Тема № 1. Абсцессы и флегмоны лица и шеи. Классификация. Общие принципы диагностики. Изучение иммунологической реактивности организма при одонтогенных воспалительных заболеваниях

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с классификацией абсцессов, флегмон голо¬вы и шеи.

2. Ознакомить студентов с топической диагностикой головы и шеи.

3. Изучить иммунологическую реактивность организма и ее измене¬ние при воспалительных заболеваниях.

4. Ознакомить студентов с организацией хирургической помощи больным с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области. ,

Краткое содержание занятия

Голова и шея чаще других анатомических областей тела поражаются такими гнойно-воспалительными процессами, как абсцесс, флегмона, при которых требуется проведение срочного оперативного вмешательства.

Частое развитие абсцессов,' флегмон в области головы и шеи обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной, тонзилоген-ной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизи¬стой оболочки полости рта. Систематизация таких абсцессов и флегмон основана на учете данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах, зонах, областях, пространствах головы и шеи. Та^, на своде мозгового отдела головы выделяют срединную лобно-темешю-затылочную область и боковые височные области. На шее различают надподъя-зычную (выше подъязычной кости) и подподъязычную части, абсцессы и флег¬моны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподьязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподьязьиной части шеи. При этом надгюдъязычную часть шеи целесообразно рассматривать как дно полости рта. Кроме того, на шее имеется задняя область, соответствующая расположению тра¬пециевидной мышцы.

В каждом из перечисленных отделов головы и шеи выделяют анатоми¬ческие области, пространства, в клетчатке которых может возникать гнойно-разлитое (флегмона) или гнойно-ограниченное (абсцесс) воспаление.

Клиника, диагностика, прогноз и выбор оперативного доступа во многом зависят от глубины расположения гнойно-воспалительного очага. Поэтому в бо-ковом отделе лицевой части головы различают поверхностную и глубокую облас¬ти. В поверхностную область переднего (срединного) отдела лица входят анато¬мические области и структурные образования, расположенные кнаружи (кпереди) от костей лицевого скелета с покрывающей их надкостницей (области век, наруж-

4

ного носа, губ, подбородка). К глубокой области относятся челюсти и такие ана¬томические образования как глазница, полость носа и рта.

В поверхностную область бокового отдела лица входят анатомические области и пространства, расположенные кнаружи (латерально) от ветви ниж¬ней челюсти, а в глубокую - анатомические области и пространства, располо¬женные внутри (медиально) от ветви челюсти.

При абсцессе и флегмоне анатомических областей, имеющих послой¬ную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в ко¬тором локализуется очаг гнойного воспаления: в подкожной, подфасциаль-ной, межфасциальной, подмышечной клетчатке, в надкостнице (в поднадко-стничной клетчатке).

Ниже приведена анатомическая классификация абсцессов и флегмон голо¬вы и шеи, основанная на изложенных принципах их систематизации (схема № 1):

Схема 1. Классификация абсцессов и флегмон головы и шеи (анатомо-топогр.)

Голова

а) свод мозгового отдела

Средний отдел

Боковой отдел б) лицевая часть головы Передний/средний/отдел лица Поверхностные области

Глубокие области

Боковой отдел лица Поверхностные области

1 .Лобная область

2 .Теменная область

3. Затылочная область

4. Височная область

1. Область век

2. Подглазничная область

3. Область носа

4. Область губ рта

5. Область подбородка

1.Область глазницы

2. Полость носа

3. Полость рта

4. Твердое нёбо

5. Мягкое нёбо

6. Надкостница челюстей

1. Скуловая область

2. Щечная область

3. Околоущно-жевательная область

а) околоушная область

б) жевательная обл.

в) позадичелюстная ямка

Глубокие области 1. Подвисочная ямка

2. Крыловидно-чел. пр-во

3. Окологлоточное пр-во Шея

а) Надподъязычная часть шеи / Г. Подподбородочная область

(дно, полости рта) ->> 2. Язык

Передний отдел а) тело языка

% б) корень языка $ 3. Подъязычная область

Ч 4. Челюстно-язычный желобок

■■"-•;. -'■*'';.'«,. :; .. ;', ..-.£ /&У)ф*ът*-Яящы31-

Боковой отдел 1. Поднижнечелюстная область

б) Подподъязычная часть шеи

Передний отдел . , ; .... 1. Лопаточно-трахеальный

2. Сонный треугольник

Боковой отдел 1. Область грудинно-ключично-сос-

' , , , , цевидной мышцы

луч1-' 2. Латеральная область шеи

Задний отдел 1. Область трапециевидной мышцы

Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи во многом зависит от точности топической диаг¬ностики гнойно-воспалительного очага.

В процессе, топической диагностики можно выделить два этапа.

Первый этап. Определение отдела, зоны головы, шеи, в которых ло¬кализуется инфекционно-воспалительньи процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного развитие инфекционно-воспалительного процесса в поверхностных областях или гной¬но-воспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица, в области дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), по¬краснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гипере¬мии (rubor), местное повышение температуры тканей (calor).

В то же время другие признаки воспаления в виде боли (dolor), нару¬шения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере.

При локализации абсцессов и флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта, соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется - на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функций глотания, жевания, речеобразова-ния, дыхания, а также воспалительной контрактуры жевательных мышц и суже-

ния просвета ротоглотки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, по-коаснение покрова, повышение температуры тканей над очагом воспаления) вы¬являются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта.

Аналогичная взаимосвязь между характером клинической картины и дубиной локализации гнойно-воспалительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.

Второй этап топической диагностики - уточнение, в какой анатоми¬ческой области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Начинается после определения отдела, зоны, поражен¬ной янфекционно-воспалительным процессом.

Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспали¬тельного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой обо-лЪчки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функций: глотания, жевания, дыхания, движений нижней челюсти. В табл. 1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

При флегмонах часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомиче-фих областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболе-фния более многообразной, а топическую диагностику - более сложной.

К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов, флегмон головы и шеи относятся: термография, рентгенография, сонография, пункция очага_воспаления. Последний метод исследования (пункция) досту-rjpH каждому врачу-хирургу, технически не сложен для выполнения и доста¬точно информативен. Он позволяет уточнить не только локализацию, но и эдэактер воспалительного процесса (серозное, гнойное, воспаление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимо¬сти проведения оперативного вмешательства.

Развитие атипично протекающих гнойно-воспалительных процессов с Некрозами и склонностью к распространению зависит не только и не столько * видового и количественного состава микрофлоры, сколько от нарушений •^специфического и иммунного ответа макроорганйзма. В связи с этим пе-ейдем к рассмотрению роли реактивности в развитии воспалительных про¬цессов в челюстно-лицевой области.

Реактивностью называется свойство организма отвечать измене-«м жизнедеятельности на различные воздействия окружающей среды. »ыми словами реактивность отражает защитно-приспособительные спо¬рности организма и обусловлена наследственными и приобретенными ' форами. В значительной степени она зависит от. пола, возраста, усло-^ 1 и среды проживания и т.д.

I Различают неспецифическую и иммунологическую (специфическую) реак-f пасть. Она также подразделяется на фюиологаческуюТПЖтблогическую.

7

Таблица 1 Характерные местные проявления абсцессов и флегмон головы отдельных локализаций

Локализация

воспалительного

процесса Нарушение функции , Внешние проявления воспалительного процесса

дыхание речи зрение асимметрия , (припухлость) •,:• припухлость с обеих сторон подчел. области - J. асимметрия зева увеличение языка в объеме смещение языка вверх

глотание открывание рта закрывание рта

Глубокая

1. Дно полости рта + + + + + + +

2, Окологлоточное пространство + + + +

3. Язык (основание) + + + +

4. Крыловидно-челюстное пространство + +

+

5, Поднижнечелюстное пространство + +

6. Поджевательное пространство + +

7. Подвисочная ямка +

8. Височная область (глубокая локализация) + - +

9. Глазница +

Поверхностная

1. Лобно-теменно-затылочная область

2. Височная область (поверхност.) +

3. Веки + +

4. Область наружного носа + +

5. Область рта, подбородка + +

6. Подбородочная область + ■ +

— i '. "

7. Подглазничная область +

8. Скуловая область + !

9. Щечная область +

10. Околоушно-жеватепьная область +

11. Позадичелюстная область +

12. Подъязычная область +■

Физиологическая реактивность отражает характер и особенности за¬щитно-приспособительных реакций практически здорового организма, нахо¬дящегося в преимущественно благоприятных условиях существования.

Патси'югическая реактивность подразделяется на врожденную и приобре¬тенную. Приобретенная патологическая реактивность формируется в результате однократного действия на организм сильного болезнетворного агента, либо в ре¬зультате многократного, а зачастую - систематического влияния. При этом изме¬няется характер и выраженность неспецифического и (или) специфического отве¬та на патологические воздействия, что находит свое отражение в снижении за¬щитно-приспособительных возможностей организма.

По формам проявления различают нормальную (нормоергическую), повы¬

шенную (гапер^ргическуК5)-и^ониженну^^ Суще¬

ствует также понятие швращенной(дизэргическои7р^активности.

Проблема ранней диагаостйгаГтипов воспалительной реакции - нор-моергической, гиперергической или гипоергической - в последнее время приоб¬рела особую актуальность, так как она определяет тактику врача в выборе местно¬го и общего лечения, позволяет прогнозировать исход и предупреждать возникно¬вение осложнений. Тем более, что среди имеющегося в настоящее время арсенала средств и методов лечения есть такие, которые наиболее показаны при одном ти¬пе воспалительной реакции и противопоказаны при другом.

Так, например, применение гипербарической оксигенации (ГБО) реко¬мендуется при гшюергии, может использоваться при нормоергии и противо¬показано при гиперергии. Это объясняется тем, что в основе лечебного эф¬фекта ГБО лежит усиление фагоцитоза. Поскольку при гиперергическом типе воспалительной реакции фагоцитарная активность нейтрофилов повышена, применение ГБО в первое время может привести к еще более выраженному повреждению тканей. В дальнейшем, под влиянием ГБО, фагоцитоз быстро снижается, возникает иммунодепрессия, и процесс переходит в гипоергию, на ■ фоне уже имеющегося массивного гнойно-некротического поражения тканей. Исход в таких случаях неблагоприятный.

'"'■ Предварительное заключение о типе воспаления может быть сделано уже в первые часы после поступления больного в клинику на основании жа¬лоб и выраженности клинических симптомов. В дальнейшем диагноз под¬тверждается лабораторными и, при необходимости, иммунологическими ме-толами исследования.

' При нормоергическом типе воспалительной реакции время, прошедшее от момента появления первых клинических симптомов до развития выраженного гнойного воспалительного процесса, составляет в среднем 1,5-3 сут. Болевой син¬дром выражен умеренно. Температурная реакция - в пределах 37,5-38,5 °С. Как правило, поражается одна анатомическая область. Степень нарушения функции (гаотания. жевания, речи) соответствует объему и локализации поражения. Сим¬птомы интоксикации (озноб, нарушение вегетативных функций или деятельности Кищечника) выражены умеренно. Таким образом, нормоергия характеризуется Н0Рмальным ответом организма на воспалительный процесс.

9

i

Co стороны иммунологических и нешецифических показателей -рези-стенции для нормоергического воспаления характерно увеличение фагоци-тарной активности лейкоцитов примерно в 2 раза по сравнению с общеприня¬той нормой. Происходит также рост концентрации в 2 раза, отмечается ген-денция к увеличению JgM. Co стороны показателей клеточной защиты суще¬ственных изменений не обнаружено. Это свидетельствует о том, что при нор. моергическом воспалении происходит увеличение уровня гуморальной защи-ты на фоне нормального клеточного иммунитета.

При гипоергическом типе воспалительной реакции время, прошедшее с момента появления первых клинических симптомов до развития выраженной картины воспаления, составляет более 3 суток. Заболевание начинается неза¬метно, при удовлетворительном самочувствии больного, что приводит к запоз¬далому обращению за медицинской помощью. Часто больные самостоятельно применяют согревающие компрессы, грелки, тем самым способствуя распро¬странению воспаления. Клинически болевой синдром выражен слабо, либо от¬сутствует. Боль беспокоит либо при дотрагивании и при функциональных на¬грузках. Температура тела держится в пределах либо субфебрильных, либо нормальных значений. Чаще воспалительным процессом поражаются две или более анатомические области. Степень ограничения функций незначительна. Симптомы интоксикации не выражены. При вскрытии гнойного очага на фоне обширной инфильтрации тканей получают незначительное количество гноя.

Фагоцитарная активность лейкоцитов соответствует значениям, полу¬ченным у здоровых доноров, или незначительно отклоняется чаще в сторону снижения. Наблюдается тенденция к падению клеточной иммунологической защиты на фоне повышения уровня гуморального ответа (увеличени JgG), что носит компенсаторный характер.'

При гиперёргическам типе воспаления, заболевание развивается быстро, порой молниеносно, в течение 0,5-1 суток. Температурная реакция - выше 38,5 С. Болевой синдром, степень ограничения функций, симптом интоксикации резко выражены. Воспаление распространяется на две и более анатомические области. При вскрытий гнойного очага выделяется обильное количество гноя.

I Для гиперергического воспаления характерно усиление фагоцитоза в 3-4 раза и более по сравнению с общепринятой нормой, нормальный уровень показателей клеточной защиты и нормальный или несколько повышенный уровень гуморального иммунитета (особенно повышение концентрации JgM). Это может свидетельствовать о том, что гиперергия обеспечивается прежде всего значительным усилением фагоцитоза.

Определение типа течения воспалительного процесса нельзя проводить

по оценке либо только клинических, либо только лабораторных показателей,

так как это неизбежно приведет к ошибкам, поэтому диагностика типа реак¬

тивности должна проводится только на основании оценки всей совокупности

данных. :... ', '

10

^

Организация хирургической стоматологической помощи больным с мегмоной и абсцессом чепюстно-пицевой области

<!" В структуре организации хирургической помощи стоматологическим -"ольным ведущая роль принадлежит поликлинике, где проводимое лечение в ii«-98.5 % наблюдений оказывается исчерпывающим: только 1,5-2 % больных поступают в стационары.

Изучение структуры заболеваемости населения, требующего госпи¬тального лечения в условиях специализированных челюстно-лицевых стацио¬наров .показывает, что в 70-80 % случаев наблюдений больные нуждаются в неотложной помощи в связи с полученными ими повреждениями или раз¬вившимися у них острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями гканей челюстно-лицевой области. Больные этих групп занимают 70 % имеющего коечного фонда профильного стационара.

В хирургический стоматологический стационар поступают также больные, но поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразований. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешательствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее подго¬товлены к госпитализации в условиях поликлиники, где им в обязательном поряд¬ке должна производиться санация полости рта.

'■* Контрольные вопросы

1. Классификация абсцессов и флегмон головы и шеи.

?

Общие принципы диагностики абсцессов и флегмон головы и шеи.

3. Роль реактивности в развитии воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.

Организация хирургической стоматологической помощи больным с абс¬цессами и флегмонами челюстно-лицевой области.

, Тесты

1. Одонтогенная флегмона отличается от аденофлегмоны:

1) осложнениями;

2) наличием воспалительной реакции лимфоузлов;

3) скорость нарастания симптомов интоксикации;

4) выраженностью местных клинических проявлений;

5) одной из стенок гнойного очага является челюстная кость. Аденофлегмоны развиваются по причине:

1) абсцедирующего фурункула;

2) периапекального воспаления;

3) паренхиматозного сиалоаденита;

4) распространения воспалительного процесса из других областей;

5) распространения воспалительного процесса за пределы лимфатиче¬ского узла.

11

Тема № 2. Флегмоны поднижнечелюстной и подбородочной областей. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники ин¬фицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, дифференциальная диагностика. Оперативный путь дренирования гнойного очага

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с топографической анатомией поднижнече-люстного и подбородочных клетчаточных пространств.

2. Ознакомить студентов с основными путями и источниками проник¬новения инфекции.

3. На примере больных ознакомить студентов с характерными местными признаками флегмон поднижнечелюстной и подбородочной областей.

„ 4, ^Ознакомить студентов с методикой операций вскрытия флегмоны поднижнечелюстной и подбородочной областей.

i Краткое содержание занятия

Топографическая анатомия

Границы поднижнечелюстной области: верхне-внутренняя-челюстно-подъязычная мышца (m. myiohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передне-нижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastici), задне-нижнее - заднее брюшко двубрюш¬ной мышцы (venter posterior m. digast) s i ■)~СвЛгсУ/д/ a-btet&&&fyfy,

Wsw Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров и премоляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подпод-бородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного про¬странства, а также лимфогенньш путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, отте¬кающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Характерные местные признаки

Жалобы на уплотнение и боль в поднижнечелюстной области, усили¬вающиеся при глотании, жевании.

Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей подниж¬нечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации гной¬но-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного оча¬га в подкожной клетчатке шфшплрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхносдаой фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов вьграже-

14

ы в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией jew, в клетчатке расположенной между поднижнечелюстной слюнной желе-ой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычными мышцами) - практйче-кй могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бима-1уальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалитель-юго инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного про¬цесса на подъязычную область.

< Пути дальнейшего распространения инфекции

| В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное прост-анство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение), в озадйчелюстную ямку, в фасциадьное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи угкуда возможно дальнейшее распространение в переднее средостение), а также а все перечисленные клетчаточные пространства надподьязычного отдела шеи и пубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны.

Методика операции вскрытия флегмоны поднижнечелюстной области (рис 1)

, 1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный).

1

2. Используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнече-иостной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, распо¬ложенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечива¬ет сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти.

до. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожножировой клетчаткой) от поверхностной фасции, шеи (fascia colli superficialis) покры-й подкожную мышцу шеи (m. platysma) с помощью кровоостанавли-го зажима до появления в ране края нижней челюсти.

4. Рассечение подкожной мышцы (m. platysma) с покрывающей ее по¬

ртной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм.

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного лист-

ственной фасции шеи (lamina superficialisfasciai) с помощью кровооста-

вающего зажима. При локализации инфекционно-воспалительного про¬

между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается

■1тиё гнойного очага.

f.. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, lc0<fWfflo гнилостно-некротический, поверхностный листок собственной фас-1ии шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, вьщеляют, перевязывают i пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facialis) в проме¬жутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.

7. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и >существляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, 1асслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окру-<акмцую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воепалительный очаг, эвакуи-'Уотгной.

15

8. Окончательный гемостаз. j

9. Промывание раны растворами антисептиков.

10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины.

11. Наложение асептической марлевой повязки с гипертоническим рас¬твором, раствором гипохлорита натрия (ГХН), антисептиками.

Рис. 1. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

16

Флегмона подподбородочной области: топографическая анатомия

Границы подподбородочной области: передняя щ тело нижней челюсти, задняя - подъязычная кость (6s hyoideum), верхняя - челюстно-подъязычная мыш¬ца (т- тУ'°" hyoideum) с покрывающей ее собственной фасцией шеи (fascia colli propria), нижняя - поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis), боковые -передние брюшки двубрюшной мышцы (m. digastricus).

В клетчатке подподбородочного пространства располагается несколько лимфатических узлов, отводящие сосуды которых следуют к подчелюстным и рдубоким шейным лимфатическим узлам своей и противоположной стороны.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних 54 3 21112 3 45 зубов.

Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подвижнечелюстной и подъязычной областей и лимфогенным путем.

Е Характерные местные признаки флегмоны подподбородочной области

Жалобы на уплотнение и боль в подподбородочной области, усили¬вающуюся при жевании, глотании.

Р Объективно: припухлость тйшей подподбородочной области. При

:пальпации определяется инфильтрат, давление, на который, вызывает боль

<ii лрщ распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную

^кле^чатку, кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, может

^определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

V Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по

^протяжению и лимфогенным путем), подъязычная, корень языка. Методика операции вскрытия флегмоны подподбородочной области (рис 2)

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрация на фоне премедикации.

2. Разрез в подподбородочной области параллельно краю нижней че¬люсти на средине расстояния между челюстью и подъязычной костью.

3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с по¬крывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4. Дополнительное крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с Целью создания условий для лучшего зияния краев операционной раны. Гемостаз.

5. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки подподбородочного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к цен-

РУ воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя. Окончательный гемостаз.

6. Пальцевая ревизия гнойной полости.

7. Промывание раны растворами антисептиков.

I

__ 17

j БИБЛИОТЕКА (

8. Введение через операционную рану в подподбородочное клетчаточ-ное пространство ленточного дренажа из перчаточной резины.

9. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с антисептиками.

Рис. 2. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

Контрольные вопросы

1. Топографическая анатомия поднижнечелюстной области,

2. Топографическая анатомия подподбородочной области.

3. Источники инфицирования поднижнечелюстной, подподбородочной ^етчаточных пространств.

4. Характерные местные признаки флегмоны поднижнечелюстной,

^дподбородочной областей.

5. Возможные осложнения при флегмоне поднижнечелюстной, под-ц1дбородочной области.

6. Методика операции вскрытия флегмоны поднижнечелюстной, под-Ддбородочной клетчаточных пространств.

Тесты

1. Причиной для развития флегмоны подподбородочной области является воспалительный процесс в области:

1) верхней губы; • 2) зубов верхней челюсти;

,3)54321(12345;

| 4) лимфоузлов щечной области;:

Si 5) лимфоузлов в околоушной области. Типичным клиническим признаком флегмоны подподбородочной области является:

1) тризм;

2) отек крыло-челюстной складки;

3) отек и гиперемия щечных областей;

4) гиперемия кожи в области нижней губы;

■ 5) инфильтрат и гиперемия тканей в подподбородочной области.

}В день обращения при флегмоне подподбородочной области необходимо:

1) вскрыть гнойный очаг; '

2) начать иглорефлексотерашво;

3) сделать новокаиновую блокаду; , 4) назначить физиотерапевтическое лечение;

5) ввести внутримышечно дыхательные аналептики.

Оперативный доступ при лечении флегмоны подподбородочной области

заключается в разрезе:

1) окаймляющего угла нижней челюсти;

2) слизистой оболочки по крыло-челюстной складке;

3) параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы;

4) в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюртйГ

■ 5) в подбородочной области параллельно краю фронтального отдела

нижней челюсти.

19

Ситуационные задачи

Задача № 1

В стационар поступил больной с диагнозом: "Одонтогенная флегмона иоднижнечелюстной области справа от б| ".

1. Укажите симптомы, характерные для флегмоны этой области.

2. Определите тактику лечения.

3. . Укажите возможные пути дальнейшего распространения инфекции.

Задача № 2

, В поликлинику обратился больной с жалобами на уплотнение и боли в подподбородочной области. При осмотре врач определил флюктуацию в цен¬тре инфилтьтрата и разрушенный 11.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите тактику врача поликлиники.

3. Составьте план лечения.

Литература: основная: 5,8,12,13,14,16; дополнительная: 4,12,16,17,18.

Тема № 3. Флегмоны окологлоточного, крыловидно-челюстного,

позадичелюстного пространства. Топографическая анатомия.

Источники инфицирования. Возможные пути распространения

инфекции. Клиника, диагностика дифференциальная диагностика.

Оперативные доступы дренирования гнойного очага

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с топографической анатомией окологлоточ¬

ного» крыловидно-челюстного и позадичелюстного клетчаточных

пространств. j ''"'

Но 2. Изучить основные источники и пути проникновения инфекции. |'3. На примере больных ознакомить студентов с характерными мест¬ными признаками флегмон окологлоточного, крыловидно-челюстного и позадичелюстного клетчаточных гфбстранСтв. К& Изучить оперативные доступы дренирования гнойного Очага.

Краткое содержание занятия

Флегмона окологлоточного пространства

Топографическая анатомия

Окологлоточное или парафаренгиальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают бо¬ковой отдел - spatium latere pharyngeum (его называют собственно парафа-ренгиальным или окологлоточным) и задний отдел - spatium retro pharyngeum (его называют ретрофаренгиальным или позадиглоточным пространством). Границу между ними образует соедошительнОтканный листок, натянутый ме-|кду препозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки aponeurosis phaiyngopraevertebralis.

'Собственно парафаренгйэльное ПррстранствЬ имеет следующие границы: внутренняя - стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, поднимающие и натяНйающие мягкое нёбо: наружная - глубокий листок капсульно околоушной анфйой железь1,имедиальнаякг)Ь1ловидная мышца; верхняя - основание черепа; ни"4»яя - m.^ogiossus; передняя"- межкрьшовидная, щечно-глоточная фасция и :тгдапьная крыловидная мышца т. pterygoideus lateralis); задняя - глоточно-%ред1Юзвоночный апоневроз.

К парафаренгиальному пространству медиально примыкают небная индалина и латерально-глоточный отросток околоушной слюнной железы.

По латеральной границе парафаренгиального пространства, ближе к редпозвоночной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее лате-"1ьное положение занимает внутренняя яpeмнaяJвeнaLSнvтpи от нее прохо-п "Внутренняя сонная артерия, а также нервы: п. glossopharyngeus, n. vagys, accessorius, nTTrypOgiossTJs, а на предпозвоночной фасции - Truncus mpathicus. Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфа-

23

тических узлов. В переднем отделе парафаренгиального пространства нахо¬дятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги тонзилогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вто¬ричное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, прднижнечелюаиой.и околоупшо-жевательной областей.

Характерные местные признаки флегмоны

окологлоточного пространства ? ;w

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую и исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны.

Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей верхне¬заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной ок¬раски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется ин¬фильтрат, давление на которое вызывает боль. Может быть умеренное огра¬ничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии ("вы¬пячивается"), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по перива-скулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глот¬ки - в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную область.

Методика операции вскрытия флегмоны окологлоточного пространства (рис. 3)

L Обезболивание - наркоз (ингаляционный, внутривенный), i 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края ниж¬ней челюсти, отступя от него книзу на 2 см.

3. Отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (т. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (f. colli superficialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, до появления в ране края ниж¬ней челюсти. При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.

4. Пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикреп¬ления ее к краю нижней челюсти. Гемостаз (может потребоваться перевязка лицевой вены, а в тех случаях, когда для ревизии поднижнечелюстного про¬странства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть капсулу под¬нижнечелюстной слюнной железы, лицевой артерии).

5. Отведение верхнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы от края нижней челюсти книзу.

6. Вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном про¬странстве расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) с помощью кровоостанавли¬вающего зажима, эвакуация гноя.

24

^^h

7. Окончательный гемостаз.

8. Введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточного или трубчатого дренажа.

9. Наложение асептической марлевой повязки с гипертоническим рас¬твором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа - подклю¬чение его к аппарату, системе, обеспечивающей возможность диализа и ваку¬умного дренирования раны без снятия повязки.

Рис. 3. Основные этапы вскрытия флегмоны окологлоточного пространства наружным поднижнечелюстным доступом

Флегмона крыловидно-челюстного пространства

Топографическая анатомия

. Крыловидно-челюстное пространство расположено между внутренней "оиерхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами.

Границы: верхняя - латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus Oralis) и межкрыловидная фасция, нижняя - верхняя линия прикрепления сухожи-

25

лия внутренней крыловидной мьшщы к ветви нижней челюсти (m. pteiygoideus medialis), наружная - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти (ramus mandibuke), внутренняя - задняя и наружная поверхность медиальной крьшовидной мышцыргередняя - щечно-глоточный шов (raphe buccopharyngea).

По направлению кверху крыловидно-челюстное пространство непо¬средственно соединяется с межкрыловидным промежутком (между наружной и внутренней крыловидными мышцами), а затем продолжается в височно-крыловидный промежуток, находящийся между наружной поверхностью ла¬теральной крыловидной мышцы и конечным отделом височной мышцы (у места прикрепления ее к венечному отростку нижней челюсти). По направле¬нию кпереди клетчатка крыловидно-челюстного пространства соприкасается с жировым комком щеки.

Через височно-крыловиднь1Й и межкрыловидный промежутки проходят верхнечелюстная артерия и ее ветви, ветви нижнечелюстного нерва и многочис¬ленные вены, из которых формируется крыловидное венозное сплетение.

1 Основные источники и пути проникновения инфекции

Очага Одонтогенной инфекции в области нижних моляров, в частно¬

сти, при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненном развитием

перикоронарита, а также инфицирование во время выполнения проводнико¬

вой мандибулярной, торусалйной анестезии. ';,

Характерные местные признаки флегмоны крыловидно-челюстного пространства

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жева¬нии, глотании; ограничение открывании рта.

Объективно. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внут¬ренней крыловидной мышцы, может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в "здоровую" сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки отечна, гиперемирована.

Пальпация этой зоны вызывает боль.

- 'К :%i

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, поднижне-челюстная область, подвисочная и височная ямки.

Методика операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом (рис. 4)

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющего угла нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью преду¬преждения повреждения краевой ветви лицевого нерва.

3. Отслойка верхнего края раны от подкожной мьгшцы (m. platysma) и

ва1ошей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superfieialis) с по-П° 1ЫО ку перовских ножниц до появления в ране угла нижней челюсти. м° 4. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи в месте прикреп-JfisSк углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы t el&rygoi'deus medislis) в месте его прикрепления к нижней челюсти.

,5. Отслойка сухожилия внутренней крыловидной мышцы от внутрен-*Поверхности нижней челюсти.

£, Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крыловидно-че-i^ioro пространства с ромрщыб кровоостанавливающего зажима. Оконча¬ниями гемостаз.

7. Введение через операционную рану в крыловидно-челюстное про-tT08i**ra0 ленточного или трубчатого дренажа.

ь

8s Наложение асептической ватно-мардевой ровяз1ш с гипертониче¬ский|йствором, антисептиками.

а

ж)

Рис. 4. Основные этапы вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом

27

Флегмона иозадичелюстного пространства

Топографическая анатомия

Границы позадичелюстной области: верхняя ;* нижняя стенка наружного слухового прохода и капсула висрчно-нижнечелюстного сустава; нижняя - ниж¬ний край нижней челюсти; передняя - задний край ветви нижней челюсти и внут¬ренней крыловидной мышцы; задняя - сосцевидный отросток пирамиды височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутренняя - шиловидный отрос¬ток пирамиды височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами; наружная -жевательная фасция.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфекция распространяется из крьнговидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, из околоушно-жевательной области и под-нижнечелюстного треугольника.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Воспалительный процесс из позадичелюстной области может распростра¬няться на близлежащие области, а также спускаться вниз на область шеи.

Клиника флегманы позадичелюстной области

Жалобы на припухлость и боли в позадичелюстной области, усили¬вающиеся при открытии рта, глотании.

Объективно. В позадичелюстной области определяется воспалитель¬ный инфильтрат, кожа гиперемирована, в складку не собирается. Инфильтрат плотный, болезненный. Может быть флюктуация. Глотание болезненно. От¬крывание рта может быть ограничено.

Методика операции вскрытия флегмоны позадичелюстной области (рис. 5)

1. Обезболивание-наркоз (внутривенный, ингаляционный)

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль края нижней челюсти отступя от него книзу на 1 см с продолжением разреза В позадичелюстаую область, парал¬лельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы

3. Расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны до появления нижнего полюса околоушной слюнной железы.

4. Вскрытие гнойного очага в позадичелюстной ямке расслоением

клетчатки вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной-слюнной

железы с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя.

5. Окончательный гемостаз.

6. Введение через операционную рану в позадичелюстное пространст¬во ленточного Ш1Итрубчатого; дрецажа^ г;

1. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертониче¬ским раствором, антисептиками.

28

-"

Рис. 5. Основные эпаты операции вскрытия абсцесса,' флегмоны позадичелюстной ямки (fassa retromandibularis)

Контрольные вопросы

1. Топографическая анатомия окологлоточного, крылбвидно-челюст-

|> позадичелюстного клетчаточных пространств.

2. Источники инфицирования и возможные пути проникновения ин-Ф&Ции.

3. Клиническая картина и диагностика флегмоны окологлоточного,

З

ловидно-челюстного, позадичелюстного пространства. 4. Методика операции вскрытия флегмоны ^окологлоточного,- крыло-ио-челюстного, позадичелюстного пространства.

29

14. Задней границей окологлоточного пространства является:

1) боковая стенка глотки;

2) межкрыловидная фасция; '--;;:

3) подчелюстная слюнная железа;,

4) медиальная крыловидная мышца;, ,,,,

5) боковые отростки предпозвоночнрй фасции.

15. Нижней границей окологлоточного пространства является:.

1) боковая станка глотки; . .... .,

2) межкрыловидная фасция;

3) подчелюстная слюнная железа;

4) медиальная крыловидная мышца;

5) боковые отростки предпозвоночной фасции.

Ситуационные задачи Задача Jfs 1

Жалобы на сильную боль в горле справа, обильное выделение слюны, затрудненное глотание, ночью было трудно дышать.

Больной находится в вынужденном положении, с наклоненной в сто¬рону головой. На вопросы отвечает неохотно, голос, гнусавый. Температура тела достигает 39 С.

Из анамнеза выяснено, что несколько дней назад больной перенес ан¬гину. В последние дни состояние вновь ухудшилось. .

Объективно..Гиперемияслизистой оболочки,, вдфильтра,ция левой поло¬вины мягкого неба со смещением отечного язычка $ здоровую, сторону. Инфильт¬рация мягких тканей распространяется на левую боковую стенку, глотки и спуска¬ется вниз до уровня грушевидного синуса. Подчелюстные лимфоузлы слева резко увеличены, болезненные при пальпации. Всю левую половину щей занимает раз¬литой инфильтрат деревянистой плотности.. Отмечается локальная болезненность по передней поверхности жевательной мьшщы. .,,. ;.У,<ь,

1. Какое^ осложнение ангины можно предполагать в данном случае?

2. Какова врачебная тактика?

Задача № 2

Йа протяжении двух недель ребенок плохо ест, спит, капризничает, но¬совое дыхание затруднено, вечерами температура тела повышается до 37,8-37,9 °С, появилась припухлость в подчелюетдаэй области справа.

Фарингоскопия: слизистая оболочка задней, стенки глотки слева гипе-ремирована, выпячена, при пальпации определяется флюктуация.

1. Каков диагноз?

2. Как лечить ребенка? • Литература: основная - 8,11,12,13,14; дополнительная -18, 21.

32

Jfe 4- Абсцессы челюстнр-язычного желобка, подъязычной области оетромолярного пространства. Топографическая анатомия. Пути пространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная Р „агностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага

Цель занятия

j. Ознакомить студентов с топографической анатомией клетчаточных пространств челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ; ретромолярного пространства.

2, Ознакомить студентов с основными источниками и путями проник-

I новения инфекции.

3. На примере больных, ознакомить студентов с характерными мест¬

ными и общими признаками абсцессов челюстно-язычного желоб¬

ка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

.4. Рассказать методику операции вскрытия абсцессов.

Краткое содержание занятия

Абсцесс челюстно-язычного желобка

{Топографическая анатомия

Границы челюстно-язычного желобка: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта, нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы, на¬ружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на, уровне моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя - основание передней небной.дужки, передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челйстно-язычного желобка непосредственно связана с клетчаткой подъя-шчного пространства.

Впределах этого анатомического образования располагается язычный нервй'фцноименные артерия и вена.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и «ригоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), чнфек&юнно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта.

Вторичное поражение в результате распространения инфекции из "ОДьязычноЙ области.

Характерные местные признаки абсцесса челюстно-язычного желобка

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разгово¬ре, жевании, глотании, открывании рта.

Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен, за счет инфильтра-^а> Снимающего пространство между корнем языка и нижней челюсти. Ин-ФИльтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык

33

в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над ин¬фильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной области, под-нижнечелюстной области, крыловидно-челюстное и окологлоточное клетча-точное пространство.

Методика операции вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка (рис. 6)

При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желобка;

1. Обезболивание - местная инфилырационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по ММ. Вайсбрему) анестези¬ей на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответст¬венно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему.

3v Вскрытие, гнойного очага расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем - до верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы по направлению к центру воспа¬лительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима.

. - ; 4. Введение в клетчаточное пространство челюстно-язычного желобка через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины.

а) б) в)

Г) ■".'■ Д) е)

Рис. 6. Основные этапы вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

34

Абсцесс подъязычной области

Топографическая анатомия

Границы подъязычной области. Верхняя - слизистая оболочка полости рта. нижняя - верхняя поверхность челюстно-подъязычнои мышцы, боковая и переД|1ЯЯ " внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя - под-бородочно-язычная мышца.

В подъязычном пространстве располагается подъязычная слюнная же¬леза, 1-2 лимфатических узла, ветви язычной артерии, одноименной вены и в^ртонов проток, в месте прохождения которого через челюстно-яодьязычную мышцу подъязычное клетчаточное пространство сообщается с поднижнечелюстным клетчаточным пространством.

Основные пути и источники проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще я цйшасти премоляров и моляров), инфекционно-воспалительные процессы и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта.

^Вторичное поражение в результате распространения гнойно-

ййспалительного процесса из челюстногязычного желобка, языка, поднижне-

чеяюстной области. :, Ы-°1'■"■ ,.::=v

Характерные местные признаки абсцесса подъязычной области Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании; повышенное слюноотделение.

' Объективно. Подъязычная складка резко увеличена в объеме, припод¬нята; слизистая оболочка над ней гиперемирована, может быть покрыта фиб¬ринозным налетом. При пальпации со стороны полости рта определяется ин¬фильтрат, занимающий пространство между языком и нижней челюстью. /$8вление на инфильтрат вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные про¬странства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязычное простран-ctto противоположной стороны, подподбородочное пространство.

. •

Методика операции вскрытия абсцесса подъязычной области (рис 7)

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с про-ОДвяиковой мандибулярной, торусальной анестезией на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалитель¬ного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой и альвеоляр-'*** Краем нижней челюсти, параллельно и ближе к последнему.

3. Вскрытие гнойно-воспалительного очага расслоением клетчатки вдоль ''фхней поверхности челюстно-подъязычнои мышцы по направлению к центру вос-"зпительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима.

4. Дренирование.

35

а)

/.(/ ^s^?' JT\

ш,

ЧтКя ш Щ

\1 I1

\\ ^-~r =2=^ / .

г)

Рис. 7. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подъязычной области

Абсцесс ретромолярного пространства

Топографическая анатомия

Границы ретромолярного пространства: внутренняя - щечный гребен нижней челюсти, верхняя - слизистая оболочка полости рта, наружная - « редний край нижней челюсти, задняя - ветвь нижней челюсти.

Основные пути и источник проникновения инфекци:

Рчаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чай

всего 8|8).

Характерные местные признаки

Жалобы на резкую боль при глотании, усиливающуюся при разговор' Объективно: значительное напряжение и выпячивание передней №

ной дужки, ограничение открывания рта, сглаженность ретромолярной яМ

выбухание ее.

Методика операции вскрытия абсцесса ретромолярного пространства

1_ Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с одниковой мандибулярной, торусальной на фоне премедикации. пр° 2- Рассекают ткани по середине ретромолярной ямки до кости, далее оез проД°лжают по наружной косой линии до 2-го моляра, как это делают

атипичном удалении нижнего "зуба мудрости".

Р " ппинпм удалении нижнего "туба Mvm-юсти".

ПрИ

С Вскрытие гнойного очага. 4 Дренирование.

й&нтрольные вопросы

1Жрпографическая анатомия и границы челюстно-язычного желобка, ъЯ^чной области и ретромолярного пространства. 2|Х)сновные пути проникновения инфекции. 5ЛКлиника и диагностика абсцессов челюстно-язычного желобка, подъ-

язычйР°^ласти и РетРомоляРного пространства. >

^Оперативный доступ дренирования гнойного очага.

Тесты

1. Причиной для развития абсцесса челюстно-язычного желобка является

воспалительный процесс в области:

1) верхней губы;

2) 87 61 6 7 8;

Шйубов верхней челюсти;

4) лимфоузлов щечной области;

Р лимфоузлов околоушной области.

2. Типирым клиническим признаком абсцесса челюстно-язычного желобка

явгся:

щтризм;

§

ртек и гиперемия щечных областей; гиперемия кожи в области нижней губы;

4) отек и гиперемия тканей челюстно-язычного желобка;

^инфильтрат мягких тканей в позадичелюстной области.

ИпиШым клиническим признаком абсцесса челюстно-язычного желобка яв«!ется: Ц тризм; • ^втек и гиперемия щечных областей; 3|> гиперемия кожи в области нижней губы; 4} боль при глотании, ограничение открывания рта;

5) инфильтрат мягких тканей в позадичелюстной области.

37

Тема № 5. Абсцессы тела и корня языка. Топографическая анатомия. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Опера¬тивный доступ дренирования

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с топографической анатомией тела и корня языка.

2. Рассказать пути распространения инфекции.

3. На примере больных ознакомить студентов с клиникой и диагно¬стикой абсцессов тела и корня языка.

4. Рассказать оперативный доступ дренирования.

Краткое содержание занятия

Топографическая анатомия

В языке принято различать тело (corpus linguae) и корень (radix linguae). Тело языка, представленное мышечным массивом, разделено по средней линии фиброзной перегородкой.

Кровоснабжение осуществляется из язычной артерии (a. lingualis), ко¬торая располагается продольно на нижней поверхности языка.

i Отходящие от нее ветви входят в толщу языка, образуя сеть с петлями. вытянутые соответственно ходу мышечных пучков. В продольном направле¬нии располагается одноименная вена, язычный и подъязычные нервы.

Корень языка обеспечивает его фиксацию к нижней челюсти и подъязыч¬ной кости за.счет следующих мышц: подбородочно-язычной, подъязычной.

Границы клетчаточного пространства корня языка: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта и собственные мышцы языка; нижняя - челюстно-подъязычная мышца, наружная - подъязычно-язычная мышца, подбородочно-подьязычная, подбородочно-язычная, передняя - подбородочный отдел нижней челюсти, задняя - слизистая оболочка языка.

Учитывая топографо-анатомические особенности языка, принято раз¬личать абсцессы тела и корня языка.

Абсцесс тела языка

Основные источники и пути проникновения инфекции ■

Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате рас¬пространения инъекции с язычной миндалины.

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в области языка, усиливающаяся при разговоре. il0'[ пытке приема пищи, глотании.

Объективно. Неравномерное (колбовидное) увеличение объема одной из половины языка, смещение его в "здоровую" сторону. Слизистая оболочка языка * области нижнёбоковой поверхности отечна, сишрщна; в области спинки языка покрыта грязно-серым налетом. Изо рта - гнилостный запах. В лще |3ыка пальпируется плотный инфильтрат с достаточно четкими конту-пами. Давление на него вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, подъязычной области, челю-стно-язычный желобок.

Методика операции вскрытия абсцесса тела языка (рис. 8)

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вайсбрему) анестези¬ей на фРне премедикации.

2. Разрез слизистой об.олочки языка в продольном направлении (парал¬лельно ходу основных сосудов и нервов) через вершину воспалительного ин¬фильтрата на всем его протяжении, -

3. Вскрытие гнойного очага расслоением тканей языка вдоль хода ос¬новных сосудов \и нервов с помощью кровоостанавливающего зажима, про¬двигаемого по направлению к центру воспалительного инфильтрата.

4. Введение в область гнойно-воспалительного очага ленточного дре¬нажа из перчаточной резины.

шГЯ ж. щ

место\|м£Я ■'<

оболочки щ

v__ /

в) г)

Рис. 8. Основные этапы операции вскрытия абсцесса тела языка

41

Абсцесс корня языка

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в результ5, те распространения инфекции с язычной миндалины, с соседних клетчатое них пространств.

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в "горле", усиливающуюся при попытке говори^ глотать и на затрудненное дыхание,

Объективно. Положение больного вынужденное - сидячее. Изо р1а вытекает слюна, речь невнятна. Язык увеличен в размере, приподнят, йочщ неподвижен, не помещается в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт. Слизц. стая оболочка языка и дна полости рта отечна, синюшна, покрыта грязно, серым фибринозным налетом. Гнилостный запах изо рта. Давление на язьц вызывает боль в "горле". При обследовании снаружи - припухлость тканей надподъязычной области. Кожа нормальной окраски. В глубине пальпирует^ инфильтрат, давление на который вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подъязычная, подподбородочная, поднижнеяедюстная области, челю-стно-язычный желобок, языкоглоточное пространство. ^Н^^^^К I

Методика операции вскрытия абсцесса корня языка (рис. 9)

1. Обезболивание - наркоз (при наличии выраженной дыхательной не достаточности накладывается трахеостома, которая может быть использован) для проведения эндотрахеального наркоза).

2. Вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки в подподбо родочной области по средней линии между челюстью и подъязычной кость» длиной 4-5 см.

3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с по крывающей ее поверхностной фасцией шеи. 'ч .•■>

4. Крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создз ния условий для дренирования операционной раны. Гемостаз.

5. Рассечение собственной фасции шеи (fascia colli propria) и челюсти» подъязычной мышцы (m. milohyoideus) по средней линии.

6. Вскрытие гнойного очага в области корня языка путем разведения в crop" ны от средней линии подъязычно-язычных (m. hyogjossus), подбородочно-язычнй* мышц (тт. genioglossus) и расслойка клетчатки по направлению к центру воспа^ тельного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима.

7. Окончательный гемостаз.

8. Введение через операционную рану в клетчаточное пространен' корня языка ленточного или трубчатого дренажа.

9. Наложение асептической ватно-марлевой повязки.

42

f e)

fflf^T

Щ H№1

и) к)

Рис, 9. Основные этапы операции вскрытия

абсцесса и флегмоны корня языка

43

12. Типичный оперативный доступ при лечении абсцесса и флегмоны корня

языка заключается в разрезе:

1) окаймляющего угла нижней челюсти;

2) в подподбородочной области по средней линии; ,

3) слизистой оболочки по крылочелюстной складке;

4) в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти;

5) параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы от угла до угла.

13. Типичный оперативный доступ прилечении абсцесса и флегмоны языка

заключается в разрезе:

1) окаймляющего угла нижней челюсти;

2) слизистой оболочки по крылочелюстной складке;

3) в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти;

4) параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы от угла даугла;

5) дугообразно параллельно краю подбородочного отдела нижней челюсти.

Ситуационные задачи ";;

Задача Ml '

В приемное отделение обратился больной с жалобами на сильные боли при глотании, затрудненное дыхание и открывание рта.

Объективно: общее состояние тяжелое, больной сидит наклонившись впередЛСС - 98 уд. в мин., ЧДД - 20 в мин., температура тела - 38,5 °С.

Местно: рот полуоткрыт, в подбородочной области инфильтрат! Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Рот открывается на 3 СМ; Язык резко приподнят. В подъязычной области слизистая оболочка отечна. Подъя¬зычные валики выбухают.

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план лечения.

ЗадачаМ 2

В отделение ЧЛХ РКБ обратился больной С, 30 лет, с жалобами на боли в языке, усиливающиеся при приеме пищи, глотании, разговоре, ирра¬диации болей в ухо.

При осмотре: язык увеличен в объеме, обложен, с отпечатками зубов на слизистой оболочке на стороне поражения, в полости рта определяется обилие вязкой тягучей слюны, резкий запах изо рта. Температура тела - 37,5 UC. Общее состояние удовлетворительное.

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план лечения.

3. Какие могут быть осложнения?

Литература: основная - 5,12,13,14; дополнительная - 4,17,18, 21

46

I Тема № 6. Флегмона дна полости рта. Топографическая анатомия, ис¬точники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференцированная диагностика. Оперативный доступ дренирования

Цель занятия

,,. 1. Ознакомить студентов с топографической анатомией дна полости рта.

2. Ознакомить студентов с основными источниками инфицирования.

3. На примере больных ознакомить студентов с клиникой, диагности¬кой и дифференцированной диагностикой.

4. Ознакомить студентов с оперативным доступом дренирования.

Краткое содержание занятия

Флегмона дна полости рта - распространенный гнойно-воспалитель-вый процесс захватывающий два и более клетчаточных пространства, распо¬ложенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта.

фГраницы дна полости рта: верхняя - слизистая оболочка полости рта, ниж¬няя Лсбжа правой и левой поднижнечелюстнЫх и подподбородочного треуголь¬ников, задняя - корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отро¬стку; передненаружная - внутренняя поверхность основания нижней челюсти. Дно дрлости рта имеет два этажа: верхний - расположенный над челюстно-подъязычной мышцей, нижний - находящийся под ней.

Наиболее часто встречаются флегмоны дна полости рта со следующей локализацией инфекционно-воспалительного процесса:

- подъязычное клетчаточное пространство с обеих сторон (часто при

этой флегмоне наблюдается распространение инфекционно-воспа¬

лительного процесса на клетчаточное пространство корня языка);

-поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточное пространство од¬ноименной стороны; ' - поднижнечелюстное пространство с обеих сторон (обычно сопрово-I ждается распространением инфекционно-воспалительного процесса на подбородочное клетчаточное пространство);

- подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства с обеих сторон;

- поражение всех клетчаточных пространств дна полости рта.

Основные источники и пути распространения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, ин-Ч^кционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой ооодочки дна полости рта, кожных покровов надподъязычного отдела шеи. Эсто встречается лимфогенный Путь проникновения инфекции.

47

Клиническая картина, также как и выбор оперативного доступа при флегмоне дна полости рта, определяется локализацией инфекционно-воспали-тельнОго процесса.

Флегмона дна полости рта

с локализацией гнойно-воспалительного процесса

в, подъязычной области собеихеторон

Характерные местные признаки

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при попытке говорить, глотать; нередко больные отмечают затруднение дыхания.

Объективно: положение больного вынужденное - сидячее, из-за за¬трудненного дыхания и невозможности проглотить слюну (в связи с чем слю¬на вытекает изо рта). Резко увеличенные подъязычные валики приподнимают язык, который может не помещаться в полости рта, слизистая оболдчка дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, поднижнечелюстных областей, подбородочное, окологлоточное пространство.

Методика операции вскрытия флегмоны дна полости рта с лока¬лизацией гнойно-воспалительного процесса в подъязычной области с обе¬их сторон (рис. 10)

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с двусторонней проводниковой мандибулярной или торусальной анестезией на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки дна полости рта с одной стороны в про¬межутке между подъязычной складкой и альвеолярным отростком нижней челюсти параллельно последнему. ,

3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы по направлению к центру воспа¬лительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима.

4. Разрез слизистой оболочки дна полости рта и вскрытие гнойно-воспалительного очага в подъязычной области с противоположной стороны аналогичным путем.

5. Дренирование.

48

а) б) в)

ж) з) и)

Рис. 10. Основные этапы операции вскрытия флегмоны

дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса

в подъязычной области слева и справа

Флегмона дна полости рта с локализацией

гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной

и подъязычной областях одноименной ггоронь!

Основные источники и пути распространения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции, в области зубов нижней челюсти, ин¬фицированные раны слизистой оболочки дна полости рта и кожных покровов "ОДнижнечелюстной области.

Вторичное поражение в результате распространения инфекции по про-Тя*ению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной об-

49

ластей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным пу¬

тем, так как в цоднижнечелюстной области расположены лимфатические уз¬

лы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей '(елго-

стно-лицевой области. . ' ..',.„■]

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в горле, в поднижнечелюстной области, усиливаю¬щуюся при разговоре, попытке жевания и глотания.

Объективно: асимметрия лица за счет припухлости тканей под¬нижнечелюстной области. Пальпируется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Рот приоткрыт, язык приподнят, резко увеличен в объеме, подъязычная складка, слизистая оболочка над ней гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Гнилостный запах изо рта, слюнотечение (из-за боли нарушено проглатывание слюны).

, При пальпации определяется инфильтрат, занимающий вс^ол подъязыч¬ную область. Давление на него вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстной и подъязычное пространства" Т1р6тйв6пйл6жной , стороны* клетчаточные пространства окологлоточной, подцодбор'одочной ; областей, в позадичелюстную ямку, в фасциальнре влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с возможным распространением в средостение.

- Методика операции г? нж

^^..Обезболивание - наркоз(ингаляционный). : ... ...2.v.разрез кожи и подкожной клетчатки по линии* -соединяющей центр

подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней

челюсти, длина которого соответствует протяженности воспалительного ин¬

фильтрата. .' .'■■'-:'; *,"'-ii*JMi.a. Лу.;;!.';1 •:

3. Отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы и по¬верхностной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего зажима.

4. Разрез и отслойка подкожной мышцы с покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи.

5. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи.

6. Гемостаз с перевязкой и пересечением лицевой вены и артерии.

7. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизия глубокого отдела поднижнечелюстного пространства путем расслойки клет¬чатки между железой и глубоким листком собственной фасции шеи при по¬мощи кровоостанавливающего зажима, с целью вскрытия гнойного очага. эвакуации гноя.

50

8. Расслоение с помощью кровоостанавливающего зажима волокон че-яфстно-подъязычной мышцы, рассечение их над разведенными браншами Кровоостанавливающего зажима для создания широкого сообщения между подъязычным и поднижнечелюстным клетчаточным пространствами. Ревизия подъязычной области путем расслойки клетчатки кровоостанавливающим «жимом по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие |цойно-воспалительного очага, эвакуация гноя. >; 9. Окончательный гемостаз.

10, Дренирование поднижнечелюстного и подъязычного клетчаточных

пространств.

11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гапертониче-

ским раствором, раствором-ГХН, антисептиками, а при использовании труб-

Ьтых дренажей - Подключение их к аппарату (системе), обеспечивающему

Кзможность диализа раны и активное отсасывание раневого экссудата без

смены повязки.

Флегмона дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстных областях с обеих сторон Характерные местные признаки

Жалобы на боль в области "горла" с двух сторон и в области верхнего отдела шеи, усиливающуюся при разговоре, попытке приема пищи, глотании. Щожет быть жалоба на затруднение дыхания. Положение больного в этом случае вынужденное сидячее.

Объективно. Выраженная припухлость тканей надподъязычной облас¬ти справа и слева. Кожа этой зоны напряжена, гиперемйрована. Пальпируется Инфильтрат без четких границ, занимающий подподбородочную область и же поднижнечелюстные области, давление на который вызывает боль. Мо-5|рт определяться флюктуация. Язык малоподвижен, приподнят, слизистая «олочка дна полости рта отечна. Глубокая пальпация подъязычной области справа и, слева вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство подъязычной, окологлоточной областей, корня яэррка, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с возможным рас-пространеиием гнойно-воспалительного пространства в средостение.

Методика операции вскрытия флегмоны дна полости рта с лока¬цией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстных об-ЛисЩх с обеих сторон (рис. 11)

J. Операция вскрытия,флегмоны дна .полости, рта эт^лркадизации осу- , ■Дествляется как два последовательных оперативных вмешательства по дре- .,, Ни№ванию поднижнечелюстных клетчаточных пространств с ревизией под-птВ>°родочного клетчаточного пространства. При этом разрез кожи и под-

51

кожной клетчатки в правой и левой поднижнечелюстных областях проводят: таким образом, чтобы в подподбородочной области между ними сохранилась кожная перемычка протяженностью в 2-2,65 см.

1. Обезболивание - наркоз (при наличии выраженной дыхательной не¬достаточности накладывают трахеостому, которая может быть использована для проведения эндотрахеального наркоза),

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей точку, расположенную на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, и срединную точку по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти (но не дохо¬дя 1 -1 ,5 см до средней линии шеи).

3. Отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы и по¬крывающей ее поверхностной фасции шеи с помощью кровоостанавливаю¬щего зажима. Рассечение подкожной мышцы шеи от подлежащих тканей с помощью кровоостанавливающего зажима.

4. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи.

5. Гемостаз с перевязкой и пересечением в случае необходимости ли¬цевой артерии и вены.

6. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизия глубокого отдела поднижнечелюстного пространства расслойкой клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции шеи при помощи кровоостанавливающего зажима. Вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.

7. Проведение аналогичного оперативного вмешательства с противо¬положной стороны.

8. Отслойка кожножировой перемычки между операционными ранами в подподбородочной области от поверхностного листка собственной фасции шеи.

9. Рассечение собственной фасции шеи и челюстно-язычной мышцы по средней линии.

10. Ревизия подбородочного клетчаточного пространства путем рас¬

слоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима. Окончатель¬

ный гемостаз.

12. Введение через операционную рану трубчатых и ленточных дрена¬жей в подподбородочное, подяижнечелюстное клетчаточные пространства и дренажа соединяющего обе операционные раны между собой.

13. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертониче¬ским раствором, раствором ГХН, антисептиками, а при использовани»>труб-чатых дренажей - подключение к аппарату, системе, обеспечивающих воз¬можность диализа раны и активного отсасывания раневого экссудата без сме¬ны повязки.

52

' разрез / кожи

i-^ „-'ПОДКОЖНОЙ

ЭД>«^_ клетчатки

53

': Рис. 11. Сановные этапы операции вскрытия флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса е в поднижнечелюстнойц подъязычной областях одноименной стороны

Флегмона дна полости рта с локализацией инфекционно-^ . _ воспалительного процесса в поднижнечелюстном

и подъязычном клётчаточнШ пространствах с обеих сторон

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в области "горла" с двух сторон и в области верхнего отдела шеи, усиливающуюся при разговоре, попытке приема пищи, глотании, а также на затрудненное дыхание.

Объективно. Положение больного вынужденное - сидячее. Рот приот¬крыт, слюнотечение, дыхание поверхностное, учащенное,лдумще,

"Выраженная припухлость тканей надподъязычной области-справа и слева. Кожа этой зоны напряжена, гиперемирована. Пальпируется ин¬фильтрат без чётких границ, занимающий подподбородочную и обе* под-нижнечелюстные области, давление на который вызывает боль.

Может определяться флюктуация, подъязычные валики резко увеличе¬ны, соприкасаются вершинами, что создает впечатление появления второго языка. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, покрыта фибрИ'

54

J

яыми пленками. Язык увеличен, приподнят, из-за чего не помещается в

Й пости рта, подвижность его ограничена. Зловонный запах изо рта. Пальпи-

П 'втся инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области. Дав¬

ние на него вызывает боль. ,

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, окологлоточной области,

Аасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, с возможным распро¬

странением в средостение.

Методика операции дренирования флегмон дна полости рта при лока-„йзации инфекционно-воспалитепьного процесса в клетчаточном простран¬ствепрднижнечеяюстных и подъязычных областей с обеих сторон (рис 12)

Операция вскрытия флегмоны дна полости рта этой локализации осущест¬вляется как два последовательных оперативных вмешательства по дренированию поднижнечелюстного и подъязычного клетчаточных пространств с ревизией киетчаточного пространства подподбородочной области и корня языка.

Разрез кожи й подкожной клетчатки в правой и левой поднижнёчелю-стных областях проводят таким образом, чтобы в подподбородочной области между ними сохранилась перемычка протяженностью в 2-2,5 см.

1. Обезболивание - наркоз, дыхательная недостаточность, трудность интубаций при явлениях стеноза верхних дыхательных путей, опасность ас¬пирации гноя при прорыве его в полость рта во время операции и стенотиче-ской асфиксии в послеоперационном периоде у таких больных служат осно¬ванием для наложения трахеостомы, которая затем используется для прове¬дения интратрахеального наркоза.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей точку, расположенную на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, и срединную т$яку по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти, но не дохо¬дя 1-1,5 см до средней линии шеи.

3. Отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы и по¬крывающей ее поверхностной фасции шеи с помощью кровоостанавливаю-•#№ зажима.

4. Рассечение подкожной мышцы с покрывающими ее 'листками not вфхностной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата длиной

Ш\т. : '

I 5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащих тканей с помощью ^восстанавливающего зажима по всей протяженности разреза кожи.

55

6. Пересечение подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверх^ стной фасцией шеи над разведенными браншами кровоостанавливающе^ зажима на протяженности всей длины разреза кожи.

7. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области, верхнего полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи.

8. Гемостаз с перевязкой и пересечением в случае необходимости щ^ цевой вены и артерии.

9. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизщ глубокого отдела подниЖнечелюстного пространства расслойкой клетчат^, между железой и глубоким листком собственной фасции шеи при помощ, кровоостанавливающего зажима с целью вскрытия гнойного очага.

10. Внедрение кровоостанавливающего зажима между волокнами че-| люстно-подъязычной мышцы с их расслоением, разведением и проникнове-нием в подъязычное клетчаточное пространство с целью вскрытия гнойного очага.

11. Проведение аналогичного оперативного вмешательства с щэотиво-1 положной стороны.

12. Отслойка кожножировой перемычки между операционными ранами в подподбородочной области от поверхностного листка собственной фасции шеи.

13. Рассечение собственной фасции шеи и челюстно-подьязычной, мышцы по средней линии.

14. Ревизия подбородочного клетчаточного пространства путем рас¬слоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима.

15. Ревизия клетчаточного пространства корня языка путем разведения в разные стороны от средней линии подъязычно-язычных, подбородочно-язычных мышц и расслойка клетчатки этого пространства с помощью крово¬останавливающего зажима.

16. Введение через операционную рану промывных трубчатых дрена¬жей в клетчаточные пространства поднижнечелюстной, подъязычной, под¬подбородочной областей и корня языка.

17. Окончательный гемостаз.

18. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертониче¬ским раствором, раствором ГХН, антисептиками, а при использовании труб¬чатых дренажей - подключение их к аппарату, системе, обеспечивающих воз¬можность диализа раны и активного отсасывания раневого экссудата без сме¬ны повязки.

56

а)

Д) е)

Рис. 12. Вскрытие флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстных областях с обеих сторон

Контрольные вопросы

1. Топографическая анатомия дна полости рта.

2. Флегмона дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного про¬цесса в подъязычной области с обеих сторон, характерные местные признаки, пути распространения инфекции, методика операции вскрытия флегмоны.

57

3) абсцесс головного мозга;

4) рубцовый выворот верхней губы;

5) тромбоз венозных синусов головного мозга.

13. В комплекс лечения флегмоны дна полости рта входит:

1) криотерапия;

2) химиотерапия;

3) физиолечение;

4) рентгенотерапия; 5)электрокоагуляция.

14. Разрез при флегмоне дна полости рта достаточен, если он сделан:

1) в области флюктуации;

2) в проекции корня языка;

3) по границе гиперемии кожи;

' 4) на всю ширину инфильтрата;

5) в месте наибольшей болезненности.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Студент 29 лет, жалуется на боли в горле, усиливающиеся при глота¬нии и разговоре, ощущение неловкости в области угла нижней челюсти слева, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,0 °С. В подборо¬дочной области имеется инфильтрат, распространяющийся на переднюю и левую боковую поверхность шеи.

Кожа над инфильтратом гиперемирована. Открывание рта затруднено, язык приподнят, ихорозный запах изо рта.

При осмотре: умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки полости рта и нёбной миндалины слева.

Пальпаторно определяется уплотнение мягких тканей полости рта. За¬болел остро после экстракции одного из многочисленных кариозных зубов.

1. Каков диагноз?

2.; Как лечить больного?

Задача № 2

Скорой помощью доставлен больной Е., 45 лет, с диагнозом: разлитая флегмона дна полости рта. Осмотр больного подтвердил диагноз.

1. Какие симптомы характерны для флегмоны дна полости рта?

2. Какого характера неотложная помощь понадобится этому больному?

Литература: основная - 5,8,12,13,14,16; дополнительная - 4,12,16,17,18,21.

60

Тема № 7. Гнилостно-некротическая флегмона лица и шеи.

Патогенез. Этиология. Особенности клиники и диагностики.

Лечение гнилостно-некротических флегмон лица и шеи

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с этиологией и патогенезом гнилостно-некротических флегмон лица и шеи.

2. Ознакомить студентов с особенностями клиники и диагностики гнилостно-некротических флегмон дна полости рта.

3. Лечение гнилостно-некротических флегмон.

Краткое содержание занятия

Гнилостно-некротическая флегмона или ангина Женсуля-Людвш а «лречается сравнительно редко и характеризуется своеобразным течением.

Возбудителем ангины - Женсуля-Людвига - является анаэробная микрп-Алора. в том числе, неспорогенные аэробы, о наличии которой свидетельствуют Яхорозный запах и грязно-серый цвет экссудата, а также наличие газа в обильных некротических массах, выполняющих рану* анаэробная микрофлора обнаружива¬ется в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками.

Клиническая картина & , Х>

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикаци-ей^ольнрго, сопровождающейся быстро^арастающим отеком шгкихтканей, рЖространяющимся, в частности, на верхние дыхательные пути и приводя¬щим к затруднению дыхания и асфиксии.

Жалобы больного на боль в области '^горла", усиливающаяся при раз-ювореи глотании, удушье, слабость, бессонницу.

Объективно. Положение больного вынужденное — сидя, полулежа с Наклоненной вперед головой. Больной старается не двигать головой. Лицо 1шедное, с землистым оттенком, нередко желтушного цвета.

Разлитой плотный болезненный инфильтрат, расположенный в обеих

#днижнечелюстных, подподбородочной областях, распространяется вверх

«а околоушные и щечные области, вниз на шею. Дожа над инфильтратом

спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена. В дальнейшем она

приобретает красный оттенок, иногда на ней видны синевато-багровые пятна

•ОД! пузыри. При пальпации инфильтрат плотный и умеренно болезненный,

переделяется крепитация. ,.

*%! полуоткрыт, из него вытекает густая, вязкая слюна, движение язы-Ц| затруднено, дыхание" прёрь1висто. резко затруднено и глотание.

"Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает **иде валика, который выше KopoHOKj3y6a. На повер^но^сти^слнзистбй'бШГ'

61

лочки виднеется фибринозный налет. Язык приподнят к небу, обложен, ич0 рта гнилостный запах.

Температура тела повышается до 39-40 °С, пульс слабый, тахикардии до 130-140 уд/мин, артериальное давление падает floj>Q/6Q--MM__pi. ст., тонь) сердца становятся приглушенными.

Резко меняется гемограмма; выявляются лейкопения, лимфопелия сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, CIQ2-uQ3paciaejjiQ 60 мм/ч.

На обзорных рентгенограммах шеи в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях. Лечение комплексное. Опера-гивное вмешательство учитывая его объемность, должно осуществляться в условиях полноценного обеспечения анестезиологического пособия. При по¬казаниях накладывают трахеостому.

Хирургическое вмешательство заключается в широком вскрытии на¬ружными разрезами пораженных клетчаточных пространств, поднижнечелю-стного, подподбородочного треугольника, подъязычной области, промежутка между подбородочно-язычными мышцами языка, а также вовлеченных в процесс окологлоточных и крыловидно-нижнечелюетных пространств.

Целесообразно проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пораженных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы, при вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях; расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвета; гноя нет, из тканей выделяется ^мут¬ная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда* пу¬зырьками газа. Клетчатка мышц некротизирована, представляет собой серо¬ватую зловонную массу. ••■* "

При благополучном течении заболевания через несколько дней в ре-; зультате лечения происходит нормализация жизненно важных функций орга¬низма больного и отторжение некротизированных тканей.:Н н ;, ,, ;.

При гнилостно-некротической флегмоне воспалительные -явления

склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастениты, но может

быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание

может осложниться септическим шоком, острой дыхательной недпдтрпчно-

—стью, а также сепсисом. . -■■,

На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, в резуль¬

тате интоксикации и гипоксии может наступить,смерть. :у,Ш$*. ..■(■.

Назначают специфическое лечение. Оно заключается в .применении смеси антигангренозных сывороток, а по мере выяснения возбудителя забо¬левания, вводят только одноименную сыворотку. Одной лечебной дозой сы¬воротки считается 10 ее про4далактЙеских доз, т.е. по 50 000 ME каждой (всего 150 тыс. ME). Во избежания развития анафилаксии сыворотку вводят

!

- noil наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим рас¬тром натрия хлорида.

Одновременно переливают 100-150 мл крови. Кроме внутривенного введения обязательно вводят антигангренозную сыворотку в/м (5-8 доз), соз¬навая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыво¬ротки может быть повторено. Перед введением сыворотки проводят пробу на •индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 4:100) вводят внутрикожно 0,1 мл, жидкости; если образуется папула диамет¬ром ! см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как ^ложительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1 мл сыво¬ротки подкожно и, при отсутствии каких либо реактивных проявлений, через |0 мин. вводят полную лечебную дозу сыворотки в/м или в/в капельно.

Кроме того, назначают анщбак^еряаяьную, антдоэксшескро, гипосенси-Иризирукшгую, общеукрепляющую и иммунокорригирующую терапию.

Антибактериальная терапия должна включать прлусинтегические пе-Шциллины, тетрациклины. fle3HHTOKCHKa№pHHaH-Tep.ajjHaJn£CTOTa£rcHjB^fle^ ■иембольшого количества жидкостей (до 4 л/сут.): кровезаменителей пезин-^юксикационнс^хьдействия- (гёмодез, ^рёополиглюкин), белковых кровезаме-ИггёлейТпереливанием крови, назначением обильного питья. ~~

К патогенетической терапии относится ГБО тканей. Для очищения раны от «татков некротизированных масс используют протеолитические ферменты.

Больному должен быть обеспечен покой, полноценное питание; он должен получать сердечно-сосудистые средства и необходимую симптомати¬ческую терапию.

Таким образом, важная роль в комплексе осуществляемого лечения ан-гины Женсуля-Людвига отводится антибиотикотерапии, применению проти-■рнгре-нозной сыворотки и ГБО-терапии. Однако ни один из видов приме-мемого в настоящее время консервативного лечения не снизил Значение ■ннего широкого хирургического вмешательства.

Исход заболевания находится в прямой зависимости от ранней диагно-

■Ики, своевременности обеспечения полноценного комплекса лечебных ме-

игоиятий и тщательности ухода за больным. ^ .,;; .

Контрольные вопросы

1. Этиология и патогенез гнилостно-некротинеских флегмон лица и шеи/

2. Особенности клиники и диагностики.

3. Особенности лечения гнилостно-некротических флегмон.

63

Тема № 8. Флегмона подглазничной, скуловой и щечной областей.

Флегмона орбиты. Топографическая анатомия клетчаточных

пространств. Источники инфицирования. Возможные пути

распространения инфекции. Организация хирургической

стоматологической помощи. Клиника. Диагностика,

дифференциальная диагностика. Оперативный

доступ дренирования гнойного очага

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с топографической анатомией подглазнич¬ной области, скуловой, щечной области, орбиты.

2. Основные источники инфицирования.

3. На примере больных ознакомить студентов с клиникой, диагности¬кой и дифференциальной диагностикой флегмон подглазничной, щечной, скуловой областей, орбиты.

4. Рассказать оперативный доступ дренирования.

Краткое содержание занятия

Топографическая анатомия

Границы подглазничной области: верхняя - нижний край глазницы, нижняя - альвеолярный отросток верхней челюсти, внутренняя - край груше¬видного отверстия, наружная - скулочелюстной шов.

- Таким образов*, положение этой области приблизительно соответствует "со¬бачьей ямке" верхней челюсти и передней стенки гайморовой пазухи.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 543212345зубов, инфек-

ционно-воспалительные поражения, инфицированные раны у кожи подглаз¬ничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфек¬ции из щечной области и бокового отдела носа.

Характерные местные признаки абсцесса и флегмоны подглазничной области

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс собачьей ямки): жалобы на сильную боль в подглазничной области, которая может иррадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.

Объективно. Умеренно выраженная асимметрия за счет припухлости тка¬ней подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне "причинного зуба" сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Из-за отека нижнего века может быть затруднено раскрытие глазной щели.

68

w

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса (В подкожно-жировую клетчатку) жалобы на боль в подглазничной области, на¬рушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век.

Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтра¬

ции тканей подглазничной области, отека век. ■

Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемиро-•ана, напряжена. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка щперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, глазница.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подглазничной области (рис 13,14)

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесс (в 5ласти "собачьей ямки"):

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне пре-Ирдикации.

2. Разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного ■Тростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего |даспалительного инфильтрата.

3. Вскрытие гнойного очага в области "собачьей ямки" путем отслойки вгких тканей (включая надкостницу) с помощью кровоостанавливающего жима от передней поверхности в/челюсти по направлению к центру воспа-НЁЛЬНОГО инфильтрата.

4. Введение в область "собачьей ямки" ленточного дренажа из перча-Кной резины.

Рис. 13. Основные этапы операции вскрытия абсцесса "собачей ямки" в подглазничной области внутриротовым доступом

69

а б в г

Рис.' 14. Основные этапы операции вскрытия флегмоны

подглазничной области наружным доступом

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в подглазничной области

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2, 5-3 см. Гемостаз.

3. Вскрытие гнойного очага в подглазничной области расслоением

подкожно-жировой клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима.

4. Дренирование, наложение асептической повязки с антисептиками.

Флегмона скуловой области

Топографическая анатомия

Границы области. Скуловая область соответствует расположению ску¬ловой кости, края которой являются границами области: верхняя - нижнена¬ружный край глазницы, нижняя - нижний край скуловой кости и ее височного отростка, передняя - скулочелюстной шов, задняя граница соответствует ви-сочно-скуловому шву.

, Чувствительная иннервация осуществляется ветвями п. zygomaticus (от второй ветви тройничного нерва), двигательная - одноименными ветвями ли¬цевого нерва, кровоснабжение осуществляется скулоглазничной артерией, отходящей от поперечной артерий лица.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогеннОй инфекции в области 6 5 414 5 6 зубов, инфекни-

онно-воспалительные поражения кожи, инфицированные поражения раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения ин¬фекции из; Соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жёвательной, височной областей.

70

t

Характеры ые местн ые признаки Жалобы на припухлость и боль в скуловой области. Объективно. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей, кожа |1^ад инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. 'Доожет определяться флюктуация, а при распространении воспалительного pipouecca на m. masseter в месте прикрепления ее к скуловой кости -[ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подглазничная, щечная, околоушно-жеватедьная, височная области,

■мазница: .,•""•.'-•.• ,■..■»■,,■..,

Методика операции вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области наружным доступом (рис. 15)

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне пре¬дикации; наркоз (внутривенный, ингаля1Щонный). ...'".,'.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости Fee височного отростка, гемостаз. Обнажение нижнего края скуловой кости.

Рис. 15. Основные этапы операции вскрытия флегмоны скуловой области доступом со стороны кожных покровов

3. Вскрытие гнойного очага расслоением мягких тканей над скуловой эстью кровоостанавливающим зажимом, эвакуация гноя.

4. Дренирование, наложение асептической повязки с антисептиками.

71

Флегмона щечной области

Топографическая анатомия

Границы щёчной области: верхняя - нижний край скуловой кости, ниж. няя - край тела нижней челюсти, передняя - круговая мышца рта, задняя . передний край жевательной мышцы.

Послойная структура. Щечная область характеризуется обилием под. кожной жировой клетчатки. От последней тонкой фасциальной пластинкой и отграничивается жировой комок щеки (комок Биша), который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и че-люстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение известно под названием lig. pterygomandibulare и служит местом начала щечной мышцы. Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной мышцы прободает проток околоушной слюнной железы.

В клетчатке проходят лицевая артерия и вена.

Чувствительными нервами щечной области являются п. infraorbitalis I (от второй ветви тройничного нерва), п. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва).

Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и, глубокое - между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних пре- I моляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицирован- I ные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в резуль- I тате распространения инфекции из подглазничной, околоушной жевательной, I скуловой и подвисочной областей.

Характерные местные признаки

Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной I мышцей): жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, уси- I ливаюшуюся при открывании рта, жевании.

Объективно. Изменение конфигурации лица за счет воспалительной I инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация I вызывает боль, может определяться флюктуация.

Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и I щечной мышцей). Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее I обычной окраски. При. осмотре со стороны полости рта выявляется приго* I лость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочканад которой напряжен* I гиперемирована. На слизистой оболочке щеки определяются отпечатки зубов I Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюк'О* I ция, а при распространении воспалительного инфильтрата на передний краИ I жевательной мышцы - некоторое ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуло-области, крыловидно-челюстное пространство.

Методика операции вскрытия абсцессов и флегмоны щечной об¬ласти (рис. 16,17)

Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса и флегмоны щеч-

юй области определяется локализацией инфекционно-воспалительного про-

есса; при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства

используется оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе

а флегмоне глубокого клетчаточного пространства со стороны полости рта.

При абсцессе и флегмоне поверхностного клетчаточного пространства

|

чной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространен¬ии инфекционно-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического рёкта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе щеч-\ области разрез кожи проводят по носогубной складке, а при флегмоне и ;цессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнече-етиой области вдоль нижнего края челюсти.

1. Обезболивание - местная инфильтрация, наркоз (внутривенный).

2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюст-йой области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти.

3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки нал щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направ¬лению к центру воспалительного инфильтрата.

4. Дренирование, наложение асептической повязки с антисептиками.

г д е

;- 16. Основные этапы операции вскрытия флегмоны поверхностного клетчаточного пространства щечной области наружным поднижнечелюстным доступом

73

При абсцессе и флегмоне глубокого клетчаточного пространства щеч¬ной области:

1. Обезболивание-местная инфильтрация, -., Сс*>с&х:&&£/и^к

2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу вШодного про¬тока околоушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня лока¬лизации воспалительного инфильтрата) по линии смыкания зубов.

3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.

4. Дренирование. > .

а б в г

Рис. 17. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожкожировой

клетчатки в верхнем отделе щечной области наружным доступом

Флегмона глазницы

,:: Топографическая анатомия

Границы: область ограничена костными стенками, замыкающими по¬

лость глазницы с ее содержимым. Вход в полость глазницы закрыт плотной

фасцией - глазничной перегородкой, которая разделяет область глазницы на

два отдела: поверхностный или опасть век и глубокий щй|- собственно об¬

ласть глазницы, в котором расположены глазное яблоко.; мышцы, сосуды.

нервы и жировая клетчатка. ... '„

Верхняя стенка глазницы граничит с передней черепной ямкой и лоб¬ной пазухой, нижняя - с верхнечелюстной пазухой. На нижней стенке имеется отверстие подглазничного канала, а на наружной стенке - отверстие скулови-сочного канала.

Внутренняя стенка граничит с клиновидной пазухой й клетками ре¬

шетчатого лабиринта. Она очень тойкая, нередко имеет дефекты и отверстия

для прохождения сосудов и нервов, что обуславливает возможность распро¬

странения гнойно-воспалительного процесса с придаточных пазух носа на

клетчатку глазницы. ....

74

1

В заднем отделе глазницы между костями имеются верхне- и нижне-

УЬазничные щели. Первая из них сообщает полость глазницы со средней че-

Цепной ямкой. Нижнеглазничная щель соединяет глазницу с крыло-небной'и

Подвисочной ямками. 1

Т Передний отдел глазницы занимает глазное яблоко. Позади него име¬йся обильное скопление жировой клетчатки, окутывающей проходящие Цдесь сосуды и нервы. Глазное яблоко отделено от клетчатки плотной соеди-тельнотканной капсулой. В полости глазницы расположены 7 мышц, одна которых прикрепляется к верхнему веку (п. levator palpebriae sup), осталь-ые (й, прямых и 2 косых) прикреШяются к белочной оболочкетлаза). .

Основные источники и пути проникновения ■„:-,

Очаги одонтогенной инфекции в области 543|345 зубов, вторичное йораже-

: в результате распространения ю*фекциошо-воспатятельного процесса из верх-

«челюстной гтухи, решетчатой кости; подвисочной, крьшо-небной'ямок, подглаз-

мной области, век. ,; "-,

Характерные местные признаки

Жалобы на сильную боль в области глаза, головную боль, нарушение рения.

Объективно. Отек век и конъюктивы глазного яблока (хемоз), экзоф-иьм. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены. Давле-ве на глазное яблоко (через веки) вызывает боль. Зрение снижено вплоть до олной потери.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, 1Ювной мозг, подвисочная, крыло-небная ямка, кости основания черепа.

Методика операции вскрытия абсцесса и флегмоны глазницы (рис 18)