Часть 3

КИСТЬ

Мы начнем с изучения костей и суставов. Затем посмотрим на некоторые важные блоки и потом перейдем к мышцам. После этого мы добавим сосуды и нервы, и, наконец, взглянем на кожу.

Термины, которые мы будем применять для ориентации: локтевой и лучевой – для сторон кисти, лучевая сторона содержит большой палец; и ладонный и тыльный – для передней и задней сторон.

КОСТИ, СУСТАВЫ И СВЯЗКИ

Прежде рассматривать кости и суставы кисти, давайте узнаем как они называются. Вот 8 костей запястья, а это 5 пястных костей. Каждый палец имеет проксимальную, среднюю и дистальную фаланги. Большой палец имеет только две фаланги, проксимальную и дистальную.

Суставы кисти имеют длинные названия. Суставы между запястными и пястными костями – запястно-пястные. Суставы между пястными костями и проксимальными фалангами – пястно-фаланговые суставы.

Суставы между фалангами – межфаланговые, проксимальные и дистальные. Для краткости мы будем называть эти суставы ЗП суставы, ПФ суставы и МФ суставы.

Чтобы рассмотреть некоторые детали костей и суставов кисти, вначале изучим запястье, затем 4 пальца с их пястными костями; потом большой палец с его пястной костью.

Мы видели кости запястья с их индивидуальными именами в предыдущей части. Давайте посмотрим на их общую структуру. Есть 2 костных выступа на каждой стороне. На локтевой стороне – гороховидная кость и эта часть крючковидной, под названием крючок. На лучевой стороне – бугорок ладьевидной кости и гребешок трапеции. Этими выступами кости запястья образуют основание и боковые стенки пространства, называемого запястный канал.

Вот как запястье выглядит на живом теле. Лучезапястный и среднезапястный суставы спрятаны под их мощными капсулярными связками. Вот опять те четыре выроста – бугорок ладьевидной кости, гребешок трапеции, гороховидная кость и крючок крючковидной кости. А это запястный канал, все еще без своей крыши.

Сейчас рассмотрим пястные кости четырех пальцев и их запястно-пястные суставы. Вот они – запястно-пястные суставы. Основания четырех пястных костей плотно упакованы друг с другом, сочленяются здесь, с дистальным рядом костей запястья. Основание первой пястной кости большого пальца, отдельно сочленяется здесь с трапецией.

Эти четыре запястно-пястных сустава позволяют совершать весьма ограниченный объем движений. Пятый пястный сустав самый мобильный, четвертый менее мобилен, третий хуже движется и практически без движения второй. Когда запястно-пястные суставы согнуты, пястные головки лежат в углублении.

Эта мощная связка – глубокая поперечная пястная связка. Она сохраняет пястные головки четырех пальцев от выпадения. Когда она пересекает каждый пястно-фаланговый сустав, связка продолжается в структуру, которую мы скоро узнаем – ладонная связка. Она не соединена с первой пястной костью, поэтому не мешает движению большого пальца от кисти.

Следующая остановка – кости и суставы собственно пальцев. Проксимальные и средние фаланги уплощены с их сгибательной стороны. Здесь идут сухожилия сгибателей. Футляр, окружающий сухожилия сгибателей прикреплен к этим гребням. Кончик дистальной фаланги уплощен. Фиброзная пульпа кончика пальца прикрепляется здесь. Подушка ногтя прикрепляется здесь.

Сейчас давайте посмотрим на пястно-фаланговый сустав. Это сустав, с которого начинается сам палец. Мы уберем другие пальцы, теперь мы сможем рассмотреть его со всех сторон.

Суставная поверхность пястных головок искривлена в 2 плоскостях – сбоку на бок и спереди назад. Основание проксимальной фаланги имеет вогнутую суставную поверхность, оно также искривлено в 2 плоскостях.

Форма костей позволяет совершать большой объем сгибания и разгибания в пястно-фаланговых суставах. Она также открывает широкие возможности боковых движений, которые имеют больший объем, когда суставы разогнуты и меньший, когда согнуты. Мы узнаем почему это так очень скоро. Давайте посмотрим как сустав выглядит вживую.

Пястно-фаланговый сустав имеет капсулу, которая отсутствует сзади, позволяя суставу сгибаться. Спереди капсула значительно толще, переходит в жесткий фиброзный хрящ – ладонную пластинку или ладонную связку. Ладонная связка движется вместе с проксимальной фалангой, когда сустав сгибается.

Вот надрезанная ладонная связка, чтобы показать какая она толстая. Как мы увидим, некоторые важные структуры прикреплены к ладонной связке или сливаются с ней. Одну из них мы уже видели – глубокая поперечная пястная связка. Она идет здесь.

Посмотрите, здесь мы удалили большую часть суставной капсулы, поэтому мы можем видеть две массивные коллатеральные связки, которые укрепляют пястно-фаланговый сустав. Коллатеральные связки идут косо сзади пястной головки наперед к основанию проксимальной фаланги. Коллатеральные связки ненатянуты, когда сустав разогнут, но когда он согнут, связки натягиваются. Значит когда сустав разогнут, боковые движения совершаются легко, но когда он согнут, натяжение связок предупреждает боковые движения.

Необходимо понять названия, данные этим боковым движениям в пястно-фаланговых суставах. Разделение всех пальцев - абдукция. Собирание их вместе – аддукция. Это полезные термины для описания этих коллективных движений пальцев, но когда мы говорим об отдельном пальце, то часто проще говорить о локтевом или лучевом отклонении.

Сейчас перейдем к межфаланговым суставам. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы очень сильно похожи. Они отличны от пястно-фаланговых суставов в том, что они позволяют только сгибание и разгибание.

Головка фаланги искривлена в основном спереди назад с небольшим углублением посередине. Основание сочлененной фаланги имеет соответствующее искривление.

Капсула межфалангового сустава очень похожа на капсулу пястно-фалангового сустава, но коллатеральные связки различаются в том, что они одинаково натягиваются при сгибании и разгибании.

Теперь перейдем к рассмотрению костей и суставов большого пальца. Первый запястно-пястный сустав дает большому пальцу его особую положение и особую мобильность.

Давайте уберем пястные головки и посмотрим суставные поверхности. Это первый запястно-пястный сустав. Он располагается переднее других и под углом к ним. Из-за этого большой палец и его пястная кость лежит переднее от пальцев и их пястных костей. Из-за угла запястно-пястного сустава, большой палец повернут не прямо, как другие пальцы, а набок, поперёк кисти.

Суставная поверхность трапеции искривлена в 2ух плоскостях, сбоку набок и сзади наперед. Основание первой пястной кости имеет соответствующую форму. Форма суставных поверхностей позволяет первой пястной кости совершать движения в этой и в этой плоскостях. Скоро мы назовем эти движения, но сначала кратко осмотрим оставшиеся 2 сустава большого пальца.

Пястно-фаланговый сустав большого пальца отличается от тех же суставов других пальцев. Он больше похож на межфаланговый сустав. Он позволяет только сгибание и разгибание. На его сгибательной стороне есть 2 крохотные сесамовидные кости, встроенные в суставную капсулу. Один межфаланговый сустав большого пальца схож с межфаланговыми суставами других пальцев.

Сейчас вернемся к запястно-пястному суставу и посмотрим, как движется первая пястная кость, и как называются эти движения. Движение от второй пястной кости – абдукция. Движение наоборот – аддукция. А это сгибание и разгибание.

Эти два типа движений часто комбинированы. Когда первая пястная кость совершает эти движения, она также вращается вокруг своей длинной оси, как это делает ручка. Когда палец отведен и согнут – вращение медиальное. Когда палец приведен и разогнут – вращение латеральное.

Такая ротация отдельно не произойдет, только как часть этих комбинированных движений. Она происходит по причине любопытной и сложной формы запястно-пястной суставной поверхности. Это важное и сложное движение большого пальца называется противопоставлением. Это комбинация отведения, сгибания и медиальной ротации – все происходит здесь в этом запястно-пястном суставе. Из-за происходящей ротации кончик большого пальца может указывать прямо на другие пальцы. Когда большой палец противопоставлен, при сгибании в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах приводит кончик большого пальца к соприкосновению с пальцами.

БЛОКИ, СКОЛЬЗЯЩИЕ СТРУКТУРЫ И ФАСЦИЯ

Мы увидели кости и суставы кисти и движения, на которые они расчитаны. До того как мы начнем изучение мышц, двигающих пальцы и сухожилия, которыми они это делают, обратим внимание на ряд важных блоков, скользящих структур, которые мы должны знать. Эти структуры направляют натягивающиеся сухожилия, когда они пересекают запястный сустав и проходят к пальцам.

Вначале посмотрим на 2 больших блока запястья: удерживатель сгибателей и удерживатель разгибателей.

Вот удерживатель сгибателей. Это жесткая, негнущаяся полоска фиброзной ткани. Удерживатель сгибателей – структура образующая крышу запястного канала. Он прикрепляется на лучевой стороне к ладьевидной кости и к трапеции; на локтевой стороне к гороховидной кости и к крючку крючковидной. Мы увидим, что срединный нерв и все сухожилия сгибателей пальцев идут через запястный канал.

Удерживатель сгибателей расщепляется в двух местах, здесь и здесь, включая два небольших, отдельных канала. Этот, на лучевой стороне, пропускает сухожилие лучевого сгибателя запястья. Этот, поверхностный, на локтевой стороне, включает локтевую артерию и нерв.

Мы вернемся к удерживателю сгибателей позже, чтобы изучить некоторые важные образования, начинающиеся от него: ладонный апоневроз, мышцы тенара и гипотенара.

Перейдем на тыльную сторону запястья, посмотрим другой большой блок – удерживатель разгибателей. Он идёт косо, от этого гребня лучевой кости к шиловидному отростку локтевой, трехгранной и крючковидной.

Удерживатель разгибателей имеет ряд отщеплений, которые прикрепляются к подлежащей лучевой кости. Они делят пространство под удерживателем на несколько небольших отдельных каналов. Все три разгибателя запястья и все сухожилия разгибателей пальцев проходят под удерживателем разгибателей.

Сейчас посмотрим на структуры пальцев, удерживающие на месте сухожилия сгибателей и разгибателей, но позволяющие им выполнять свои функции.

В каждом пальце эта структура – влагалище сухожилия сгибателя, пропускает 2 сухожилия сгибателя, с гладкой поверхностью, заключает в себе канал, где идет сухожилие. Влагалище начинается проксимальнее пястно-фалангового сустава и идет к дистальной фаланге. Чтобы хорошо рассмотреть влагалище, отделим его.

Часть влагалища толстая и фиброзная, а другие части тонкие и подвижные. На этом пальце мы удалим тонкие части влагалища, оставим только толстые части. Они действуют как блоки для сухожилий сгибателей, скоро мы это увидим. В каждом суставе влагалище прикреплено к краю ладонной связки. Между суставами влагалище прикрепляется вдоль к фаланге.

Пол канала для сухожилий сгибателей образован ладонными связками и гладкими уплощенными поверхностями фаланг. Большой палец имеет похожее влагалище для своего одного длинного сухожилия сгибателя.

Устройство сухожилий разгибателей совершенно другое и достаточно сложное. На каждом пальце сухожилие разгибателя и сухожилия трех заинтересованных мышц, сходятся вместе, образуя структуру, названную разгибательным механизмом. Давайте на него посмотрим. Сами мышцы мы осмотрим немного позже. Итак, мы можем видеть разгибательный механизм со всех сторон, теперь посмотрим на один палец отдельно.

Вот сухожилие разгибателя приближается сзади к пястно-фаланговому суставу. Здесь с обеих лучевой и локтевой сторон проходит сухожилие одной из межкостных мышц. В добавок только на лучевой стороне имеется сухожилие червеобразной мышцы. С каждой стороны расширяется треугольный листок сухожильной ткани и соединяется с сухожилием разгибателя в межкостное сухожилие. Этот треугольный листок называется колпак разгибателя.

Большое сухожилие разгибателей разделяется на 3 полоски над проксимальной фалангой. Центральная полоска пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется здесь, на основании средней фаланги.

Полоски с каждой стороны сливаются с межкостным сухожилием, образуя 2 боковые ленты. Боковые ленты объединяются над серединой фаланги и прикрепляются здесь, на основании дистальной фаланги.

Большой палец не имеет такой сложный разгибательный механизм. Прикрепление его двух сухожилий разгибателей относительно простое, как мы потом увидим.

Последняя структура для изучения перед мышцами – ладонная фасция или ладонный апоневроз.

Это плотный треугольный листок фиброзной ткани, который покрывает среднюю часть ладони. Проксимально он продолжается с удерживателем сгибателей и сухожилием длинной ладонной мышцы. Дистально делится на 2 полоски, которые прикрепляются к краям ладонных связок пястно-фаланговых суставов. Ладонный апоневроз защищает подлежащие нервы, сухожилия и сосуды от повреждения. Кожа ладони к нему крепко прикрепляется.

Мы изучили кости, суставы и блоки кисти и готовы к рассмотрению мышц. До этого проведем обзор увиденного.

ОБЗОР КОСТЕЙ, СВЯЗОК, СУСТАВОВ, БЛОКОВ

Это запястные, пястные кости, проксимальные фаланги, средние фаланги и дистальные фаланги; запястно-пястные суставы, пястно-фаланговые суставы пальцев, проксимальные межфаланговые суставы, дистальные межфаланговые суставы. На большом пальце – пястно-фаланговый сустав и межфаланговый сустав.

Удерживатель сгибателей и боковой канал локтевого нерва; удерживатель разгибателей, футляр сухожилия сгибателя, ладонная связка, коллатеральные связки пястно-фалангового сустава, разгибательный механизм и ладонный апоневроз.

МЫШЦЫ

Приступим к изучению мышц кисти. Мы начнем осмотр с длинных мышц кисти, которые лежат на предплечье. Затем изучим собственные мышцы кисти, короткие мышцы, лежащие на кисти. Начиная с мышц кисти на предплечье, рассмотрим вначале сгибатели пальцев, затем разгибатели пальцев и, наконец, четыре длинных мышцы большого пальца.

МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ – СГИБАТЕЛИ ПАЛЬЦЕВ

Сгибание пальцев производится двумя длинными мышцами, глубоким сгибателем пальцев и поверхностным сгибателем пальцев.

Это глубокий сгибатель пальцев. Начинается от передней и медиальной поверхностей локтевой кости и от межкостной мембраны. Здесь четыре его сухожилия, входящих в запястный канал. Мы скоро за ними проследим. Эту примыкающую мышцу мы еще увидим позднее. Это длинный сгибатель большого пальца.

Сейчас добавим поверхностный сгибатель пальцев в наше поле зрения. Вот он. Он лежит сразу над глубоким. Имеет две головки в начале: лучевую головку и плече-локтевую головку. Плече-локтевая головка начинается как часть общего сухожилия сгибателей, от медиального надмыщелка плечевой кости, а также от примыкающей локтевой кости. Лучевая головка начинается от этой длинной косой линии на лучевой кости. Между двумя головками имеется промежуток, через который проходят срединный нерв и локтевая артерия.

Четыре отдельных сухожилия поверхностного сгибателя пальцев идут как один пучок, когда входят в запястный канал. Прежде чем мы последуем за поверхностными и глубокими сухожилиями сгибателей в кисть, мы повернем предплечье в вертикальное положение.

Когда сухожилия сгибателей проходят через запястный канал, они окутываются этим общим синовиальным влагалищем, которое простирается до ладони кисти.

Как только сухожилия сгибателя выходят из запястного канала, от четырех глубоких сухожилий сгибателя пальцев отходят эти четыре собственные мышцы кисти, червеобразные. Мы рассмотрим их позже. А сейчас мы для ясности картины их удалим.

Еще на подходе к пястно-фаланговому суставу, поверхностное и глубокое сухожилия вместе входят во влагалище сухожилий сгибателей у каждого пальца. Чтобы последовать за ними мы вскроем влагалище. Над проксимальной фалангой поверхностное сухожилие расщепляется на две половины, которые окружают с двух сторон глубокое сухожилие. Удалим глубокое сухожилие на минутку. Две половины поверхностного сухожилия далее обратно сходятся и тут же прикрепляются здесь, к медиальной фаланге.

Глубокое сухожилие (мы вернули его) выходит между двумя половинами поверхностного и, дистально продолжаясь, прикрепляется здесь, на основании дистальной фаланги.

Функция поверхностного сгибателя пальцев – сгибать проксимальный межфаланговый и пястно-фаланговый суставы. Функция глубокого сгибателя пальцев – сгибать оба межфаланговых и пястно-фаланговый суставы.

МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ – РАЗГИБАТЕЛИ ПАЛЬЦЕВ

Сейчас посмотрим на мышцы – разгибатели пальцев. Их три, большая, разгибающая четыре пальца и две маленьких для указательного пальца и мизинца.

Большая мышца – разгибатель пальцев, иногда называемая общий разгибатель пальцев. Начинается от общего сухожилия разгибателей и рядом от латерального надмыщелка. Проходя дистально мышца разделяется на четыре порции, которые вместе идут под удерживателем разгибателей. Мы последуем туда за ними очень скоро.

Разгибатель мизинца начинается от локтевой стороны общего разгибателя пальцев и сам проходит под удерживателем. Разгибатель указательного пальца лежит глубже общего разгибателя пальцев. Начинается от локтевой кости и межкостной мембраны. Его сухожилие идет под удерживателем вдоль общего разгибателя пальцев.

Выходя из-под удерживателя разгибателей, сухожилия общего разгибателя расходятся. Приближаясь к пястно-фаланговым суставам, они ветвятся и объединяются в различном порядке. Разгибатель указательного пальца и разгибатель мизинца присоединяются каждый к соответствующему сухожилию общего разгибателя по достижении пястно-фалангового сустава. Здесь над пястно-фаланговыми суставами каждое сухожилие общего разгибателя пальцев дает начало разгибательному чехлу, затем делится на 3 части, как мы видели, когда рассматривали разгибательный механизм некоторое время назад. Разгибательные мышцы разгибают палец во всех трех суставах. Их основное действие на пястно-фаланговом суставе.

Позже мы узнаем, что межкостные и червеобразные мышцы также играют роль в разгибании в межфаланговых суставах.

ДЛИННЫЕ МЫШЦЫ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ

Перейдем к изучению длинных мышц большого пальца. Большой палец имеет длинный сгибатель, длинный абдуктор и два разгибателя, длинный и короткий.

Длинный сгибатель большого пальца лежит глубоко на предплечье. Удалим поверхностный сгибатель пальцев, чтобы его увидеть. Это длинный сгибатель большого пальца, лежащий рядом с глубоким сгибателем пальцев. Он начинается на передней поверхности лучевой кости и межкостной мембране.

Его сухожилие проходит через запястный канал с другими сгибателями пальцев. Это выходящее сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Оно входит в фиброзное влагалище сгибателей большого пальца и прикрепляется на основании дистальной фаланги. Сгибатель большого пальца сгибает пястно-фаланговый и межфаланговый суставы большого пальца.

Три другие длинные мышцы большого пальца лежат на разгибательной поверхности предплечья. Они лежат глубже общего разгибателя пальцев, который мы удалим.

Это длинный абдуктор, длинный абдуктор большого пальца, а это разгибатели – короткий и длинный разгибатели большого пальца. Абдуктор начинается здесь от лучевой кости, а также от межкостной мембраны. Два разгибателя начинаются немного дистальнее, короткий здесь, длинный здесь.

Вернем общий разгибатель пальцев обратно. Три мышцы большого пальца косо выходят из-под общего разгибателя пальцев. Их сухожилия проходят под удерживателем разгибателей, длинный разгибатель отдельно, два других вместе.

Сухожилие длинного абдуктора большого пальца прикрепляется здесь, на основании первой пястной кости. Короткий разгибатель большого пальца прикрепляется на основании проксимальной фаланги, а длинный разгибатель большого пальца прикрепляется на основании дистальной фаланги.

Движение, которое производит длинный абдуктор большого пальца – комбинация отведения и разгибания в запястно-пястном суставе. Оно обратно противопоставлению.

Длинный разгибатель большого пальца разгибает межфаланговый и пястно-фаланговый суставы большого пальца.

Короткий разгибатель большого пальца разгибает только пястно-фаланговый сустав.

Мы видели все мышцы предплечья. Прежде чем изучить собственные мышцы кисти, оглянемся и посмотрим как мышцы кисти на предплечье соотносятся с мышцами локтевой зоны, ротаторными мышцами и мышцами запястья, которые мы видели ранее.

Этот обзор можно использовать как контрольный, выключите звук.

ОБЗОР ВСЕХ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Здесь все мышцы в целости. Это бицепс, плечевая и плечелучевая мышцы. Удалим плечелучевую мышцу. Это начинающиеся от медиального надмыщелка и имеющие общее сухожилие разгибателей: круглый пронатор, частично скрытый, и 3 сгибателя запястья: лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья.

Удалим сгибатели запястья, но оставим круглый пронатор. Это поверхностный сгибатель пальцев. Его длинное косое начало идет рядом с круглым пронатором.

Удалим круглый пронатор и поверхностный сгибатель пальцев. Здесь 3 глубоких мышцы: глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца и под ними квадратный пронатор.

Теперь повторим все мышцы разгибательной поверхности предплечья. Мы уже удалили плечелучевую мышцу, она шла отсюда сюда. Вот длинный лучевой разгибатель запястья и короткий и локтевой разгибатель запястья. Здесь между разгибателями запястья, деля с остальными общее сухожилие разгибателей, находится общий разгибатель пальцев.

Удалим разгибатели запястья, чтобы рассмотреть общий разгибатель пальцев. Вот общий разгибатель пальцев. Супинатор лежит глубже, здесь, а дистальнее из-под него выходят 3 длинных мышцы большого пальца.

Удалив разгибатель пальцев, мы увидим супинатор, длинный абдуктор большого пальца, короткий разгибатель большого пальца и длинный и разгибатель указательного пальца.

СОБСТВЕННЫЕ МЫШЦЫ КИСТИ – МЕЖКОСТНЫЕ И ЧЕРВЕОБРАЗНЫЕ

Перейдем к изучению собственных мышц кисти. Они составляют 4 группы: межкостные, червеобразные мышцы, короткие мышцы большого пальца и короткие мышцы мизинца.

Всего 7 межкостных мышц. Здесь они все вместе. По одной на каждую сторону указательного, среднего, безымянного пальцев и одна для лучевой стороны мизинчика. По традиции они разделены на эти 4 тыльные и эти 3 ладонные, но чтобы понять, что они делают, проще объединить их в пары, как эта.

Две межкостные мышцы среднего пальца – типичная пара. Они начинаются на диафизе их пястной и соседних костей. Они проходят под глубокой поперечной пястной связкой. Мы удалим связку, а также другие пальцы и пястные кости, для простоты. На каждой стороне пястно-фалангового сустава межкостная мышца сужается к двойному сухожилию, имеющему длинную часть и короткую часть.

Короткая часть прикрепляется здесь, на основании проксимальной фаланги. Длинная часть сухожилия межкостной мышцы объединяется с разгибательным механизмом, становясь его самой внешней частью. Сливаясь с латеральной полоской разгибательного сухожилия, длинная часть образует коллатеральный пучок разгибательного механизма. Два коллатеральных пучка идут дистально, как мы уже видели, прикрепляясь здесь, на дистальной фаланге.

Линия действия межкостного сухожилия проходит кпереди от оси движения в пястно-фаланговом суставе, обозначенном этой меткой, и сзади осей двух межфаланговых суставов. Когда две межкостные мышцы пальца сокращаются вместе, они сгибают пястно-фаланговый сустав и разгибают оба межфаланговых. Когда одна из них сокращается отдельно, происходит или локтевое, или лучевое отклонение в пястно-фаланговом суставе.

Множество разнообразных движений пальца производится комплексными взаимодействиями между межкостными, червеобразными мышцами и длинными сгибателями и разгибателями.

Межкостная мышца на лучевой стороне указательного пальца необычайно крупная. Это первая тыльная межкостная мышца. Она имеет 2 головки, которые начинаются на первой и второй пястных костях. Лучевая артерия приходящая на бок запястья, проходит между двумя ее головками, как мы увидим.

Первая тыльная межкостная мышца производит мощное лучевое отклонение указательного пальца. Она одна из пары собственных мышц кисти, которые строго вовлечены в это действие, называемое захват ключа, как при удерживании ключа.

Мы увидим другую мышцу из пары – аддуктор большого пальца, когда посмотрим на мышцы большого пальца. Давайте перейдем к изучению четырех червеобразных мышц.

Это червеобразные мышцы, по одной на каждый палец. Каждая червеобразная мышца начинается от одного или обоих прилегающих сухожилий глубокого сгибателя пальцев.

Червеобразные мышцы проходят спереди от глубокой поперечной пястной связки. Каждая червеобразная мышца прикрепляется на лучевой стороне разгибательного механизма, дистальнее длинной части сухожилия межкостных мышц. Действие червеобразных мышц помогает межкостным разгибать межфаланговые суставы. Они также поддерживают лучевое отклонение в пястно-фаланговом суставе.

СОБСТВЕННЫЕ МЫШЦЫ КИСТИ – КОРОТКИЕ МЫШЦЫ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА И МИЗИНЦА

Сейчас перейдем к рассмотрению четырех коротких мышц большого пальца. Одна из них расположена отдельно, три других вместе рядом. Одна отдельная – аддуктор большого пальца, другая, удерживающая ключ.

Аддуктор большого пальца имеет 2 головки: поперечная головка и косая головка. Поперечная головка начинается от 3ей пястной кости. Косая головка начинается от связок на основании запястного канала. Аддуктор большого пальца прикрепляется к локтевой сесамовидной кости и к основанию проксимальной фаланги большого пальца. Аддуктор большого пальца производит приведение в запястно-пястном суставе.

Другие 3 мышцы большого пальца составляют эту возвышенность, которая называется возвышением большого пальца. Вместе эти три мышцы называются мышцами тенара. Снаружи располагаются короткий сгибатель большого пальца и короткий абдуктор большого пальца. Глубже их обеих находится мышца противопоставляющая большой палец.

Короткий абдуктор начинается от трапеции и удерживателя сгибателей. Короткий сгибатель начинается от удерживателя сгибателей и трапециевидной кости. Эти две мышцы прикрепляются здесь, на основании проксимальной фаланги большого пальца на лучевой стороне.

Мышца, противопоставляющая большой палец, вот она, начинается от трапеции и от удерживателя сгибателей, прикрепляется вдоль лучевой стороны первой пястной кости.

Три мышцы тенара перекрываются, их действия также перекрываются. Они производят отведение и сгибание в запястно-пястном суставе, отведение большого пальца от второй пястной кости и через ладонь и, вследствие этого, его медиальная ротация. Как мы видели, эти движения сводятся к противопоставлению большого пальца.

Наконец, давайте посмотрим на три короткие мышцы мизинца. Они составляют это меньшее возвышение – гипотенар, вместе они называются мышцы гипотенара.

Они расположены во многом также как мышцы тенара, и их названия похожи. Снаружи абдуктор мизинца и сгибатель мизинца. Глубже их – мышца, противопоставляющая мизинец.

Абдуктор начинается от гороховидной кости и прикрепляется как межкостная мышца – частично на основании проксимальной фаланги и частично на разгибательном механизме.

Сгибатель начинается от крючковидной кости и удерживателя сгибателей, прикрепляется рядом с абдуктором на проксимальной фаланге. Мышца, противопоставляющая мизинец начинается от крючка крючковидной кости и прикрепляется вдоль локтевой стороны пятой пястной кости. Локтевой нерв и артерия идут ниже сгибателя мизинца и мышцы, противопоставляющей мизинец, когда они входят на кисть.

Абдуктор имеет те же функции, что межкостная мышца. Сгибатель мизинца помогает сгибать пястно-фаланговый сустав, а противопоставляющая мизинец сгибает пятую пястную кость в запястно-пястном суставе. Эти три мышцы помогают сделать мизинец особенно мобильным.

Сейчас, когда мы рассмотрели все мышцы кисти на предплечье и все собственные мышцы кисти, давайте посмотрим они все вместе располагаются. Этот обзор можно использовать как контрольный, в этом случае выключите звук.

ОБЗОР ВСЕХ МЫШЦ КИСТИ

Здесь представлена кисть со всеми мышцами и длинными сухожилиями. Позади сухожилия разгибателя пальцев, разгибателя указательного пальца и разгибателя мизинца.

Глубже сухожилий разгибателя межкостные мышцы. Это сухожилие длинного разгибателя большого пальца, и короткого и длинный абдуктор большого пальца.

Спереди: ладонный апоневроз, который мы удалим. Здесь сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, и глубокого, а здесь одна из червеобразных мышц.

Это длинный сгибатель большого пальца, окруженный коротким сгибателем большого пальца. Здесь короткий абдуктор большого пальца и, глубже его, мышца, противопоставляющая большой палец. Это абдуктор мизинца вместе со сгибателем мизинца, а глубже их мышца, противопоставляющая мизинец.

Мы удалим сухожилия сгибателей, чтобы увидеть аддуктор большого пальца и межкостные мышцы. Три наиболее радиальные межкостные мышцы лежат здесь, позади аддуктора большого пальца.

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

Перейдем к изучению основных вен, артерий и нервов кисти. Начнем с вен.

Мы наполнили вены инъекцией крови здесь. Поэтому вены этого пальца выделяются больше остальных. Малые вены пальцев и кисти идут, в основном, на тыльную поверхность кисти, объединяясь с этими крупными поверхностными тыльными венами. Пересекая запястье, они объединяются с поверхностными венами, отводящими кровь с тыльной поверхности предплечья. Это объединение образует головную вену, видимую здесь в локтевой области.

Вены дренирующие сгибательную поверхность предплечья объединяются, образуя базиллярную вену. Передняя локтевая вена идет от головной к базиллярной сразу ниже локтевого сустава.

Мы удалим поверхностные вены и поверхностную фасцию, чтобы увидеть некоторые из глубоких вен предплечья. Они идут вдоль артерий. Вот это сопровождающие или сопутствующие вены лучевой артерии, такие же идут радом с локтевой артерией, ниже локтевого сустава.

Следом, посмотрим две главные артерии кисти: лучевую и локтевую. На вскрытии мы видим, что артерии были инъецированы красным латексом, чтобы сделать их лучше видимыми.

Лучевая артерия спускается по предплечью глубже плечелучевой мышцы. Она лежит на круглом пронаторе, поверхностном сгибателе пальцев и длинном сгибателе большого пальца. Дистальнее лучевая артерия выходит из-под плечелучевой мышцы и лежит поверхностно между краем лучевой кости, вот он, и сухожилием лучевого сгибателя запястья.

На запястье лучевая артерия дает эту поверхностную ветвь, затем переходит на латеральную сторону запястья и идет под сухожилиями длинного абдуктора большого пальца, короткого и длинного разгибателей большого пальца. Она проходит между двумя головками первой тыльной межкостной мышцы, одну из которых мы удалим, и дает ветви к большому пальцу и иногда указательному. Наконец она проходит между двумя головками аддуктора большого пальца и входит на ладонь. Мы увидим, где идет лучевая артерия очень скоро.

Вернемся к локтевому суставу и посмотрим на локтевую артерию. Она имеет более глубокий курс. Локтевая артерия идет под круглым пронатором. Чтобы увидеть, где она идет, мы удалим круглый пронатор и лучевой сгибатель запястья.

После прохождения круглого пронатора локтевая артерия отдаёт общую межкостную артерию. Затем она идет между двумя головками поверхностного сгибателя пальцев. Следуя за ней, перейдем на локтевую сторону поверхностного сгибателя пальцев и поднимем его. Вот локтевая артерия. Она спускается по предплечью между поверхностным сгибателем пальцев и глубоким.

В дистальной части предплечья она выходит вместе с локтевым нервом между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья. По запястью она проходит через канал сбоку от удерживателя сгибателей, достигая кисти.

Переориентируемся. Это лучевая артерия со своей поверхностной ветвью; это локтевая артерия. Выходя из своего фиброзного канала, локтевая артерия разделяется на большую поверхностную ветвь и меньшую глубокую. Глубокая ветвь погружается между мышцами гипотенара.

Поверхностная ветвь идет за ладонным апоневрозом, который мы удалим, и пересекает ладонь кпереди от сухожилий сгибателей. Она обычно кончается анастамозом с поверхностной ветвью локтевой артерии, образуя петлю, называемую поверхностной ладонной дугой. Поверхностная ладонная дуга отдает эти общие артерии пальцев.

Каждая общая артерия пальца разделяется на две пальцевые артерии. Каждая артерия пальца идет вдоль одной из сторон пальца, рядом с влагалищем, в компании с нервом пальца. На кончике пальца две пальцевые артерии воссоединяются, образуя этот конечный анастомоз.

Теперь посмотрим, что происходит с лучевой артерией на кисти. Последний раз мы видели лучевую артерию идущей вокруг запястья и исчезающей здесь между головками аддуктора большого пальца. Чтобы увидеть, где она выходит, мы перейдем на ладонь кисти и удалим поверхностную ладонную дугу и сухожилия сгибателей.

Это выходящая лучевая артерия. Она проходит спереди от межкостных мышц, обычно анастамозируя с ветвями локтевой артерии, образуя глубокую ладонную дугу.

НЕРВЫ

Теперь мы посмотрим на три главных нерва предплечья и кисти, лучевой нерв, срединный и локтевой. Мы вернёмся туда, где последний раз видели лучевой нерв.

Вот мы в области локтя с отведенной плечелучевой мышцей. Это лучевой нерв. Он делится, как мы видели, на поверхностную и глубокую ветвь. Поверхностная ветвь спускается по предплечью за плечелучевой мышцей. В дистальной части предплечья она возвращается обратно и выходит из-под плечелучевого сухожилия. Приближаясь к запястью она переходит над коротким разгибателем большого пальца и длинным, достигая тыла кисти.

Поверхностная ветвь лучевого нерва полностью сенсорная. Она иннервирует, обычно, лучевую половину тыла кисти, тыл большого пальца и часть тыла указательного.

Глубокая ветвь лучевого нерва, также известная как задний межкостный нерв – это двигательный нерв. Как мы видели в предыдущей части, он проходит через супинатор и выходит здесь, за разгибателем пальцев. Он делится на несколько ветвей, которые иннервируют локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев, два других разгибателя пальцев и эти три длинных мышцы большого пальца: длинный абдуктор большого пальца, короткий разгибатель большого пальца и длинный.

Сейчас рассмотрим срединный нерв. Вернемся обратно к локтевой области, где мы его видели в предыдущей части.

Это срединный нерв, рядом с плечевой артерией. Чтобы увидеть как он идет, мы отведем лучевой сгибатель запястья. Срединный нерв поначалу погружается между двумя головками круглого пронатора. Затем он сразу проходит между двумя головками поверхностного сгибателя пальцев.

Срединный нерв спускается по предплечью между поверхностным сгибателем пальцев и глубоким. Он выходит на запястье на лучевой стороне поверхностных сухожилий. Он перекрыт сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя запястья.

Срединный нерв, проходя через запястный канал, достигает кисть. Он лежит под ладонным апоневрозом, который здесь был удален. Срединный нерв отдает эту маленькую двигательную ветвь мышцам тенара, а затем отдаёт эти три общих пальцевых нерва. Общие пальцевые нервы расходятся на ладонные пальцевые нервы, по два на большой, указательный и средний пальцы и, обычно, один на лучевую сторону безымянного пальца.

Срединный нерв обеспечивает чувствительность медиальной половины ладони, сгибательной поверхности большого, указательного и среднего пальцев и лучевой стороны безымянного пальца.

Среди мышц кисти на предплечье срединный нерв иннервирует поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца и лучевую половину глубокого сгибателя пальцев. Из собственных мышц кисти он иннервирует только три мышцы тенара и две лучевых червеобразных.

Наконец, взглянем на локтевой нерв. Как вы помните в прошлой части, локтевой нерв входит в предплечье, обходя медиальный надмыщелок и проходя между двумя головками локтевого сгибателя запястья.

Вот локтевой нерв. Он спускается по предплечью между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев, это глубокий. Здесь он отдает тыльную чувствительную ветвь, которая идет на тыл кисти. На запястье он идет вдоль лучевой стороны локтевого сгибателя запястья. Рядом с локтевой артерий он проходит через боковой канал у края удерживателя сгибателей.

Вот он выходит из канала. Снова был удален ладонный апоневроз. Локтевой нерв делится на поверхностную ветвь и глубокую ветвь. Поверхностная ветвь разделяется на ладонные пальцевые нервы для мизинца и для локтевой стороны безымянного пальца. Глубокая ветвь проходит между мышцами гипотенара. Чтобы последовать за ней мы удалим сухожилия сгибателей. Глубокая ветвь локтевого нерва идет через ладонь спереди межкостных мышц. Она проходит между двумя головками аддуктора большого пальца, мы удалим поперечную головку, достигая самой лучевой межкостной мышцы.

Локтевой нерв обеспечивает чувствительность локтевой половине тыла и ладони кисти, мизинца и локтевой половине безымянного пальца.

Из мышц кисти на предплечье локтевой нерв иннервирует только локтевую половину глубокого сгибателя пальцев. Из собственных мышц кисти он иннервирует мышцы гипотенара, все межкостные, аддуктор большого пальца и две локтевых червеобразных.

Перед изучением кожи кисти проведем обзор сосудов и нервов.

ОБЗОР СОСУДОВ И НЕРВОВ

Это головная вена, базиллярная вена и передняя локтевая вена. Здесь лучевая артерия на предплечье, и на запястье; локтевая артерия на предплечье и на запястье; поверхностная ладонная дуга, общие пальцевые артерии и артерии пальцев; глубокая ладонная дуга.

Это лучевой нерв с глубокой и поверхностной ветвями. Вот срединный нерв на предплечье и на запястье с двигательной ветвью, общими пальцевыми нервами и нервами пальцев.

Здесь локтевой нерв на предплечье, это его тыльная сенсорная ветвь. Локтевой нерв на запястье, его поверхностная и глубокая ветви. Это зона иннервации лучевого нерва, срединного нерва и локтевого нерва.

КОЖА, НОГТИ

В конце концов, мы осмотрим кожу кисти и ногти. На тыле кисти кожа тонкая и подвижная. Подлежащий слой неплотной ареолярной ткани позволяет коже смещаться. Когда запястье и пястно-фаланговые суставы разогнуты, кожа не натянута и со складками. Когда они согнуты, кожа натягивается.

Наоборот, кожа ладони толще и менее подвижна. Она фиксирована к подлежащему ладонному апоневрозу множеством полосок жесткой соединительной ткани. Линии – складки ладонной кожи, где она тоньше. Эти складки действуют как кожные суставы при сгибании пястно-фаланговых суставов.

Легко распознать, где пястно-фаланговые суставы, когда мы смотрим на тыл кисти. Так как кожа смещается вперед между основаниями пальцев, позиция пястно-фаланговых суставов может удивить, когда мы посмотрим на ладонь. Пястно-фаланговые суставы не здесь, а вот здесь, на дистальной ладонной линии.

Большая половина длины проксимальной фаланги каждого пальца находится под кожей ладони. На пальцах, как и на кисти, кожа тоньше и растяжимей на тыле, толще и более исчерчена спереди. Внимательней рассмотрим особое устройство кончика пальца.

Кожа кончика пальца содержит большое количество сенсорных нервных окончаний. Пульпа кончика пальца состоит из жира, переплетенного множеством фиброзных полосок, которые удерживают кожу дистальной фаланги.

Ноготь – плотная пластина из кератина, производимого специальными эпителиальными клетками, которые лежат под основанием, здесь. Кожа перекрывает край ногтя и близко прикрепляется к нему. Мы удалим кожу на одной стороне, чтобы увидеть полную протяженность ногтя, вот его край, мы также удалим половину ногтя, чтобы разглядеть подлежащее ногтевое ложе или ногтевой матрикс.

Наконец, мы удалим часть ногтевого ложа, вот срезанный край ногтевого ложа. Ногтевое ложе прикреплено к подлежащей дистальной фаланге. Ткань, образующая ноготь, здесь. Она создает эту бледную область, ногтевую луночку на основании людских ногтей.

Это приводит нас к концу записи о верхней конечности. Другие записи Видео Атласа будут о нижней конечности, туловище, органах грудной клетки, живота, головы и шеи.

КОНЕЦ 1-ОЙ ЧАСТИ