Тема 17. Одонтогенный гайморит. Патогенез. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика

Место занятия - Стационар. Отделение ЧЛХ Продолжительность занятия -180 мин. Цель занятия

!. Изучить этиологию и патогенез одонтогенного гайморита.

2. Изучить классификацию, клинику и диагностику одонтогенного гайморита.

3. Научиться проводить дифференциальную диагностику одонтоген¬ного гайморита.

Гайморит- воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Воспаления верхнечелюстной пазухи развиваются чаще всего при ост-. ром рините, инфекционных заболеваниях, особенно респираторных. Гаймо¬риты, возникающие в результате инфицирования пазухи со стороны зубов, относят к одонтогенным.

Одонтогенные гаймориты вызываются гноеродной микрофлорой. Наиболее часто возбудителями заболевания являются золотистый и эпидер-мальный стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др.

Относительно частое инфицирование верхнечелюстной пазухи со сто¬роны одонтогенных патогенных очагов обусловлено анатомо-топографиче-

скими особенностями этой области. При низком расположении верхнечелю¬стной пазухи верхушки корней премоляров и моляров отделены от нее толь¬ко тонкой костной пластинкой. В случаях возникновения периапикальных очагов эта пластинка может резорбироваться.

Относительно частое повреждение и инфицирование пазухи при хи¬рургическом и консервативном лечении коренных зубов объясняются анато¬мическими особенностями.

Рис. 21. Взаимоотношение дна верхнечелюстной пазухи и зубов верхней челюсти

Источником инфицирования верхнечелюстной пазухи чаще всего бы¬ли периапикальные очаги верхних вторых премоляов и первых моляров. В ряде случаев источником инфицирования пазухи были патологические зубо-десневые карманы при пародонтите. Воспаление верхнечелюстной пазухи может возникать при остеомиелитах и околокорневых кистах верхней челю¬сти, при механическом проталкивании в пазуху распада корневого канала.

В патогенезе гайморита существенную роль играют общее состояние больного, недавно перенесенные заболевания, истощающие организм и из¬меняющие его реактивность.

Классификация одонтогенных гайморитов

1. Острые гаймориты - серозные, катаральные, гнойные, фиброзные, геморрагические.

2. Подострые.

3. Хронические - пристеночно-гиперпластические; полипозные.

4. Хронические в стадии обострения.

щ

Клиника

Острый одонтогенный гайморит. Заболевание сопровождается чувст¬вом давления и напряжения в области пораженной пазухи, односторонним 'закладыванием" носа. В тяжелых случаях появляются резкие боли соответ¬ственно расположению пазухи, иррадиирующие по ветвям тройничного нер¬ва- Одонталгии возникают вследствие вовлечения в процесс альвеолярных

85

ветвей верхнечелюстного нерва. Заболевание протекает при повышенной температуре тела, появляются общая слабость.

Частыми симптомами острого одонтогенного гайморита являются го¬ловная боль, гнойные выделения из соответствующей половины носа, усили¬вающиеся при наклоне головы, болезненность при пальпации клыковой ям¬ки, а также при перкуссии зубов, расположенных в области дна пазухи. В ряде случаев припухает щека. Страдает обоняние и носовое дыхание.

При передней риноскопии обнаруживается отечность слизистой обо¬лочки носа, слизистые или гнойные выделения в среднем носовом ходу. Рентгенологически острый гайморит характеризуется диффузным или при¬стеночным понижением воздушности верхнечелюстной пазухи.

Подострая стадия одонтогенного гайморита. Клинически подострый гайморит характеризуется нормализацией общего состояния, температуры тела, уменьшением выделений из носа, прекращением болей. Может восста¬навливаться обоняние и носовое дыхание.

Хронический одонтогенный гайморит. Может возникать вследствие неполного излечения острого процесса или развиваться без предшествующих острых явлений. Основными симптомами хронического гайморита являются гнойные выделения из носа нередко со зловонным запахом, нарушение носо¬вого дыхания, односторонняя головная боль и чувство тяжести в голове, па¬рестезии и боль в области разветвлений верхнечелюстного нерва. При сви¬щах пазухи выделений из носа обычно нет.

На рентгенограмме обнаруживается понижение прозрачности пазухи, которое при гнойной форме гайморита становится интенсивным и гомоген¬ным. При полипозной форме выявляются пристеночное затемтнение и тени неравномерной величины.

Диагностика одонтогенпых гайморитов

Диагностика одонтогенных гайморитов проводится на основании данных:

1) клинико-лабораторного обследования;

2) рентгенографии придаточных пазух носа, ортопантомографии; кон¬трастной гайморографии, по показаниям - томография (в том числе компью¬терная);

3) пункции верхнечелюстной пазухи;

4) цитологического исследования;

5) эндоскопического обследования и исследования биоптата;

6)УЗИ.

Дифференциальная диагностика

Одонтогенный гайморит необходимо дифференцировать от острого периостита и остеомиелита верхней челюсти (в острой стадии гайморита), риногенного гайморита, околокорневых кист, опухолей верхнечелюстной пазухи, невралгий и невритов тройничного нерва.

86

В результате врастания околокорневых кист в верхнечелюстную пазу¬ху резко деформируются ее стенки. В дальнейшем происходит их истончение я даже резорбция, что клинически проявляется симптомами пергаментного хруста и флюктуации. При расположении кисты у медиальной стенки пазухи возникает выпячивание в нижнем носовом ходу (валик Гербера). При локали¬зации кисты в области дна пазухи деформируется альвеолярный отросток верхней челюсти. Дифференциальной диагностике с кистой помогает рентге¬нография. При рентгеногррафии обнаруживается очаг просветления округлой формы с ровными краями.

Злокачественные опухоли гайморовой пазухи в начальных стадиях имеют клинику, схожую с таковой хронического гайморита. Но при опухоли боль носит более упорный характер, постепенно усиливается. Наблюдаются кровянистые выделения или носовые кровотечения. Обычное противовоспа¬лительное лечение не дает успеха. Растущая опухоль деформирует верхнюю челюсть, смещает глазное яблоко, разрушает стенки пазухи, что прослежива¬ется на рентгенограммах. Окончательный ответ дает цитологическое или гис¬тологическое исследование.

Дифференциальная диагностика с периоститом, остеомиелитом про¬водится на основании клинико-рентгенологического обследования.

Одонтогенный гайморит имеет ряд отличий от риногенного:

1) боль в зубе, предшествующая заболеванию;

2) наличие в области верхней челюсти соответственно дну пазухи вос¬палительного процесса (периодонтит, пародоитит);

3) наличие перфоративного отверстия или свища в области дна пазухи;

4) болезненность при пальпации передне-латеральной стенки пазухи;

5) наличие зловонных гнойных выделений из коса, крошковато-творожистых масс в промывных водах;

6) изолированное поражение одной верхнечелюстной пазухи;

7) при одонтогенном гайморите преимущественно поражается дно пазухи;

8) при одонтогенном гайморите патологический процесс ведет к более грубым органическим изменениям, вплоть до разрушения костной ткани сте¬нок пазухи.

Контрольные вопросы

, 1. Укажите основные причины развития одонтогениого гайморита.

2. Классификация одонтогениого гайморита.

3. Укажите характерные клинические симптомы острого и хрониче¬ского гайморита.

4. На основе каких методов обследования проводится диагностика гайморита?

5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать одонто¬генный гайморит?

6. Проведите дифференциальную диагностику с риногенным гайморитом.

87

Тесты

1. Верхнечелюстная расщелина сообщает верхнечелюстную пазуху с

а) решетчатым лабиринтом г) средним носовым ходом

б) верхним носовым -ходом д) ротоглоткой

в) нижним носовым ходом

2. При остром одонтогенном верхнечелюстном синусите нарушается а) глотание б) дыхание

3. Верхнечелюстной синусит - это воспаление

а) стенок в) слизистой оболочки и стенок

б) слизистой оболочки

4. Больная поступила повторно с жалобами на боль и припухлость

в левой половине лица, заложенность носа, гнойное отделяемое из левой

ноздри. Объективно: дневная температура тела 36,8 °С. Носогубная

складка слева сглажена, ткани подглазничной области утолщены, кожа

бледно-розовая, собирается в складку. Пальпация передне-наружной

поверхности верхней челюсти слева болезненна. Передняя риноскопия:

цианоз и гипертрофия участков слизистой оболочки. Слизистая обо¬

лочка верхнего свода рта слева гиперемирована, отечна, со стороны неба

- бледно-розовая. Корни зуба 26 пломбированы, реагируют на перкус¬

сию. Установлен предварительный диагноз

а) острый периостит верхней челюсти

б) остеомиелит верхней челюсти

в) абсцесс подглазничной области

г) обострение хронического верхнечелюстного синусита

5. Самый существенный признак острого верхнечелюстного синусита

а) постоянная боль

б) боль при ощупывании стенок

в) высокая температура тела

г) обильное отделяемое из носа

д) капли гноя в среднем носовом ходу

6. Для острого верхнечелюстного синусита характерно

а) экзофтальм б) отек нижнего века

7. В острой стадии верхнечелюстного синусита наблюдается

а) одностороняя головная боль

б) онемение кожи лица

8. Острый гнойный верхнечелюстной синусит дифференцируют с

острым

а) гнойным периодонтитом б) остеомиелитом челюсти

9. Для одонтогенного верхнечелюстного синусита не характерен свищ

а) в области удаленного зуба б) на коже лица

Ы

ТО. Верхнечелюстной синус ограничивают сверху и снизу дно глаз¬ницы и твердое небо

а) верно б) неверно

Ситуационные задачи

Задача 1. Больной в течение месяца отмечает субфебрильную темпе¬ратуру» боли в области зубов верхней челюсти справа, гнойные выделения из правой половины носа.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите методы обследования больного.

Задача 2. Больной предъявляет жалобы на гнойные выделения из ле¬вой половины носа, чувство тяжести в области верхней челюсти слева. Болен около месяца. При первичном осмотре отмечается болезненность при паль¬пации передней стенки верхнечелюстной пазухи слева, гиперемия слизистой оболочки носа слева. В полости рта разрушенные зубы 25 и 26.

1. Установите диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.