Часть 4
ТАЗ
В этой части мы рассмотрим полость таза. Сначала осмотрим кости и связки, окружающие полость; затем осмотрим мышцы тазовых стенок и тазового дна; потом изучим основные кровеносные сосуды и нервы области.
КОСТИ
Мы начнем с костей. Мы уже видели верхние части костного таза. Теперь нам необходимо осмотреть части, лежащие ниже пограничной линии. Давайте сориентируемся. Это пограничная линия.
Мы будем рассматривать полость таза с четырех различных позиций: осмотрим сверху вниз, будем осматривать сбоку с удаленной противоположной половиной таза, будем осматривать сзади и посмотрим на нее снизу.
Мы видели особенности верхней части костного таза в прошлой части. Кости, составляющие стенки полости таза, представлены крестцом и копчиком сзади и нижними частями тазовых костей спереди и сбоку.
Мы смотрим на кости в позиции, которую они занимают, когда мы стоим вертикально. В положении стоя поверхность верхней части крестца наклонена под углом 300 к горизонтали. Кончик копчика направлен вперед под углом около 400.
Таким образом тазовые поверхности крестца и копчика образуют кривую немного большую, чем четверть окружности. Нижний конец крестца расположен на уровне с верхней частью лобкового симфиза.
Эта большая щель между крестцом и тазовой костью называется седалищной вырезкой. Она занята двумя главными связками, как мы скоро увидим.
Сейчас мы осмотрим некоторые детали тазовой кости. Эта массивная толстая часть тазовой кости образована слиянием подвздошной, лобковой и седалищной костей.
Она гладкая изнутри и сзади. Снаружи имеет глубокую впадину – гнездо для тазового сустава, вертлужную впадину. Это тело седалищной кости. Оно заканчивается ниже этим впечатляющим выступом – седалищной бугристостью, на которой мы сидим.
Этот острый выступ – седалищная ость. Большая дыра в нижней части тазовой кости – запирательное отверстие. Это отверстие в основном закрыто запирательной мембраной.
Это тело лобковой кости. Часть тазовой кости ниже запирательного отверстия – это седалищно-лобковая ветвь. Две седалищно-лобковые ветви встречаются спереди у лобкового симфиза, образуя лобковую дугу. При виде сбоку седалищно-лобковые ветви наклонены назад и вниз, по отношению к седалищным бугристостям.
Имеются серьезные различия в форме между мужским тазом и женским тазом, которые обусловлены функцией деторождения. Женская полость таза шире сбоку набок и глубже спереди назад, чем у мужского.
Вдобавок, угол лобковой дуги больше. При осмотре снизу нижняя тазовая апертура у женщины шире во всех направлениях, чем у мужчины.
СВЯЗКИ
Теперь, когда мы осмотрели скелет, мы рассмотрим некоторые важные связки, необходимые для удержания крестца и тазовых костей вместе.
Вес тела переносится с позвоночного столба на тазовую кость через крестцово-подвздошный сустав. Крестцово-подвздошный сустав укреплен сзади и спереди связками, передней крестцово-подвздошной связкой и массивной задней крестцово-подвздошной связкой.
Вдобавок, крестцово-подвздошный сустав укреплен двумя большими связками, проходящими от крестца к седалищной кости: крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки.
Это крестцово-бугорная связка. Крестцово-бугорная связка начинается здесь, позади крестца. Она идет латерально, вниз и немного вперед. Она прикрепляется здесь на седалищной бугристости.
Сейчас мы добавим крестцово-остистую связку. Вот она. Крестцово-остистая связка лежит спереди от крестцово-бугорной связки и медиальнее ее. Она идет отсюда, от края крестца сюда к седалищной ости.
Эти две связки разделяют щель между крестцом и седалищной костью на два отверстия: большое седалищное отверстие и малое седалищное отверстие.
Рассмотрим полный тазовый препарат сзади и снизу. Крестцово-бугорные связки сзади и седалищно-лобковые ветви спереди образуют границы отверстия под тазом, называемого нижней тазовой апертурой.
При виде снизу, отверстие выглядит как эллипс, но это не плоский эллипс. Из-за крутой нисходящей кривой крестцово-бугорных связок сзади и небольшого наклона вниз седалищно-лобковых ветвей спереди эллипс дугообразно искривлен.
Это нижняя тазовая апертура, на виде сверху. Когда мы смотрим на нее отсюда сверху, то не так легко оценить трехмерную форму отверстия.
Теперь проведем обзор увиденных костей и связок, окружающих тазовую полость.
ОБЗОР КОСТЕЙ И СВЯЗОК
Это тазовая кость, крестец и копчик. Это седалищная вырезка. Это пограничная линия.
Это запирательное отверстие, тело седалищной кости, седалищная ость и седалищная бугристость. Это тело лобковой кости, седалищно-лобковая ветвь, лобковый симфиз и лобковая дуга.
Это крестцово-подвздошные связки, передняя и задняя. Это крестцово-бугорная связка и крестцово-остистая связка, это большое седалищное отверстие и малое седалищное отверстие.
МЫШЦЫ
Сейчас мы осмотрим мышцы полости таза. Сперва мы изучим две мышцы, образующие часть стенки тазовой полости, грушевидную и внутреннюю запирательную. Далее мы осмотрим сложные мышечные листки, вместе называемые тазовой диафрагмой, которая формирует дно полости таза.
Мы изучим эти структуры вначале на мужском образце. Грушевидная и внутренняя запирательная – обе мышцы-ротаторы бедра, которые начинаются внутри таза и идут наружу через седалищные отверстия.
Это грушевидная мышца. Грушевидная мышца начинается здесь на крестце. Она идет латерально и покидает таз через большое седалищное отверстие. Мы скоро увидим куда она идет.
Далее мы добавим внутреннюю запирательную мышцу. Внутренняя запирательная мышца начинается от запирательной мембраны и от этой широкой области вокруг нее. Внутренняя запирательная мышца покидает таз через малое седалищное отверстие. При этом она делает поворот на 900 через нижнюю часть седалищной кости.
Грушевидная и внутренняя запирательная мышцы идут латерально и прикрепляются на большом вертеле бедра. Их действия как латеральных ротаторов бедра показаны во 2ой части Атласа. В этой части эти мышцы интересуют нас просто как части стенки полости таза.
Внутренняя запирательная мышца покрыта изнутри этим слоем тазовой фасции. Имеется важная линия утолщения фасции, называемая сухожильной дугой. Сухожильная дуга идет от тела лобковой кости к седалищной ости. Мы скоро узнаем, почему сухожильная дуга так важна.
Сейчас мы пойдем далее к рассмотрению мышц тазовой диафрагмы. Эти мышцы образуют перегородку, закрывающую нижнюю тазовую апертуру и поддерживающую органы, лежащие внутри тазовой полости.
С каждой стороны тазовая диафрагма образована двумя очень различными мышцами, маленькой копчиковой мышцей позади и значительно более крупной и более важной мышцей, поднимающей задний проход спереди.
Это копчиковая мышца. Она идет от седалищной ости к краю нижней части крестца и копчику. Копчиковая мышца – рудиментарная, без заметной функции.
Теперь мы добавим мышцу, поднимающую задний проход. Это мышца, поднимающая задний проход. Эта мышца имеет линию начала частично от кости и частично от фасции. Спереди она начинается от тела лобковой кости. Сзади она начинается от седалищной ости. Между двумя этими костными началами она идет от сухожильной дуги фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу.
Волокна мышцы, поднимающей задний проход, идут вниз, назад и медиально и встречаются у средней линии с такими же противоположной стороны, как мы скоро увидим.
Перейдем на задний вид и рассмотрим нижнюю сторону мышцы, поднимающей задний проход. Это седалищная бугристость, это крестцово-бугорная связка. Пространство между этими структурами и нижней стороной мышцы, поднимающей задний проход, называется седалищно-прямокишечная ямка. Она заполнена жиром.
Мышца, поднимающая задний проход, описывается, как составная из нескольких отдельных мышц. К сожалению, названия этих частей несколько иррациональны. Эта часть известна, как подвздошно-копчиковая. Подвздошно-копчиковая мышца очень тонкая. Эта часть – лобково-копчиковая мышца. Она гораздо более прочная. Лобково-копчиковая далее подразделяется, но мы это рассматривать не будем.
Теперь, когда мы видели одну мышцу, поднимающую задний проход, посмотрим на обе их вместе. Мы смотрим сверху. Это верхняя часть внутренней запирательной мышцы, это сухожильная дуга. Седалищные ости здесь, это кончик копчика.
Это копчиковые мышцы, это две мышцы, поднимающие задний проход. Между ними, спереди, имеется щель – мочеполовая расщелина, через которую проходят прямая кишка, уретра и у женщин влагалище.
Мы добавим уретру и прямую кишку. Это нижняя часть прямой кишки, это уретра с нижней частью простаты спереди от нее. Мы увидим эти структуры в 6ой части Атласа.
Мышца, поднимающая задний проход и копчиковая мышца покрыты этим слоем тазовой фасции, которая завершает тазовую диафрагму изнутри.
Тазовая диафрагма поддерживает тазовые органы и закрывает тазовый выход, оставляя проход для прямой кишки, влагалища и уретры. Когда мы стоим, мышцы, поднимающие задний проход, находятся в постоянном состоянии тонического сокращения, которое становится больше или меньше в зависимости от изменений артериального давления.
Главное действие мышц, поднимающих задний проход, это сохранять ряд подвижных структур, тазовых органов на одном месте. Вдобавок, сильное сокращение мышц, поднимающих задний проход, тянет нижний конец прямой кишки вверх и вперед.
Теперь, когда мы видели интактную тазовую диафрагму сверху, давайте осмотрим ее сзади и снизу.
Это седалищные бугристости, это кончик копчика, это крестцово-бугорные связки. Это две мышцы, поднимающие задний проход. Это седалищно-копчиковая часть, это лобково-копчиковая часть. Это мочеполовая щель. Это прямокишечно-копчиковая связка.
Мышцы, поднимающие задний проход, продолжаются снизу в этот, конусовидной формы мышечный рукав, наружный анальный сфинктер, который поддерживает закрытие ануса. Это отверстие ануса.
Наружный анальный сфинктер соединен с анально-копчиковой связкой своими самыми задними волокнами. Спереди, здесь отделенная уретра. Мышца, окружающая ее – луковично-губчатая.
До настоящего момента мы рассматривали тазовую диафрагму на секции мужского таза. Это похожая секция тазовой диафрагмы женского тела. Все структуры тазовой диафрагмы такие же как у мужского таза, за исключением того, что тазовая диафрагма пронизана влагалищем. Это отверстие уретры.
Вся область между копчиком, седалищными бугристостями и лобковым симфизом называется промежность. Область между седалищно-лобковыми ветвями – это мочеполовой треугольник. Мы изучим важные структуры мочеполового треугольника в 6-ой части этого атласа.
Мы изучали изолированную секцию тазовой диафрагмы сзади, все остальное было удалено. Чтобы иметь более полное представление о том, где мы находимся, добавим основные окружающие структуры.
Чтобы лучше рассмотреть тазовую диафрагму, мы изучали ненатурально пустую пару седалищно-прямокишечных ямок. Седалищно-прямокишечная ямка заполнена жиром, пронизанным нервами и сосудами, как мы увидим. Это крестцово-бугорные связки, это седалищные бугристости. Это грушевидная и внутренняя запирательная мышцы, идущие к местам своего прикрепления на бедре, вместе с близнецовыми и квадратными мышцами бедра.
Это седалищный нерв, выходящий ниже грушевидной мышцы. Это средняя ягодичная мышца, это начала задних мышц бедра. Это линия начала большой ягодичной мышцы, которую мы добавим. Нижний край большой ягодичной мышцы покрывает седалищно-прямокишечную ямку, когда мы смотрим сзади.
Изнутри стенки тазовой полости покрыты слоем свободной соединительной ткани, которая частично выстлана брюшиной. Мы скоро это увидим, когда перейдем к рассмотрению кровеносных сосудов и нервов области. Прежде чем мы это сделаем, проведем обзор увиденных тазовых мышц.
ОБЗОР МЫШЦ
Это грушевидная, это внутренняя запирательная, это сухожильная дуга. Это копчик, это мышца, поднимающая задний проход. Эта часть – подвздошно-копчиковая, эта часть лобково-копчиковая.
КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ
Сейчас мы начнем рассмотрение кровеносных сосудов и затем нервов таза и промежности. Сначала кровеносные сосуды.
Это полость таза, вид сверху, с удаленными абдоминальными и тазовыми органами и нетронутой выстилающей полость тканью. Тазовая полость не полностью выстлана брюшиной. Под ней имеется слой тазовой фасции, продолжающийся во внутрибрюшную фасцию.
Внутренняя подвздошная артерия, которую мы изучали в прошлой части, спрятана вот здесь. Чтобы увидеть тазовые кровеносные сосуды, мы удалим половину таза и перейдем к рассмотрению с медиальной стороны. Мы также удалим выстилку брюшины и тазовой фасции. На этой секции вены, идущие рядом с артериями, были удалены для простоты.
Артерии тазовой области являются ветвями внутренней подвздошной артерии. Их начало немного варьирует. Это верхняя ягодичная артерия, это нижняя ягодичная. Они идут через большое седалищное отверстие и питают ягодичную область.
Это внутренняя срамная артерия, к которой мы скоро вернемся. Это запирательная артерия, проходящая вперед через запирательный канал, вместе с запирательным нервом. Самая передняя ветвь внутренней подвздошной артерии слепо заканчивается; у плода это пупочная артерия.
Ветви к тазовым органам начинаются очень различным образом. Это отделенные концы пузырных артерий, верхней и нижней, питающих мочевой пузырь. Это средняя прямокишечная артерия, питающая нижнюю часть прямой кишки.
У женщины маточные артерии также начинаются от внутренней подвздошной артерии. Ветвь внутренней подвздошной артерии, которая особо нас сейчас интересует – внутренняя срамная артерия.
Она обеспечивает питание промежности. Чтобы достигнуть промежности, внутренняя срамная артерия проходит через большое седалищное отверстие, вокруг крестцово-остистой связки и идет обратно через малое седалищное отверстие. Этим путем срамная артерия оканчивается ниже тазовой диафрагмы. Чтобы следовать за ней мы перейдем на заднюю сторону. Ягодичные сосуды и седалищный нерв были удалены.
Это внутренняя срамная артерия, выходящая ниже грушевидной мышцы. Она идет позади крестцово-остистой связки, вот она, и позади этой маленькой мышцы, верхней близнецовой.
Внутренняя срамная артерия идет вниз и вперед, вдоль медиальной стороны внутренней запирательной мышцы. Ее ветви питают анальный сфинктер, тазовую диафрагму, наружные половые органы у женщины и пенис у мужчины.
НЕРВЫ
Теперь, когда мы рассмотрели кровеносные сосуды, мы изучим основные нервы области таза. Мы осмотрим крестцовое сплетение, далее срамной нерв, потом автономные нервы области.
Это крестцовое сплетение. Его нижняя часть лежит спереди от грушевидной мышцы. Крестцовое сплетение образовано, в основном, передними первичными ветвями спинномозговых нервов с S-1 по S-4. Вдобавок, сплетение получает поддержку от L-4 и L-5 через этот большой нервный пучок – пояснично-крестцовый ствол. Главные ветви крестцового сплетения покидают таз, проходя через большое седалищное отверстие или выше или ниже грушевидной мышцы.
Почти все нервы, начинающиеся от крестцового сплетения, идут к нижней конечности. Они рассмотрены во 2ой части этого Атласа. Ветви крестцового сплетения, интересующие нас здесь: срамной нерв – главный нерв промежности, а также маленькие двигательные нервы тазовой диафрагмы.
Маленькая ветвь или ветви от S-3 или S-4 иннервируют большую часть мышцы, поднимающей задний проход и копчиковую мышцу с их тазовых поверхностей.
Это срамной нерв. Он происходит от S-2, S-3 и S-4. Он начинается от сплетения, сразу над крестцово-остистой связкой, которая здесь, и сразу проходит через большое седалищное отверстие. Чтобы увидеть, где он идет, мы перейдем на заднюю сторону.
Это снова срамной нерв. Здесь рядом проходит внутренняя срамная артерия, которую мы уже встречали. Мы перейдем на вид снизу, чтобы следовать за срамным нервом.
Он идет вперед, в сторону внутренней запирательной мышцы, вместе с внутренней срамной артерией. Его ветви иннервируют анальный сфинктер, мышцы мочеполовой диафрагмы и наружные половые органы.
Наконец, мы рассмотрим автономные нервы области таза. Автономные нервы таза, относящиеся к симпатической нервной системе, представлены хвостовым концом симпатического ствола и так называемым подчревным нервом. Парасимпатические нервы таза представлены тазовыми внутренностными нервами.
Все эти нервы, симпатические и парасимпатические, соединены в рассеянное и протяженное сплетение автономных нервов, называемое тазовым сплетением. Тазовое сплетение лежит в фасции, покрывающей эту часть тазовой стенки и дна.
Маленькая часть тазового сплетения была частично отсечена здесь. Тазовое сплетение предоставляет симпатическую и парасимпатическую иннервацию дистальной части толстого кишечника, органам таза и наружным половым органам.
Питаясь от тазового сплетения подчревный нерв, один здесь, часто принимает форму нескольких маленьких нервов. Это дистальное продолжение аортального сплетения.
Это дистальный конец симпатического ствола. Он входит в таз глубже общих подвздошных сосудов и спускается медиальнее крестцовых отверстий. Он отдает соединительные ветви передним ветвям крестцовых нервов.
Наконец, рассмотрим внутренностные тазовые нервы. Это источник парасимпатической иннервации этой области. Они начинаются в этом случае от S-3, а также часто от S-2 и от S-4. Они делятся на ветви, которые входят в тазовое сплетение. От сплетения их волокна идут к тазовым органам и наружным половым.
Сейчас проведем обзор изученных кровеносных сосудов и нервов области таза.
ОБЗОР КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ
Это внутренняя подвздошная артерия, это верхняя ягодичная и нижняя ягодичная артерии, это запирательная артерия, это концы пузырных сосудов, это средняя прямокишечная артерия, это начало срамной артерии и ее дальнейший курс.
Сейчас нервы: это крестцовое сплетение и пояснично-крестцовый ствол. Это срамной нерв изнутри и сзади.
Это область тазового сплетения, это подчревный нерв, симпатический ствол и тазовые внутренностные нервы.
Итак, мы подошли к концу этой части об области таза, а также к концу 3-ей части Видео Атласа Анатомии Человека.
КОНЕЦ 3 ЧАСТИ