3. Задание для самостоятельной работы студентов

3.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые студент должен усвоить.

Термин	Определение
Синдром PANDAS	Pediatrics Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with group A Streptococcal infection) или « детские аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией»
ОРЛ( острая ревматическая лихорадка)	Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с токсико-иммунологическим механизмом развития, которое поражает сердце и сосуды у детей с генетической предрасположенностью на фоне инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А
МКБ-10	Международная классификация болезней 10 пересмотра
Шифр 100	Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
Шифр 101	Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
Шифр 102	Ревматическая хорея
АРР	Ассоциация ревматологов России ( в 2003 году модифицировала критерии Киселя –Джонса, пересмотренные Амереканской кардиологической ассоциацией в 1992 году).
Болезнь Кавасаки(слизисто-кожно-лимфатический синдром)	Это острый мультисистемный васкулит неизвестной этиологии с синдромом лихорадки и преимущественным поражением коронарных артерий.

3.2. Вопросы к занятию.

1. Назовите маркеры гистосовместимости, которые свидетельствуют о предрасположенности к ОРЛ.

2. Расшифруйте токсико-иммунологическую гипотезу ОРЛ у детей.

3. Назовите основные повреждающие факторы бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА).

4. Особенности протекания ОРЛ у детей на современном этапе.

5. Назовите «большие критерии» ОРЛ по Киселю-Джонсу.

6. Назовите «малые критерии» ОРЛ по Киселю-Джонсу.

7. Назовите признаки аортальной регургитации при допплер ЭхоКГ

8. Назовите признаки митральной регургитации при допплер ЭхоКГ

9. Охарактеризуйте лабораторные острофазовые реактанты, которые используются

для подтверждения диагноза ОРЛ.

10. Опишите клинические симптомы первичного ревмокардита у детей.

11. Клиника ревматического полиартрита.

12. Клиника малой хореи у детей.

13. Клиника ревматической пневмонии у детей как проявление серозита.

14. Опишите ревматические узелки при ОРЛ.

15. Опишите проявления кольцевидной эритемы при ОРЛ.

16. Антибактериальная терапия ОРЛ.

17. Антиревматическая противовоспалительная терапия ОРЛ.

18. Показания к применению глюкокортикостероидов (ГКС) при ОРЛ.

19. Симптоматическое лечение ОРЛ.

20. Особенности лечения малой хореи у детей на современном этапе.

21. Структура пороков сердца, сформированных в исходе ОРЛ у детей.

22. Опишите три этапа лечения ОРЛ у детей.

23. Что такое первичная профилактика ОРЛ?

24. Что такое вторичная профилактика ОРЛ у детей ?

25. Длительность вторичной профилактики у детей с учетом рекомендаций ВОЗ.

4.3.Домашняя работа:

1 .Выписать пецепты антибиотиков, которые применяются при лечении ОРЛ.

2. Схеме патогенеза ОРЛ

4.4.. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Сбор анамнеза у ребенка с подозрением на ОРЛ.

2. Беседа с родственниками больного ребенка.

3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.

4. Сбор аллергологического анамнеза у родственников больного ребенка.

5. Общий осмотр ребенка с учетом его возрастных особенностей.

6. Знакомство с лабораторными данными, полученными при обследовании

ребенка.

7. Знакомство с инструментальными методами обследования ( ЭКГ,ФКГ, ЭхоКГ)

8. Обоснование предварительного диагноза.

9 .План лечения и необходимое дообследование (консультация узких специалистов).

Содержание темы:

По данным Ассоциации ревматологов Украины ревматические заболевания в 2007 году занимают Ш место в общей структуре других видов патологии среди взрослых. Ежегодно от этих болезней в Украине умирает 2 тыс. человек, 45% из них – трудоспособного возраста.

ОРЛ- это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с токсико-иммунологическим механизмом развития, которое поражает сердце и сосуды у детей с генетической предрасположенностью на фоне инфицирования бета-гемолитическим стрептококком групп А (БГСГА)-Streptococcus pyogens.

В МКБ-10 ОРЛ представлена в 1Х классе ( болезни системы кровообращения) под шифром :

100- ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца

101- ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

102- ревматическая хорея.

Термин «ревматизм» из МКБ-10 исключен.

ЭТИОЛОГИЯ.

Единственный этиологический возбудитель – БГСГА и его « ревматогенные» штаммы:

1,2,5,6,14,18,19,24,27,29.

Повреждающие факторы БГСГА (наиболее агрессивные):

1.М-протен клеточной стенки

2.Гиалуроновая кислота капсулы

3.Стреполизин О и S.

Генетическая предрасположенность.

У 1-3 % детей имеется предрасположенность к ОРЛ , т.н. « ревматический диатез».

У больных ОРЛ находят маркеры гистосовместимости HLA Dr5-Dr7, B5+, DR4+,DC7+.

Наличие специфичного аллоантигена лимфоцитов D 8\17, почти в 100% случаев свидетельствует об ОРЛ.

ПАТОГЕНЕЗ.

Рассматривается токсико-иммунологическая гипотеза:

1.Токсический механизм

2.Механизм перекрестно - реагирующих реакций

(так называемая « молекулярная мимикрия» или « кросс-реактивность»)

3.Иммунокомплексный механизм

4.Аутоиммунный механизм.

Морфологическим субстратом ОРЛ является Ашофф-Талалаевская гранулема.

Паталогоанатомически выделяют 4 стадии:

1.лимфоидное набухание (имеет обратное развитие –2-3 мес.)

2.фибриноидные изменения

3.образование гранулем эндокарда

4.склероз-рубец.

Весь цикл занимает 3-4 мес. После 6 мес. заболевания формируется приобретенный порок

сердца, если лечение было проведено не в полном объеме или была выражена тяжесть заболевания. Считается, что ОРЛ протекает около 6-12 недель .

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

(Ассоциация ревматологов Роcсии,2003г)

1.Клинические варианты:

• ОРЛ

• возвратная РЛ

2.Клинические проявления.

Основные:

• кардит

• артрит

• хорея

• кольцевидная эритема

• ревматические узелки

сопутствующие:

• лихорадка

• артралгии

• абдоминальный синдром

• серозиты

3 Исход:

- выздоровление

• хроническая ревматическая болезнь

4.Стадии нарушения кровообращения (НК):

КСВ : 0, 1, П А, П Б, Ш

NYHA : 0, 1, П, Ш, 1У

КСВ - по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко

Функциональный класс по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов).

NB! При хронической ревматической болезни без порока сердца возможно наличие послевоспалительного краевого фиброза клапанов без регургитации, что подтверждается с помощью ЭхоКГ.

При наличии порока сердца в плане дифференциальной диагностики обязательно

исключаются:

1.инфекционный эндокардит

2.первичный антифосфолипидный синдром

3.кальциноз клапанов деструктивного генеза.

NB!В настоящее время пересмотрены предыдущие представления о хронической и беспрерывно рецидивирующем течении ОРЛ - они отсутствуют в зарубежных классификациях и рекомендациях ВОЗ. Каждый рецидив заболевания ОРЛ рассматривается как новый эпизод ОРЛ (чаще всего проявляется кардитом). Надо помнить и о том, что в детском возрасте латентное течение ОРЛ встречается крайне редко.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОРЛ У ДЕТЕЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.

1. Уменьшилась тяжесть заболевания, практически исчезли « катастрофические» варианты болезни.

2.Смещение первичной заболеваемости на более старший возраст (12-18 лет).

3.Уменьшился экссудативный характер воспаления в связи с умеренной и минимальной степенью активности, что привело к уменьшению панкардитов, полисерозитов и висцеритов.

4.Уделом детского возраста является поражение нервной системы в виде малой хореи.

5.При повторной атаке ОРЛ чаще всего встречается кардит.

6.У детей, чаще чем у взрослых, встречаются экстракардиальные проявления болезни в виде полиартрита, кольцевидной эритемы, ревматических узелков.

7.Появились новые клинические формы ОРЛ – такие как АННАС – аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией.

8.У детей, в отличие от взрослых, отмечается больший эффект от своевременной рациональной терапии.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КИСЕЛЯ-ДЖОНСА

(пересмотренные Американской Кардиологической ассоциацией (1992), в модификации Ассоциации ревматологов России (АРР, 2003 г.).

1.БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ:

• кардит

• полиартрит

• хорея

• кольцевидная эритема

• подкожные ревматические узелки

2. МАЛЫЕ КРИТЕРИИ:

1.клинические:

- артралгия

- лихорадка

2.лабораторные:

- повышенный уровень острофазовых реактантов (СОЭ, СРБ)

3.инструментальные :

• удлинение интервала PR на ЭКГ

• признаки митральной и\или аортальной регургитации при допплер ЭхоКГ

4.данные подтверждающие инфекцию БГСГА :

- позитивная А-стрептококковая культура , выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;

- повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (антистрептолизин-О, анти-ДНКаза В).

NB! Наличие у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными документально подтверждающими предшествующую инфекцию БГСГА, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Заболевание в типичных случаях развивается через 2-3 недели после перенесенной острой стрептококковой носоглоточной инфекции у детей школьного возраста и практически не встречается у детей до 3 лет.

Одним из наиболее ранних признаков является суставной синдром.

1. Полиартрит- у 60-100% заболевших детей.

• крупные и средние суставы

• симметричность и «летучесть» поражения

• быстрое обратное развитие после противовоспалительного лечения

2.Кардит- 70-85% в начале заболевания :

• нарушения частоты сердечных сокращений (тахикардия, реже брадикардия)

• увеличение размеров сердца, преимущественно влево

• приглушение сердечных тонов

• появление систолического шума.

Эндокардит – 55-75% больных с первичным ревмокардитом и обычно протекает с миокардитом. Осложнения - вальвулит митрального клапана.

При допплер ЭхоКГ определяется :

• митральная регургитация

• гипокинезия задней митральной створки

• преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки

У 10-17% больных на первичный ревмокардит одновременно с митральным поражается и аортальный клапан. При допплер ЭхоКГ определяют:

- ограниченное краевое утолщение аортального клапана

• преходящий пролапс створок

• аортальная регургитация.

NB! У 55-60% детей с первичным ревмокардитом клинико-инструментальный симптомокомплекс поддается обратному развитию в силу стихания активности процесса после адекватно проведенного лечения.

3.МАЛАЯ ХОРЕЯ – 12-17% детей, преимущественно у девочек пубертатного возраста.

Классические симптомы:

- гиперкинезы

- гипер или гипорефлексия

- мышечная гипотония

- нарушение координации движения

- разнообразные вегетативные расстройства.

NB! Большой интерес представляет возникновение в последние годы нового клинического синдрома, ассоциированного с БГСГА и получившего название PANDAS (Pediatrics Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with group A Streptococcal infection) или « детские аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией». Для удобства их называют еще как АННАС- аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококком.

Заболевание начинается остро или приступообразно, чаще болеют дети препубертатного возраста ( до 12 лет). Клинические проявления носят характер обсессивно – компульсивных нарушений ( навязчивые мысли в сочетании с навязчивыми движениями, двигательная гиперреактивность, импульсивность, эмоциональная лабильность). Отмечается трудность засыпания, нарушение внимания, тики, несоответствующее возрасту поведение, часто анорексия. Ближайшее родство этого синдрома с хореей. С очень высокой частотой выявляют аллоантигены лимфоцитов D 8\17.Эффективным в терапии АННАС оказываются все подходы к профилактике и лечению, принятых при ОРЛ.

3.КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА (АНУЛЯРНАЯ СЫПЬ)- 7-10% детей, появляется на высоте заболевания и обычно носит нестойкий характер.

4.ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ- 1-2 %.Всегда свидетельствуют о ТЯЖЕЛОЙ форме ОРЛ. Сохраняются от нескольких дней- до 1-2 мес.

Абдоминальный синдром, поражение легких, печени, почек встречается крайне редко и говорит о тяжелом течении заболевания или его рецидиве.

СТРУКТУРА ПОРОКОВ СЕДЦА, СФОРМИРОВАННЫХ В ИСХОДЕ ОРЛ У ДЕТЕЙ

( определяется в 15-18% случаев при первичной атаке ОРЛ).

1.Недостаточность митрального клапана- 54 %

2.Недостаточность аортального клапана- 27 %

3.Комбинированный митрально-аортальный порок – 12 %

4.Пролапс митрального клапана – 7 %.

ЛЕЧЕНИЕ.

1-й этап - госпитальный. Всем больным с ОРЛ показана госпитализация с выполнением постельного режима на протяжении 2-3 недель заболевания с последующим расширением двигательного режима.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ.

Основа- препараты бензилпенициллина : подростки – в дозе 1.5-4 млн ед\сутки в\м в 4 введения на протяжении 10 дней.Дети: бензилпенициллин в дозе 400-600 тыс ед \сутки в\м в 4 введения на протяжении 10 дней.

Возможно однократное использование Penicillin G benzathine в дозе 600 тыс ед в\м.

При непереносимости пенициллинов- оральные формы цефалоспоринов 2-3 поколения в 2 приема ( 10 дней) или макролидов ( азитромицин, спирамицин, мидекацин) – 5 дней.

В дальнейшем переходят на использование пенициллина пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллин

Схема лечения :

• подростки : бензатин бензил пенициллин в дозе 2.4 млн. ед раз в 3 недели

• дети с массой больше 25 кг : бензатин бензилпенициллин в дозе 1.2 млн.ед в\м раз в 3 недели

• детям с массой тела до 25 кг : бензатин бензилпенициллин в дозе 600 тыс ед в\м раз в 3 недели.

При непереносимости препаратов пенициллина используют макролиды и линкозамиды.

Схема лечения :

• подростки : азитромицин в дозе 0.5 г в сутки через рот 1 раз 1 сутки, затем по 0.25 г в сутки на протяжении 6 дней

• дети : азитромицин из расчета 12 мг\кг через рот в 1 прием на протяжении 5 дней.

При непереносимости макролидов и бета-лактамных антибиотиков используют линкозамиды ( клиндамицин, линкомицин ).

Схема лечения :

• подростки : клиндамицин в дозе 0.6 г в сутки в\м в 4 приема на протяжении 10 дней

• дети: клиндамицин из расчета 20 мг\кг\сутки в\м в 3 введения на протяжении 10 дней.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

При остром течении заболевания з наличием ярко или умеренно выраженного кардита используют ГКС – преднизолон в дозе 0.8-1 мг\кг\сутки через рот в 1 прием утром после еды. Общий курс лечения – 1.5-2 мес. Чтобы избежать синдрома отмены после окончания приема преднизолона больные на протяжении 1.5-2 мес должны принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Схема назначения НПВП

препарат	Суточная доза на 1кг массы	Количество приемов в сутки
Диклофенак натрия	2-3 мг ( не больше 150 мг\сутки)	Через рот в 3 приема после еды
индометацин	2-3 мг ( не больше 125 мг в сутки)	Через рот в 3 приема после еды
Ацетилсалициловая кислота( аспирин)	Дети до 12 лет-0.2 г ( не больше 1-2 г), подростки-до 3-4 г	Через рот в 3-4 приема после еды

Внимание ! Преждевременная отмена ГКС и НПЗП на фоне неоконченной ревмоатаки может вызвать обострение болезни или т.н. « ребаунд-синдром».

Как правило, НПВП используют до полной нормализации показателей воспалительной активности (3-5 мес).

В лечении хореи в настоящее время ГКС эффекта не дают (И.М.Воронцов,2003). Рекомендовано лечение галоперидолом в дозе 0.5 мг до 1 мг в день с увеличением дозы каждые 3 дня лечения на 0.5 мг ( но не больше 5 мг в день).Доказана эффективность вальпроата натрия ( 15-20 мг\кг в день).

В наиболее резистентных случаях используют в\в иммуноглобулины, сеансы плазмафереза, резерпин, перфеназин.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ лечение- это в основном, метаболическая терапия (калия и магния аспартат, триметазидин, тиотриазолин, рибоксин, аспаркам, елкар, коэнзим Q-10. При наличии симптомов недостаточности кровообращения- соответствующая терапия.

2-й ЭТАП- курация больного ребенка предусматривает направление в специализированный санаторий или поликлинику для продолжения лечения, которое было начато в стационаре.

3-й ЭТАП- осуществляется диспансерное наблюдение и проводятся профилактические мероприятия. Вторичная профилактика- это предупреждение рецидивов и прогрессирования заболевания путем регулярного введения прологированных пенициллинов – бензатин бензилпенициллина в\м раз в 3 недели круглогодично.

ДОЗА ДЛЯ ПОДРОСТКОВ : 2.4 млн ед , детям с массой тела больше 25 кг- 1.2 млн., меньше 25 кг-600 тыс.ед.

Ежегодная частота повторных атак ОРЛ у больных детей, что получают бензати бензилпенициллин, не превышает 0.5%.

Применение препарата бициллин-5 ( комбинация 1.2 млн ед бензатил бензилпенициллина и 300 тыс ед новокаиновой соли бензилпенициллина) на сегодня выявилась неэффективной у 13-37 % больных. Поэтому этот препарат рассматривают как несоответствующий к фармакологическим требованиям, которые предъявляются к превентивным препаратам и не должен использоваться для вторичной профилактики ОРЛ. Из отечественных препаратов рекомендован бициллин-1, который назначают в указанных выше дозах один раз в 7 дней.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ для каждого пациента определяется индивидуально. Как правило ,она составляет :

• меньше 5 лет – для больных , которые перенесли ОРЛ без кардита ( артрит, хорея)

• больше 5 лет ( или пожизненно) – для больных, которые перенесли первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца ( особенно при наличии признаков сформировавшегося или формирующегося порока сердца ).

• Еще раз важно подчеркнуть, что профилактика проводится круглогодично.

Материалы для самоконтроля:

Задача 1.

Мальчик 10 лет лечился в отделении кардиологии по поводу острой ревматической лихорадки.

Заболел впервые. Выписан домой в удовлетворительном состоянии. Какой препарат наиболее целесообразно назначить для первичной профилактики ревматизма ?.

А.бициллин-1 В.Бициллин-5 С.Эритромицин Д.Ампициллин Е.Оксациллин

Задача 2.

У ребенка 5 лет диагностирована ОРЛ (ревматический миокардит)На ЭКГ выявлено удлинение интервала РQ до 0.22 сек., инверсия зубца Т в грудных отведениях. Какая функция миокарда по данным ЭКГ нарушена?

А.Сократительная способность В. Возбудимость С.Проводимость Д.Автоматизм

Задача 3.

У мальчика 8 лет на протяжении 3 недель наблюдается интермиттирующая лихорадка с ознобом .

В фебрильные периоды нарастают проявления полиартрита, появляется пятнисто-папулезная сыпь на туловище и лице. Тахикардия, тоны громкие. Гепатолиенальный синдром. Антибактериальная терапия на протяжении 2 недель эффекта не дала. Какая наиболее вероятная патология обуславливает описанную картину ?