- •Нэнси Мак-Вильямс Психоаналитическая диагностика Понимание структуры личности в клиническом процессе
- •Часть I. Концептуальные положения
- •Часть II. Типы организации характеров
- •От хаоса – к структуре, от симптома – к личности
- •Благодарность
- •Предисловие
- •Введение
- •Замечания относительно терминологии
- •Замечания относительно общего тона книги
- •Часть I. Концептуальные положения
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения
- •Прогнозирование
- •Защита потребителя
- •Установление эмпатии
- •Предотвращение уклонения от лечения
- •Прочие выгоды
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая теория драйвов Фрейда
- •Традиция объектных отношений
- •Сэлф-психология
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •3. Уровни развития организации личности
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы
- •Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология
- •Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик”
- •Характеристики структуры личности невротического уровня
- •Характеристики структуры личности психотического уровня
- •Характеристики пограничной (borderline) структуры личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня
- •Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов
- •Другие подходы к относительно здоровым пациентам
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня
- •Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности
- •Поддерживающая техника: воспитание пациента
- •Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами
- •Экспрессивная техника: безопасные границы
- •Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний
- •Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит
- •Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента
- •Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии
- •Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя
- •Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы
- •Примитивная изоляция
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация (и обесценивание)
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление (splitting*) Эго
- •Диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы
- •Репрессия (вытеснение)
- •Регрессия
- •Изоляция
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация (раздельное мышление)
- •Аннулирование (undoing)
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Реверсия
- •Идентификация
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Сублимация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Часть II. Типы организации характеров
- •Основания для построения глав
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы
- •Ограниченность выбора типов личностей
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Объектные отношения при психопатии
- •Психопатическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия
- •Дифференциальный диагноз
- •Психопатическая личность в сравнении с параноидной
- •Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной
- •Психопатическая личность в сравнении с нарциссической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •8. Нарциссические личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме
- •Объектные отношения при нарциссизме
- •Нарциссическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями
- •Нарциссические личности в сравнении с психопатическими
- •Нарциссические личности в сравнении с депрессивными
- •Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными
- •Нарциссическая личность в сравнении с истерической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •9. Шизоидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей
- •Объектные отношения шизоидных личностей
- •Шизоидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Уровень патологии
- •Шизоиды в сравнении с обсессивными и компульсивными личностями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •10. Параноидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Объектные отношения при паранойе
- •Параноидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”
- •Дифференциальный диагноз
- •Параноидная личность в сравнении с психопатической
- •Параноидные личности в сравнении с обсессивными
- •Параноидная личность в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии
- •Объектные отношения при депрессии
- •Депрессивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии
- •Дифференциальный диагноз
- •Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Маниакальное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания
- •Дифференциальный диагноз
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной
- •Мания в сравнении с шизофренией
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности*
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Объектные отношения при мазохизме
- •Мазохистическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
- •Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей
- •Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Поведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Реактивное образование
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Обсессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Обсессивная личность в сравнении с шизоидной
- •Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии
- •Объектные отношения при истерии
- •Истерическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”
- •Дифференциальный диагноз
- •Истерическая личность в сравнении с психопатической
- •Истерическая личность в сравнении с нарциссической
- •Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
- •Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •15. Диссоциативные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния
- •Дифференциальный диагноз
- •Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами
- •Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным
- •Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими
- •Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Литература
- •Взрослая жизнь
- •Текущие представления (ментальный статус)
- •В заключение
Терапевтическое применение диагноза депрессии
Наиболее важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия, уважения и терпеливых усилий в понимании. Большинство работ по психотерапии – выражают ли они гуманистические идеи, психодинамическую ориентацию или когнитивно-бихевиоральное предпочтение – подчеркивают стиль отношенияй, специально адаптированный к лечению депрессивных пациентов. Хотя основной принцип настоящей книги состоит в том, что только терапевтической позиции недостаточно для решения терапевтических задач с некоторыми терапевтическими группами (например, психопатами и параноиками), я хочу подчеркнуть, насколько важной является терапевтическая позиция при лечении депрессивных пациентов. Поскольку эти пациенты имеют “радар” для тончайшей проверки своих опасений критики и отвержения, терапевт должен специально стремиться быть неосуждающим и эмоционально постоянным.
Анализирование предположений пациента о неизбежном отвержении и понимание его стремления быть “хорошим” в целях его предотвращения составляет большую часть работы с депрессивной личностью. Для хорошо функционирующих пациентов знаменитая аналитическая кушетка особенно полезна, так как быстро помещает такие темы в фокус терапии*. Одна молодая женщина, которую я однажды лечила (у нее не было манифестных депрессивных симптомов, но характер пациентки был депрессивно организован) явилась настоящим экспертом в чтении моих проявлений. Когда мы работали лицом к лицу, она была быстро опровергнута в своих ожиданиях, что я критична и отвергаю ее. При этом она даже не осознавала, что имела подобные опасения. Пациентка проявила такое умение в этом мониторинге, что моя обычная внимательность к чьему-либо пристальному взгляду не сработала. Когда решение пациентки использовать кушетку лишило ее возможности непосредственного контакта глазами, она поразилась возникновению внезапного сомнения: стоит ли говорить о некоторых темах. Ей показалось, что я не одобрю ее.
Даже в тех ситуациях, когда использование кушетки нежелательно, существуют такие способы усаживания и ведения беседы, которые минимизируют возможности к визуальному поиску настолько, что пациенты обнаруживают, насколько их бдительность имеет хронический и автоматический характер. Одна моя коллега долго сопротивлялась предложению спросить своего особенно проницательного депрессивного пациента о возможности использования кушетки. В конце концов, после того, как жизнь поддержала мои аргументы, она согласилась. Однажды вечером, когда она работала с пациентом, в ее офисе в связи с непредвиденными обстоятельствами погас свет, и они решили продолжить сессию в темноте. Лишенные возможностей визуальной проверки, клиент и его терапевт сделали то же самое открытие, что и моя депрессивная пациентка.
По очевидным причинам, с более нарушенными пациентами эффективная терапия требует противоположных условий. Их предположения о собственной недостойной любви и ужасах отвержения настолько основательны и Эго-синтонны, что, не обладая свободой тщательно следить за лицом терапевта и без подтверждения недействительности своих наихудщих страхов, они будут слишком тревожны, чтобы говорить свободно. Возможно, что терапевт должен уделить достаточно времени тому, чтобы продемонстрировать принятие, прежде чем даже сознательные ожидания отвержения у депрессивных пациентов смогут стать открытыми тщательной проверке и постепенному исправлению.
Императивом в работе с депрессивными пациентами является необходимость исследования и интерпретирования их реакции на сепарацию – даже на сепарацию от терапевта, связанную с коротким молчанием. (Длительного молчания следует избегать. Оно вызывает у пациента переживания собственной неинтересности, малоценности, безнадежности, растерянности.) Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их оставляют, и несчастливы в одиночестве. Еще важнее, что они переживают потерю – обычно неосознанно, но близкие к психотическому уровню делают это иногда сознательно – как доказательство их плохих индивидуальных свойств. “Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете отвращение ко мне”. Или: “Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода”. Или: “Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мою греховность”. Все это варианты депрессивной темы базисной несправедливости. Очень важно с пониманием относиться к тому, насколько беспокоящим для депрессивных пациентов являются обычные потери, но не менее важно и то, терапевт интерпретирует их.
Х. Сэмпсон (H. Sampson, 1983) цитирует исследование терапий двух подобранных депрессивных пациенток, которые лечились аналитически на протяжении одинакового промежутка времени. В первой модели подчеркивалась эмпатия, принятие и оплакивание непережитых потерь, а во второй внимание в большей степени обращалось на неосознаваемую вину и патогенные убеждения относительно самого себя. В интервью, проведенном через год после окончания курса лечения, каждую женщину просили оценить свое лечение. Первая пациентка была полна благодарности к терапевту, чью преданную заботу она описала в теплой и идеализирующей манере. Однако она еще оставалась депрессивной. Вторая пациентка сказала, что у нее не осталось живых воспоминаний об анализе, хотя, возможно, что он был вполне успешным. В целом можно сказать: она не была настроена на пение дифирамбов своему аналитику, но произвела на интервьюеров впечатление уверенности в себе и спокойствия и в данный момент была достаточно удовлетворена своей жизнью.
Эта исследовательская находка подчеркивает все значение раскрытия внутренних фантазий относительно себя самого, а не только оплакивания настоящих и прошлых сепараций. Она показывает, что базальное безоценочное принятие может служить необходимым условием терапии депрессивных людей, но, тем не менее, оно является недостаточным. Это открытие также поднимает важные вопросы краткосрочной индивидуальной терапии с депрессивными пациентами. Лечение, которое ограничено определенным количеством сессий, нередко обеспечивает желанный комфорт во время болезненных эпизодов клинической депрессии. Однако ограниченный по времени опыт в конце концов может быть ассимилирован депрессивным индивидом как взаимоотношения, которые травматически прервались, тем самым подтверждая убежденность пациента, что он недостаточно хорош, чтобы вдохновить привязанность.
Кроме того, принудительное краткосрочное лечение может быть рассмотрено как подтверждение предположения пациента о собственной патологической зависимости, поскольку клиницисты часто представляют краткосрочную терапию как метод выбора. Депрессивное заключение, что краткосрочное лечение “очевидно, работает с другими пациентами, но оно не для такой бездонной ямы, как я”, подрывает самооценку, даже если при краткосрочном лечении удается улучшить состояние пациента. При работе с депрессивными клиентами в тех случаях, если требуется резкое окончание лечения, особенно важно заранее предупредить подобную ожидаемую интерпретацию пациентом значения потери.
Тенденция, которую я отметила у начинающих терапевтов при лечении депрессивных клиентов, заключается в их склонности избегать уходов в отпуск и отмен сессий, если они не были заранее запланированы, из-за желания защитить своих пациентов от переживания излишней боли. Фактически, большинство из нас начинает вести себя невротически уступчиво и великодушно, стремясь защитить наших депрессивных пациентов от страданий. Однако депрессивным людям необходима просто беспрерывная забота. Они действительно нуждаются в осознании того факта, что терапевт вернется после расставания. Им необходимо знать, что их голод не приводит к отчуждению терапевта и что их гнев в связи с тем, что терапевт оставляет их, не разрушает взаимоотношений. Освоить эти уроки без предшествующего переживания потери невозможно.
Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они нередко объясняют, почему не могут рискнуть и заметить собственную враждебность по отношению к терапевту: “Как я могу разгневаться на того, кто так сильно мне необходим?”. Очень важно, чтобы терапевт не поддерживал подобных рассуждений. (К сожалению, поскольку их собственные убеждения аналогичны убеждениям пациентов, терапевты с депрессивной чувствительностью могут рассматривать подобные замечания как имеющие истинный смысл.)
Вместо этого следует обратить внимание на то, что данный вопрос содержит скрытое предположение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Для депрессивных индивидов часто становится открытием, что свобода при допуске негативных чувств увеличивает интимность, в то время как состояние фальши и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае, если человек, от которого переживается зависимость, реагирует на это патологически – обстоятельство, которое определяет детский опыт многих депрессивных пациентов. Однако это обстоятельство не является верным для отношений с более зрелыми людьми.
Терапевты часто обнаруживают, что их усилия, направленные на смягчение ощущения собственной “плохости” у депрессивных пациентов или игнорируются, или воспринимаются парадоксально. Поддерживающие комментарии по поводу погруженности клиентов в состояние нелюбви к самим себе приводят к усилению депрессии.
Механизм, посредством которого пациент трансформирует позитивную обратную связь в атаки против себя, действует примерно следующим образом: “Всякий, ктодействительно знает меня, не может сказать мне таких позитивных вещей. Должно быть, я одурачил терапевта, и теперь он думает, что я хороший человек. А я плохой, потому что обманул такого приятного человека. К тому же, любой поддержке с его стороны нельзя доверять, потому что этого терапевта легко ввести в заблуждение”. Хаммер (Hammer, 1990) любит цитировать по этому поводу Брюзгу Маркса (Groucho Marx), который обычно повторял, что не заинтересован во вступлении в любой сельский клуб, который хотел бы видеть его своим членом.
Если похвала приводит к таким неожиданным результатам, то что же может быть сделано для улучшения самооценки депрессивной личности? Эго-психологи дают очень хороший совет: не поддерживайте Эго, атакуйте супер-Эго. Например, человек упрекает себя в зависти к успеху друга, а терапевт отвечает, что зависть является нормальной эмоцией, и, поскольку пациент не реализовал ее в поведении, он может скорее поздравить себя, чем осуждать. В этом случае пациент может отреагировать молчаливым скептицизмом. Однако, если терапевт скажет: “Итак, что же в этом такого ужасного?”, или спросит его, не пытается ли пациент стать чище Бога, или соответствующим тоном произнесет: “Вы соединились с человеческим родом!”, тогда пациент, возможно, сможет принять данное сообщение. Если интерпретации терапевта выражаются критическим тоном, они легче переносятся депрессивными личностями (“Если она критикует меня, значит, должна быть какая-то правда в том, что она говорит, поскольку я знаю, что я на самом деле в чем-то плох”) – даже когда критике подвергается критический интроект.
Другой аспект сензитивного лечения депрессивных пациентов заключается в готовности терапевта понимать определенные поступки как достижения в процессе развития, тогда как для других пациентов такое же поведение является сопротивлением. Например, многие пациенты выражают негативные реакции на лечение тем, что отменяют сессии или не приносят оплаченный чек. Депрессивные люди так стараются быть хорошими, что обычно примерно ведут себя в роли пациента. Настолько примерно, что уступчивое поведение может быть законно рассмотрено как часть их патологии. Можно сделать небольшие пробоины в депрессивной ментальности, интерпретируя отмену пациентом сессии или задержку оплаты как его победу над страхом, что терапевт отплатит за малейшие проявления оппозиции. С очень кооперативными пациентами терапевт может чувствовать искушение просто расслабиться и оценить собственную удачу. Однако если депрессивный человек никогда не вел себя в сопернической и эгоистической манере, терапевту следует рассмотреть данный паттерн как заслуживающий исследования.
В целом, терапевты характерологически депрессивных пациентов должны позволять и даже приветствовать рассеивание клиентами их ореола. Приятно быть идеализируемым, но это происходит не в лучших интересах пациента. Терапевты на ранних этапах терапевтического движения знали, что критика и гнев депрессивных пациентов на клинициста свидетельствует об их прогрессе. В то время они понимали это более или менее “гидравлически”. Современные же аналитики расценивают данный процесс с точки зрения самооценки. Депрессивные люди нуждаются в постепенном оставлении позиции “снизу” и видении терапевта как обычного, имеющего изъяны человеческого существа. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.
Наконец, там, где это позволяют профессиональные обстоятельства, следует позволить депрессивным пациентам самим решать вопрос об окончании лечения. Также желательно оставить дверь открытой для возможного обращения в будущем и заблаговременно проанализировать любые препятствия, которые могут появиться у клиента в будущем в связи с обращением за помощью (часто можно услышать: пациенты опасаются, что повторное обращение за лечением свидетельствует о поражении, которое разочарует терапевта, поскольку свидетельствует о неполном “исцелении”). Поскольку причины дистимии так часто включают в себя необратимые сепарации (которые вместо переживания безопасности при условии доступности понимающего родителя, приводят к тому, что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрессивные стремления) окончательная фаза лечения депрессивных пациентов должна быть осуществлена с особой заботой и гибкостью.