейный анамнез. Для более детального изучения состояния органов мочевой системы могут быть использованы методы диагностики, позволяющие оценить внутрипочечную гемодинамику (допплерография ренальных сосудов), состояние и степень поражения почечной паренхимы (динамическая и статическая нефросцинтиграфия), слизистой нижних мочевых путей (цистоскопия). Обзорная рентгенография брюшной полости проводится для уточнения наличия конкрементов, spina bifida occulta. Экскреторная урография позволяет уточнить размеры почек, структуру, функцию, форму чашечек, диаметр мочеточников. В ряде случаев необходимо применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Рентгенологические методы исследования производятся через 1-2 мес. после успешного лечения, т.к. незначительные изменения, в том числе умеренно выраженные пиелоэктазия, ПМР, могут служить временным проявлением острой воспалительной реакции.

Осложнения. Среди осложнений следует выделить сепсис, апостематозный нефрит (интерстициальный нефрит, характеризующийся формированием множественных гнойных очагов, особенно в корковом слое почки), карбункул почки, паранефрит, пионефроз и некроз почечных сосочков. Осложнения более характерны для детей раннего возраста.

Дифференциальная диагностика

Острый пиелонефрит

Острый гломерулонефрит

Связь с заболеванием

в острый период бактериального или вирусного заболевания

спустя 2-3 нед после стрептококковой инфекции

Температура тела

постоянная или интермиттирующая лихорадка часто выше 380 С, нередко «беспричинная»

на фоне нормальной температуры тела

Дизурические явления

Как правило, предшествуют

Не характерны

Отёки или пастозность тканей,

артериальная гипер-тензия

Не характерны

У большинства больных

Общий анализ мочи

Значительная бактериурия лейкоцитурия (более 50 % нейтрофилов), лейкоцитарные цилиндры, протеинурия менее 1 г/л

Протеинурия более 1 г/л,

гематурия, цилиндрурия. Количество лейкоцитов незначительно, преиму-щественно лимфоциты. Бактериурия отсутствует.

Анализ мочи по

Зимницкому

Без изменений

снижение концентрацион-ной способности почек

Клиренс креатинина

Нормальный

Снижен

Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с сепсисом (если пиелонефрит не стал следствием сепсиса), а также острым аппендицитом, который при атипичном расположении червеобразного отростка может сопровождаться дизурическими явлениями при отсутствии симптомов раздражения брюшины. В последнем случае для установления правильного диагноза большое значение имеют исследование per rectum, позволяющее выявить болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, и повторные анализы мочи. При стойком отсутствии бактериальной флоры в моче показано её исследование на микобактерии.

Лечение

Лечение направлено на борьбу с инфекционным процессом, интоксикацией, восстановление уродинамики и функций почек, повышение реактивности организма.

В острый период необходимо:

- постельный режим,

- диета с ограничением экстрактивных веществ, с целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огурцы). Рекомендуют увеличить приём жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой.

- при тяжёлом течении заболевания показана трансфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная терапия.

Антимикробные средства – антибиотики и уроантисептики занимают центральное место в лечении ИМС у детей.

Всем больным острым пиелонефритом назначают антибиотики.

  • Большинству больных стартовую антибактериальную терапию назначают эмпирически, поскольку результаты бактериологического исследования и определения чувствительности микробной флоры могут быть получены только через 48-72 ч, а начинать терапию следует безотлагательно.

  • При тяжёлом течении заболевания терапию начинают с парентерального введения антибактериальных препаратов (предпочтительно бактерицидных).

  • При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня эмпирической терапии проводят её коррекцию со сменой антибиотика в соответствии с антибиотикограммой

Заболе-

вание

Препараты выбора

Способ

введения

Длительность

курса

Острый

уретрит

Уроантисептики: нитрофурантоин, фуразидин,

ко-тримоксазол

перорально

5 дней

При заболеваниях, передаваемых половым путем - соответствующая терапия

Острый цистит

«Защищенные» пенициллины [амоксициллин+клавулановая кислота (например, амоксиклав, аугментин), ампициллин+сульбактам (например, уназин), тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом]

Уроантисептики: нитрофурантоин, фуразидин, ко-тримоксазол, нитроксолин

перорально

5-7 дней

При наличии факторов риска (сахарный диабет иммобилизация пациента, прием кортикостероидов), а также девочкам до 5 лет – назначают уроантисептики в профилактической дозе – 1\3 – 1\4 от обычной суточной дозы, однократно на ночь в течении 1-6 месяцев

Пиело-нефрит

«Защищенные» пенициллины [амоксициллин+клавулановая кислота (например, амоксиклав, аугментин), ампициллин+сульбактам (например, уназин), тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом]

Цефалоспорины

Препараты резерва – цефепим, карбапенемы

Группа фторхинолонов (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) используется в педиатрии лишь в исключительных, действительно обоснованных случаях по жизненным показаниям)

При выражен-ной тяжести течения микро-бно-воспалитель-ного процесса - «ступенчатая» терапия: 3-5 дней парентеральное введение с последующим переводом на пероральный путь введения препарата этой же группы

Определяется сроками полного подавления микробной флоры мочи и активности пиелонефрита. Критерии эффективности:

-нормализация t тела;

-ликвидация бактериурии;

-нормализация анализов мочи;

- нормализация анализов крови.

При стандартной схеме лечения – 2-3 недели. Минимальный курс – 14 дней

При отсутствии эффекта или при рецидивирующем процессе – курс 6 недель.

У девочек после окончания основного курса при ОП – уроантисептик 1\3 – 1\4 от обычной суточной дозы, однократно на ночь в течение 1 месяца.

При вторичном процессе в случае рецидива – эта же доза длительно до 2 лет, со сменой препарат каждые 3-6 месяцев.

Схема лечения острого первичного пиелонефрита согласовывается с нефрологм, вторичного – с урологом.

С учетом вышеизложенного к основным группам антибактериальных средств, применяемых для лечения пиелонефрита у детей, относятся следующие.

Изоксазолилпенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин) устойчивы к пенициллиназе, но обладают узким спектром действия (преимущественно против стафилококка). Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) активны в отношении грамположительной (кроме пенициллиназообразующего стафилококка) и грамотрицательной флоры (за исключением анаэробов, неферментирующих бактерий, клебсиеллы и индолположительных штаммов протея). Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин), кроме того, действуют на некоторые штаммы синегнойной палочки, а уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) — также на синегнойную палочку и клебсиеллу. Однако в связи с развитием резистентности к этим препаратам их назначение рационально только в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом, тазобактамом) или с другими антибиотиками (аминогликозидами).

Цефалоспорины активны в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, в т.ч. анаэробной. К ним устойчивы метициллин-резистентные штаммы стафилококка, энтерококки, листерии, хламидии и микоплазмы. Существует несколько классификаций цефалоспоринов. Наиболее распространенной является классификация по поколениям (I-IV). Для клинической практики более удобна классификация парентеральных цефалоспоринов по группам, предложенная D.J. Williams в 1987 г. 1-я группа (цефазолин, цефалотин) — соединения с высокой активностью в отношении грамположительных кокков. Препараты стабильны к стафилококковой пенициллиназе, но гидролизуются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий. Эта группа полностью соответствует I поколению цефалоспоринов. 2-я группа (цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефподоксим, цефтриаксон, цефодизим) — соединения с высокой активностью в отношении грам-отрицательной флоры (в т.ч. кишечной палочки, протея, клебсиеллы). 3-я группа (цефоперазон, цефтазидим, цефсулодин, цефепим, цефпиром) — соединения с дополнительной активностью в отношении синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий (ацинетобактер). 4-я группа (цефокситин, цефотетан, цефметазол) — соединения с высокой активностью в отношении бактероидов и близких к ним анаэробных бактерий.

Пероральные цефалоспорины подразделяются на три поколения. Препараты I поколения (цефалексин, цефадроксил, цефрадин) по спектру действия сходны с парентеральными цефалоспоринами 1-й группы. Препараты II поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил) отличаются большей устойчивостью к действию бета-лактамаз, вырабатываемых грамположительными микроорганизмами, гемофильной палочкой и моракселлой, но не энтеробактериями. Препараты III поколения (цефиксим, цефтибутен) слабо действуют на стафилококк, но значительно активнее в отношении грамотрицательных бактерий, хотя антисинегнойной активностью не обладают.

Монобактамы (азтреонам) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем и др.) предназначены для лечения тяжелых нозокомиальных грамотрицательных инфекций, в т.ч. вызванных синегнойной палочкой, а гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) — для лечения инфекций, вызванных метициллин-резистентным стафилококком или энтерококком.

Аминогликозиды делятся на три поколения природных и полусинтетических антибиотиков. Они характеризуются широким спектром действия, особенно на грамотрицательную флору и стафилококк, но не оказывают влияния на анаэробы. Препараты I поколения не действуют на синегнойную палочку, препараты II поколения (гентамицин) — лишь частично. Вследствие необычайно широкого применения гентамицина многие микроорганизмы выработали к нему устойчивость. Природные аминогликозиды III поколения (тобрамицин, сизомицин, дибекацин, сорбистин А) сходны с гентамицином. Полусинтетические аминогликозиды III поколения (амикацин, нетилмицин, арбекацин, изепамицин) отличаются высокой активностью в отношении синегнойной палочки, энтеробактерий и стафилококка. Наименьшей нефротоксичностью из них отличается нетилмицин.

Нитрофураны (наименее токсичным препаратом является фуразидин) и оксихинолины (нитроксолин) обладают широким спектром действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, а также некоторых простейших и грибков. Нитрофураны малотоксичны и могут применяться длительно.

Нефторированные хинолоны — производные нафтиридина (оксолиниевая, налидиксовая и пипемидиевая кислоты) — активны против грамотрицательных бактерий, причем наибольшей эффективностью из них обладает пипемидиевая кислота, которая действует и на синегнойную палочку. Детям до 2 лет они не рекомендуются.

В остром периоде пиелонефрита при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависит от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций.

Иммуномодулирующая терапия проводится при стихании микробно-воспалительного процесса. В качестве иммуностимуляторов в различных клиниках используются метилурацил, апилак, пентоксил, продигиозан, левамизол, лизоцим, виферон.

В лечении пиелонефрита применяют антиоксидантные средства (вит. А, Е, эссенциале), препараты, улучшающие почечный кровоток (эуфиллин по показаниям), а также витамины (вит. В6).

Терапия обструктивного пиелонефрита проводится совместно с детским урологом. Решается вопрос о показаниях к оперативному вмешательству. I-II и III степени ПМР многие годы подвергаются консервативному ведению, в основе которого лежит главным образом длительная профилактика уросептиками. Мероприятия, направленные на нормализацию функции нижних мочевых путей, являются частью лечения больного с ПМР. В последние годы показаниями к оперативному лечению ПМР служат высокая степень рефлюкса (IV-V) и непрерывно-рецидивирующее течение пиелонефрита.

После антибактериальной терапии можно назначить сборы трав, обладающих антисептическим, регенераторным и мочегонным свойствами. Показана щелочная минеральная вода (Смирновская, Ессентуки 20 и др.).

Профилактика. С целью профилактики осложнений ИПМ семейным врачам и/или участковым педиатрам среди наблюдаемых детей необходимо выделять группы риска по ИМП, особенно у новорожденных и грудных детей и при необходимости консультировать таких детей у детского уролога и нефролога. В эту группу должны быть включены все дети с пренатально установленными обструктивными уропатиями, с наследственной предрасположенностью к ИМП, задержкой роста и гипертензией, недоношенные, дети с множественными стигмами дисэмбриогенеза, часто болеющие, дети с наличием очагов хронической инфекции вне системы мочевыведения (гайморит, вульвовагинит, пневмония и др.), дети с сахарным диабетом. Такие дети должны немедленно обследоваться уже при первом выявлении ИМП или развитии инфекционного заболевания других систем организма (ОРВИ, пневмония, сепсис, острая кишечная инфекция и др.). В спектр диагностических процедур обязательно включать оценку струи мочи (диаметр, прерывистость, учащение или урежение ритма спонтанных мочеиспусканий), рутинный осмотр ребенка с исследованием гениталий и обязательным измерением артериального давления. Изменения в анализах мочи, даже умеренное нарушение функции почек и повышение артериального давления, как правило, говорит о морфофункциональных изменениях в почках.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, выздоровление происходит в 80% случаев. Летальные исходы редки, в основном у детей раннего возраста при развитии таких осложнений, как сепсис, апостематозный нефрит, карбункул почки, воспаление паранефральной клетчатки. Все дети, перенёсшие острый пиелонефрит, не менее 3 лет находятся на диспансерном учёте с ежемесячным контрольным исследованием мочи, страдающие хроническим пиелонефритом – до момента передачи во взрослую поликлинику. Бактериологический посев мочи необходимо исследовать через 6 недель после окончания лечения для того, чтобы убедиться, что моча стерильна. Учитывая тенденцию ИМС к рецидивированию, целесообразно данное исследование производить вначале ежемесячно, а затем с 3-месячным интервалом в течение 1-2 лет, даже если у ребенка нет никаких симптомов.

Тесты:

  1. К наиболее частым возбудителям инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы относят:

А. S. pneumonia В. β-гемолитический стрептококк группы А

C. E. coli Д. Палочка Афанасьева-Пфейффера (гемофильная палочка)

2. Ребенок 5 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, рвоту и боль в животе, не связанную с приемом пищи, повышение температуры до 38,5º С. За 2 недели до этого перенесла ОРВИ, во время которой в общем анализе моче отмечались следы белка, лейкоцитурия (до 40 в п/з), микрогематурия., имела место поллакиурия. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Живот мягкий, умеренно болезненный над фланками.. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Какой наиболее вероятный предварительный диагноз?

А. Глистная инвазия

B. Острый аппендицит

C. Острый гастрит. Ацетонемический синдром

D. Дискинезия желчевыводящих путей

E. Острый пиелонефрит

3. У ребенка 5-и месяцев имеет место повышение температура тела - 39,2º С, вялость, бледность, отказ от еды, однократная рвота, беспокойство, плач во время мочеиспускания. При физикальном обследовании состояние ребенка тяжелое, тяжесть обусловлена выраженными симптомами интоксикации, физикальных изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Моча мутная. Какое дополнительное исследование в первую очередь поможет установить диагноз?

А. Анализ крови на сахар B. Общий анализ крови C. Общий анализ мочи

D. Анализ мочи на сахар из суточного количества E. Копрограмма

4. Девочка 10 лет, заболела 2 недели тому назад. Появились жалобы на боль в поясничной области, повышение температуры тела до 37,5-37,8˚С, общую слабость, снижение аппетита. Неделю назад имели место дизурические явления – болезненные частые мочеиспускания. При осмотре отмечается бледность кожи, ЧСС - 98 уд./мин. В общем ан. мочи: уд. вес - 1017, белок - 0.066 г/л, эритроциты - 6-8 в п/зр., лейкоциты - 40-60 в п/зр, бактерии – в значительном количестве. Выберите наиболее вероятный диагноз:

А.Острый вульвовагинит B. Острый гломерулонефрит C. Острый цистит

D. Острый пиелонефрит E. Интерстициальный нефрит

5. Ведущим путем попадания возбудителей в лоханки почек, при наличии нарушения уродинамики считают:

А. Гематогенный В. Лимфогенный С. Контактный Д. Восходящий (уриногенный).

6. Для острого пиелонефрита наиболее характерны следующие изменения со стороны мочи:

А. Выраженная цилиндрурия. В.Выраженная лейкоцитурия

С. Цвет мочи по типу «цвета пива». Д. Значительная гематурия.

Д. Высокая протеинурия.

7. Какая активность пиелонефрита свидетельствует о хронизации процесса:

А. более 3 месяцев В. Более 6 месяцев С. Больше 1 года

8. Ребенку 7 месяцев. Доставлен в детский стационар с жалобами на беспокойство, повышение температуры тела до фебрильных цифр, рвоту в тяжелом состоянии. После проведения общеклинических методов исследований установлен диагноз острого пиелонефрита Какие из инструментальных методов исследований возможно провести у данного ребенка в этой стадии заболевания:

А. Экскреторная урография Д. Радиоизотопное исследование почек

В. Микционная цистография Е. Ангиография

С. УЗИ почек

9. Для диагностики инфекции мочевых путей имеет значение:

А. Определение мочевины в крови С. Определение рН мочи

B. Бактериологический посев мочи D. Проба по Зимницкому.

10. К антибактериальным препаратам, обладающим выраженной нефротоксичностью относят:

А. Оксациллин D. Кларитромицин

В. Левомицетин Е. Ко-тримоксазол

С. Канамицин

11. Бактериурией считают, если в 1 мл моч, полученной при катетеризации мочевого пузыря, имеется в наличии E.coli в количестве (минимум):

А.103 В. 104 С. 105 D. 106 E. 107 .

12. У девочки 4 лет с обострением вторичного обструктивного пиелонефрита, на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса 1 степени из мочи выделена E.coli в титре 107 микробных тел в 1 мл мочи.

Какой антибактериальный препарат наиболее целесообразно назначить в данном случае?

А. Ампициллин B. Цефуроксим C. Цефазолин D. Азитромицин E. Норфлоксацин

Ответы на тесты по теме ИМП

1

С

2

Е

3

С

4

D

5

D

6

B

7

В

8

С

9

В

10

С

11

А

12

В

Задача

Ребенку 6 мес. Девочка доставлена в больницу каретой скорой помощи с жалобами на повышение температуры тела до 38,50 С, приступы беспокойства, снижения аппетита, рвоту, жидкий стул, плач во время мочеиспускания.

Из анамнеза известно, что ребенок родился от ІІ беременности, ІІ физиологических родов на 39 неделе. Мать в І триместре беременности перенесла грипп, токсичную форму. Масса тела при рождении 2.650 г. Находится на искусственном вскармливании.

Заболела остро, сначала возникли приступы беспокойства во время мочеиспускания, потом повысилась температура тела до 38,80 С и другие симптомы.

При объективном обследовании состояние ребенка тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена выраженными симптомами интоксикации. Ребенок вялый, бледный. Кожа и слизистые оболочки бледные, чистые. Большой родничок запавший, 1,5 см на 1 см. Мышечный тонус и тургор тканей снижены. Обращают на себя внимание стигмы дизэмбриогенеза: аномалия формы черепа, ушных раковин, гипертеларизм, широкая переносица. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. ЧСС – 150 за 1 минуту, ЧД – 42 за 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот умеренно вздут, во время пальпации живота ребенок беспокоен. Нижний край печени выступает из- под края реберной дуги на 2,5 см. Стул жидкий, желтого цвета, 3 раза в сутки. Во время мочеиспускания ребенок проявляет признаки беспокойства.

В общем анализе крови лейкоциты 25 · 109/л, СОЭ – 47 мм/год. В общем анализе мочи: моча мутная, белок - 0,99 г/л, лейкоциты – покрывают все поле зрения, значительная бактериурия. Какой предварительный диагноз можно поставить? Обоснуйте его. Какие методы исследования для подтверждения диагноза нужно назначить этому ребенку? Назначьте лечение.

Литература

  1. В. Г. Майданник. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений III—IV уровней аккредитации. 2-е изд

  2. Н.П. Шабалов. Детские болезни: Учебник ю 5-е издание В двух томах- СПб: Питер, 2002.

  3. М.С.Игнатов,Ю.Е.Вельтищев «Детская нефрология»

  4. А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов «Антимикробная терапия инфекций мочевой системы у детей.

16