Тема 18. Методы консервативного и оперативного лечения одон-тогениого гайморита

Место занятия - Стационар. Отделение ЧЛХ. Продолжительность занятия - 180 мин. Цель занятия

1. Изучить методы консервативного и оперативного лечения одонто-генного гайморита.

Лечение острого гайморита должно быть комплексным. Обязательно удаляют зуб, являющийся источником инфекции. Для улучшения оттока экс¬судата „в нос вводят сосудосуживающие препараты (5 % р-р эфедрина, нафти¬зин, галазолин). Особое значение при лечении гайморита имеет пункция верхнечелюстной пазухи, которую проводят либо через нижний носовой ход, либо через переднюю стенку пазухи, с последующим ее промыванием лекар¬ственными растворами (гипохлорит натрия, фурациллин, димексид и др.). Для облегчения промывания пазухи в нее вводят катетер. При необходимости число промываний доводят до 3 раз в сутки.

89

Рис. 22. Пункция верхнечелюстной пазухи

Одновременно проводят антибактериальную, противовоспалительную, общеукрепляющую терапию, физиолечение.

Вскрытие пазухи при остром гайморите проводят очень редко. Пока¬занием к гайморотомии является эмпиема пазухи с развитием внутричереп¬ных осложнений.

Хронический одонтогенный гайморит лечат консервативными и хи¬рургическими методами. Лечение заключается в удалении патологического содержимого из пазухи, восстановлении ее дренажной функции, проведении общей и местной этиотропной и патогенетической терапии.

Как консервативное, так и оперативное лечение хронического гаймо¬рита начинают с устранения одонтогенного воспалительного очага. Затем консервативное лечение осуществляют с помощью дренирования пазухи в течение 1-2 недель.

Перед введением в пазуху антибиотиков ее промывают растворами ан¬тисептиков. Результаты местной терапии значительно улучшаются после предварительного введения в пазуху протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), обладающих выраженным муколитическим, фибринолитиче-ским, противоотечным и противовоспалительным действием.

Местное лечение дополняют физиотерапией (УВЧ, СВЧ, лазеротера¬пия и др.).

При неэффективности консервативного лечения применяют хирурги¬ческое. Показаниями к оперативному лечению являются:

1) пристеночно-гиперпластический гайморит, длительно не поддаю¬щийся лечению;

2) полипозный гайморит;

3) свищ верхнечелюстной пазухи с развитием воспалительного про¬цесса в пазухе;

4) радикулярная киста, проросшая в пазуху и вызвавшая ее воспаление;

5) инородное тело пазухи.

Выбор выбор метода оперативного лечения зависит от нескольких условий:

1) имеется ли сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта;

2) имеется ли прорастание в пазуху околокорневой кисты;

3) проводилось ли ранее оперативное вмешательство на пазухе.

I

90

Стандартной операцией на гайморовой пазухе является радикальная райморотомия по Колдуэллу-Люку.

Операции на верхнечелюстной пазухе проводят под местной или об¬щей анестезией.

Основными этапами операции по Колдуэллу-Люку являются:

1) разрез по переходной складке верхней челюсти от второго моляра до бокового резца:

2) скелетирование и резекция передне-боковой стенки пазухи:

3) удаление из пазухи гноя, полипов, слизистой оболочки;

4) образование широкого соустья пазухи с нижним носовым ходом;

5) рыхлая тампонада пазухи йодоформным тампоном;

6) ушивание раны.

Тампон оставляют в ране с целью остановки кровотечения на 3-5 суток. В настоящее время рекомендуется удаление не всей, а только патоло¬гически измененной слизистой оболочки.

/ w -•' ^0\ \

*

\jr

ПШ

Ш

)

Рис. 23. Схема радикальной операции

на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку.

-а - линия разреза; б - расширение трепанационного отверстия

псреднелатеральной стенки кусочками Гайека; в- иссечение слизистой

оболочки пазухи; г - вворачивание лоскута слизистой оболочки в пазуху

При наличии околокорневой кисты, проросшей в гайморовую пазуху, проводят следующие операции:

i) Гайморотомия с одномоментной цистэктомией, в результате кото¬рой полностью удаляется оболочка кисты. Операция заканчивается типич¬ным образом.

91

2) Гайморотомия с цистотомией. Показана в случаях невозможности полного удаления оболочки кисты. Суть операции заключается в соединении полости кисты и пазухи в одну большую полость, в результате чего прекра¬щается рост кисты. Операцию завершают типичным образом.

При наличии сообщения пазухи с полостью рта проводят оперативное вмешательство на гайморовой пазухе с одномоментным иссечением свища и устранением этого сообщения.

При операциях на гайморовой пазухе с одномоментным устранением сообщения с полостью рта и удалением кисты используют оперативный дос¬туп по Заславскому-Вассмунду, позволяющий провести ревизию альвеоляр¬ного отростка челюсти и закрыть дефект дна пазухи.

Рис. 24. Формирование трапециевидного лоскута по Заславскому

С целью достижения успеха в лечении одонтогенного гайморита необ¬ходимо разумно сочетать консервативные и оперативные методы лечения.

Контрольные вопросы

1) В чем заключается консервативное лечение одонтогенного гайморита?

2) Что является показанием для вскрытия верхнечелюстной пазухи при остром гайморите?

3) Что является показанием для оперативного лечения хронических гайморитов?

4) Отчего зависит выбор метода оперативного вмешательства на гай¬моровой пазухе?

5) Перечислите этапы операции по Колдуэллу-Люку.

6) Какие оперативные вмешательства показаны при прорастании ради-кулярной кисты в гайморову пазуху?

7) Какой доступ целесообразно использовать при необходимости од¬новременного закрытия дефекта дна пазухи?

92

Тесты

1. Больной, 40 лет, длительное время болеет хроническим право¬

сторонним верхнечелюстным синуситом, обостряющимся 1-2 раза в год.

Лечился консервативно. 2 года назад был удален зуб 15. В настоящее

время после охлаждения появилось скудное гнойно-серозное отделяемое

из правой половины носа, общая слабость, озноб, тяжесть в области

верхней челюсти справа, нарушение чувствительности верхней губы и

подглазничной области справа. Открывание рта свободное, слизистая

оболочка верхнего свода рта справа гиперемирована и болезненна. Пер¬

куссия интактных верхних зубов и пломбированного зуба 16 болезненна.

На рентгенограмме выявлено гомогенное затемнение правого верх¬

нечелюстного синуса. Температура тела 37 "С. Установлен диагноз

а) острый периостит верхней челюсти

б) острый остеомиелит верхней челюсти

в) обострение хронического верхнечелюстного синусита

г) обострение хронического периодонтита зуба 15

д) пародонтит верхних зубов справа

2. При хроническом верхнечелюстном синусите с периодическими

обострениями целесообразно прежде всего

а) удалить беспокоящий и давно леченный верхний моляр

б) пунктировать и промыть синус антибиотиками

в) провести радикальную операцию по Колдуэллу-Люку

г) назначить сосудосуживающие препараты в нос

3. При остром одонтогенном верхнечелюстном синусите нарушается

а) глотание б) дыхание

4. При хроническом полипозном верхнечелюстном синусите про¬

тивопоказано

а) удаление полипов через лунку зуба

б) пункционная эвакуация экссудата

в) радикальная синусотомия

V) коагуляция полипов через соустье в нижнем носовом ходу

д) физиотерапия

5. Консервативная терапия острого гнойного верхнечелюстного си¬

нусита оказалась неэффективной. Целесообразно прежде всего произвести

а) разрез мягких тканей верхнего свода преддверья рта

б) синусотомию

в) радикальную синусотомию

93

г) пункцию верхнечелюстного синуса

д) наружные новокаиновые блокады

6. Радикальную гайморотомиго производят под проводниковым

обезболиванием

а) туберальным, небным, резцовым

б) резцовым, небным, подглазничным

в) подглазничным, поверхностным (в полости носа), туберальным, небным

7. Достоверный диагноз хронического диффузного, полипозного

верхнечелюстного синусита поставлен на основании

а) систематического попадания жидкости изо рта в нос

б) обнаружения дефекта наполнения на рентгенограмме верх¬

нечелюстного синуса, заполненного контрастной массой

в) снижения прозрачности верхнечелюстного синуса по данным рент-

генограммы

г) частых обострений хронического воспаления

д) наличия свищевого хода с выбухающими грануляциями в области

лунки удаленного зуба

8. Если у больного острый верхнечелюстной синусит, при перед¬

ней риноскопии имеется гной в среднем носовом ходу, назначение УВЧ-

терапии

а) показано б) не показано

9. Для острого верхнечелюстного синусита наличие экзофтальма

а) характерно б) не характерно

10. При повышении температуры тела после инъекции пи-

рогенела дозу препарата следует

а) снизить. в) оставить неизменной

б) повысить

Ситуационные задачи

Задача 1, У больного диагностирован острый одонтогенный гайморит справа, произведено удаление корня зуба 15. Вскрытия дна пазухи нет. Опишите план лечения.

Задача 2. У больного диагностирован хронический полипозный гай¬морит справа от 17 зуба. Проводимое ранее консервативное лечение неэф¬фективно.

Составьте план лечения.

94