2. Гипосаливация, гипосиалия, олигоптиализм. Пониженная секрец11я слюны встречается довольно часто и иногда приводит к явлениям "сухости полости рта" - ксеростомии.

Гипосадивация, как временное явление возникает при острых инфек-

ционных заболеваниях (дизентерия, брюшной тиф, эпидемический гепатит), а

также при некоторых забрлеваниях пищеварительной системы (хронический

гастрит, геодтрхрлецис^ит). Секреция снижается при некоторых .эндокринных

расстройствах:, гипотериозе, физиологическом климаксе, ав^гсшрщозе, ане¬

мии, заболевании нервной системы). При синдроме и болезни Щегрена ксе-

г>ссхрмия является ведущим симптомом. ,

По характеру клинического проявления ксеростомии различают три

стадии процесса - начальную, клиническую и позднюю, что соответствует I, И

и III степеням нарушения функции слюнных желез: , ,

, - при ксеростомии в начальной .стадии процесса одни больные жалу¬ются на_боль, инеприятные ощущения в языке, слизистой оболочке ртгиле предъявляя жалоб на чувство сухости. Другие.отмечают ire¬'s^ риодически появляющееся ощущение сухости слизистой оболочки полости рта* особенно при разговоре. Объективно при этом во рту обнаруживается небольшое количество пенистой слюны, слизистая оболочка умеренно увлажнена, имеет нормальную розовую окра¬ску; из протоков слюнных желез выделяется прозрачный секрет в обычном или умеренном количестве; - при ксеростомии с выраженными клиническими признаками про¬цесса больных постоянно беспокоит сухость пояости-рза^осрбеннр во время еды; они вынуждены запивать сухую пищу. При осмотре полости рта - слизистая оболочка нормальной окраски, увлажнен;? слабо или суховата, свободной слюны мало, она пенится иди ее нет-При массировании слюнной железы из протока может выделяться несколько капель прозрачной слюны;

132

- у больных с ксеростомией в поздней стадии помимо постоянной сухости полости рта, наблюдаются изменения слизистой оболочки полости рта воспаттольного характера и множесгаенныйТсарйес зубовГ Их беспокоят болевые ощущения во время еды, чувство ,жя(шия_вс^ рту, SHHO при приеме острой и соленой пищи. Зубы разрастаются быстро, болез-Ю реагируют на холод, эмаль во многих участках разрушена, имеется много й. На слизистой оболочке губ^*вдек-периодически появляются_эрожи, воз-ёт катарш!ьнь1й,лши^«»- десна, отечна, гиперемирована. Язык сухой, обло-лзшеремирован. Получить слюну из протоков н&удается даже при интенсив-масеиррвании железы. У больных этой группы нередко можно обнаружить наки хронического паренхиматозного паротита.

Лечение. Терапевтические методы должны быть направлены на стиму-шание слюноотделения при обязательном лечении основного заболева-[явившееся причиной ксеростомии. Следует также проводить гигиенические и лече^нш^легюггоиятия, повы¬ше общую сопротивляемость организма и направлять больного на санацию 1старта. ^на^шльной^гадщзаболевания с целью стимуляции функции желез юдят гальваншацик)„или ирнргальванизацию с калия йодидом в области ых_желез (ежедневно, на курс 30 процедур). В клинически выраженной и йй^стадиях лечение следует начинать с новокаиновой блокады (2 раза в не-всегаДО процедур), а заканчивать гальванизацией. Успешно применяется галантамин- ежедневно, подкожно в количестве _0j5J% раствора (на курс 30 инъекций). При показаниях курс можно по¬бить через2-3 мес.

При комплексной терапии можно использовать заместительную терапию -sop лизоыима для увлажнения «мизистой оболочки полосли рта. Некоторые больные при сухости полости рта отмечают облегчение по¬дмазывания слизистой оболочки полости рта растительным маслом.

Описанное лечение не устраняет причины заболевания: оно является {стоматическим. Больные с ксеростомией должны находиться под диспан-м>ш наблюдением.

Болезнь (синдром) Микулича. Сочетанное ув&щкше слезных и слюнных желез называют болезнью Микулича. а если оно наблюдается

лейкозе, лимфогранулематозе; туберкулезе, сифилисе, эндокринных на-ениях, то - синдромом Микулича.

Клиника. Припухшие железы плотные, безболезненны, кожа покры¬тая их, в цвете не изменена. Локализация припухлости характерна для дой слюнной железы; околоушной, подниЖйечелюстной, подъязычной и ых слюнных желез слизистой оболочки рта, уменьшение количества слю-в полости рта иногда отмечается в поздней стадии. При таком течении Пезнь может осложниться воспалительным процессом, сиалоз переходитпв

133

1

сиаладенит, который по своему клиническому течению имеет много общег0 , позднее стадией хронического интерстициального сиаладенита.

Диагноз болезни Микулича MOW быть поставлен на основании системна увеличения слезных и всех слюнных жедез В "ранней стадии заболевания на сиад0 грамме можно лишь отметить необычно большие размеры железы; в структуре пр0. токов и тени паренхимы отклонений 0т нормы не обнаруживается. По мере нарас. тания процесса и атрофии элементов секре. торной части железы, а также протоков вследствии сдавления их лимфоидной тка¬нью на сиалограмме, кроме больших раз¬меров железы, можно выявить нечеткость тени паренхимы. Протоки очень узкие, имеют ровные контуры.

Рис. 27. Болезнь Микулича.

Увеличение слезных желез,

околоушных и

поднижнечелюстных

слюнных желез

Лфение. Хорошие результаты дает рентгенотерапия: припухлость желез резко уменьшается или полностью - исчезает. Однако эффект лечения нестойкий, часто наступают рецидивы.

Рекомендуются новгжаиновые блокады, применение галантамина, для улучшения тро¬фики тканей и стимуляции секреторной функ¬ции слюнных желез. В случае хронического воспаления следует провести противоврс-палительное-леяение (введение в протоки железы бактериофага;, антибиоти¬ков, компресс с димексидом и др.).

В комплекс лечебных мероприятий следует включать препараты, по¬вышающие неспецифическую резистентность организма: витамины, натрия нужеинат и др. Кроме того применяют стероидные препараты. Эти больные должны находиться под наблюдением ревматолога, стоматолога* окулиста. околота, гематолога и терапевта.

Болезнь (синдром) Гужеро-Шегрена

Заболевание неясной этиологииГх^актеризующееся сочетанием_прй" знаков недостаточности желез внешней секреции: слезных, слюнных, п°10' вых, сальных,_слйзисть1х и др. ~~—--—

Этиология и патогенез изучены мало. Считают, что в развитии патол0' гического процесса играют роль инфекция, эндокринные растройства, нарУ шение функции вегетативной нервной системы, иммуннагс^статуса.

134

Клиника. Больные жалуются на_сая;ость в полости гзта. периодически вляющееся воспаление околоушных_желез, общую слабость, быструю мляемость. Иногда вначале появляется сухость слиз^тых оболочек глаз, тойоязнь, чувстаолеска в глазах, затем увеличение околоушных желез и ко - nojjHji^[^4e5rocTHbix.

При обследовании околоушных желез в период ремиссии они часто бьгоа-

увелитены^глотвша_^рисгь1, безболезненны. Обычно поражаются обе пар-

железы. При этом отмечается увеличение^шмфатических узлов. Припухлость

иодически увеличивается иуменьшается. Увеличение околоушных желез со-

вождается ^^ЩЦением общего состояния. Обострение протекает тяжело, с

■шщйлтпфатуро^тела, сильной болью, слшисдоггяойными выделениями из

тока^При сиалофафии в железе определяются полости различных размеров,

туры их нечеткие, изображение паренхимы не определяется. Мелкие протоки

езы прерывисты, определяютсятне в§зде. Околоушные и поднижнечелюстные

токи имеют неровные, нечеткие контуры. ?-

Диагностика поражения слюнных желез при болезни и синдроме Щег-а основывается на местных характерных клинических признаках: прилу-ие железы, снижение функции, сиалографических сшлптомазусрорическо-^ренхиматозного паротита.

Помимо местного обследования, для подтверждения диагноза необхо-:о произвести исследование днутреннгоизрганов. У всех этих больных_о£ь

гно ЩЩШ^Ш£пищещения. : ~~ ~™

У всех больных выявлены изменения_^крови. Как правило, СОЭ уве¬рено, иногда до 60-70 мм/ч.

Анализ иммунологических данных покадал, что при болезни и синдро-*Шегрена в крови повышено содержание имму^ю^аб^линов, трех классов, актерно выявление антинуклеарных и ревматоидных факторов.

Хронический сиаладенит при болезни и синдроме Щегрена следует

ферещировать от опухшцц.хронического паренхиматозного, интерстици-

>юго паротита и хронического сиалодохита на основании соответствую-

кл^шической картины и результатов^щтологического, сиалрграфическо-

\Jvюr^фoдвFИчecкoгв^иeeлeдoвaний.

Лечение болезни и синдрома Шегрена должно проводиться в_ревмато-ической клинике. Базисную терапию, показанную при аутоиммунном про¬се, ревматологи назначают в зависимости от его активности.

Но системность поражения различных органов вызывает необходимость рдения симптоматической, патогенетической терапии специалистами различно-рофиля; офтальмологами, стоматологами, невропатологами, гинекологами эн-инологами и др. Наилучший эффект дает комплексное лечение. ^ЬГоТлкдаГбазисной терапии лежит прйЖн^шё11Йтостатических стерт¬ых и противовоспалительных средств (преднизолон, цитостатики, бруфен,

135

салицилаты, метивдол и др.)- Общеукрепляющая терапия (поливитамин

ретаболил. тдклеинат натршги т.д.) показана всем больным. '

У^wывшJШ^^^^^]?oнm^£siмcтГl^Шp?il^ применяют кальц. глюконат B/MJ^другие препараты, снижающйёгфшшцаемость тканей.

Профилактика и прогноз

и

Профилактические мероприятия заключаются в соблюдении общи^ местных гагаетческих_ющмкизни, обеспечении рациональньшипитанкеп больного. flHcitoHC^pHoeHa6nroflejj^j^epHOflH4ecKoe проведение комплеКс медикаментозного лечения обеспечивают;благоприятное течение процесса.

Контрольные вопросы

1. Методы обследования и последовательность их проведения у боль¬ных е дистрофическими и воспалительными заболеваниями слюнных желе?,.

2. Классификация реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез. Дать определение понятию "сиалозы".

3. Характеристика клиники дистрофических заболеваний слюнных

желез (гипо- и гиперсаливация, болезнь Мйкулича, болезнь Шегрена).

4. Методы лечения и профилактика больных с реактивно-дистрофическими заболеваниями слюнных желез.

Тесты

1. К хроническим воспалительным заболеваниям слюнных желез относят:

1) болезнь Шегрена;

2) болезнь Мйкулича;

3) эпидемический паротит;

4) паренхиматозный сиалоаденит.

2. Стимулирует слюноотделение:

1) атропин;

2) пилокарпин;

3) хлоргексидин;

4) йодистый калий;

5) хлористый кальций.

3. Подавляет слюноотделение:

1) атропин;

2) пилокарпин;

3) хлоргексидин; ;

4) йодистый калий;

5) хлористый кальций.

4. Противовоспалительный препарат, обладающий тропностью к железистой ткани:

1) атропин; . н;

2) пилокарпин;

136

3) хлоргексидин;

4) йодистый калий;

5) хлористый кальций.

. Контрастная сиалограмма паренхиматозного сиалоаденита характеризуется;

1) расширением главного протока;

2) сужением протоков всех порядков;

3) очаговыми скоплениями контрастного вещества;

4) ампульным расширением протоков П.-Ш порядка.

. Кошрастная сиалограмма интерстициального сиалоаденита характеризуется:

1) расширением главного протока;

2) сужением протоков всех порядков;

3) множественными полостями в железе;

4) ампульным расширением протоков И-Ш порядка. | Контрастная сиалограмма при сиалодохите характеризуется:

1) расширением главного протока;

2) ампульным расширением протоков;

3) сужением протоков всех порядков;

4) множественными полостями в железе.

(К хроническим воспалительным заболеваниям слюнных желез относят:

1) болезнь Шегрена;

2) болезнь Микулича;

3) эпидемический паротит;

4) интерстициальный сиалоаденит,

Дополнительным методом исследования для диагностики конкремента слюнной железы является:

1) цитологическое;

2) радиоизотопное;

3) рентгенологическое;

4) контрастная сиалография.

.Для контрастной сиалографии контрастное вещество вводится:

1) в выводной проток железы;

2) внутривенно;

3) под капсулу железы.

Ситуационные задачи

ЗадачаМ!

Больной И., 50 лет, обратился с жалобами на припухлость в околоуш--жевательной области с обеих сторон.

137

_J

Анамнез: три года назад заметил небольшое припухание в указанных областях. Припухлость постепенно увеличивалась. Болевых ощущений не отмечает.

Страдает 10 лет сахарным диабетом. Оперирован 4 года назад по пово¬ду простатита. -

i При осмотре: припухлость занимает область расположения околоущ. ных желез. При пальпации железы мягкие, безболезненные.

Из околоушных протоков выделяется незначительное количество про-

зрачного секрета. На сиалограмме протоки сужены, прерывисты, паренхима,

плохо контурируется. •

Г. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения больного.

Задачам 2

Больной М., 45 лет, обратился с жалфами на периодически возни¬кающую припухлость щечной области справа, иногда связанную с приемом пищи.

Анамнез: болен 15 лет, к врачу не обращался, но в последний год припухание стало после еды проходить медленно, появился солоноватый привкус во рту.

При осмотре: определяется ограниченная припухлость щечной области справа. Кожа над припухлостью в цвете не изменена. При бимануальной паль¬пации определяется плотный болезненный тяж в верхнем отделе щечной облас¬ти. Из околоушного протока справа при массировании железы удается получить обильный мутноватый секрет с хлопьевидными включениями слюны.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения больного.

Литература: основная - 2,7,12,18; дополнительная -10,27,28,29.

138

ема № 15. Воспалительные заболевания слюнных желез. Классифика-ия. Острые и хронические неспецифические заболевания слюнных же¬лез. Этиология, патогенез. Клиника диагностика, ифференциальная диагностика, лечение. Слюнно-каменная болезнь. Этиология. Механизмы образования камня. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с классификацией воспалительных заболева¬ний слюнных желез.

2. Ознакомить студентов с клиникой, диагностикой и дифференци¬альной диагностикой воспалительных заболеваний слюнных желез.

3. Лечение воспалительных заболеваний слюнных желез.

4. Ознакомить студентов с клиникой, диагностикой и лечением слюн¬но-каменной болезни.

Краткое содержание занятия

Среди различных заболеваний слюнных желез воспалительные процес-являются наиболее частыми. Клиническое течение сиалоаденитов может ь острым, хроническим и хроническим в стадии обострения.

В зависимости от клинического течения и этиологических факторов чоадениты систематизируют следующим образом.

Из всех заболеваний наиболее часто встречаются эпидемический сиа-енит (эпидемический паротит), неспецифические сиалоадениты (острые, нические и хронические в стадии обострения).

. Эпидемический паротит , - w

Высококантагиозное заболевание, вызываемое фильтрующимся виру-| который распространяется воздушно-капельным путем.

Характерной особенностью эпидемического паротита является частое ажение, в той или иной степени, железистых органов и ЦНС.

, Начало заболевания острое: повышается температура тела, в околоуш-: евательной и ретромолярной областях появляется припухлость мягко-этичной консистенции, болезненная, с одной или с обеих сторон, припол¬зшая мочку уха. Слюнные железы в процесс вовлекаются последова-но. Больные отмечают сухость в полости рта. Повышение температуры *Ш быть кратковременным, а может быть на протяжении всего периода -тания симптоматики, в течение 7-10 дней.

Течение эпидемического паротита имеет свои особенности: в течение Fbix 6-7 дней происходит увеличение припухлости в области слюнных ез, после чего наступаег стабилизация процесса - терапевтическое плато,

139

которое сохраняется также в течение 6-7 дней, после чего изменения медд^ но подвергаются инволюции. После перенесенного эпидемического паротцт вырабатывается стойкий иммунитет, а при цитологическом и рентгенолог^, ческом обследовании доказано, что эпидемический паротит не переходу в хроническую стадию воспаления.

Дифференциальную диагностику больных с хроническим неспецдфи

ческим паротитом ^проводят в, стадии обострения, с инфекционным мононук.

леозом. ,'е^эц- ■•■

Лечение симптоматическое: постельный режим, щадящая неслюногон.

нал диета, местно-сухое тепло. , ,. ...>,•.. v_

Гриппозный сиалоаденит

Развивается во время эпидемии гриппа на фоне общих симптомов гриппа«или сразу после их ликвидации. При гриппозном сиалоадените пора-жаются не только крупные слюнные железы, но и мелкие - в области губ щек, неба.

Клиническая картина: нарушение самочувствия, субфебрильная тем¬пература тела, возникновение припухлостей в области слюнных желез, появ¬ление множественных мелких выбуханий на слизистой оболочке губ, щек. носа: слизистая оболочка становится "бугристой". При нарастании воспале¬ния наблюдаются увеличение припухлостей, сухость в полости рта, болезнен¬ность при повороте головы, движении языка, глотании. Симптомы острого воспаления ликвидируются за несколько дней.

Гриппозный сиалоаденит следует дифференцировать с эпидемическим' паротитом и неспецифическим паротитом. >

Лечение симптоматическое: покой, рациональная диета, десенсибилизи¬рующая терапия. При инфицировании железы - инсталляция антисептиками, 2% расгаогюм^гищ)окарбоната натрия, антибиотиками широкого профиля.

Острый неспецифический сиалоаденит

Распространяется, чаще всего лимфогенным, гематогенным^путями или при внедрении инфекции через выврдш^ёТротоки. Чаще всего поража¬ются околоушные слюнные железы, что видимо связано с тем, что в слюне остальных слюнных желез содержится большое количество муцина, который препятствует проникновению микрофлоры.

Заболевание протекает как остро развивающийся процесс. Клиническая картина характерна для паротитов. На фоне высокой температуры тела появляе-10" припухлость с одной или обеих сторон в околоушно-жевательной и ретромоляР' ной областяхГПальШторно определяется болеТненный инфильтрат в области же¬лез. Устья протоков расширены, зияют, слизистая оболочка вокруг гиперемйр0" вано. При массаже железы выделяется слюна с примесью гноя. С самого начэДО заболевания появляются симптомы интоксикации.

140

;

В связи с ранним появлением очагов флюктуации в зоне желез диагно¬за не вызывает трудностей.

Лечение включает интенсивную противовоспалительную терапию с юльзованием антибиотиков широкого спектра действия десенсибилизи-рщих, дегидратирующих, общеукрепляющих препаратов.

Хронический неспецифический сиалоаденит

Хронический неспецифический сиалоаденит - очень распространенное

олевание. Чаще всего поражаются околоушные железы, реже - поднижне-

юстные. Исследования О.В. Рыбалова;-(1982г.), Г.Н. Москалй^о (1981г.)

азали, что это самостоятельное заболевание, и его возникнбйение не свя-

о с эпидемическим паротитом. .

В зависимости от выраженности изменений в различных отделах даных желез различают: интерстициальный, паренхиматозный сиалоаде-u исиалодохит.

Этиология заболевания продолжает обсуждаться. Последние работы в t направлении позволяют все же считать хронический неспецифический отит результатом врожденной несостоятельности железистой ткани, и цесс этот имеет первично-хронические начало.

В.В. Афанасьев (1996 г.) высказывает предположение, что провоциру-ачало заболевания воспаление лимфатичееких^злов, пенетрированных в >ки железы. Источником инфекции служат близлежащие очаги в области й, глаз, ушей и т.д.

В.И. Середина и Н.М. Оглазова (1981г.) показали, что у больных хро-ижим неспецифическим сиалоаденитом отмечается стойкое снижение Ьзателей клеточного и гуморального факторов неспецифической защиты. ■ показатели никогда не приходят к норме, даже в период ремиссии, что ■ает предпосылки для обострения хронического воспаления и свидетель-Нот о первичной хронизации процесса.

1> Особенность хронического неспецифического паротита заключается в ■ иическом его течении. Обострения^ могут возникать очень часто,;б^ошдш-■ежемесячно, сопровождаться подъемом температуры тела, появлением ми припухлости в зоне желез с одной или с двух сторон. Влечение 7 дней ■дируется плотный инфильтрат, отмечается гипосаливадия. Слюна выде-кя вязкая, желеобразная, при присоединении вторичной микрофлоры в «^швляетсяхнрй.

II При лечении, начатом на 1-3 день, можно предотвратить гнойную стадию ршительного процесса и быстро кугафовать явления острого воспаления.

ь

141

1 : ' ■

На рентгенограмме - мнр* стао^ашк |ри достаточно кр^:

НЫХ ПОЛОСТеЙ, РИСУНОК КОТОр£-~

напоминает виноградную rpow

Протоки изменены незначительна

Поражение может быть тотальны^

или затрагивать отдельные участ^,

железы. При ироническом^ интеп.

стициальном сиалоадените сужа.

ются все протоки, в"связи с чём

введение контрастного веществами

Рентгенограмма левой в(^Гстадаях"бслёзЖ"затр"удней5

(боковая проекция)

\

)

(

поднижнечелюстнойобласти ТешГйарёнхймы не изменена, но

интенсивность ее снижена.

При сиалодохитах выяв. дшотёя_выраженное расширение и деформация протоков главного или всеу порядков, включая концевые. Изменения могут быть неравномерными на"от-тельных участках.

Обязательным методом исследования при сиалоаденитах и сиалодо¬

хитах служитконтрастная рентгенография. Чем больше выражены воспали¬

тельные изменения в железе, тем труднее ввести контрастное вещество и тем

меньше ее заполнение. Лечение зависит от стадии процесса. В ггервые 7 дней,

когда воспалительные явления нарастают целесообразно применение анти¬

биотиков ширркого^пектт)а действия, сульфаниламидов, десенсибилизирую'

щта^"^гидгжт|игу^с2Щкг^епаратов. ~~"

Противовоспалительную терапию необходимо проводить на фоне ща¬дящей, неслюногонной диеты.

При гнойном воспалении, наряду с общим лечением, ежедневно про-водят инсталляцию железы до щлучашячистой порциислюны и ликвидации примеси гноя в отделяемом.

При этом антисептики чередуют с протеолитическими ферментами и антибиотиками, с целью разжижения отделяемого.

Протещщтжеш^фменты jKTHBjjrojgcgpyioT HeKp^mgecjggjKaHH, ока¬зывают^^ щотшжоспалетельное, депздратащош1оеГан,гитоагуляционное и_ав№ тодащескоедействие, повьпшют фагоцитарную акгивнотГдайющггов, стиму¬лируют процессы репарации. Все это значительно сокращает сроки лечения.

Применяют также мазевь1е_компрессы и компрессы £_10:50_%^аство-ром димексида.

При лечении воспалительные явления быстро купируются: диквидирУ.: ется npHrr^Mc^j[_6ojib, усилшаетга__с|ливахшя, но в слюне сохраняются примеси, в связи_£-яем-~в aioxiiermojEfeJ^ijKLJ4^jKa^jygnecoo6pa3HO на¬значить слюногонную диету, медикаментозные препараты, усиливающие сек-

142

рению слюнных желез, физиотерапевтические 11роцедуры для скорейшего рассасывания инфильтрата и препараты коррегирующие неспецифический иммунитет. В период ремиссии может быть произведена сиалография.

Для предупреждения рецидивов заболевания большое значение при¬дают стимуляшп^саливации. Для этого в стенонов проток железы вводят 1,5-2,0 мл. 15 % раствора ксантинола никотината с, последующей обработкой железы ультразвуком частотой 880 кГц, мощностью 0,7 Вт/см в непрерывном режиме в течение 10 мин.

Группа больных с неспецифическим паротитом нуждается в диспан¬

серном наблюдении. В период эпидемии гриппа, осенью и весной, больным

необходимо проводить профилактический курс препаратами, повышающими

резистентность организма. Необходимы тщательная радикальная санация

полости рта, обучение больных правильному уходу за полостью рта, коррек¬

тировка диеты. ' ,,;.■'■■-

Калькулезный сиалоаденит (сшоннокаменная болезнь). Характеризует¬ся пбрзчпнанием иямдяй BjTpoTOKax сдю1шых^желез. Причины образования камней не вполне выяснены. В возникновении слюннокаменной болезни ьбольшоё' значение имеют изменения общего характера: тарушение_минераль-\негадбмена, гипо^ав^итам^оз^

Местные же причины в виде сужения просвета протока, наличия в протоке или железе инородного тела играют второстепенную роль, и ими не могут быть объяснены все случаи образования конкрементов в слюнных железах.

Имеет значение на^ш№В№«^^ею^^^1Ш^^ташюй^«^1еэы. В {большинстве случаев конкременты располагаются в поднижнечелюстной железе и поднижнечелюстном протоке (в 94,5 % случаев), значительно г)еже^Покшюуш-|ной железе и околоу^шошщгоке (4,6 %).

Форм&камней - округлые, продолговатые снеровв^гювегя^стью. Цвет -_желшвшый, иногда с сероватым оттенком, Масса от нескольких §долейдо нескольких десятков грамм.

" В пдшгене?ё"забшйвания1вед)шцш является хрршчешмло^палеше. ^Клиника-* определяется локализацией и размерамаслюнаоГО; камня, ,

В начальной стадии слюнно-каменнаяболезнь „протекает безсимп-

ITOMHO, и камень при этом обнаруживается случайно при рентгеновском об¬

следовании больного по поводу какого-либо одонтогенного заболевания.

У больных этой группы основным является симптом задержки выделения

■секрета. Обьпт^ов^шя_еды наступает увеличение слюнно$^железы, возни¬

кает ощущение ее распирания, а затем появляются боли, носящие название

"слюнная колика". Эти явления сохраняются иногда несколько минут или

|часр_вл. пос^егщн^исяезают, но повторяются во время следующего приема

пищи, а ивдгда даже, при мыслйоеде. ~"~~

При внешнем осмотре больных иногда определяется некоторое увёли-^ени^|^аж?нтой^пюнной_железы. Однако этоттюизнак^е постоянёнГ-

14.3

Увеличенна^железагфи пальпации безболезненная и мягкая. При рас¬положении камня в железе определяется участок уплотнения. Цри биману¬альной пальпации - небольшое ограниченное уплотнение - камень.

Слизистая оболочка полости рта и в области устья протока - без воспали¬тельных изменений. Зондирование, протока при расположении камня в переднем и ^еднем_ртделах поднижнечелюстного протока поз^оляех.определить шерохо¬ватую поверхность кошфеменга.11а сиалограмме - равноме^ноерасширение про-том&шади^т^есгадаспотож^шиммня. nporoKHjateigxj!pBHueji4eTKije^oH-ЩУЫ. Изображение паренхимыжететы_обычно неизменно.

Если в начальной стадии слюнно-каменной болезни больные длитель¬ное время не обращаютея-к врачу, то воспалительные явления нарастают, и заболевание переходит в свою ВТОРУЮ стадию - клшШчески_шдраженного воспаления^лсогд^гааме^имптомов ретеннда сшоны, возникают признаки обострения хронического сиалоаденита.

При конкременте поднижнечелюстной железы появляются тянущие боли в поднижнечелюстной области, "отдаюшде" в корень языка или ухо, и болезненное глотание, при камне околоушной железы - чувепюраспирания в околоушно-жевательной и позадичелюстной областях.

, При внешнем осмотре обнаруживается припухание вобгасти^соответ-ствующей железы.

.:., Лри осмотре полости рта определяется, гиперемия слизистой оболочки подъязычной или щечной областей^соответствующей сторонь1.

Сиалогр^ия позволяет выявить расщирение и деформацию протоков слюнной железы за камнем: чем больше число обострений, тем значительнее деформир^ваны^отрки.

С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают и за¬болевание переходит в позднюю стадию, в которой выражены клинические признаки хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную при-пухдс-сть в области слюнной железы, слизисто-гаойное отделяемое из прото-ш. Редко имеют место признаки "слюнной колики", иногда в анамнезе отме¬чаются неоднократные обострения.

Обычно эти больные, заметив припухлость в области железы или ощу¬тив неприятный привкус во рту (гнойная слюна), обращаются к врачу. При осмотре: припухлость, ограниченная пределами железы, болезненная_пр? пальпации. При массировании: желе^ыТ&тегаодного протока выделяется^слй-зепоДобный секрет с гнойными включениями; устье протока расширено. Прй пальпации по ходу ^тротока - уплотнение и бодихолющещхарактерги-ЧТр го-всфщ^алщличии камня в протоке.

144

Сиалограмма правой

поднижнечелюстной железы

(боковая проекция)

. Сищирш)шя при рас-потожении^самня в переднем иди._среднем отделе протока слюнной железы позволяет выявить расширение заднего участка. вьгаодного_ протока й протоков 1-П порядка, которые имеют неровные контуры. При. локализации камня в слюнной железе может выявляться-»?-фект наполнения, чаще не¬больших размеров. Камень окружен контрасшшм^ещёст^ вом. Протоки железы расши¬рены и деформированы^ па-"р^етама определяется нечетко. Диагностика. Слюнно-каменную болезнь можно распознать на осно¬вании характерньпукалоб, анамнеза, результатов осмотра и пальпации.

Однако наличие камня и его локализацию необходимо подтвердить пр!у)ентгенологическом исследовании. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляютсяГкамни переднего и среднего отделов поднижне¬челюстного протокаг

Камень дистального отдела поднижнечелюстного протока и подниж¬нечелюстной железы хорошо определяется на рентгеновском снимке нижней челюсти в боковой проекции. При этом тень камня иногда располагается вы¬ше основания нижней челюсти или накладывается на ее угол.

Камень околоушной железы можно определить при рентгенографии в передн^пряшй^ро^кции^ерепа, камень околоушного протока^Ъ" боковой пр^кц^и^черепа или при внутриротовом снимке^через мягкие ткани щеки.

Лечение больных слюнно-каменной болезнью зависит от стадии воспали¬тельного процесса, наличия обострения сиалоаденита. При дбосщэещи калькулезно-го^иалоаденита показано такое же лечение, как прирастром шалоадените.

BJфoничecкQй-_фaзe_кaлькyлeзнoгo сиалоаденита показано удаление камня из протока или железы, а при не^озможвд^ти^этого - экстиргхация ддд-нижнёчелюстной железы.

Удаление камней из поднижнечелюстного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях. Удаление камней из околоушной и экс¬тирпацию поднижнечелюстной железы производят в стационаре;

В послеоперационном периоде лечение должно быть направлено на предупреждение ретенции слюны, снятие послеоперационного воспаления.

145

компрессами, теплыми содовыми полосканиями. Улучшений не отмечалось Обратился к терапевту. Была диагностирована ангина, лимфаденит, назначен сульфадиметоксин, выдан больничный лист, направлен к ЛОР-врачу. Лор, врач диагноз не подтвердил, рекомендовал консультацию стоматолога. БыЛо выяснено, что несколько лет тому назад по поводу лимфаденита поднижнече-люстной области слева проводилась физиотерапия.

Анамнез жизни: детских заболеваний не помнит, взрослым болел анги¬

ной, гриппом, был оперирован по поводу ашендйцйта и почечйокаменйой

болезни. и

При осмотре: разлитая припухлость в поднйжнечейюстной области слева, кожа в цвете не изменена, при глубокой пальпации определяется бо-лезненность, лимфатические узлы из-за припухлости не пальпируются. От¬крывание рта в пределах 2,5 см. Со стороны преддверия рта - патологических изменений не выявлено. Слизистая оболочка подъязычной области не изме¬нена, за исключением учйстка в области челюстно-язычного желобка слева где определяется выбухание и покраснение слизистой оболочки на этом уча¬стке, пальпация болезненна, 6 - под пломбой, ,|8 - разрущен, леркуссия бо-

лезненна. Из устья выводного протока подййжнечейюетнбй слюнной железы

отделяемого нет. ""■' ■ '■•"'.''•'' 'U:/:. ''''rl-]-r

1. Поставьте предварительный диагноз. so -

2. Какое дополнительное обследование необходимо провести для уточнения диагноза и какие данные позволят этб сделать?

3. Составьте план лечения. . :

Литература: основная - 2,7,12,18; дополнительная -10,27,28,29.

148

Тема № 16. Осложнения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Сепсис Клиника, диагностика, лечение.

Септический шок

Цель занятия

1. Научить студентов диагностировать сепсис.

2. Научить студентов оказывать неотложную помощь и проводить ле¬чение больных сепсисом.

Краткое содержание занятия

Сепсис - одна из наиболее тяжелых форм осложненного течения не-1пецифического гнойно-воспалительного заболевания, характеризующаяся [©соответствием тяжести общих расстройств местным ее проявлениям. Сеп-

нс аозаикает^в условиях нар^^нгой^еактивности и является следствием" Ресостоятельности местных защитных барьеров, что приводит к генерализа"

т бактериальной и токсической агрессий, при которых утрачивается само¬деятельная способность организма-больного бороться с инфекцией. В кли¬рике челюстно-лицевой хирургии встречаются со:

1) стоматогенным сепсисом, когда первичный очаг инфекции локали¬зуется в полости рта;

2) кожным сепсисом, при котором первичный очаг формируется в коже в виде фурункула лица и шеи;

3) хирургическим сепсисом, развивающимся на фоне осложненного течения остеомиелита челюстей при образовании флегмон или при карбункулах лица и шеи.

Возбудителем сепсиса при первичной локализации гнойно-

воспалительного очага в челюстно-лицевой области наиболее часто оказыва-

гся стафилококк, выявляясь как монокультура или в ассоциации со стрепто-

(сокками, анаэробами и изредка с синегнойной палочкой. ——-.•

Стафилококковый сепсис чаще всего встречается при остеомиелитах келюстей, осложненных флегмонами одного или нескольких клетчаточных тоосдранса, пр^ф^рункулаЗГи карбункулах лица и шеи. тетение^штоЩлх юпррвождается^крозом костных структурой мягкотканных ббразований, в |рлевиях11едостаточного оттока1тюйшго^^

Врзникно1веТше~^Ш1сиса может быть обусловлено микрофлорой, попадающей из окружающей среды, в том числе и на этапе пребывания 5ольного в стационаре (госпитальная инфекция), или явиться результа¬том аутоинфицирования.

Особенностью встречающегося в последние годы сепсиса является не¬едкая смена одного возбудителя другим в процессе лечения, что в одних пучаях объясняется развивающимся лекарственным дисбактериозом, а в

149

других - суперинфекцией. Сепсис чаше развивается в раннем и старческ^.

возрасте у людей, имеющих такие фоновые заболевания и патологическце

состояния, как сахарный диабет,' хронический алкоголизм, наркомания,, энл0

кар1пггТ гламеоулонефрит, пиелонефрит, анемия, частичное или полное голоГ

дание, гтошщминоз. '" -

Среди многообразия предложенных классификаций сепсиса наиболее рациональной следует признать схему Б.М. Костюченка и соавторов.

Авторы выделяют 4 клинические формы течения сепсиса: гнойно-резорбтивную лихорадку, септицемию, септикогшемию и х^шичеекий сеп¬сис.

Каждая из этих клинических форм проявления сепсиса не является фа_ зой его течения, хотя и может последовательно переходить одназ другую.

До-темпам- развертывания ^щщоматики различают тдолниеноснмд сепсис когда клшическа*Гкартина проявляется в теченииЬгсут.ггострый сепсис при развитии ег<> клиники в течение 5-7_вд»тюдрстрыи сепсисГдля-щийся_Ы4_£}т\, и наконец,^хронический сепсис. В зависимости от%юк<а развития сепсиса с момента внедрения инфекции выделяют ранний сепсис; развивающийся в течение 1 нед„ с мдм£нта5бразования первичного местцрг^ инфе^щонно-воспадитедьного очага.'-япоздний сепсис, когда его развитие происходит в более поздние сроки. ~"~

4- Гнойно-резорбтитая лихорадка - является результатом токсикоза организма больного продуктами распада тканей и токсинами бактерий при гнойно-инфекционном воспалении, что клинически проявляетс*повышением температуры тела выше 38 °С,^знобом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжесть состояния больного при этом соответствует распространенно¬сти гнойно-воспалительного процесса. Посев крови - стерилен.

Септицемия - форма сепсиса без образования гнойных метастазов трудна для диагностики не только клинической, но и морфологической, по¬скольку не имеет специфической морфологической картины. Чаще проявля¬ется в виде молниеносных и наиболее острых форм течения, в частности^ видеГ^п^&ст^Гшащ С^ттЩиЩ^в^тЩс^аа^а^жтется гипертермией тела и общим тяжелым состоянием больного, что является следствием дис; трофических^юраженЖ паренхтатЖных органов, нарушений в микроцир-кумшдышмлЩшёТ геморрагии, диссеминированного капилляротромбоза."Tfo-децдзоии обычно стерилен.

Септикопития - проявляется образованием метастатических шдйник°1'-характеризуется выраженной тяжестью состояния больного, часто с неблагопри¬ятным ИСХОДОМ. ЧаСГО ИЗ КрОВИуДИеТСЯ ВЫСеЯть рртВудитдтг ^тпяши

Хронический сепсис - характеризуется наличием гнойных очагов вос-ггадения, имеюцшх—хроническое течение, сенсибилизирующих организм В1аьн0хо и nepHOflHrecjKHj^cTp^nnroa. Практически всегда удается высе* ять из крови возбудитель.

150

Клиническая картина сепсиса - определяется многими факторами. Она

|ависит от хаг?актера возбудителя, от, клинической формы течения заболева¬

ния, наличию и локализации метастазов, от свойств и уровня ответной,д>еак-

яи 3amHT™ocjciinjQipraHroMa. ~~

Примсогниеноснр протекающем сепсисе симптомокомплекс определя¬йся выраженным нарушением гемодинамики, что является следствиемТгери-|ерическсл^1-1^с^дисюш1^юзма и BjryTpHcocji^ll^roroicB^SuiamM^^oiHL |аболевание развивается бурно, быстро прогрессируем и в течение несколь-|их часов, иногда Ь2~сутГзаканчивается смегяъю_бодьного. Такое бурное ечение соответствует клинике бактериального (септического) шока, леталь-эсть при котором достигает70'%.~~

^Одним_яз~нервых клинических симптомов остро развивающегося сеп-йса также является^арушение гемодинамики. Это является следствием ин-|рксикации и нарушения мет^олическнх^^ процессов,! приводящих к сниже-Тию сократительной функции миокарда и тонуса сосудов~~и уменьшению ПстП>смотре больного определяется: бледность кожньк^покровов, час-покрытых хо^юдным липким потом, и*Ушз^етдар|юлоч^^ аруживаетеяеептическнУмща^^да^ Развивающееся диффузное, поражение иокарда^опровождаетея нарушением сердечного ритма, снижением ударно-и минушого объема кровотока иусутублует нарушения рщтррйства ге¬одинамики. Прогрессирующее снижение артериального давленнн на фоне йкардии - одш^ю:пппгашх симптомов острого сепёи^; ~~ ~Расстройство гемодинамики сопровождается прогрессирующей дыха-дьной недостаточностью. У больных наблюдается одышка, цианоз: опреде^" угся застойные явления в легких. Развивается симптомокомплекс, харате¬йный для- очаговой-яневмонш!. В условиях развития ДВС'Синдрома наблю-гся тромбоз сосудов с поражением легких, почек, печени, что гфиводит^к 'нкционавьным расстройствам жизненно важных систем. Клинически это фажается^в_отасе_ легких, почечной и печеночной недостаточности. Может звиться геморрагический синдром, что проявляется в спонтанном кровотё-|нии из ран.

О

Вдраж£ндьдщщмгггрмом сепсиса является гипертермия тела больного.

|отор^я_р^ычно удерживается на уровне 39-40 °С при септицемии и даёт зна-

■ительные суточные колебания при наличии метастазов. Всякий раз подъем,

рмдеряптььлюпровождается ознобом, тахикардией, которая сохраняется и

зеле нормализации температуры, а^е_свуиикение - обильным потоотделением

{слабостью. ■ . "',,■„;

Результатом интоксикации являются жалобы на головную боль, £ес>

у, потерю ажещта, боли в~областа сердца, больные становятся раз-

р^ительньши, капризными. Иногда наблюдается^в^аЛюмЩчение-еозна-

3 тяжелых случашГразвиваются галлюцинаторные и бредовые расстрой-

а, эйфория или депрессия. Кожные покровы приобретают желтушдь1й_ш>

151

1

тенок, определяются горящие щеки, сухие яркие губы, сухой обложеН11

язык, бжиящиелдаза» "*3|

Течение сепсиса сопровождается физико-химическими ШМКНРВ^ организме больного. Зто выражается гипопротеинемией. гадерл2икемией ферментативными сдвигами, расстройством каяиево-натридврхо-бадансаТ^^''

Происходит нарушение функции_печени и почек, что приводит к ца рушениям обменных процессов, а затем - и гомеостаза.

Значительные изменения происходят влтериферической крови Наблш

,1012/л

дается снижение количества_зритр(Щигов до__2,5-2,з ', а гемоглобина - До

66-58,5 г/л. что усугубляет состояниеjmroiccira^ Снижается цветовой показа,

тель. Развивается гипохромная анемия. Значительно изменяется формула бе.

лой крови. Развивается лейкешггоз с резким сдвигом формулы влрво и д0яв

лением юных форм. Резко возрастает СОЭ. . ^ ,.;;,(,ц;.;.;Л,.,, ~"~~

Наблюдаются выраженные^изменения и в клеточном,, ^специфическом

имму^ттще. Происходит снижение процентного и абсолюстногр содержания

^Д5£5-лгшфодитов, что приводит к снижению резистентности макррорганиз-

ма к возбудителю инфейши. ,

Хронический сепсис может продолжаться несколько месяцев и характери-

туетг.я тытшлеаеваем (^мгшгоилрюкят^^ свойственной Острому

сепсису. Его течение сопровождается амилоидозом внутренних органов.

Диагностика, В основе диагностики сепсиса лежит клиническая оцен¬

ка состояния больного, которую необходимо сопоставить с данными; <и дабр^

раторных исследований и рентгенографии легких. -.^..;,;■<, ., .

~~~"~ДШ|р1~^псиса можеГбьпъ основан на" определении несоответствия тяже¬

сти общих расстройств местным проявлениям в пег>вйинрм очаге воспаления, на

вь1явлещш^оинш1ийгЕизов, на оценке гипертермического синдрома, данных

клинического анализа крови, результатов биохимических исследований. " "~'

Лечение должно быть комплексным, но первоочередной задачей хи-

рурга?стсжтшоТа является ликвидация местного септического инфекционно-

гнойного очага воспаления. Без его устранения путем оперативного вмеша¬

тельства .нельзя рассчитыватьна благоприятноетечение болезни и'ее поло¬

жительный исход даже в условиях самой интенсивной и квалифицированной

консервативной терапии. Вскрытие гнойного очага должно быть достаточно

широким, сопровождаться удалением некротизированных тканей и эффек¬

тивным дренированием экссудата. . ... г

В основе медикаментозного лечения сепсиса лежит антибактериальная

и, прежде всего, антибиотическая терапия. *~~'~~~~г~ -

Назначают антибиотики широкого спектра действия, обладающие бак¬терицидным свойством, в частности ампиокс, метицйллин, оксациллин, дик-локеанилдин и др.

Эффеиивны^п)и_ст^шюкокковом сепсисе цефапоспорины, обладающие широким спекгром антибактериального действйя~1Гд^>щие быстрый бактери-

152

цидный эффект. Из числа антибиотиков "резерва" могут быть применены препа¬раты группы макролидов, в частности эритромицин, олеандомицин.

Широкое применение для лечения сепсиса приобрел рифампицин, к оторому оказываются чувствительными 98 % стафилококков, а также •ентамицин.

В комбинации с антибиотиками применяют нитрофурановые препара-(фурагин, фуразолидон, фуразолин) и сульфаниламиды (сульфадиме-чжсин, сульфален и др.). Кроме того могут быть использованы септрим, бак-рим, диоасидин, а при развитии анаэробной инфекции - мет-ранидозол (три-:опол).

Важное место в лечении стафилококкового сепсиса занимаетуиммуш-едщия; сэтой целью проводят пассивную иммунизацию больного со дня его Поступления в стационар в комплексе с антибактериальной терапией, назна-ая гиперимунную_щдпстафмококковую плазму (в/в капельно 200 мл через ень, 3-6 трансфузий на курс) и антистафилококковый гаммаглобулин (в/м, !рез день, в течение 7-10 сут., чередуя с введением ангастафйлококковой азмы, из расчета 10 АЕ/кг массы тела).

Кроме специфических препаратов, может быть проведено переливание рови или ее белковых препаратов.

С целью уменьшения интоксикации внутривенно вводят бодьшие'КО-

^чества жидкости в виде изотонических водно-солевых растворов реополйг-

кина, глюкозы, гемодеза-ТТоложитёльный эффёкТоказывает гемосбрбция.

комплекс проводимого медикаментозного лечения включают антикоагу-

Ьнты, антигистаминную и гипосенсибилкзирующую терапию. Больным на-

начают витамины группы В и С. ~

"Применение кортикостероидов при сепсисе показано при появлении Ьлергических реакций или признаков развития септического шока. В этих лучаях назначают преднизолон по 30-40 мг *4 раза/сут.

Лечение больных острым сепсисом проводят в условиях отделения ин-енсивной терапии, где должна быть обеспечена коррекция гемодинамиче-ких и метаболических нарушений, дыхательной недостаточности, водно-нергетического баланса, почечной и печеночной недостаточности.

Больные с септическим шоком требуют реанимационных мероприятий-

В комплексе осуществляемого лечения каждый больной сепсисом тре-ует тщательного медицинского ухода, обеспечения сбалансированного пи-ания, создания максимально благоприятных санитарно-гигиенических усло-ий. Эти требования продиктованы особенностью течения одонтогенного епсиса; быстрым развитием и нарушением дыхательной недостаточности, сшивающейся после проведения оперативного вмешательства в чёлюстно-ицевой области; глубоким нарушением обменных процессов, усугубляю-имся вынужденным голоданием в связи с блокированием начального отдела ищеварительного тракта.

Прогноз при сепсисе всегда серьезный. Он наиболее тревожен у людей оюжилого возраста, имеющих фоновые заболевания, когда возбудителем сеп-

' --•- 153

сиса оказывается токсичная, вирулентная микрофлора, а состояние иммуц0. биологических сил макроорганизма находится на низком уровне.

Контрольные вопросы

1. Основные причины развития осложнений гнойно-воспалительны^ заболеваний ЧЛО.

2. Основные клинические признаки одонтогенного сепсиса.

3. Ведение (лечение) больного сепсисом.

4. Профилактика осложнений у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Тесты

1. При неблагоприятном течении ангины Людвига общесоматическим ослож-

нением является:

1) сепсис;

2) ксеростомия;

3) слюнные свищи;

4) рубцовая контрактура;

5) паралич лицевого нерва.

2. Общим осложнением травматического остеомиелита челюсти является:

1) сепсис;

2) ксеростомия;\

3) перикоронит; )

4) остеофлегмона;

5) парез лицевого нерва.

3. Общесоматическим осложнением фурункула лица является:

1) сепсис;

2) гайморит;

3) диплопия;

4) рожистое воспаление;

5) гипертонический криз.

4. Одной из клинических форм сепсиса является:

1) ранний;

2) поздний;

3) молниеносный;

4) гнойно-резорбтивная лихорадка.

5. Одной из клинических форм сепсиса является:

1) септицемия; г) септикопиемия;

3) хрониосепсис;

4) все выше перечисленные.

154

6. По течению различают сепсис:

1) молниеносный;

2) гаойно-резорбтивная лихорадка;

3) лх септицемия;

т сентикопиемия.

7. По течению различают сепсис:

Ц острый;

2) подострый;

3) хрониосепсис;

4) все выше перечисленные.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Больной М., 47 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии РКБ на 3 сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела, невозможность принимать пищу. Заболевание

началось с боли при надкусывании в 7 .

В поликлинике по месту жительства 7 был удален. На следующий день

температура тела повысилась до 39 °С, появились боль при глотании, озноб.

При поступлении: состояние больного тяжелое, температура тела 39,5 °С, АД - 100/60 мм. рт. ст. Кожные покровы бледные, суховаты. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены.

Местно: имеется припухлость тканей в поднижнечелюстной области справа, при пальпации которой определяется болезненное уплотнение разме¬ром до 8 см, распространяющиеся к кивательной мышце. Открывание рта ограничено до 0,5 см между центральными резцами. Гнилостный запах из

полости рта. Лунка 7 заполнена сгустком грязно-серого цвета. Слизистая

оболочка крыловидно-челюстной складки и боковой стенки глотки покрас¬невшая, выбухает в полость ротоглотки. При запрокидывании головы появля¬ется резкая боль за грудиной, покашливание.

Анализ крови: гем. - 120 г/л, цветной показатель - 0,9, Л-17,7*109 гАл, П-21 %, Л - 7 %. Токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ - 57 мм/час.

Анализ мочи: реакция кислая, плотность 1,021; белок -0,33 г/л, лейко¬циты единичные в поле зрения.

Сахар крови - 11,93 ммоль/л.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите его обоснование.

3. Составьте план обследования и лечения больного.

155

Задача № 2

Больной К., 27 лет, находится на стационарном лечении в отделении ЧЛХ РКБ в течение двух недель по поводу одонтогенной флегмоны дна по¬лости рта. При поступлении произведено вскрытие флегмоны. Однако со¬стояние больного не улучшилось, и, из-за распространения воспалительного процесса на переднюю поверхность шеи, произведена повторная операция, вскрытие гнойников на шее. Проведена противовоспалительная медикамен¬тозная терапия.

Общий статус: общее состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, землистого оттенка, на коже тела имеются гнойнички, Положение в постели пассивное. При пальпации определяется резкая болез¬ненность в области левой бедренной кости. Температура тела 40,2 С. Пульс -120,уд. вмин., слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца црищущены.

Местный статус: в поднижнечелюстных и подподбородочной областях имеется гранулирующая рана после воротникообразного разреза.

Анализ крови: гемог.-90 г/л, эр. -3*10 л, Л-20*10ч л, Э - 1 % г/л, П - 25 %, С - 55 %, лим. - 11 %, мон. -'8 %, СОЭ - 52 мм/ч.

1. Поставьте предварительный диагноз; Щ--

2. Проведите его обоснование. .»:■

3. Составьте пдан обследования и лечения больного.

Литература: основная -5,12,13,14,16.; дополнительная - 4,17j18,21.

IV,

156

Тема № 17. Медиастенит. Пути распространения инфекции. Особенности клиники и диагностики одонтогенного медиастенита.

Лечение

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с основными путями распространения одонто-генной инфекции из челюстно-лицевой области в средостение.

2. Ознакомить студентов с основными клиническими признаками рас¬пространения инфекции в средостение.

3." Научиться диагностировать медиастенит.

4. Научиться оказывать неотложную помощь и проводить лечение больных медиастенитом.

Краткое содержание занятия

Гнойный медиастенит, как осложнение ин^кщошю^воспалительных процессов челюстно-лицевой областираше развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна подсети рта, подчелюстной и позадичешостной областей, распространение инфекциош!о-воспаш1тельногсГпр5:-цесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка, происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода - в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инф^щионно-восшлительный про-цесс £асг]росттшметх;я по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка_шеи и далее - в переднее средостение.

Клиническая картина медиастенита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта,

| окологлоточного, нозадичелюстного пространств распространения инфекци-

онно-воспалительного процесса в средостение являются: >

Ki

появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи; ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дре¬нирование гнойных очагов в области головы и шеи; появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастенита

Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосуди¬сто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области,. яремной впадины.

157

2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое.

4. Втяжение тканей в области яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки - при глубоком вдо¬хе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).

6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздраже¬ния блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.

7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, пока-

лачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.

8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного~анаэробнои инфек¬цией - присутствие газа в средостение и парависцеральной клетчатке шеи.

9. Усиления загрудинных болей при оттягивании кивательийй, мышцы кверху и кзади (с-м Иванова).

Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

Флегмона клетчатки переднего средостения или передний меди-астенит часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалитель¬ного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка.

В этих\случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в пе¬реднем средостении применяют переднёбоковой цервикальный шейный дос¬туп, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края rn.sx.rn от уровня подъ¬язычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице.

3. Послойно рассекают m.pcafysma покрывающей ее поверхностной фасцией шеи и поверхностный листок собственной фасции шеи (или вторая фасция по В. Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m.s.m.

4. Отодвигая крючком m.s.cm в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке -рудины и грудинного конца ключицы.

5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фас¬ция по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.

158

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом- клетчатку сосудисто-нер-иого пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной.

7. Расслаивая клетчатку корцангом, проникают в промежуток между эахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхно-ги шеи, а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение.

После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят настичный трубчатый дренаж, через который осуществляется промывание аны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных ве-1есгв (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование.

Методика операции дренирования заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи

Флегмона клетчатки заднего средостения (задний медиастенит) может ыть связана с одонтогенной инфекцией и является в этих случаях результа-эм распространения гнойно-воспалительного процесса из окологлоточного ространства вдоль глотки, пищевода в средостение. В таких случаях вскры-не гнойного очага в заднем средостении (медиастенотомия) обычно осуще-гвляется шейным доступом одновременно с операцией вскрытия флегмоны кологлоточного пространства.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операцию начинают со вскрытия флегмоны окологлоточного про-гранства поднижнечелюстным доступом.

3. С этой же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль переднего рая m.s.c.m от места прикрепления ее к рукоятке грудины до уровня нижнего рая щитовидного хряща.

4. Из подчелюстного разреза вскрывают и дренируют окологлоточное ространство.

5. Вдоль фудино-ключично-сосцевидной мышцы послойно рассекают

Lplatysma с образующей ее влагалище поверхностной фасцией шеи и поверхност-

1ый листок собственной фасции шеи.

6. Отодвигают крючком m.s.c.m в латеральном направлении, смещают зади сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю ремную вену и блуждающий нерв). Трахею вместе с щитовидной железой ото-увигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая корцангом око-юпшцеводную и ретровисцеральную (позадипищеводную) клетчатку, продвига¬йся вниз вдоль задней стенки пищевода и проникают в заднее средостение.

7. После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят эластичный рубчатый дренаж, для промывания раны и введения лекарственных веществ.

При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем отделе средосте-шя (переднего и заднего) вскрытие их осуществляется путем медиастинотомии с юпользованием транс- или парастернального, паравертебрального либо трансдиаф-игмапьного доступов в специализированных торакальных отделениях.

159

По ходу операции медиастинотомии или на завершающей ее стадии обычно накладывают трахеостому с целью предупредить возможность стено-тической асфиксии. Иногда трахеостому приходится накладывать до начала операции медиастинотомии.

После операции больного помещают в реанимационное отделение или в от¬деление интенсивной терапии, где он располагается на функциональной кровати в лежачем положении с опущенной головной частью обычно в течение недели.

В комплекс осуществляемого интенсивного лечения больного в послеопера¬ционном периоде вводят медикаментозную, общеукрепляющую и физиотерапию направленную прежде всего на профилактику дыхательной недостаточности и ле¬гочных осложнений. Медикаментозное лечение включает антибактериальную, про-тивовоспалительную, антигистаминную и симптоматическую терапии.

Важное значение имеет иммунотерапия.

A^HfiaKrepj^bHagjrepanHfl предусматривает назначение антибиотиков

широкого спектра действия в максимальных дозах; выбор антибиотиков оп¬

ределяется результатами бактериологических исследований. Дезинтоксика-

ционная терапия заключается в гемоделюции с применением форсированного

д!гур^з1Г1ГТгар^тёральной трансфузии сред, улучшающих реологические

свойства крови (введение глюкозы, электролитов, гемодеза, реополиглюки-

на). Шму^щапш_включает применение гипериммунных плазм (антиста¬

филококковой, антипротейной и антисинегнойной) по 125-250 мл. ежедневно

и антистафилококкового гаммаглобулина. Кроме того назначают аноболи-

ческие гормоцы^-пирамидйнрвые основания, проводят введение свеже-

стабилизированной крови, лизоцима и продегиозана. Пби показаниях могут

быть npHMeHeffl>iXBO:TepjnHHJi гемосорбция. V

--Важное значение в комплексе осуществляемого лечениязанимает обеспече¬ние питания больных, так как у них с первого дня поступления в стационар, а иногда еще и в догоспитальном периоде, развиваются контрактура нижней челюсти и вы¬раженная дисфагия, что обусловлено отеком глотки, нарушением функции надгор¬танника и даже попытка энтерального приема пищи становится невозможной или чревата осложнением - забрасыванием пищи в трахею. Поэтому, во избежание раз¬вития аспирационной пневмонии, до восстановления акга глотания, питание боль¬ных следует осуществлять парентерально или по тонкостенному силиконовому зон¬ду, который вводят через носовой ход.

Исходы медиастенитов сомнительны. Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что наиболее часто - это результаты молниеносной фор¬мы течения, запоздалой госпитализации больных, недооценки тяжести их состояния и недостаточной оперативной активности.

Средний койко-день у больных с развившимся одонтогенным медиастени-том достигает Д0-32^а дюкидетр^дасгюсобности - 50-55 сут. Профилактика:

- санация полости рта; "~~~ -

- раннее рпер^гшное_лечение и эффективное дренирование гнойно-инфекционных очагов! ' " ~ —

160

Контрольные вопросы

1. Основные причины развития осложнений гнойных воспалительных заболеваний ЧЛО.

2. Пути распространения одонтогенной инфекции из челюстно-лицевой области в средостение.

3. Факторы, способствующие распространению гнойного процесса в средостение.

4. Клинические признаки (основные) медиастенита.

5. Оказание неотложной помощи и лечение больных с медиастенитом.

6. Принципы физиотерапии и реабилитации больных с медиастенитом.

Тесты

1. Серьезным осложнением флегмон нижних отделов лица является:

1) паротит;

2) медиастенит;

3) парез лицевого нерва;

4) гематома мягких тканей;

5) тромбоз синусов головного мозга.

2. При неблагоприятном течении флегмоны дна полости рта инфекция рас-

пространяется:

1) в средостение;

2) в субдуральное пространство;

3) в околоушную слюнную железу; >

4) в крылогнёбное венозное сплетение; ; . 5), в венозные синусы головного мозга. -

3. При неблагоприятном течении флегмоны подподбородочной области ин¬

фекция распространяется:

Г) в средостение;

2) в субдуральное пространство;

3) в околоушную слюнную железу;

4) в венозные синусы головного мозга;

5) в область корня языка.

4. При неблагоприятном течении ангины Людвига инфекция распространяется:

... 1) в средостение;

2) в околоушную слюнную железу;

3) в крыло-нёбное венозное сплетение.

5. При неблагоприятном течении ангины Людвига ранним местным осложне-

нием является:

1) медиастенит;

2) ксеростомия;

3) слюнные свищи;

4) рубцовая контрактура;

5) паралич лицевого пера.

161

6. Границей между передним и задним средостением является: условная Ли

ния проверенная:

1) вдоль трахеи;

2) вдоль пищевода;

3) через корень легкого.

7. При флегмоне окологлоточного и заглоточного пространств наиболее ве¬

роятно распространение процесса:

1) переднее средостение;

2) заднее средостение.

8. При флегмоне дна полости наиболее вероятно распространение процесса в'

1)' переднее средостение; 2) заднее средостение.

9. Одним из симптомов одонтосепного медиастенита является симптом:

1) Щеткина-Блюмберга;

2) Равич-Щербо;

3) Пастернацкого;

4) "песочных часов". л

10. Одним из симптомов, характерных для медиастенита является симптом:

1) Гедке;

2) Равич-Щербо;

3) Иванова; ,

4) Попова; | д

5) все перечисленные симптомы. >х

Ситуационные задачи

Задача№ 1;

Больному М., 39 лет, в стационаре была вскрыта флегмона окологло¬точного пространства, после чего состояние больного улучшилось, но через три дня вновь поднялась температура тела до 39,3 °С, нарастала мучительная одышка, стало больно глотать. Появился болезненный кашель. В лежачем положении одышка и кашель увеличивались.

1. Какое осложнение можно предположить?

2. Наличие каких симптомов надо выявить для уточнения диагноза?

Задача № 2

Больной, 52 лет, поступил в стационар по поводу одонтогенной флегмоны крьшовидно-челюстного пространства. После вскрытия флегмоны состояние боль¬ного ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, загрудинная боль, покашлива¬ние. Температура тела колеблется от 37,5 до 40,0°С, обильное потоотделение. По¬вязка слегка промокла гнойным отделяемым, установлены признаки медиастенита.

1. Определите пути распространения инфекции.

2. Выберите методы дополнительного обследования больного для

уточнения диагноза.

Литература: основная - 5,12,13, 14,16; дополнительная - 4,14,18,21, 24.

162

Тема № 18. Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз кавернозного синуса.

Причины, патогенез. Клиника, диагностика, пути распространения

инфекции. Лечение. Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия

больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей

лица и челюстей. Интенсивная терапия больных с осложнениями

воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Цель занятия

1. Научиться диагностировать тромбофлебит лицевых вен и синусов твердой мозговой оболочки.

2. Научиться оказывать неотложную помощь и проводить лечение больных с тромбофлебитом вен лица и синусов твердой мозговой оболочки.

Краткое содержание занятия

^Тромбофлебит - воспаление вены с ее тромбозом - встречается в об¬ласти тканейддаж шеи сравнительно часто и является осложнением различ¬ных ПИОДермИТОВ (фуруНКуЛ,Тар^уНКул)Г0СТр0Й ОЯОПТОТ^Щ^тфеЩиА ИЛИ

воспалительных заболеваний,носа и его придаточных_дазух. (Груздев Н.А., 1978г.! Сидоров С.Д., 1979г.; Руковишников А.И., 1981 г. и др.). В развитии этого тяжелого осложнения основную роль играют расщр^шгеа^хемодина-мики и нагщпедае^с^е^тываемости крови в условиях поражения стенки сосу¬да, прс)тоходящегр на фоне снижения реактивности организма.

Поражение наружнШГстенкй вены воспалительным процессом проис¬ходит в результате его распространения из расположенного рядом первично¬го очага, что приводит к перифлебиту. Затем в процесс вовлекается вся стен¬ка сосуда; в нем замедляется кровоток; под влиянием происходящего процес¬са воспаления тканей изменяется состав крови и повышается ее_ свертывае¬мость; в вене образу£гся^ромб.

Развитию тромбофлебита часто предшествует и способствуетjgjaBMa воспаленных тканей: попытка выдавщдшш^шиика~кожи или механиче¬ское Л0щзеждение^.убов с периапикальными очагами воспаленйяГТромбоф-лебит тканей челюстно-лицевой области и шеи часто протекает тяжело, труд-'но поддается лечению и может явиться причиной неблагоприятных исходов. Особенно опасными локализациями первичных очагов воспаления являются верхняя_губа, перегородка и крылья носа, веки, нижняя губа и подбородок. Развитие тромбофлебита чаще сопряжено с воспали гельным" процессом, вы¬званным патогенным стафилококком или его ассоциациями.

Признаки тромбофлебита при осмотре больного в начальной стадии ч развития осложнения часто оказьшаются не очень выраженными особенно при поражении глубоких вен. Больнь1е_жалуются на боль; ее интенсивность зависит от характера первичного очага воспаления и быстро нарастаетГ~~

163

ъ

Развивается отек и инфил^ация тканей по ходу пораженной зоны, ц начальной стадии осложнения пораженную вену удаетс^^а^ьггарзвать; она определяется в виде плотногои болезненного тяжа. Быстрее удается выявить тромбофлебит поверхностноПраспйложенных вёнТ в частности угловой или лицевой, и сложнее это сделать при поражении глубоких вен.

Общее состояние больного в начальной стадии развития тромбофлеби¬та определяется тяжестью течения основного заболевания. В последующие сроки наблюдения ранее гипер.емиррванныё"1сожные покровы приобретают синюишы^_рт£ёнок; нарастает дафшп^аТщяТкани-исключающая возмож¬ность прогюльгшр^вать сосуд, отек распространяется далек^а^ггоеделы раз-литого_ияфвдьдэата. Резко усиливаются боли и иррадашр^юхдД-ДШУ .сосуда. Изменяется и общее состояние больного, что определяется интенсивностью нарастающей интоксикации; повышается температура Тела до 39-39,5 UC, по¬является озноб, больные утрачивают сон, отказьшаются^тл1риема_пщци. В Kp^BjLHapjaaeT:^e^KonHTO37onpeflei5eTCH выраженный сдви^формулы вле¬во, увеличивается^СОЭ.

Если на этом этапе осложнений формы течения гнойно-инфекционного заболевания проводимое лечение оказывается неэффективным тромбофлебит может распространяться на пещеристый синус, что всегда сопровождается резким ухудшением состояния больного. Появляются pe3j«rej^0BHBie боли. 1юмрачение^„сознаиия, развившотсадгоз, экзофтальм, при нагнаивании тром¬бов может произойти абсцедировании и развитие септикопиемии. В таком случае клиническая картина становится типичной для сепсиса. Другим ос¬ложнением тр'омбр^яебита может быть развитие абсцессаголовногр_ мозга, •что чаще встречается при флегмонах крыло-небной, подвисочной ямок и ви¬сочной области.

Диагноз тромбофлебита ставят на основе оценки анамнеза заболева-. ния, жалоб больного и данных его клинического обследования.

Большое значениеТдйагностике тромоофлеоита имеет изучение свер¬

тывающей системы крови больного, которое выявляет признаки гипегжоагу-

ляции за счет повышения толерантности jinagMij к гепарину; нарастания

урдвня-фибданогенаи снижения фибринолитическсЖ1штивности крови.

г -'лечение тромбофлебита комплексноеТПрежде всего необходима сана¬

ция первичного очага воспаления; удаление "причинного" зуба, вскрытие^

^фяеяйены, синусотомиори эмпиеме верхнечелюстной^пазухи или^скрытие

гнойио-некротического очага при фурункуле или Kap^yjHKyjeT^cjioBHflx пол¬

ноценного обезболивания. ~

Одновременно, в зависимости от характера и распространенности пер¬вичного очага воспаления, с учетом данных бактериологических, биохимиче-cxiuLJiLMmiyB^iQns^x^ijscCMg^^^^jseaaasjiixi соответствующее анти¬бактериальное, дезинтоксикационное, противовоспалительно иммунотера-„цевтическое, гипосенсибилизирующее симптоматическое медикаментозное

164

лечение. Кроме того, с целью терапии тромбоза используют антикоагулянты, тромболитические средства, препараты улучшающие микроцйрТсул5Щию---и» снижение агрегации форменных элементов крови.

Антикоагулянтная терапия включает препараты прямого и^егхрямого действия (гепарин, дикумарин, фенилин, синкумарин и др.).

Однако антикоагулянтная терапия не может рассматриваться при тромбофлебите как самостоятельный метод лечения, и ей должна отводиться скорее профилактическая роль, так как на уже образовавшийся,тромб анти¬коагулянты не оказывают литического действия.

К числу препаратов, оказывающих тромбрдитическое действие, отно¬

сятся TpjnTCHH, хикюттщпсин, стрептокиназа,~ф^риноТШЗйн~а''также"тромбо-

литин^- комплексный препарат трипсина и гепарйна¥"соотношении 6:1.-— ^

В комплекс лечения рационально вводить _реополиглюкин и гемодез -

препараты, улучшающие микроцщкуляцию^уменьшающие агрегацию ф~ор-

менныхэлеменгав крови. При показаниях, в случае абсцедирования инфильт¬

рата, прибегают к оперативному раскрытию очагй воспаления по ходу вены и

к дренированию раны. г

Как правило, своевременно начатое лечение обеспечивает достижение благоприятных результатов. Вместе с тем в литературе описаны и неблаго¬приятные исходы при развитии тромбофлебита в области тканей лица и шеи. Одним из таких осложнений является развитие менингиальных симптомов (Г.П. Просверяк-1980г.).

Анализ причин тяжелого лечения тромбофлебита тканей ЧЛО показы¬

вает, что чаще всего они являются результатом поздней госпитализации

больных, когда врачи поликлиник пытаются сохранить "причинный" перед¬

ний зуб верхней челюсти, с воспалением периапикальных тканей, несмотря

на появление признаков тромбофлебита угловой вены, или продолжают по¬

пытки консервативного лечения фурункула лица при его абсцедировании.

Очевидно< что только обязательное удаление такого зуба, отказ от продолже¬

ния консервативных методов лечения фурункула при малейших признаках

тромбофлебита и незамедлительная госпитализация этих больных могут

обеспечить последующий благоприятный исход стационарного лечения этого

тяжелого осложнения. .к • ;

Профилактика тромбофлебита - в своевременном рациональном лече¬нии имеющихся очагов воспаления тканей челюстно-лицевой области в ис¬ключении, травм воспаленных тканей, в соблюдощшГгигиенытгожЕг лиц£

Контрольные вопросы

1. Гнойные заболевания челюстно-лицевой области, при осложненном течении которых может возникать тромбофлебит вен лица и сину¬сов твердой мозговой оболочки.

165

Местный статус: на верхней губе имеется припухлость до 1,0 см в диа¬метре, по нижнему полюсу которого резаная рана 0,5 см, из которой выделя¬ется гнойно-сукровичное отделяемое. Кожа над ней покрасневшая, напряжена и собирается в складку. Наблюдается сильный птоз, экзофтальм.

1. Поставьте предположительный диагноз. Дайте патоморфологиче-ское объяснение симптомам.

2. Составьте план обследования и лечения больного.

Задача К» 2

Больного А. лечили в стационаре по поводу флегмоны левой подви¬сочной и крыло-нёбной ямок. На третий день после вскрытия флегмоны на¬ступило резкое ухудшение состояния больного. Был установлен диагноз тромбофлебит глубоких вен лица.

1. На основании какой симптоматики возможно поставить такой диагноз

Литература: основная -12,16,17; дополнительная -16, 17,22, 23.

168

Тема № 19. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА. КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель занятия

1. Научиться диагностировать и проводить дифференциальную диаг¬ностику воспалительных и дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

2. Ознакомить студентов с лечением воспалительных и дистрофиче¬ских заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Краткое содержание занятия '

По данным различных авторов заболевания ВНЧС встречаются у 27-67 % больных, обращающихся к стоматологу. Наиболее частой причиной этих забодеваций является микротравмы суставных тканей при нар^ще^ниях^увк-тощнгнш^щ^югш и центрального соотношения челюстей (смещение нижней челюсти во-вторичную вынужденную окклюзию).

Также, в ВНЧС могут развиваться патологические процессы, связан¬ные с острой^^хро^иче^щалравмой, со специфической йЖТйспаййфТме-ской инфекцией, а также дистрофическими процессами, возникающими от перегрузки сустава.

В настоящее время принято различать следующие 3a6ojTeBajfflH№co4-

но-нпжнтелю^пющш^ава^гщ^оь^опе^й дисфункции, артр^ггыттктео-

aP^°'^%Ki№OTyjdjcmiTEaKr^H. ; }>-:+Ч ^Сд^чн

Артрит височно-нижнечелюстного сустава возникает в результате про¬

никновения в сустав инфекции. Инфекционный артрит подразделяется на не-

специфическЖ1ре1шатоидаый) и специфический, развивающийся при гоно¬

рее, сифилисе, туберкулезе и актш«шикозе. иг

~Хртриты могутбыть следствием общих инфекционных заболеваний, рас¬пространения инфекции гематогеш!о-метаслатическиш}^оетактгдь1м путями.

. Клиническая картина артритов височно-нижнечелюстного сустава при ост¬ром течении в первые дни заболевания во многом одинакова и характеризуется по¬стоянными самопрощврльньгми болями, ограничением подвижности нижней челю¬сти, припухлостью и покраснением кожи над суставом, чувством распирания от того, что в полости сустава появляется серозный экссудат. Эти явления часто сопро¬вождаются повышением температуры тела. Для контактных артритоИэолее харак-терно од1Юстог№ннее_пораатеше. При ревматоидном поражении ВНЧС, возникаю¬щем в результате инфекционного полиартрйгаТв дальнейшем может появиться чув¬ство скованности в движениях сустава по утрам.

169

При контактном артрите весьма часто наступает абсцедир^щда^в сус-

ТЯЩ»урР.ПКПРМТрН'ярТрИТЯХ ЙНОЙПЯТОПОГИИ.

Хроническое течение характеризуется разнообразной симптоматикой и часто сопровождается непостоянной, то усиливающейся в ner^^jjfoerpeHHa то ослабевающей болью. Интенсивность болей различная. Она бывает ною¬щей, стреляющей, усш1иваищейся„при движении. Боли часто ир^адиирукл а j«o, висок, затылок. Хронические артриты сопровождаются не только болез-ненностькигустава и вшгу^ждиншм положением нижней челюсти, но и хру¬стом. Хруст - один жх .дщзвых„признаков нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава.

Лечение: зависит от причины заболевания. Так, ревматоидный_артрит ле¬чат консервативно и обязательно совместно с терапевтом. На фоне лечения анти¬биотиками, салицилатами и друпши^лек^ственньши средствами проводят сана¬цию полоста^ зева, глотки и выявляют^возможные очаги инфекции в организ-ме. Часто возникает* необходимость в рациональном протезировании зубов с це-

лыо__восстанпвпения высоты —прикуса. При кош-актнж/2<^_15!?2то1енно-

метастатически^рттжтах с целью пpoфJлaетищp5cгфocтpaнeнияJюш^e£ca, ко¬торый с каждым днем вызывает все более деструктивные изменения, необходимо срочное вскрытие и дренирование гнойных очагов в суставе.

При лечении артритов любой этиологии важно"прежде всего создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. Кроме лекарственных средств, для ликвидации воспале_ния_дазначают различные физиотерапевти¬ческие процедуры (сухое^гепло, УВЧ, диатермия, электрофорез. гт;язелечение и т.д.). Весьма осторожно следует относиться к введению в полость сустава в верхний и нижний отделы различных лекарственных средств.

ОсхеоящрозШШС - хроничёскоезаболеваниелгудава дистрофическо-го^щактера, причиной которого может быть длительно текущий воспали-TejjiujftjipoHecc или хроническая^т^а^м^сустава. При этом в результате од¬новременно вялопротекающих деструктивных и воспалительных изменений в хрящевой и костной ткани возникают явления р^теошслегюза костных^сустал-ных элементов, часто сопровождающиеся их деформацией. Правильнее этот npojiejccj|a3bffiaTb остеоартрозоартритом.

Чаще всего остеоартрозПвстречается в пожилом и старческом возрасте и является следствием возрастных и инволютивных изменений. К таким же явлениям может привести неправильное зз^щотезирование.

Различают склерозируюшие и деформирующие остеоаргрозы. При склеррзирующем остеоартроае отменаетсд_скд.ероз в повегшю^у>им^губ-жележащих слоях губчатой JCOCTH элементов сустава. При реформирующем остеоартрозе возникает деформация_кости, которая часто сопгхщж^цается обдашаанкшт готовке шшнеЙЕчелюстигкраев костных разрастаний в виде шипов (жо_столы_и о сте.офиты).

170

Клинические проявления склерозирующего остеоартроза весьма скуд-I. Больного иногда бecпoкшгrJrerJ£pшeJ5pJШ. При рентшнолощяе.ском об-едовании определяется ynnqraejMe^ocTjmxj^eB суставных поверхностей ловки, ямки сустава и нередко сус^алшщ_бу_горка, а также_уменьшение ловки о-гростка нижней_челюсти.

Клиническая картина деформирующего остеаертроза довольно хорошо кражена. Она зависит от объема и степени деформации. Больные жалуются 1ежде всего на по£гояш2зо_боль, которая р$Ж!Ь-%шщвается при движении гасней челюсти. При рентгенологическом обследовании можно отметить сличение головки мыщелковош отростка нижней -челюсти, значительное менение ее формы с экзостоламш^оех&офитами.

Лечение склерозирующих и деформирующих остеоартрозов заключа-ся в рациональном протезировании, проведении нескольких курсов элек-офореза с тримекаином, лидокшном_или йодидом калия на область суста-i гиддокартизонотерапии путем внутрисуставной иёйекции. В тяжелых слу-ях, чаще при деформирующихj^pjmx, показано хирургическое лечение, (торое может заключаться в удалении мениска, моделировании или даже heKUHHjwzoBKH шотелкового отростка нижней челюсти.

Контрольные вопросы

1. Воспалительные заболевания ВНЧС.

2. Дистрофические заболевания ВНЧС.

Тесты

|Причиной острого неспецифического артрита ВНЧС является:

1) актиномикоз;

2) острая травма;

3) околоушный гипергидроз;

4) хроническая травма ВНЧС в результате изменения окклюзии. Причиной хронического неспецифического артрита ВНЧС является:

1) актиномикоз;

2) острая травма;

3) околоушный гипергидроз;

4) хроническая травма ВНЧС в результате изменения окклюзии. Причиной острого неспецифического артрита ВНЧС является:

1) актиномикоз;

2) ревматическая атака;

3) околоушный гипергидроз;

4) хроническая травма ВНЧС в результате изменения окклюзии.

171