«Казанский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной Фисенко Т. И., 71 г.

Диагноз: Гипертоническая болезнь, степень 3, стадия 2, риск 2, неосложненный криз. ХСН 1, ФК 2

Куратор:	Студент группы 2406 Гарипова Айгуль
Преподаватель:	Асс., к.м.н.: Пальмова Л.Ю.

Казань, 2014 г.

I. Общие сведения

1. Ф.И.О. больной: Фисенко Тамара Ивановна

2. Возраст: 71 год

3. Должность: пенсионерка (42 года проработала на заводе по изготовлению железных деталей)

4. Домашний адрес: ул. Гарифьянова д.36 кв.47

6. Дата поступления в клинику: 17.03.2014.

II. Анамнез

1. Жалобы при поступлении в клинику

Главные:

-Периодические сильные головные боли давящего характера с ощущением пульсации в затылочной области; боли усиливаются в горизонтальном положении и ослабевают после ходьбы.

-Периодические колющие боли в грудной клетке, отдающие в лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем по лестнице, во время прогулок)

-Повышенное АД до 220/90 мм рт.ст. -Тошнота, возникающая в покое, независимо от приема пищи -Боли в суставах

-Повышение температуры тела до 37.5’С

Второстепенные:

-На общую слабость в течение дня

-Головокружение, возникающее независимо от физической нагрузки, усиливающееся к вечеру

-Усиленное потоотделение

2. История настоящего заболевания

Считает себя больной на протяжении 10 лет.

Максимальное артериальное давление- 220/90 мм рт.ст. На фоне повышенного АД беспокоят головные боли давящего характера с ощущением пульсации в затылочной области, часто возникающие в покое или ночное время, тошнота и рвота, которые не связаны с приемом пищи, головокружение, которое не связано с физической нагрузкой, в частности появляется в покое, усиливается к вечеру.

Принимает капотен, аспирин.

16.03.2014 утром, был повторный криз. Прием лекарственных средств состояние не улучшило, как это было обычно, больная вызвала участкового врача. Участковым врачом были оставлены лекарственные препараты (какие препараты не помнит). После приема медикаментов эффекта не было, и больная вызвала скорую помощь. На скорой помощи была доставлена в Городскую Больницу №18.

3. Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания

В детстве переболела корью, ветряной оспой, вирусным гепатитом

Эпидемиологический анамнез.

Туберкулезом, инфекционным гепатитом, СПИДом, венерическими заболеваниями не страдает.

В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не была.

Гемотрансфузий не было.

В течение последних 6 месяцев за пределы региона не выезжала.

Аллергологический анамнез.

Имеется аллергическая реакция на мёд, на шерсть кошек.

Семейный анамнез и наследственность.

Мать страдала гипертонической болезнью.

Лекарственный анамнез.

Принимает капотен (ингибитор АПФ)

Аспирин (НПВС)

Социальный анамнез.

Бытовой анамнез.

Родилась 11.12.42 в г. Казани. В настоящее время живет в г.Казани, в 3х комнатной благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами, вместе с детьми и внуками на 5 этаже десятиэтажного дома.. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание полноценное, регулярное. Отдых в достаточном количестве.

Семейный анамнез.

Живет с детьми и внуками

Трудовой анамнез

Работала на заводе по изготовлению железных деталей на протяжении 42 лет.

Половой анамнез

Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Менопауза в 50 лет.

Родов - 2,беременностей – 2, абортов 0, выкидышей 0.

Вредные привычки.

Алкоголь, наркотические средства не употребляет. Не курит.