Тема 10. Болезни прорезывания зубов. Причины. Клиника, диаг¬ностика, лечение

Место занятия - Стоматологическая поликлиника. Хирургический кабинет.

Продолжительность занятия -180 мин. Цель занятия

1. Изучить классификацию болезней прорезывания зубов.

2. Изучить причины возникновения болезней прорезывания зубов.

3. Изучить клинику и методы диагностики болезней прорезывания зубов.

4. Овладеть методами лечения болезней прорезывания зубов.

Классификация болезней прорезывания зубов

1. Дистопия зуба- неправильное положение зуба:

а) зуб расположен в зубной дуге, но продольная ось зуба отклонена в

оральную или вестибулярную сторону;

б) зуб расположен в пределах альвеолярного отростка, но вне зубной дуги;

в) зуб расположен вне альвеолярного отростка (в теле или ветви ниж¬

ней челюсти, в гайморовой пазухе).

2. Ретенция зуба- нарушение процесса прорезывания зуба:

а) неполная ретенция - неполное прорезывание зуба через костную

ткань или слизистую оболочку;

б) полная ретенция - задержка прорезывания полностью сформиро¬

ванного зуба через компактную пластинку челюсти.

3. Затрудненное прорезывание зуба.

Чаще всего отмечаются болезни прорезывания нижнего и верхнего зу¬ба мудрости, верхнего клыка, верхних и нижних премоляров, нижних резцов.

Причины развития болезней прорезывания зубов можно разделить на 2 группы:

1. Общие - заболевания матери в период беременности (вирусной этиологии, отравления, тяжелые интоксикации и др.), общие инфекционные, эндокринные заболевания ребенка после рождения и др.

2. Местные - травмы (в том числе и операционная), воспалительные заболевания, опухоли челюстей, вредные привычки.

Дистопия зуба. Происходит в результате нарушения последовательности и сроков прорезывания зубов. Как было указано выше, различают 3 формы дис¬топии. Неправильно расположенный зуб может вызывать изменение положения соседних зубов, зубов антагонистов, что приводит к нарушению прикуса и функ¬циональным и эстетическим изменениям. Дистопированный зуб может травми¬ровать слизистую оболочку щеки, языка, вызывая эрозии, язвы.

Неполная ретенция зуба клинически характеризуется появлением час¬ти коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка челюсти. 3 резуль¬тате постоянной травмы слизистой оболочки, прилегающей к прорезываю-

49

щейся части коронки зуба, возникает воспаление вокруг нее. Иногда отмеча¬ется бессимптомное течение. При исследовании определяют утолщение аль¬веолярного отростка, покрытое гиперемированной слизистой оболочкой.

На рентгенограмме обнаруживается зуб, расположенный в альвеоляр¬ном отростке челюсти. Часть коронки прикрыта костной тканью. Полурете-нированный зуб часто может быть смещен.

Полная ретенция зуба обычно характеризуется бессимптомным тече¬нием. Часто такой зуб обнаруживается случайно при рентгенографии. На ретенцию указывает отсутствие одного из зубов в зубной дуге. На его месте может быть молочный зуб. Иногда ретенированный зуб образует выпячива¬ние наружной стенки альвеолярного отростка. При этом можно пальпировать контуры зуба, Ретенированные зубы могут приводить к смещению соседних зубов, сдавливать нервные волокна и вызывать боли по типу невралгии или неврита, парестезии. Ретенированный зуб часто является источником воспа¬лительного процесса.

1 *Л ЩЛШ W

Рис. 13. Ретенция и полуретенция зубов

Диагностика болезней прорезывания зубов основана на данных кли-нико-рентгенологического обследования.

Лечение. При дистопии и неполной ретенции зуба возможно ортодон-тическое лечение. Устранение травмы слизистой оболочки при дистопии иногда возможно путем сошлифовывания бугров или режущей части коронки зуба. Когда ортодонтическое лечение не показано или не дает результата, зубы подлежат удалению.

50

При полной ретенции зуба и дистопии с расположением зуба вне аль¬веолярного отростка с бессимптомным течением заболевания лечение не по¬казано. Проводится динамическое наблюдение.

Показаниями к удалению таких зубов являются:

1. Воспалительные процессы, развивающиеся в области ретенирован-ного или дистопированного зуба;

2. Болевой синдром, вызванный сдавлением нервных стволов;

3. Смещение соседних зубов;

4. Переломы челюстей с прохождением линии перелома в области ре-тенированного или дистопированного зуба;

5. Фолликулярная киста челюсти.

Техника удаления ретенированных зубов

Перед удалением ретенированных зубов необходимо тщательное кли-нико-рентгенологическое обследование, с целью выявления точной локали¬зации зуба и его соотношения к гайморовой пазухе, полости носа, твердому небу, нижнечелюстному каналу. Это позволяет составить план операции и избежать осложнений.

Обезболивание местное (проводниковое в сочетании с инфильтраци-онным), по показаниям - наркоз.

Доступ внутриротовой. Разрез проводится с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, с выкраиванием трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута. При расположении зуба ближе к твердому небу раз¬рез проводится со стороны твердого неба. При локализации зуба в области угла или ветви нижней челюсти применяют внеротовой доступ.

Оперативный прием. После выкраивания слизисто-надкостничного лоскута производят резекцию кортикальной пластинки альвеолярного отро¬стка или тела челюсти с обнажением удаляемого зуба. Далее зуб вывихивает¬ся в рану. При технических трудностях зуб распиливают на части и удаляют.

Рану ушивают наглухо. По показаниям тампонируют йодоформным тампоном на несколько дней.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение болезням прорезывания зубов.

2. Классификация болезней прорезывания зубов.

3. Причины болезней прорезывания зубов.

4. Клиника и диагностика болезней прорезывания зубов.

5. Перечислите показания к удалению зубов при полной ретенции и дистопии.

6. Объясните выбор доступа при удалении ретенированных зубов.

51

Тесты

1. К болезням прорезывания зубов относится

а) ретенция в) фолликулярная киста

б) периодонтит

2. К болезням прорезывания зубов относится

а) дистопия зуба в) адикулярная киста

б) остеомиелит

3. Различают виды ретенции зуба

а) полная ретенция б) неполная ретенция

4. Ретенция - это

а) задержка прорезывания полностью сформированного зуба через

компактную пластинку челюсти

б) затрудненное прорезывание зуба

5. Чаще наблюдается ретенция

а) верхних клыков

б) нижних клыков

в) верхних и нижних резцов

6. Обязательным видом обследования при болезнях прорезывания

зубов является

а) томография в) УЗИ

б) ЭКГ г) рентгенография

7. Методом лечения неполной ретенции зуба является а) ортодонтическое б) хирургическое

8. Методом лечения дистопии зуба является

а) ортодонтическое б) хирургическое

9. Показанием к удалению ретенированного зуба является

а) воспалительный процесс

б) невралгические боли

в) деформация альвеолярного отростка

10. Удаление ретенированного зуба сопровождается проведением

разреза слизистой оболочки с отслаиванием слизисто-надкостннчного

лоскута

а) да

б) нет

Ситуационные задачи

Задача 1. В поликлинику обратился больной с жалобами на припух¬лость и боли в области отсутствующего зуба !3. Ранее отмечал такое состоя¬ние неоднократно, самостоятельно принимал антибиотики, после чего ука¬занные явления проходили.

Местно: зуб 13 отсутствует в зубной дуге. Определятся конвергенция коронок зубов 12 и 14. При пальпации альвеолярного отростка обнаружено выпячивание наружной кортикальной пластинки при проекции отсутствую¬щего зуба 13. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована.

52

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Задача 2. При рентгенологическом обследовании больного обнаруже¬на полная ретенция зуба 45. Прикус больного адаптирован. Воспалительных явлений нет. Жалоб на момент осмотра не предъявляет.

1. Ваша тактика ведения больного.

2. Объясните почему.

Тема П. Затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра. Клиника, диагностика. Осложнения и их профилактика и лечение

Место занятия - Стоматологическая поликлиника. Хирургический кабинет.

Продолжительность занятия -180 мин. Цель занятия

1. Изучить особенности прорезывания нижнего зуба мудрости и топо-графо-анатомические взаимоотношения области его расположения.

2. Изучить причины затрудненного прорезывания нижних третьих моляров.

3. Изучить классификацию осложнений затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости.

4. Изучить клинику, диагностику и методы лечения острого и хрони¬ческого перикоронарита.

5. Изучить методы профилактики осложнений затрудненного проре¬зывания нижнего зуба мудрости.

Нижний третий моляр обычно прорезывается в возрасте J8-25 лет и в большинстве случаев представляет собой двухкорневой зуб с мощной коронкой.

Зуб мудрости закладывается в ветви нижней челюсти у основания ве¬нечного отростка и постепенно опускается вниз в область внутреннего угла нижней челюсти. К моменту начала прорезывания фолликул зуба мудрости перемещается в область внутреннего угла нижней челюсти. Корни его еще полностью не сформированы и коронка отделена от слизистой оболочки зна¬чительным костным слоем. По мере формирования и роста зуба костный слой истончается и перикоронарный мешок непосредственно соприкасается со слизистой оболочкой полости рта. Образующийся при этом навес слизи¬стой оболочки (капюшон) покрывает большую часть коронки зуба. С ростом зуба капюшон рассасывается, а к концу прорезывания исчезает. Коронка зуба полностью освобождается и прорезывание зуба заканчивается.

53

Область нижнего зуба мудрости имеет ряд особенностей в своем топографо-анатомическом строении, которые оказывают определенное

Рис. 14. Схема прорезывания зуба

мудрости. Взаимоотношение зуба

и слизистой оболочки

влияние на клиническую картину затрудненного прорезывания ниж¬него третьего моляра и его ослож¬нений. К области расположения нижнего зуба мудрости примыкают прослойки рыхлой соединительной ткани, расположенные как на внут¬ренней, так и на наружной поверх¬ности тела и переднего отдела вет¬ви нижней челюсти. Ретромолярная область сообщается благодаря этим прослойкам рыхлой клетчатки с окружающими клетчаточными про¬странствами, что может привести к распространению воспалительного процесса на эти пространства с тяжелыми последствиями.

Причины затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости

1. Недостаток места в нижней челюсти, который может быть обу¬словлен вторичными причинами: в результате перенесенной травмы, воспа¬лительного процесса нижней челюсти, эмбриональных, эндокринных нару¬шений, чрезмерно широких коронок зубов мудрости.

2. Нарушение эмбрионального развития зуба мудрости слишком глу¬бокой закладкой зачатка зуба, его смещение.

3. Патология слизистой оболочки над зубом мудрости.

Клиническая картина затрудненного прорезывания нижнего зуба муд¬рости есть клиническая картина осложнений, которые могут сопровождать этот процесс. Затрудненное прорезывание - явление первичное; осложнение - вторичное.

Классификация осложнений затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости

1. Воспалительные процессы с преимущественным вовлечением по¬крывающих и окружающих зуб мудрости тканей

1. Острый перикоронарит:

а) катаральный (серозный);

б) гнойный; ■

в) язвенный.

2. Хронический перикоронарит.

54-

2. Патологические процессы в окружающих нижнюю челюсть мягких тканях

1. Острый периостит.

2. Абсцессы и флегмоны.

3. Язвенный стоматит.

3. Патологические процессы в нижней челюсти

1. Одонтогенный остеомиелит.

2. Парадентальная киста.

4. Прочие осложнения

1. Патологические процессы в соседних зубах.

2. Невралгии, невриты и др.

Патогенез осложнений. Воспалительные осложнения возникают вследствие своеобразных взаимоотношений зуба со слизистой оболочкой полости рта. Здесь возможно несколько вариантов,

1. Зуб прорезывается в нормальном положении. Зуб отделен от полости рта одной лишь слизистой оболочкой. При таких условиях возможна микропер¬форация слизистой оболочки. Инфекция легко попадает в полость перикоронар-ного мешка, что и обусловливает развитие воспалительного процесса.

2. Зуб прорезывается в близком соседстве с ветвью нижней челюсти. Во время прорезывания слизистая оболочка над медиальными буграми атро¬фируется быстрее, а дистальные бугры остаются покрытыми капюшоном, под которым наблюдается скопление обильной микрофлоры. Присоединяю¬щаяся к этому травма способствует развитию воспалительного процесса. Травма может вызываться зубами антагонистами.

3. Зуб мудрости расположен аномально. В этих случаях также созда¬ются условия для образования капюшона и травмы.

Важное значение имеет и длительность прорезывания. Если движению зуба ничего не мешает, то воспалительные явления купируются быстро.

Клиническая картина пержоронарита

Перикоронарит - это инфекционно-воспалительное заболевание сли¬зистой оболочки перикоронарного мешка. Является наиболее частым и за¬частую первым осложнением затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости.

Острый перикоронарит. Заболевание начинается с неприятных ощу¬щений в области нижней челюсти за вторым моляром. Вскоре присоединяет¬ся тризм, боль при глотании, определяется небольшое повышение температу¬ры, головная боль. Слизистая оболочка в области ретромолярного треуголь¬ника становится резко гиперемированной, отечной.

При внимательном обследовании удается дифференцировать три фор¬мы воспаления:

55

1. Катаральная - капюшон отечен, гиперемирован, инфильтрирован, выделения из-под него серозные.

2. Гнойная - из под капюшона выделяется гной. Рано развивается кол¬латеральный отек, гиперемия и инфильтрация окружающих тканей, усилива¬ется боль при глотании, нарастает тризм. Определяется неприятный запах изо рта, гипертермия.

3. Язвенная - определяется нарушение целостности слизистой оболоч¬ки, изъязвление капюшона. Может предшествовать диффузному язвенному стоматиту.

Выделяют три стадии течения острого перикоронарита:

1. Легкая - отек капюшона незначительный, неинтенсивная боль, для¬щаяся 2-3 дня.

2. Средней тяжести - появляется тризм. Гноетечение из-под капюшо¬на, боли при глотании и открывании рта, длящиеся 4-5 дней.

3. Тяжелая - общее состояние ухудшается, тризм усиливается, воспа¬лительные явления нарастают.

Хронический перикоронарит. Сопутствует прорезыванию нижних зу¬бов мудрости, занимающих неправильное положение. Пальпация капюшона слабоболезненна. Иногда из-под капюшона определяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Процесс развивается медленно, может обостряться. В результате длительного течения капюшон подвергается рубцовому перерож¬дению. Длительный процесс вызывает развитие грануляционной ткани меж¬ду коронкой зуба и ветвью. На рентгенограмме определяется участок разре¬жения костной ткани у коронки зуба и вдоль дистального корня зуба.

Диагностика затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости и его осложнений

Диагностика основана на данных клинико-рентгенологического обсле¬дования больного. При обследовании следует обратить внимание на следую¬щие моменты, которые будут иметь значение для составления плана лечения:

1) состояние мягких тканей; (

2) положение нижнего зуба мудрости;

3) состояние первого и второго моляров;

4) состояние верхнего третьего моляра.

Нижний зуб мудрости может находиться в следующих положениях:

1) вертикальное;

2) горизонтальное;

3) медиально-косое;

4) дистально-косое;

5) язычное;

6) щечное.

56

Рис. 15. Схема положений нижних зубов мудрости: I - вертикальное; 2 - медиально-косое; 3 - дистально-косое; 4 - горизонтальное (1 вариант); 5 - горизонтальное (2 вариант); 6-7 - щечное; 8 - язычное; 9 - комбинированное

Лечение острого перикоронарита

В первую очередь необходимо решить судьбу зуба. Зуб мудрости сле¬дует сохранить, если он расположен вертикально, места ему достаточно и в окружающей костной ткани нет патологических изменений, а в анамнезе от¬сутствуют сведения о рецидивах воспалительного процесса.

Зуб мудрости подлежит удалению:

1) при любом аномалийном положении;

2) при наличии патологических изменений в окружающей костной ткани, даже если зуб расположен вертикально;

3) при недостатке места для полного прорезывания;

4) при повторных воспалительных процессах.

Очень важным является вопрос: когда удалять зуб - в остром периоде или после стихания воспалительного процесса. По возможности нужно стремиться удалить зуб мудрости в острый период, при отсутствии противопоказаний, так как удаление зуба является одним из главных лечебных мероприятий.

57

5. Студентка, 22 года, жалуется на периодически возникающую

боль в нижней челюсти слева и затрудненное открывание рта. После по¬

лосканий эти явления проходят. Объективно: в левой поднижнечелюст-

ной области пальпируется слегка болезненный подвижный узел. Откры¬

вание рта слегка затруднено, слизистая оболочка позади зуба 37 отечна,

неровная, незначительно болезненная. Из небольшого отверствия здесь

выделилась капля гноя. При введении в это отверстие зонда ощущается

плотная ткань зуба 37 - интактный, на перкуссию не реагирует. Прежде

чем направить больную на рентгенограмму, врач установил предва¬

рительный диагноз

а) затрудненное прорезывание зуба 38

б) периостит нижней челюсти слева

в) хронический остеомиелит нижней челюсти слева

г) хронический гранулирующий периодонтит зуба 37

д) перикоронит в области нижнего зуба мудрости

6. Наиболее часто отмечается затрудненное прорезывание

а) верхних зубов мудрости

б) нижних зубов мудрости

7. Самым частым осложнением затрудненного прорезывания

нижнего зуба мудрости является

а) периостит в) остеомиелит

б) перикоронорит

8. При затрудненном прорезывании зуба рекомендуется

а) иссечение капюшона б) рассечение капюшона

9. Характерным клиническим симптомом перикоронорита является

а) ограничение открывания рта в) симптом Венсана.

б) затруднение глотания

10. Удаление нижнего зуба мудрости при остром перикоронорите

является методом лечения

а) обязательным б) не обязательным.

Ситуационные задачи

Задача 1. В стоматологическую поликлинику обратился больной с жа¬лобами на ограничение открывания рта, затруднение глотания. Местно: сли¬зистая оболочка ретромолярной области слева отечна, гиперемирована. Час¬тично прорезались медиальные бугры нижнего третьего моляра слева. Из-под капюшона отмечается скудное серозно-гнойное отделяемое.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое обязательное дополнительное обследование необходимо провести?

3. Составьте план лечения в зависимости от результатов дополнитель¬ного обследования.

60

Задача 2. В хирургический кабинет обратился больной с диагнозом: "Затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра справа. Острый ката¬ральный перикоронарит." Клинико-рентгенологически определяется дис-тально-косое расположение зуба.

1. Составьте план лечения больного.

2. Укажите сроки проведения оперативного вмешательства.